Anmeldeformular AltersZahnMedizin für ZFA

Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH FORTBILDUNG
Bitte zurücksenden an:
Fortbildungsakademie
Zahnmedizin Hessen GmbH
Rhonestraße 4
60528 Frankfurt
Fax: 069/4 27 27 5 - 194
AltersZahnMedizin
A N M E L D U N G
Fortbildung für Zahnmedizinische Fachangestellte
„AltersZahnMedizin“ Kurs-Ort: ______________
Kurs-Nr.: ______________
Termin: ______________
1 ) Name: __________________________ Vorname: _________________________________
Geburtsdatum: __________ Geburtsname: ________________ Geburtsort____________
Privatanschrift:
_________________________________________________________________________
(Straße, PLZ, Ort)
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Praxisanschrift:
_________________________________________________________________________
(Name, Straße, PLZ, Ort)
_________________________________________________________________________
Telefon: privat: _____________E-mail:______________ Praxis: ___________________
2.) Folgende Unterlagen sind dieser Anmeldung beigefügt:
2.1 Prüfungszeugnis oder Urkunde (in Kopie)
2.2 Nachweis über die Teilnahme an einem Erste-Hilfe-Kurs
(8 Stunden, nicht älter als 3 Jahre)
B I T T E W E N D E N !

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3.) Die Kursgebühr in Höhe von € 440,00 inkl. MwSt ist erst nach endgültiger Bestätigung zu
entrichten, muss jedoch vor Kursbeginn beglichen sein. Die Prüfungsgebühr von € 50,- wird
mit dem Erhalt der Prüfungseinladung fällig.
Die Zahlung wird erfolgen durch:
Überweisung auf das FAZH-Konto bei der Dt. Apotheker- u. Ärztebank Ffm.
Konto-Nr.: 0 004 263 324, BLZ 500 906 07,
(bitte geben Sie unbedingt die Rechnungsnummer an, da der überwiesene
Betrag ansonsten nicht zugeordnet werden kann).
Überweisung durch:
ZFA/ZAH Arbeitgeber ______________________________________
(Unterschrift des Zahnarztes)
Verrechnungsscheck (beigefügt)
Abbuchung
Name des Kontoinhabers______________________________________________
BLZ ______________________ Konto-Nr. _______________________________
Name des Kreditinstitutes ______________________________________________
Datum, Unterschrift des Kontoinhabers___________________________________
4.) Vom Inhalt des Informationsblattes „AltersZahnMedizin für ZFA“, welches mir
vorliegt, habe ich Kenntnis genommen.
Datum: __________________ Unterschrift:__________________________________
Allgemeine Geschäftsbedingungen:
Der Rücktritt von der Anmeldung muss schriftlich und bis spätestens 20 Tage vor Veranstaltungsbeginn
erfolgen. Bei einer Abmeldung zwischen dem 20. und 10. Tag vor der Veranstaltung werden 50% der
Kursgebühr zur Zahlung fällig. Haben Sie Verständnis, dass nach diesem Termin sowie bei
Nichterscheinen bzw. Abbruch der Teilnahme, die volle Kursgebühr gemäß Rechnung zu bezahlen ist.
In diesem Fall werden Ihnen eventuelle schriftliche Unterlagen zugesandt.
Die Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH behält sich vor, eine Veranstaltung abzusagen
aus Gründen, die sie nicht selbst zu vertreten hat, z.B. Erkrankung eines Dozenten, unzureichende
Teilnehmerzahl usw. Die Benachrichtigung über eine Absage erfolgt schriftlich bis spätestens eine Woche
vor der Veranstaltung. Bereits bezahlte Kursgebühren werden zurückerstattet. Weitergehende Ansprüche
seitens der Teilnehmer, insbesondere Schadensersatzansprüche, sind ausgeschlossen.