An das Amt für Soziales, Schulen und Sport ... - Stadt Lahr
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Herr/Frau<br />
Name, Vorname <strong>und</strong> Adresse des <strong>An</strong>tragstellers/der <strong>An</strong>tragstellerin<br />
<strong>An</strong> <strong>das</strong><br />
<strong>Amt</strong> <strong>für</strong> <strong>Soziales</strong>,<br />
<strong>Schulen</strong> <strong>und</strong> <strong>Sport</strong><br />
Rathausplatz 7<br />
77933 <strong>Lahr</strong>/Schwarzwald<br />
Telefon:<br />
<strong>An</strong>trag auf Zuschuss zu den Elternentgelten <strong>für</strong> Kindergarten/ Kindertagheim/ Hort / Erweiterte<br />
Verlässliche Gr<strong>und</strong>schule nach den Richtlinien der <strong>Stadt</strong> <strong>Lahr</strong> über Maßnahmen<br />
der Familienförderung<br />
Ich/Wir beantragen ab Monat______________20________ Familienförderungszuschüsse entsprechend<br />
den Richtlinien über Maßnahmen der Familienförderung <strong>für</strong>:<br />
Name des Kindes,<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Einrichtung, die <strong>das</strong> Kind<br />
besucht<br />
Weitere Kinder, die in der Familie leben: Sonstige im Haushalt lebende Personen:<br />
Name, Vorname der<br />
Kinder<br />
Geburtsdatum<br />
Name, Vorname Verwandtschaftsgrad<br />
Ich/Wir erkläre/n, <strong>das</strong>s die von mir/uns gemachten <strong>An</strong>gaben, bezüglich der Kinderzahl <strong>und</strong> des Haushaltsbruttoeinkommens<br />
auf der Rückseite dieses <strong>An</strong>trages richtig sind. Bei falschen <strong>An</strong>gaben besteht<br />
die Verpflichtung zur Rückzahlung der gewährten Zuschüsse oder zum Ausschluss von Leistungen, ggf.<br />
werden Sie strafrechtlich verfolgt. Einkommenserhöhungen während des Bewilligungszeitraums bis<br />
zu einer Höhe von 20% bleiben unberücksichtigt. Einkommenserhöhungen um mehr als 20% sind<br />
umgehend mitzuteilen. Mir/uns ist bekannt, <strong>das</strong>s Leistungen im Rahmen der Gr<strong>und</strong>sicherung sowie<br />
der Sozial- <strong>und</strong> Jugendhilfe Vorrang haben.<br />
___________________________ _______________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift des/der <strong>An</strong>tragstellers/-in
Durchschnittliches monatliches Familienbruttoeinkommen (Belege sind beizufügen)<br />
mtl. Lohn/Gehalt, Durchschnitt der letzten 6 Monate ____________<br />
Urlaubsgeld <strong>und</strong> Weihnachtsgeld __________, davon 1/12 ____________<br />
Renten, Witwengelder, Waisengelder ____________<br />
Unterhalt ____________<br />
Wohngeld ____________<br />
Einnahmen aus Vermietungen <strong>und</strong> Verpachtungen ____________<br />
Aufwandsentschädigungen ____________<br />
Sonstige Einkommen, einschl. Einnahmen aus selbständiger Arbeit ____________<br />
Durchschnittliches monatliches Gesamtbruttoeinkommen (Lohn <strong>und</strong> weitere<br />
Einkommen) aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen im Halbjahr<br />
vor der <strong>An</strong>tragstellung. ____________<br />
_______________<br />
oder:<br />
aktuelles höheres bzw. niedrigeres Familienbruttoeinkommen ____________<br />
Einkommenserhöhungen während des Bewilligungszeitraums bis 20% = ____________<br />
bleiben unberücksichtigt.<br />
Erklärungen zu den Sonderzuwendungen <strong>für</strong> <strong>das</strong> gesamte Kalenderjahr. Falls Sie diese nicht im<br />
voraus belegen können, sind die Beträge des Vorjahres anzugeben.<br />
Urlaubsgeld nein ja<br />
Weihnachtsgeld<br />
bzw. 13. <strong>und</strong>/oder 14.<br />
Monatsgehalt<br />
nein ja<br />
Falls weitere Sonderzuwendungen gezahlt werden:<br />
Art:<br />
Im Kalenderjahr Gezahlt im<br />
Vorjahr<br />
gezahlt noch zu erwarten
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