Fissurenversiegelung - Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen ...

Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH FORTBILDUNG
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Rhonestraße 4 Mauerstr. 13
60528 Frankfurt 34117 Kassel
Fax: 069/427 275 - 194 Fax: 0561/7089 - 644
A N M E L D U N G
Fortbildung für Zahnmedizinische Fachangestellte „Fissurenversiegelung“
Kurs-Ort: ______________ Kurs-Nr.: ______________ Termin: ___________________
1 ) Name: _______________________________ Vorname: _____________________________________
Geburtsdatum: ______________ Geburtsname: ___________________ Geburtsort______________
Privatanschrift:
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(Straße, PLZ, Ort)
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Praxisanschrift:
___________________________________________________________________________________
(Name, Straße, PLZ, Ort)
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Telefon: privat: _____________E-mail:_________________ Praxis: _________________________
2.) Folgende Unterlagen sind dieser Anmeldung beigefügt:
2.1 Prüfungszeugnis oder Urkunde (in Kopie)
2.2 Nachweis über die Teilnahme an den Intensivkurs Prophylaxe
3.) Die Kursgebühr in Höhe von € 230,00 inkl. MwSt ist erst nach endgültiger Bestätigung zu entrichten,
muss jedoch vor Kursbeginn beglichen sein. Die Prüfungsgebühr von € 150,- wird mit dem Erhalt der
Prüfungseinladung fällig.
Die Zahlung wird erfolgen durch:
Überweisung auf das FAZH-Konto bei der Dt. Apotheker- u. Ärztebank Ffm.
Konto-Nr.: 0 004 263 324, BLZ 500 906 07,
(bitte geben Sie unbedingt die Rechnungsnummer an, da der überwiesene
Betrag ansonsten nicht zugeordnet werden kann).
Überweisung durch:
ZFA/ZAH Arbeitgeber _______________________________
(Unterschrift des Zahnarztes)
Abbuchung
Name des Kontoinhabers__________________________________________________
BLZ _________________________ Konto-Nr. ____________________________
Name des Kreditinstitutes _________________________________________________
Datum, Unterschrift des Kontoinhabers______________________________________
Datum: __________________ Unterschrift:________________________________________
Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der FAZH GmbH (siehe Monatsübersicht)