Selbstauskunft (Basec) - VKM Versicherungskontor GmbH

Hinweisblatt zur korrekten Erfassung der
Personalausweisnummer
Bitte beachten Sie folgendes:
Die Antragsbearbeitung kann nur erfolgen, wenn die
Personalausweisnummer korrekt erfasst wurde.
Personalausweisnummer – altes Format
Bitte geben Sie die Nummern und Buchstaben der rot umrandeten Kästchen an.
Personalausweisnummer – neues Format
Bitte geben Sie die Nummern und Buchstaben der rot umrandeten Kästchen –
beginnend mit der ersten Reihe - an.
Achtung:
Bei ausländischer Staatsangehörigkeit fügen Sie dem Antrag bitte eine
Fotokopie des Ausweisdokumentes bei.

11 01.67 / 08.2011
Selbstauskunft für Mietinteressenten
Antragsteller
Anrede Herr Frau Titel
Vorname Nachname
Personalausweis-Nummer
(Bitte unbedingt beiliegendes Hinweisblatt beachten)
Aktuelle Kontaktdaten
Straße Haus-Nr.
Adresszusatz
PLZ Ort
Telefon Mobil
E-Mail
Adresse Mietobjekt / Zustelladresse
Straße
Adresszusatz
PLZ Ort
Telefon
Persönliche Angaben
Geburtsdatum Geburtsort Nationalität
(TT/MM/JJJJ)
Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet
Beschäftigungsstatus Angestellte/r Leitende/r Angestellte/r Rentner/-in
Beruf
Arbeitgeber seit
Geschäftsführer/-in Wehr-/Ersatzdienstleistender Vorstand
Schüler/-in/Auszubildende/r Beamter/-in Arbeitssuchende/r
Öffentlicher Dienst Geringfügig Beschäftigte/r Student/-in
Selbstständiger/Freiberufler Hausfrau/-mann Sonstiges
Monatliches Haushaltsnettoeinkommen bis 999 EUR 1.000 EUR bis 1.499 EUR 1.500 EUR bis 1.999 EUR
2.000 EUR bis 2.499 EUR 2.500 EUR bis 2.999 EUR 3.000 EUR bis 3.999 EUR
4.000 EUR bis 4.999 EUR mehr als 5.000 EUR
Konto-Nr. BLZ
Kreditinstitut Kontoinhaber

Vermieter
Vorname Titel
Nachname
Straße Haus-Nr.
Adresszusatz
PLZ Ort
Telefon E-Mail (unbedingt erforderlich)
Hausverwaltung (sofern vorhanden)
Vorname Nachname
Straße Haus-Nr.
Adresszusatz
PLZ Ort
Telefon E-Mail (unbedingt erforderlich)
Bürgschaftsurkunde ausstellen auf: Vermieter Verwalter
Antragstellerwünsche
Beginn der Mietkautionspolice
Zum Haushalt gehören Kinder, Verwandte, Haushaltsangestellte oder sonstige Mitbewohner, ohne Vertragspartner zu werden.
Anzahl der Personen Kaltmiete Kautionshöhe Laufzeit Mietvertrag
Angaben zum bisherigen Mietverhältnis
Anzahl Umzüge in den letzten 5 Jahren Datum letzter Umzug
Bestehen oder bestanden in den letzten 3 Jahren bei Ihnen Forderungen aus dem alten Mietverhältnis?
Ja, in der Höhe EUR Nein
Wurde bei Ihnen in den letzten 3 Jahren die eidesstattliche Versicherung (früher: Offenbarungseid) abgegeben? Ja Nein
Ist Ihr derzeitiges Mietverhältnis
Falls ja, aus welchem Grund?
vom Vermieter von Ihnen gekündigt worden, bzw. steht eine solche Kündigung bevor?
Läuft gegen Sie derzeit ein gerichtliches Räumungsverfahren? Ja Nein
Einverständniserklärung zur Beschaffung von Bonitätsauskünften
Die Kaution wird in Form einer Mietkautionspolice gestellt. Ich bin mit der Anfrage bei Informa einverstanden.
Mit der Entscheidung für die Mietkautionspolice willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten an die Basler Versicherungs-Aktiengesellschaft, unter Beachtung
der Grundsätze der Datensicherheit und des Datenschutzes, übermittelt und u. a. für die vertragsbezogene Risikobeurteilung und für eine Bonitätsprüfung verwendet
werden dürfen.
Für die Antragserstellung werden Auskünfte über mein allgemeines Zahlungsverhalten zur Antrags-, -Vertrags- und Leistungsabwicklung eingeholt.
Der Datenaustausch erfolgt zwischen der Basler Versicherungs-Aktiengesellschaft, Basler Str. 4, 61345 Bad Homburg v.d.H. und INFORMA Unternehmensberatung
GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden.
Ort, Datum Unterschrift
Basler Securitas Versicherungs-Aktiengesellschaft | Sitz der Gesellschaft: Bad Homburg v.d.H. | Amtsgericht Bad Homburg v.d.H., HRB 9357
Vorstand: Dr. Frank Grund – Vorsitzender, Clemens Fuchs, Axel Obermayr, Dr. Alexander Tourneau, Dr. Christoph Wetzel | Aufsichtsratsvorsitzender: Jan De Meulder
Basler Straße 4, 61345 Bad Homburg v.d.H. | USt-ID-Nr. DE 226249624 | Internet: www.basler.de | E-Mail: info@basler.de