Vortragstext Herausforderndes Verhalten - Let´s Care

Herausforderndes Verhalten demenzerkrankter Menschen ver-
stehen lernen
Ludger Busse
• Frau B. ist eine 86jährige Dame mit einer fortgeschrittenen Demenzerkrankung
vom Typ Alzheimer. Sie zeigt ein deutlich eingeschränktes Kurzzeitgedächtnis,
kann kurze sprachliche Mitteilungen machen, wobei Inhalte jedoch nicht differen-
ziert formuliert werden können. Im Bereich der Planung und Durchführung von
Aufgaben und Tätigkeiten zeigen sich deutliche Defizite. Sie lebt auf Wunsch in
ihrem häuslichen Umfeld und wird von ihren Angehörigen versorgt, die im glei-
chen Haus leben. Unterstützt werden die Angehörigen von einer Sozialstation, die
täglich an zwei festgelegten Terminen am Morgen und am Abend kommen. Das
betreuende Pflegeteam besteht aus zwei Personen, die sich in der Versorgung ab-
wechseln. Frau B. ist trotz ihrer Einschränkungen gut zufrieden und äußert oft den
Wunsch, noch eine Weile leben zu wollen.
Aus organisatorischen Gründen muss Frau B. die Sozialstation wechseln. Sie
wird nun von einem Team aus 12 Pflegenden versorgt, die wiederum zweimal täg-
lich, jedoch zu unterschiedlichen Zeiten kommen. Die Pflegekräfte nehmen ihr ei-
ne Reihe an hauswirtschaftlichen Tätigkeiten ab, die sie zuvor unter Hilfestellung
selber erledigte. Frau B. ist zunächst begeistert und sagt, dass sie in ihrem Leben
genug gearbeitet habe, jetzt seien andere dran.
Nach etwa einer Woche ändert sich das Verhalten. In Anwesenheit der Pflege-
kräfte sitzt sie teilnahmslos und apathisch in ihrem Sessel und ist weder für ein
Gespräch, einen Spaziergang oder andere Beschäftigungen zu motivieren. In An-
wesenheit der Familienangehörigen zeigt sie wechselhafte Stimmungen, die von
Passivität, Zornausbrüchen hin zu agiertem Verhalten reichen. Sie wandert nun in
ihrer Wohnung herum und scheint nach Dingen zu suchen. Frau B. macht einen
traurigen Eindruck und äußert in Anwesenheit der Angehörigen immer wieder den
Wunsch, dass alles vorbei sein möge.
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• An diesem Beispiel können wir sehen, worum es im Folgenden geht, nämlich um Ver-
haltensänderungen demenzerkrankter Menschen, die sich scheinbar aus heiterem
Himmel und in ihrer Art willkürlich im Verlauf der Erkrankung entwickeln. Jeder, der
mit demenzerkrankten Personen zu tun hat, kennt derartige Verhaltensänderungen und
weiß, dass sie sich in vielfältiger Form zeigen können, nämlich in körperlich oder ver-
bal aggressivem Verhalten, in agitiertem Verhalten mit Unruhezuständen und schein-
bar ziellosem Wandern, in lautem Rufen ohne aggressive Tendenz aber auch in Passi-
vität, Apathie und sozialem Rückzug.
• (Folie 2) Für diese Verhaltensänderungen finden sich unterschiedliche Bezeichnun-
gen, die sich in zwei große Gruppen unterteilen lassen:
- zum einen wird von störendem, unangepasstem, auffälligem Verhalten ge-
sprochen. Diese Bezeichnungen sind deutlich negativ besetzt, führen zu ei-
ner defizitorientierten Sichtweise und einer Distanzierung zur erkrankten
Person.
- im modernen Pflegeverständnis sprechen wir von herausforderndem Ver-
halten. Dieser Begriff bezieht das soziale Umfeld mit ein, da es herausge-
fordert wird, sich mit der Person und deren Verhalten zu beschäftigen. Der
Begriff zeigt eine ressourcenorientierte Sichtweise und Hinwendung zur
erkrankten Person.
• (Folie 3) Mit genau diesem Aspekt, nämlich mit der Sichtweise auf die Demenzer-
krankung und den Auswirkungen, die eine Sichtweise auf den Umgang mit demenzer-
krankten Personen hat, hat sich 1995 der Demenzforscher Tom Kitwood beschäftigt.
Er formuliert zwei Pflegekulturen, die er als die alte und eine, noch zu etablierende,
neue Pflegekultur bezeichnet. Am Beispiel der Sichtweise auf das Krankheitsbildes
Demenz stellt Kitwood fest, dass in der alten Pflegekultur die Demenz als eine verhee-
rende Erkrankung des Zentralnervensystems aufgefasst wird, „in deren Verlauf Per-
sönlichkeit und Identität nach und nach zerstört werden“. In der neuen Pflegekultur
wird Demenz als eine Form der Behinderung gesehen. „Wie ein Mensch dadurch be-
einträchtigt wird, hängt ganz entscheidend von der Qualität der Pflege ab“ (Kitwood
2008, S. 194).
Tom Kitwood formuliert damit zwei Sichtweisen: die defizitorientierte Sicht der
alten Pflegekultur und eine ressourcenorientierte Sicht in der neuen Pflegekultur.
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• (Folie 4) Am Beispiel herausfordernden Verhaltens stellt Kitwood ebenfalls die alte
und neue Pflegekultur gegenüber. In der alten Pflegekultur wird herausforderndes
Verhalten als ein Problemverhalten verstanden, mit dem technisch gut und effizient
umgegangen werden muss (Kitwood 2008, S. 195).
Beispiele für einen technischen Umgang mit herausforderndem Verhalten finden
sich in vielen Einrichtungen, beispielsweise in Form von Endloswanderwegen, fikti-
ven Bushaltestellen, fiktiven Zugabteilen in denen sich anstelle der Fenster Bildschir-
me befinden, auf denen eine vorbeiziehende Landschaft gezeigt wird, sog. Nestelde-
cken oder durch Verabreichung von Psychopharmaka. Mit diesen Maßnahmen wird
also technisch gut und effizient mit dem Verhalten umgegangen, ohne sich mit der
Person zu beschäftigen. Symptome werden behandelt, nach Ursachen wird nicht ge-
forscht.
Im Gegensatz hierzu wird in der neuen Pflegekultur jedes sog. Problemverhalten
„als Versuch der Kommunikation im Zusammenhang mit einem Bedürfnis gesehen“.
Es sollte der Versuch unternommen werden, „die Botschaft zu verstehen und so auf
das unbefriedigte Bedürfnis einzugehen“ (Ebd.).
Mit dieser Aussage werden Pflegende aufgefordert, durch eine Beschäftigung mit
der erkrankten Person, deren Verhalten zu verstehen, um dann Einfluss nehmen zu
können.
• (Folie 5) Ein Jahr nach der Veröffentlichung Tom Kitwoods präsentierte eine Gruppe
US-amerikanischer Pflegewissenschaftler um Donna Algase (1996) das sog. Need-
Driven Dementia-Compromised Behaviour Model. Dieser Begriff stellt ein Wortunge-
tüm dar, das nur schwierig zu übersetzen ist, ein Versuch könnte lauten: „Bedürfnis-
bedingtes Verhaltensmodell bei Demenz“ (Halek u. Bartholomeyczik 2006, S. 49).
Gemeint ist damit ein Modell, mit dessen Hilfe herausforderndes Verhalten erklärt
werden kann. Bei uns in Deutschland hat es unter dem Kürzel NDB-Modell Eingang in
die Diskussion gefunden.
Das NDB-Modell betrachtet herausfordernde Verhaltensweisen als sinnvolle Äu-
ßerungen, mit denen demenzerkrankte Menschen im Rahmen ihrer Fähigkeiten und
Möglichkeiten auf Bedürfnisse aufmerksam machen. Im Sinne Kitwoods wird heraus-
forderndes Verhalten also als ein Kommunikationsversuch gewertet, mit dem auf Be-
dürfnisse aufmerksam gemacht wird.
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• (Folie 6) Das NDB-Modell versucht die Entstehung und das Wesen herausfordernden
Verhaltens anhand zweier Komponenten zu erklären, die als „Hintergrundfaktoren“
bzw. „Proximale/Nahe Faktoren“ bezeichnet werden.
• (Folie 7) Unter Hintergrundfaktoren werden Merkmale verstanden, die eine Person
beschreiben. Für die Pflegenden ergibt sich aus diesen Informationen Hintergrundwis-
sen über die Person. Hintergrundfaktoren sind:
- der neurologische Status im Rahmen der Grunderkrankung. Dieser macht
Aussagen über Defizite im Bereich der Gedächtnisleistung, Sprache,
Wahrnehmung und Planungsfähigkeit
- der aktuelle Gesundheitszustand beschreibt die motorischen Fähigkeiten,
die Fähigkeiten im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens oder des
Seh- und Hörvermögen
- demographische Faktoren geben Informationen zur Religionsangehörig-
keit, Schulbildung und Beruf
- psychosoziale Faktoren umfassen Charaktereigenschaften oder das Verhal-
ten auf Stress.
• Einige der genannten Hintergrundfaktoren möchte ich etwas genauer beschreiben,
weil sich die Frage stellt, warum es wichtig ist, Informationen darüber zu sammeln.
Ein eingeschränkter neurologischer Status, wie er sich aus Defiziten im Bereich der
Gedächtnisleistung, Sprache, Wahrnehmung und Planungsfähigkeit ergibt, stellt eine
grundlegende Voraussetzung für die Entstehung herausfordernden Verhaltens dar. Je
eingeschränkter sich der neurologische Status dabei darstellt, desto höher wird die
Wahrscheinlichkeit, dass derartiges Verhalten auftritt. Dieses Merkmal liefert also In-
formationen darüber, mit welcher Wahrscheinlichkeit die Ausbildung herausfordern-
der Verhaltensweisen zu erwarten sind, so dass Risikopersonen identifiziert werden
können.
Neben der Möglichkeit, Risikopersonen zu ermitteln, können Persönlichkeits-
merkmale Informationen liefern, mit denen das zu beobachtende Verhalten erklärt
werden kann. Wenn eine Person vor ihrer Erkrankung einen introvertierten, in sich zu-
rückgezogenen Persönlichkeitstyp zeigte, so wird sich dieser auch im Verlauf der Er-
krankung in ihrem Verhalten zeigen, so dass eher passive Verhaltensweisen zu erwar-
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ten sind. Konnte eine Person Probleme besser lösen, indem sie Spaziergänge machte,
um so intensiver nachdenken zu können, dann wäre in der Erkrankungsphase immer
dann mit motorischer Unruhe zu rechnen, wenn die betroffene Person an einem Prob-
lem arbeitet. Hat eine Person in ihrem Leben viele Dinge ertragen und sich nicht zur
wehr gesetzt, so kann dieser Persönlichkeitszug in der Erkrankung durch Passivität
und Rückzug in Erscheinung treten.
Eine Analyse von Hintergrundfaktoren kann also dazu beitragen, sowohl Risi-
kopersonen zu ermitteln, bei denen die Entwicklung herausfordernden Verhaltens zu
erwarten ist, als auch Erklärungen zu liefern, die die Art der beobachtbaren Verhal-
tensänderungen verständlich macht.
• (Folie8) Die zweite Komponente des NDB-Modells stellen die proximalen/nahen Fak-
toren dar. Diese können als Umweltfaktoren bezeichnet werden, aus denen sich Be-
dürfnisse ergeben können.
- physiologische Faktoren wie Durst-, Hunger- oder Schmerzzustände sind
mit den Bedürfnissen Trinken, Essen und Schmerzfreiheit verbunden
- unter psychosozialen Faktoren werden beispielsweise Langeweile auf-
grund einer Unterforderung, Anspannung infolge einer Überforderung
oder aber Angst verstanden. Die Bedürfnisse, die sich daraus ergeben, sind
die nach Beschäftigung im Falle der Unterforderung, Ruhe bei Überforde-
rung und einer sicheren Umgebung, in der die betroffene Person keine Un-
sicherheit und Angst empfindet
- unter Umgebungsfaktoren wird all das verstanden, was sich im Umfeld der
Personen befindet, also beispielsweise die Umgebungslautstärke, die Um-
gebungstemperatur oder Lichtverhältnisse. Bedürfnisse ergeben sich dabei
aus den individuellen Vorlieben der jeweiligen Person.
- der Faktor „soziale Umgebung“ umfasst z.B. die Anwesenheit von Perso-
nen oder die Personalausstattung in der Betreuung. Bedürfnisse könnten
sein: der Wunsch nach einer kleineren Gruppe, nach Alleinsein oder nach
einer angemessenen Personalsituation, die den Versorgungsansprüchen ge-
recht werden kann.
Eine Analyse proximaler/naher Faktoren ist in der Lage unbefriedigte Bedürfnisse zu
identifizieren, die das zu beobachtende herausfordernde Verhalten auslösen.
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• (Folie 9) Hintergrundfaktoren stellen damit Merkmale dar, die eine Person beschrei-
ben. Als solche sind sie nur geringfügig von außen beeinflussbar und müssen als ge-
geben akzeptiert werden.
Unter proximalen/nahen Faktoren werden Bedürfnisse verstanden, die sich aus der
Umwelt ergeben. Durch eine Anpassung der Umgebung an die Bedürfnisse der Betrof-
fenen können diese gut beeinflusst werden.
• (Folie 10) Der Theorie des NDB-Modells zufolge lässt sich die Entstehung herausfor-
dernden Verhaltens aus dem Zusammenspiel der beiden Modellkomponenten erklären.
Finden sich also Hintergrundfaktoren, die die Ausbildung herausfordernden Verhal-
tens wahrscheinlich machen, und ergibt sich zudem ein Bedürfnis, das nicht befriedigt
wird, so kann eine derartige Konstellation zu herausforderndem Verhalten führen.
• (Folie 11) Im Umkehrschluss ergibt sich aus dieser Aussage die Handlungsnotwen-
digkeit, dass beim Auftreten herausfordernden Verhaltens nach möglichen Ursachen
in Form unbefriedigter Bedürfnisse zu suchen ist und diese zu befriedigen sind. In die-
sem Fall ist mit einer Verringerung oder einem Verschwinden der Verhaltensweisen
zu rechen.
• Für die praktische Arbeit stellt sich nun natürlich die Frage, auf welche Weise Bedürf-
nisse im Alltag erkannt werden können. Das NDB-Modell kann diese Frage nicht
schlüssig beantworten. Eine mögliche Antwort findet sich in den Empfehlungen einer
Expertengruppe um Sabine Bartholomeyczik (2006), die im Auftrag des Bundesminis-
teriums für Gesundheit die sog. Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausfor-
derndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe erarbeitete.
• (Folie 12) In ihrer ersten Empfehlung spricht sich die Expertengruppe für eine verste-
hende Diagnostik als Zugang zu Pflegesituationen aus, die durch herausfordernde
Verhaltensweisen geprägt sind. Analog zum NDB-Modell wird herausforderndes Ver-
halten dabei als ein Mitteilungsversuch verstanden, der für Demenzerkrankte „mögli-
cherweise die letzte und einzige Form der Kommunikation“ darstellt (Halek 2008, S.
20).
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Im Zentrum der verstehenden Diagnostik steht dabei ein Perspektivwechsel, der
das Verhalten der demenzerkrankten Person aus dessen Position heraus zu beurteilen
versucht.
• (Folie 13) Der Prozess der verstehenden Diagnostik lässt sich in drei aufeinanderfol-
gende Phasen unterteilen. Am Anfang steht eine detaillierte Beschreibung der Verhal-
tensänderung durch den betreuenden Personenkreis. Diese erfolgt möglichst objektiv,
also unabhängig von negativen Gefühlen und Interpretationen. Im zweiten Schritt wird
auf der Grundlage des NDB-Modells systematisch nach Gründen gesucht, die als Aus-
löser für Verhaltensänderungen in Frage kommen. Darauf aufbauend folgt in einem
dritten Schritt eine Zusammenfassung der Ergebnisse, die zur Formulierung von Pfle-
gezielen und Pflegemaßnahmen führt.
• Um den Prozess der verstehenden Diagnostik zu verdeutlichen, möchte ich noch ein-
mal auf das eingangs dargestellte Fallbeispiel zurückkommen. Wir erinnern uns: Frau
B. zeigte nach einem Wechsel der Sozialstation und einer damit verbundenen Verän-
derung in der Betreuungsstruktur herausforderndes Verhalten. Versuchen wir, diesen
Fall auf der Grundlage der verstehenden Diagnostik zu analysieren, so beginnen wir
mit der Beschreibung des Verhaltens: Frau B. zeigt im Kontakt mit den Pflegekräften
Passivität und Rückzug. Diese Verhaltensweisen sind durch Interventionen nicht zu
durchbrechen. Im Kontakt mit Angehörigen zeigt sie wechselhaftes Verhalten in Form
von Passivität und Zornausbrüchen. Frau B. schimpft dann mit einer hohen emotiona-
len Beteiligung über Personen oder Ereignisse aus früherer Zeit. Zudem findet sich
agitiertes Verhalten mit Wandern in der Wohnung. Frau B. äußert eine negative Le-
benseinstellung: „Hoffentlich ist bald alles vorbei“.
Der zweite Prozessschritt sucht nach Faktoren, die das Verhalten erklären und
auslösen. Das NDB-Modell dient dabei als Strukturierungshilfe. Hintergrundfaktoren
beschreiben dabei die Person, und proximale/nahe Faktoren dienen der Überprüfung
unbefriedigter Bedürfnisse.
- Ein Hintergrundfaktor ergibt sich aus der fortgeschrittenen Demenzerkran-
kung. Der neurologische Status ist in Hinblick auf Gedächtnisleistung,
Sprache, Wahrnehmung und Planungsfähigkeit deutlich eingeschränkt. Er-
höhte Gefahr der Ausbildung herausfordernden Verhaltens. Frau B. zählt
damit zur Risikogruppe.
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- Weitere Hintergrundfaktoren ergeben sich aus folgenden Persönlichkeits-
merkmalen: Frau B hat als Hausfrau viel gearbeitet, und Arbeit stellt für sie
einen zentralen Lebenssinn und eine Daseinsberechtigung dar.
- Autoritäten gegenüber war Frau B. zurückhaltend und konnte vieles klaglos
ertragen. Diese Information kann die Verhaltensweisen Passivität und
Rückzug erklären, die Frau B. bei den Besuchen der Sozialstation zeigt, da
die Pflegekräfte als Autoritäten betrachtet werden. Im Innern der Familie
war Frau B. bestimmend, streng und durchsetzungsfähig. In diesem Zu-
sammenhang können Verhaltensweisen wie Schimpfen und Zornausbrüche
im Umgang mit nahen Angehörigen nicht überraschen.
- Um über Probleme nachzudenken und Stress abzubauen, hat sich Frau B.
vor ihrer Erkrankung immer viel im Garten und Haushalt bewegt. Es ist
deshalb nicht verwunderlich, dass Frau B., die einer hohen Stressbelastung
ausgesetzt ist, in der Wohnung umherwandert, und damit eine gewohnte
Bewältigungsstrategie nutzt.
- Über proximale/nahe Faktoren lassen sich folgende Aussagen machen: Im
sozialen Umfeld finden sich viele Betreuungspersonen. Variable Besuchs-
zeiten führen zu mangelnder zeitlicher Orientierung. Dies führt zu Unsi-
cherheit und Angst und zu dem Bedürfnis, in einem vertrauten und sicheren
Umfeld zu leben, in dem sie sich zurechtfinden kann.
- Die neue Situation ist durch Langeweile und Unterforderung gekennzeich-
net. Für Frau B. ergibt sich daraus das Bedürfnis nach Beschäftigung, ver-
bunden mit dem Wunsch nach einer Daseinsberechtigung.
Im letzten Schritt folgt die Formulierung von Pflegezielen und Pflegemaßnahmen.
Diese sind: Reduzierung und Kontinuität des betreuenden Personenkreises und festge-
legte Besuchszeiten. Ressourcen werden erkannt und gefördert. Aktivitäten, die Frau
B. zuvor mit Unterstützung ausführte, werden erneut angeboten.
Die herausfordernden Verhaltensweisen konnten durch diese Maßnahmen er-
heblich gemindert werden.
• Diese Analyse zeigt, dass herausforderndes Verhalten nicht ohne Grund auftritt. Frau
B. hat sogar sehr gute Gründe, sich über herausforderndes Verhalten mitzuteilen, um
damit auf unbefriedigte Bedürfnisse aufmerksam zu machen. Die Verhaltensweisen,
die sie dabei zeigt, können bei genauerer Betrachtung nicht als willkürlich bezeichnet
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werden, sondern entsprechen in groben Zügen denen, die auch vor ihrer Erkrankung
für sie typisch waren.
• (Folie 14) Die Sicht auf die Demenzerkrankung und deren Symptome führt zu Einstel-
lungen, die Auswirkungen auf die Versorgung der betroffenen Personen haben.
Das NDB-Modell und die verstehende Diagnostik favorisieren eine ganzheitliche,
ressourcenorientierte Sicht auf Menschen mit Demenz. Herausforderndes Verhalten
wird dabei als Kommunikationsversuch gewertet, mit dem die Betroffenen auf unbe-
friedigte Bedürfnisse aufmerksam machen.
• (Folie 15) Die Entstehung herausfordernden Verhaltens erklärt das NDB-Modell aus
dem Zusammenspiel von Hintergrundfaktoren und proximalen/nahen Faktoren. Hin-
tergrundfaktoren beschreiben die Person. Sie geben Hinweise auf Risikopersonen und
sind in der Lage, die Art der Verhaltensweise zu erklären.
Proximale/nahe Faktoren stellen Umweltfaktoren dar, aus denen sich Bedürf-
nisse ergeben können. Eine Analyse dieser Faktoren ist in der Lage, unbefriedigte Be-
dürfnisse als Auslöser für herausforderndes Verhalten zu ermitteln.
Bei der Suche nach möglichen unbefriedigten Bedürfnissen kann die Methode
der verstehenden Diagnostik hilfreich sein. In drei Schritten findet eine Analyse des
Verhaltens statt, die in der Lage ist, die zu beobachtende Verhaltensänderung zu erklä-
ren und unbefriedigte Bedürfnisse zu ermitteln, die das Verhalten ausgelöst haben.
• (Folie 16) Die Demenzerkrankung ist in ihrer Ausprägung sehr vielschichtig und lässt
sich nur schwer in ein Modell pressen. Dennoch bietet das NDB-Modell, in Kombina-
tion mit der verstehenden Diagnostik, einen vielversprechenden Erklärungs- und
Handlungsansatz, um herausforderndes Verhalten als eine krankheitsspezifische
„Form der Kommunikation“ zu verstehen und adäquat auf diese antworten zu können.
Diese Sichtweise erlaubt es, herausforderndem Verhalten nicht defizitorientiert
mit Ohnmacht, Frustration und Ärger zu begegnen, sondern ressourcenorientiert zu
handeln, indem nach unbefriedigten Bedürfnissen gesucht wird, die das Verhalten
ausgelöst haben. Eine daran anschließende Bedürfnisbefriedigung steigert in erhebli-
chem Maße die Lebensqualität der Betroffenen.
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Literatur
Algase, D. u.a.: Need-driven dementia-compromised behavior: An alternative view of disruptive
behavior. In: American Journal of Alzheimer’s Disease 11, 1996, H. 6, S. 10-19.
Bartholomeyczik, Sabine u.a.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem
Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. Hrsg: Bundesministerium
für Gesundheit. Witten 2006. In:
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/fa_redaktion_bak/pdf_publik
ationen/Forschungsbericht_Rahmenempfehlungen_Umgang_Demenz.pdf
Halek, M.; Bartholomeyczik, S.: Verstehen und Handeln. Hannover 2006.
Halek, M.: Verstehende Diagnostik: das Verstehen kommt vor dem Handeln. In: Österreichische
Pflegezeitschrift 61, 2008, H. 3, S. 19-23.
Kitwood, Tom: Demenz. Bern 2008.
Hamburg, 18. Januar 2013
Ludger Busse
Hansestraße 21
49685 Schneiderkrug
E-Mail: ludger.busse@gmx.de
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