Behandlungsvertrag für die ambulante med ... - spielfrei.info

Fachstelle Glücksspielsucht
Ambulante Rehabilitation
Krefelder Str. 5
50670 Köln
Tel. 0221 / 13 68 72
Fax 0221 / 13 80 82
Behandlungsvertrag für die ambulante
med. Rehabilitation bei pathologischem Glücksspiel
Dieser Vertrag wird zwischen Frau / Herrn
(Vorname – Name – Geb.) ..............................................................................
und der Fachstelle Glücksspielsucht der Drogenhilfe Köln gGmbH, vertreten durch
den Bezugstherapeuten/in, geschlossen.
1. Behandlungsziele
Ziel der Behandlung ist es, der / dem Patienten/in ein befriedigendes Leben in
gesicherter sozialer Selbstständigkeit zu ermöglichen. Dazu gehört besonders:
- die erreichte Abstinenz bzw. Spielfreiheit vom Pathologischen Glücksspiel
dauerhaft zu gestalten
- die Beseitigung oder den Ausgleich von körperlichen und seelischen Störungen
zu unterstützen
- die dauerhafte angemessene Eingliederung in Familie, Beruf und Gesellschaft zu
realisieren
Gemeinsam mit der / dem Patienten/in werden individuell abgestimmte Therapieziele
erarbeitet und ein Behandlungsplan aufgestellt. Die individuellen Therapieziele
werden in der laufenden Behandlung überprüft, ergänzt und möglicherweise ergänzt.
2. Anforderungen an die / den Patient/in
Voraussetzung für die Behandlung ist die aktive Beteiligung der / des Patienten/in am
Behandlungsprozess. Zur aktiven Teilnahme gehört u.a.
- die Einhaltung der Glücksspielabstinenz (jegliche Glücksspiele, z. B. Lotto,
Automaten- und Internetspiele, Casinospiele, Wetten, Kartenspiele etc. sind
untersagt)
- keine Einnahme von illegalen Drogen und nicht unter Alkoholeinfluss zu den
Behandlungsangeboten erscheinen
- regelmäßig Teilnahme an den vereinbarten Einzel- und Gruppengesprächen
- Medikamente nur nach Rücksprache mit Facharzt/in und/oder Bezugstherapeut/in
einnehmen

- strengste Verschwiegenheit über alle Informationen aus den Einzel- und
Gruppengesprächen gegenüber anderen Personen
- Teilnahme an den ärztlichen Untersuchungen zu Behandlungsbeginn und
Abschluss
Zur Unterstützung des Behandlungsprozesses bemüht sich der / die Patient/in, seine
Bezugspersonen (z.B. Partner/in, Eltern, Kinder, Arbeitgeber, Kollegen u.a.) in die
Behandlung, wenn notwendig und sinnvoll, einzubeziehen.
3. Rückfall (Spielen)
Bei Rückfall ist baldmöglichst Kontakt zu den Mitarbeitern der Fachstelle aufzunehmen,
damit die weiteren Behandlungsschritte erörtert und vereinbart werden
können.
Ein Rückfall kann zur Beendigung der Behandlung führen.
Bei massiven Rückfällen, die zur Unterbrechung der ambulanten Rehabilitation
führen, muss der zuständige Leistungs- und Kostenträger informiert werden, der
über die Weiterführung der Behandlung entscheidet.
4. Kostenregelung
Die Behandlungskosten werden auf Antrag der / des PatientIn vom zuständigen
Leistungs- und Kostenträger, z. B. Rentenversicherung, Krankenkasse u. a.
übernommen. Die Mitarbeiter der Fachstelle sind bei der Antragstellung behilflich.
In bestimmten Fällen ist eine Zuzahlung durch die Patienten zu leisten, dies
entscheidet die Krankenkasse.
Für Selbstzahler/innen betragen die Kosten pro Behandlungseinheit (Einzelgespräch
– 50 Minuten; Gruppengespräch – 100 Minuten; Bezugspersonengespräch – 50
Minuten) jeweils 46,00 €.Die Rechnungsstellung erfolgt in diesem Fall monatlich.
Bei Nichteinhaltung von Zahlungsvereinbarungen wird die Behandlung beendet.
5. Vertragsdauer
Vertragsbeginn ist die erste therapeutische Behandlungseinheit am ..................
Vertragsende ist die letzte Behandlungseinheit.
6. Sondervereinbarungen
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Die Unterzeichner/innen erklären sich mit den vorgenannten Punkten einverstanden.
Köln, den ...................................
(Unterschrift des / der Patient/in) ......................................................
(Unterschrift des / der Bezugstherapeut/in) ......................................................