Antrag auf Rehabilitations-, Kur- bzw. Erholungsaufenthalt n
Antrag auf Rehabilitations-, Kur- bzw. Erholungsaufenthalt n
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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Rehabilitations</strong>-,<br />
<strong>Kur</strong>- <strong>bzw</strong>. Erholungs<strong>auf</strong>enthalt<br />
Zutreffende Felder bitte ankreuzen ffi<br />
Zuständiger Sozialversicherungsträger:<br />
Familienname(n) Vomame(n) Versicherungsnummer<br />
Patient(in)<br />
Anschrift<br />
Lfd.Nr. Tag Monat Jahr<br />
Versicherte(r) f - --- _l<br />
lNur auszutullen,'wänn Patienl(in) ein{e) Angehörige(4 ist)<br />
Ve rsiche rte( r) besch äft iqt bei {Dienstseber(in), Diensron, Tet. Nr.)<br />
Beziehen Sie Leistungen nein ia<br />
a) aus der Pensionsversicherung tr tr pensionsversicherungsträger<br />
b) aus der Arbeitslosenversicherung f,<br />
c) aus der Unfallversicherung f,<br />
n Geschäftsstelle des AMS<br />
f, Anstalt<br />
d) 'Behindertenwesen vom Bundesamt für Soziales und<br />
-U<br />
U<br />
e) von einem Sozialhilfeiräger n fJ<br />
f) ' aus einem öffentlich-rechtlichen Von welcher Stelle<br />
Dienstverhältnis (Ruhebezug etc.) [ tr<br />
Haben Sie einen Pensionslnenien-läntiag<br />
gelteli[ '-<br />
Bei welcher Anstalt<br />
U Ü<br />
Sind sie in der Pensionsversicherung<br />
freiwillig versichert U<br />
Beziehen Sie Pflegegeld f]<br />
U Bei welcher Anstalt<br />
f Von welcher Anstalt<br />
Angaben des (der) Versicherten:<br />
Familienstand: Telefon Nr.:<br />
Anschrift:<br />
Raum für Posteingangsstempel<br />
Versichert als f Arbeite(in) [ Angestellte(r)<br />
<strong>bzw</strong>. bei ff vR offentlich Bediensteter<br />
n vn O. österr. Eisenbahnen -<br />
Mitgliedsnummer<br />
(Bitte Einkommensnachweis beilegen!)<br />
n<br />
Selbständig erwerbstätig als<br />
Leisten Sie Nachtschicht(schwer)arbeit flnein flja<br />
Zusatzangaben Fragen an die (cten) Angehörige(n) (nur auszufiillen, wenn der <strong>Antrag</strong> für eine(n) Angehörige(n) gestellt wird):<br />
Venvandtsch aftsverhältn is zuletzt beschäfiigt bis<br />
Beziehen Sie eine Pension n nein I ja Von welcher Anstalt<br />
Sind sie in der Pensionsversicherung<br />
freiwillig versichert f, nein I ja Bei welcher Anstalt<br />
Sind Sie pensions- oder unfallversichertf] nein I ja Bei welcher Anstalt<br />
Beziehen Sie nein I I ia Von welcher Stelle<br />
trägers konsumiert?<br />
fl nein I ja Wann<br />
07.02.2005<br />
Welche Stufe<br />
Haben Sie in den letzten fünf Jahren <strong>Rehabilitations</strong>-, <strong>Kur</strong>-, Land-, Erholungs<strong>auf</strong>enthalte mit Kostenbeteiligung eines Versicherungs-<br />
Wann Wo Datum, Unterschrift deVder Versicherten (Anlragstellers/Antmgstellerin)<br />
Anmerkungen des Versicheru ngsträgers<br />
Entsendung <strong>bzw</strong>. Zuschüsse in den lekten 5 Kalenderjahren vor der <strong>Antrag</strong>stellung<br />
- oder Aufenthaltsort (An<br />
Dalum und Namensstempel des'/der Bearbeiters/Bearbeiterin<br />
HV _ KI]R'1
für<br />
Zutreffende Felder bitte ankreuzen E<br />
Familienname(n) Vomame(n) Geburtsjahr<br />
Aktuelle Vorgeschichte - soweit antragsrelevani<br />
(Beginn, Arbeitsunfall, Berüfserkrankung, Privatunfall, Vorbehandlung sowie Spitalsauienthalte und Operationen mit Datumsangabe)<br />
<strong>Antrag</strong>srelevante Diagnose<br />
Befunde (allenfalls als Beilage angeschlossen) Größe Gewicht RR<br />
a) maßgebliche Befunde und Funktionseinschränkungen für das votzuschlagende Verfahren<br />
b) andere wichtige Hinweise (zur <strong>Kur</strong>fähigkeit <strong>bzw</strong>. Heimfähigkeit)<br />
NT<br />
männlich weiblich<br />
(Nebenerkrankungen z.B. Diabetes, TBC, Hen-Kreisl<strong>auf</strong>erkrankungen, Geisteskrankheiten, HlV, Sucht, ansteckende Krankheiten, andere; medikamentöse Behandlung)<br />
Vorgeschlagen wird<br />
I Rehabititation<br />
E <strong>Kur</strong>heilverfahren<br />
fl Erhotung<br />
E Genesung<br />
D Land<strong>auf</strong>enthalt<br />
für<br />
fl Atemwegserkrankungen<br />
n Herz-/Kreisl<strong>auf</strong><br />
fl Bewegungs-/Stützapparat<br />
I Neurol. Formenkreis<br />
I Rheumat. Formenkreis<br />
I Stofiruecfrselerkrankungen<br />
I Hauterkrankungen<br />
n Sonstige<br />
Hinweis:<br />
Der vorgeschlagene Ort wird nach Möglichkeit berücksichtigt;<br />
medizinische Notwendigkeiten sind jedoch vorrangig.<br />
Begründung für die vorgeschlagene Maßnahme (Berufsbild, medizinische, berufliche oder soziale Zielsetzung)<br />
Patient(in)<br />
ist heimfähig nein X ja I ist kurfähig nein f ja X benötigr Diät nein f] ja fl Art<br />
istgehfähig neinn mitHilfsmittel neinf]ja I Rollstuhl neinf jaf]<br />
ja tl<br />
benötigt Begleitperson neinf] jaI für die Anreise n für den Aufenthalt f]<br />
benötigt fremde Hilfe (waschen, anziehen usw.) nein I ja I<br />
benötigt Transport neinf] jaf]<br />
Rettungswagen mit Sanitäter (liegend oder mit Tragsessel) f]<br />
Ambulanzwagen (ohne Sanitäter) tr<br />
Sonstiges (priv. PKW, 07.02.2005<br />
Taxi) f, --däiumTum.Untss<br />
Rehabilitation<br />
<strong>Kur</strong>heilverfahren<br />
Erholung<br />
Genesung<br />
Land<strong>auf</strong>enthalt<br />
<strong>Kur</strong>kostenzuschuß<br />
Erledigungsvermerke:<br />
ja nern<br />
Ttr<br />
!D<br />
NT<br />
ntr<br />
ru<br />
f,U<br />
Erledigung des Versicherungsträgers<br />
Begründung bewilligt<br />
T<br />
u uD<br />
u<br />
x<br />
abgelehnt<br />
tr<br />
!<br />
u ünD<br />
Aufenthaltsort<br />
SOnStigeS (z.B Abtretung, Begutachtung, Zurückw€isung elc.):<br />
Datum. Unterschrift des(r) Vertrauensarztes/-ärztin Datum, Unterschrift des(r) leitenden Aetes/Aztin
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