Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie beim ... - DOG

Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie beim Schleimhautpemphigoid
am Auge
Heiligenhaus A1*, Bonsmann G2, Heinz C1, Schneider S2, Zierhut M3*, Pleyer U4, Messmer
EM 5, Behrens-Baumann W6*
1 Augenabteilung am St Franziskus Hospital, Münster
2 Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Westfälische Wilhelms-Universität Münster
3 Universitäts-Augenklinik, Tübingen
4 Universitäts Augenklinik, Charite, Berlin
5 Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität, München
6 Universitäts-Augenklinik, Magdeburg
*Mitglieder der Arbeitsgruppe Immunologie und Infektiologie der Sektion Kornea der Deutschen
Ophthalmologischen Gesellschaft.
Krankheitsbezeichnung
Aktuelle Bezeichnung:
Schleimhautpemphigoid, Mucous Membrane Pemphigoid (MMP). ggf. nur bei Augenbeteiligung
okuläres Schleimhautpemphigoid oder „ocular cicatricial pemphigoid (OCP)“
Epidemiologie
Obwohl das MMP eine sehr seltene Erkrankung mit einer Inzidenz in Westeuropa von
1:1.000.000 Einwohnern pro Jahr ist, sollte es immer in die Differentialdiagnose bei vernarbender
Konjunktivitis einbezogen werden. Obschon es eine typische Erkrankung des älteren Menschen
ist, muss es auch im frühen Erwachsenen- oder Kindesalter erwogen werden.
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Pathomechanismus
Der Erkrankung liegt vermutlich eine Antigen-Antikörper Interaktion an der Basalmembranzone
der Haut und Schleimhäute zugrunde. Verschiedene Basalmembranantigene sind als Ziele für die
Antikörperbindung identifiziert worden.
Diagnostik
Augenbeteiligung
Anamnese und Untersuchung
Die Diagnostik am Auge sollte durch den Augenarzt erfolgen, vorzugsweise durch einen
Augenarzt mit spezieller Erfahrung in der Betreuung dieser Patienten.
Es müssen andere zur Vernarbung führende Bindehauterkrankungen ausgeschlossen werden. Da
ein MMP der Konjunktiva auch nach okulärer Medikamentengabe auftreten kann, sollte eine
genaue Medikamentenanamnese erfolgen.
Alle Patienten mit MMP und Augenbeteiligung sollten wegen der möglichen raschen Progredienz
regelmäßig ophthalmologisch kontrolliert werden.
Um ein Fortschreiten der Erkrankung feststellen zu können, sollte das Ausmaß der
Narbenbildung der Bindehaut bei allen Kontrollen beurteilt werden. Hier sollten vorzugsweise
die Stadieneinteilungen nach Foster und Mondino angewendet werden.
Foster Mondino
Stadium I Subkonjunktivale Vernarbung 0-25% Verlust des unteren Fornix
und Fibrosierung
Stadium II Fornixverkürzung 25-50% Verlust des unteren Fornix
Stadium III Symblepharonbildung 50-75% Verlust des unteren Fornix
Stadium IV Ankyloblepharonbildung, 75-100% Verlust des unteren Fornix
eingemauerter Bulbus
Der Befund sollte mittels einer detailerten Zeichnung (siehe M. Elder und Mitarbeiter aus
London) oder möglichst Foto regelmässig dokumentiert werden.
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Zu beurteilen und genau zu dokumentieren sind: Lider (Stellung, Motilität, Lagophthalmus,
Blepharitis, Trichiasis, Distichiasis, Keratinisierung), Bindehaut (Injektion, Schleimbildung,
Narbenbildung, Keratinisierung) und Hornhaut (Limbitis, Stammzelldefizit, Pannusbildung,
Epitheldefekte, Ulzera, Narbenbildung, Neovaskularisation).
Wegen der häufigen Prävalenz des Glaukoms beim MMP sollte ein regelmäßiges Glaukom-
Screening mittels der empfohlenen Untersuchungsmethoden (Visus, Augeninndruckmessung,
Gesichtsfelduntersuchung, Papillenmorphometrie) erfolgen.
Bindehautbiosie und -abstrich
Entnahme, histopathologische und weitere Gewebediagnostik sollten nur dort erfolgen, wo
Erfahrungen mit der speziellen Gewebeaufbereitung bestehen.
Eine Bindehautbiopsie sollte nur dann erwogen werden, wenn die ätiopathogenetische Zuordnung
nach den bisher genannten Untersuchungen nicht erzielt werden konnte.
Die lokalen antientzündlichen Medikamente sollten möglichst eine Woche vorher abgesetzt
werden.
Die Entnahme sollte möglichst nahe einem entzündlich veränderten Areal entnommen werden.
Ein Teil der Biopsie sollte histopathologisch, ein weiterer zum Nachweis der gewebsgebundenen
Autoantikörper mit der direkten Immunfluoreszenzmikroskopie (DIF) untersucht werden.
Es sollte an anderer Stelle ein Bindehautabstrich für die Untersuchung von pathogenen Keimen
(einschließlich Antibiogramm) und Chlamydien entnommen werden.
Haut- und Schleimhautbeteiligung
Beim MMP handelt es sich um eine klinisch und immunologisch heterogene Erkrankung.
Wegen der möglichen Beteiligung der Haut und extraokulären Schleimhäute sollte eine
Untersuchung durch einen Dermatologen erfolgen.
Sind beim MMP die Mundschleimhaut oder Haut mitbeteiligt, sollte eine Biopsie aus läsionaler,
eine Blase enthaltender Haut/Schleimhaut für die histopathologische Untersuchung erfolgen. Die
Probe für die DIF sollte immer periläsional, d.h. aus gesund erscheinender Haut aus unmittelbarer
Umgebung der frischen Blase bzw. aus erythematöser, noch nicht bullöser Haut entnommen
werden.
Bei alleiniger okulärer Beteiligung des MMP sollte vor Entnahme einer Bindehautbiopsie eine
Biopsie für die DIF von unbefallener Mundschleimhaut und unbefallener Unterarmbeugeseite
entnommen werden, auch wenn diese keine Blasen aufweisen. Bei positivem Ergebnis in der DIF
kann ggf. auf die invasivere Konjunktivalbiopsie verzichtet werden
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Abhängig von den Symptomen sollte ein HNO-Arzt, Gastroenterologe und Gynäkologe
hinzugezogen werden.
In Abstimmung mit dem Dermatologen sollte im Serum der Patienten nach zirkulierenden
Autoantikörpern und -antigenen gesucht werden (mit der indirekten Immunfluoreszenz - auch auf
1M NaCl-gespaltener humaner Haut-, mit ELISA, ggf.Immunoblot). Die Serumproben sollten an
ein entsprechendes Zentrum geschickt werden (z.B. Prof Zillikens, in Lübeck).
Therapie
Die Lokalbehandlung sollte durch den Augenarzt erfolgen.
Die systemische medikamentöse Therapie sollte immer gemeinsam von diesbezüglich versierten
Augenärzten, Hautärzten und Internisten durchgeführt und überwacht werden.
Entzündungshemmung
Lokale Therapie
In die Therapieentscheidung müssen die extraokulären Manifestationen einbezogen werden.
Nur bei Patienten mit isolierter Konjunktivitis im Stadium I oder II oder einem milden Verlauf
ohne aggressive Progredienz kann zunäcchst eine alleinige lokale antientzündliche Therapie
erfolgen.
Die möglicherweise initiierenden Medikamente sollten unmittelbar abgesetzt werden.
Für die lokale antientzündliche Behandlung der Konjunktivitis beim MMP sollten insbesondere
Kortikosteroide, Cyclosporin oder FK 506 verwandt werden.
Bei Patienten mit Stammzelldefizit und kornealen Epitheldefekten sollte im klinischen Verlauf
ein negativer Einfluss von Kortikosteroiden auf die Wundheilung ausgeschlossen werden.
Unter der topischen Behandlung mit Cyclosporin A muss auf mögliche begleitende
Augenreizungen und Epitheldefekte geachtet werden.
Subkonjunktivale Kortisoninjektionen sollten wegen der Bindehautirritation möglichst vermieden
werden.
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Systemische Therapie
Bei persitsierender Entzündung und fortschreitender Narbenbildung der Bindehaut sollte eine
systemische Therapie erfolgen.
Aufgrund der derzeitigen Studienlage sollten orale Kortikosteroide in Kombination mit Dapson,
Cyclophosphamid, Azathioprin, Mycofenolatmofetil, Methotrexat (oder Cyclosporin A)
eingesetzt werden.
Die behandelnden Ärzte sollten über Erfahrungen im Umgang mit diesen Medikamenten
verfügen.
Vor Behandlungsbeginn müssen die medikamenten-spezifischen Kontraindikationen
ausgeschlossen werden. Beginn und die weitere Überwachung der Therapie hinsichtlich der
möglichen Nebenwirkungen sollten immer gemeinsam mit einem Internisten erfolgen.
Zur Behandlung der akuten Entzündung sollten hochdosierte orale Kortikosteroide (≥1mg/kg)
angewendet werden.
Zur Langzeittherapie sollte eine systemische Immunsuppression geplant werden.
Bei Patienten mit hohem Entzündungsgrad sollte Cyclophosphamid per os oder in Form der
Pulsstherapie in Kombination mit Prednison bevorzugt werden.
Nur bei milder oder moderater Entzündungsaktivität kann Dapson verwandt werden oder
Minocyclin in Kombination mit Nicotinamid (vorzugsweise bei alleingem
Mundschleimhautbefall).
Obschon die intravenöse Immunglobulintherapie oder Behandlung mit anti-CD20 Antikörper
(Rituximab) in ausgewählten Fällen mit aktivem okulären Pemphigoid auch unter
Immunsuppression erfolgreich ist, sollte diese teure Therapie zurzeit sehr zurückhaltend
eingesetzt werden.
Die Therapie ist nach dem Schweregrad auszurichten und die Eingruppierung des MMP in lowrisk-(nur
oraler Befall mit oder ohne Hautbeteiligung) und high-risk Formen (okuläre, genitale,
nasopharyngeale, ösophageale und/oder laryngeale Beteiligung) vorzunehmen.
Da die entzündungshemmende Therapie keine Heilung erzielt, müssen MMP Patienten mit
chronischer vernarbender Konjunktivitis lebenslang kontrolliert werden.
Zusätzliche medikamentöse Therapie
Benetzung
Grundsätzlich sind konservierungsmittelfreie, phosphatfreie Tränenersatzmittel zu verwenden.
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Bei schweren Benetzungsstörungen und Epitheldefekten sollten Augentropfen aus autologem
Serum erwogen werden.
Die häufig bestehende chronische Blepharitis sollte mit einer Lidrandhygiene unter Verwendung
von systemischem Tetracyclin (bevorzugt Minocyclin) behandelt werden.
Glaukom
Zur Prävention und Therapie des Glaukoms sollte Reizfreiheit erzielt werden.
Alle Präparate mit potentiell sekundärer Hyperämie oder möglicher Entzündungsinduktion
sollten vermieden werden.
Es sollten Betablocker, Karboanhydrasehemmer oder Alpha-2-Agonisten bevorzugt werden.
Vorrangig sind unkonservierte Medikamente zu verwenden.
Im akuten Stadium der Konjunktivitis sollte eine systemische Gabe von
Karboanhydrasehemmern erfolgen.
Kontaktlinsenanpassung
Die Anpassung von Kontaktlinsen ist mit großer Vorsicht und unter häufigen Kontrollen der
Bindehautentzündung und des Hornhautbefundes vorzunehmen.
Das Anpassen von Kontaktlinsen bei MMP Patienten sollte nur von sehr erfahrenen
Kontaktlinsenanpassern vorgenommen werden.
Infektionsprophylaxe
Bei Epitheldefekten und ggf. auch während des Tragens von Kontaktlinsen sollten
konservierungsmittelfreie Antibiotika (z.B. Ofloxacin oder Moxifloxacin) zur
Infektionsprophylaxe verwendet werden.
Subkonjunktivale Injektion von Mitomycin C
Eine subkonjunktivale Injektion von Mitomycin C (MMC) zur Minderung der weiteren
Narbenbildung der Bindehaut sollte nur sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Die Patienten sind
dan engmaschig hinsichtlich typischer Komplikationen (okuläre Hypotension,
Limbusstammzelldefizite mit persistierendem Epitheldefekt und Ulzera, Infektionen) zu
kontrollieren.
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Chirurgische Therapie
Grundsätzlich sollten Verfahren ohne Bindehauttrauma bevorzugt werden. Methoden mit
minimalem Bindehauttrauma ist der Vorzug zu geben.
Vor der operativen Therapie sollte bereits die Immunsuppression eingeleitet worden sein und
Reizfreiheit bestehen.
Engmaschige postoperative Kontrollen sollten eingeplant werden, da schwere Komplikationen
der Augenoberfläche nicht selten sind.
Für alle operativen Verfahren muss gelten, dass Indikation und Durchführung nur durch
Augenärzte mit großer Erfahrung beim MMP erfolgen sollte.
Bei Benetzungsstörungen
Nur wenn die konsequente Gabe von Tränenersatzmitteln und/oder autologem Serum nicht
ausreichend war, sollte ein vorübergehender (Kollagen- oder Silikon-Plaques) oder dauerhafter
Tränenpünktchenverschluss (Kauterisation oder Argonlaser) oder eine Tarsorrhaphie erwogen
werden.
Bei Trichiasis
Die unmittelbare Beseitigung der Trichiasis ist eine der Grundvoraussetzungen, um eine
Entzündungsfreiheit und Stabilisierung der Oberflächenepithelien zu erzielen.
Eine mechanische Epilation sollte nur zur kurzfristigen Linderung der Beschwerden angestrebt
werden.
Zur Beseitigung von einzelnen fehlstehenden Zilien sollte eine Elektroepilation oder Argonlaser-
Epilation erwogen werden.
Die Kryo-Epilation sollte zur Beseitigung von multiplen fehlstehenden Zilien bevorzugt werden.
Nach allen Verfahren müssen die Patienten hinsichtlich rezidivierender Oberflächenreizungen
durch nachwachsende harte Zilien kontrolliert werden.
Die Vorteile und Nachteile der unterschiedlichen Operationsmethoden zur Entropium-Korrektur
müssen in jedem Einzelfall gegenüber gestellt werden. Es sollte die inferiore Retraktorenfaltung,
die Reposition der anterioren Lamelle und Spaltung an der Linea grisea und eine Entfernung der
Narbenstränge mit Amnionmembran-Transplantation erwogen werden.
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Bei Fornixaufhebung
Einzelne und die Benetzung des Auges sowie Lidmotilität nicht beeinflussende Symblephara
sollten nicht operiert werden. Eine Rekonstruktion des Fornix sollte nur bei Lagophthalmus,
schwerer Keratinisierung, funktionell beeintrüchtigenden Doppelbildern und schwerem
Entropium mit Trichiasis erwogen werden.
Die Operation sollte nur unter einer perioperativen Immunsuppression erfolgen.
Aufgrund der häufigen schweren postoperativen Hornhautkomplikationen sollte möglichst von
einer Mund- oder Nasenschleimhaut-Transplantation abgesehen werden.
Aufgrund der Datenlage sollte als Operationsmethode der Wahl eine Amnionmembran-
Transplantation erwogen werden. Dennoch müssen die Patienten auch bei gleichzeitiger
subepithelialer MMC Behandlung hinsichtlich der fortschreitenden Narbenbildung kontrolliert
werden.
Bei Hornhautulzera und -narben / Limbusinsuffizienz
Die perforierende Keratoplastik bei MMP Patienten muss aufgrund von Neovaskularisation,
aktiver Entzündung, verminderter Hornhautsensibilität, eingeschränkter Lidfunktion und Sicca
Syndrom als Hoch-Risikoeingriff gewertet werden.
Bei Hornhautulzeration sollte eine Amnionmembran-Transplantation als Alternative gegenüber
der perforierenden Keratoplastik erwogen werden.
Patienten mit aktiver Limbitis sollten engmaschig hinsichtlich eines Visusverlustes durch
irreguläres Epithel, Keratinisierungen, persistierende Erosionen, Ulzerationen, oberflächliche
Narbenbildungen und Pannusbildungen der Hornhaut kontrolliert werden.
Bei umschriebener Limbusinsuffizienz sollte eine Abrasion, ggf. in Kombination mit einer
Amnionmembran–Transplantation erwogen werden.
Bei einer Insuffizienz von mehr als 50% der Zirkumferenz und kornealen Komplikationen mit
Visusverlust sollte eine Transplantation von Vorläuferzellen des Hornhautepithels erwogen
werden.
Bei beidseitigem MMP mit diffuser Limbusinsuffizienz ist die allogene Limbus-Stammzell-
Transplantation von verwandten Lebendspendern oder von Spenderbulbi aus der Hornhautbank
zu prüfen. Alternativ sollte das Verfahren mit ex-vivo auf einer Amnionmembran expandierten
Stammzellen von Spenderbulbi oder von einem nahen Verwandten erwogen werden.
Entsprechend der Fornixverkürzung und dem Hornhautbefund muss eine Kombination mit einer
Amnionmembran-Transplantation und Keratoplastik erwogen werden.
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Eine allogene Stammzell –Transplantation macht eine kontinuierliche lokale und systemische
Immunsuppression erforderlich.
Die Patienten sind postoperativ engmaschig hinsichtlich aktiver Entzündungen der Bindehaut,
persistierender Epitheldefekte, Ulzerationen, Hornhauteinschmelzungen und ggf.
Abstossungsreaktionen zu kontrollieren.
Eine Keratoprothese sollte nur bei Patienten mit beidseitiger Erblindung erwogen werden, bei
denen ein finales Glaukom oder visuslimitierende Pathologien am hinteren Augenabschnitt
ausgeschlossen worden sind.
Bei Katarakt
Die Operation sollte am reizfreien Auge, unter perioperativer Immunsuppression und durch einen
versierten Operateur erfolgen.
Es sollte möglichst eine Kleinschnitt-Inzision ohne Nahtverschluss gewählt werden.
Die Patienten sind postoperativ engmaschig hinsichtlich aktiver Entzündungen der Bindehaut,
persistierender Epitheldefekte, Ulzerationen und Endophthalmitiden zu kontrollieren.
Bei Glaukom
Wegen der geringen Bindehautreizung sollte vorrangig eine transkonjunktivale
Zyklophotokoagulation mit dem Diodenlaser erfolgen. Auf die Zyklokryokoagulation sollte
wegen der starken Bindehautreizung verzichtet werden.
Bei filtrierender Glaukomchirurgie sollte intraoperativ adjuvant Mitomycin C verwandt werden.
Die Patienten sind postoperativ engmaschig hinsichtlich aktiver Entzündungen der Bindehaut,
persistierender Epitheldefekte und Ulzerationen zu kontrollieren.
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