Epikrise BP NSTEMI - Lehre Innere Medizin

Epikrise zu
Herrn Helmuth S., geb.XX.XX.1954,
stationär auf der Station 41ck vom 14.11.2009 bis 19.11.2009.
Diagnosen: NSTEMI mit PTCA und Stenting der RCA bei
bekannter koronarer Zweigefäßerkrankung (RCA, LCX) mit
Z.n. Intervention der RCA 04/2003
Z.n. Interventionen der RCA 05/2005
Noch gute LV-Funktion
Offenwinkelglaukom
CVRF: arterieller Hypertonus
Anamnese:
Herr G. klagte seit etwa zwei Tagen über pectanginöse Beschwerden mit zunehmender
Dyspnoe und einem Schweregefühl in den Armen. Nachdem am dritten Tag die Symptome
wiederholt aufgetreten waren und trotz der Einnahme von Nitrospray persistierten, wurde er
durch den Notarzt in unsere Klinik eingewiesen. Der verheiratete Herr G. gab an,
Nichtraucher zu sein und keine Allergien zu haben. Bei Herrn G. ist eine koronare
Zweigefäßerkrankung (RCA, LCX) bekannt. An der RCA wurde 04/2003 und 05/2005
interveniert. Außerdem leidet Herr G. an einem Offenwinkelglaukom mit deutlich
eingeschränkter Sehleistung.
Körperlicher Untersuchungsbefund:
Reduzierter Allgemeinzustand bei seit Tagen zunehmender Dyspnoe, schlanker
Ernährungszustand (Körpergröße 175 cm, Gewicht 66 kg, BMI 21,6 kg/m²), reduzierter
Hautturgor, Schleimhäute trocken, Kopf- und Halsbereich unauffällig. Pulmo: seitengleich
belüftet, atemverschieblich, sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, keine
Nebengeräusche. Cor: regelmäßige Herzaktion, Herztöne rein aber leise, Herzfrequenz
70/min, kein Herzgeräusch. Abdomen weich, keine Abwehrspannung, kein Druckschmerz,
keine pathologischen Resistenzen, keine Bruchpforten, rege Darmgeräusche. Extremitäten frei
beweglich, unauffälliger Pulsstatus, keine Strömungsgeräusche, kein Anhalt für periphere
Ödeme. Orientierend unauffällige Neurologie.
Labor am Aufnahmetag:
07:31Uhr
Hb 123 g/l, Hkt 0,36, Kalium 3,31 mmol/l.
Normwerte für CK, CK-MB, Troponin T, GOT, GPT, Bilirubin, TSH, Cholesterin und
Triglyzeride, Creatinin, unauffällige Gerinnungsparameter.
19:40 Uhr (nach Herzkatheteruntersuchung)
Hb 124 g/l, Hkt 0,36, Kalium 3,24 mmol/l, Troponin T 0,41 µg/l, CK 264 U/l, CK-MB 45
U/l. Normwerte für GOT, GPT, Bilirubin, TSH, Cholesterin, Creatinin, unauffällige
Gerinnungsparameter.
EKG bei Aufnahme:
IT, normofrequenter Sinusrhythmus, HF 70/min, ST-Streckensenkungen in V4-V6

LZ-EKG vom 17.11.2009 (nach Koronarangiographie):
Im Mittel normofrequenter Sinusrhythmus mit zirkadianer Rhythmik. Keine signifikanten
Pausen oder Blockierungen. Phasenweise erhöhte Inzidenz supraventrikulärer Extrasystolen.
Kein Anhalt für höhergradige Herzrhythmusstörungen.
Röntgen-Thorax vom 13.11.2009:
Aortal konfiguriertes Herz. Kein Pneumothorax. Kein Pleuraerguss. Keine Infiltrate. Geringe
Stauung.
Echokardiographie vom 13.11.2009:
Normal weiter linker Ventrikel mit noch guter systolischer LV-Funktion. EF ca. 55%.
Normale Myokarddicken. Inferiore Hypokinesie. Aortenklappe leicht sklerosiert, kein
Stenosegradient, keine Insuffizienz. Posteriores Mitralklappensegel sklerosiert,
Mitralklappeninsuffizienz I°-II°, linkes Atrium leicht dilatiert (42mm). Rechter Ventrikel
normal weit, normale Myokarddicke, gute systolische RV Funktion. VCI normal weit, gut
atemvariabel. Trikuspidalklappe zart, ohne Fehlfunktion, PAP nicht messbar, allerdings keine
indirekten Hinweise auf PH. Rechtes Atrium normal weit.
Herzkatheteruntersuchung vom 13.11.2009:
Befund: Laevokardiogramm:
Nicht durchgeführt, echokardiographisch mäßiggradig eingeschränkte LV-
Funktion.
Linke Koronararterie:
Hauptstamm: Wandunregelmäßigkeiten.
R.interventricularis: Mittel-bis höhergradige Stenose im mittleren Segment.
R.circumflexus: Höhergradige Abgangsstenose eines größeren ersten
Marginalastes.
Rechte Koronararterie:
Proximaler Verschluss (Zielläsion der nachfolgenden Intervention). Stents aus
vorangegangenen Interventionen im Bereich des Ostiums (vor der aktuellen
Verschlusslokalisation), des mittleren Gefäßdrittels und vor der Crux cordis.
Intervention: Rekanalisation des proximalen RCA-Verschlusses mittels PTCA und Stenting
unter Verwendung eines medikamentenfreisetzenden Stents (Promus 3x15mm)
Verlauf:
Herr G. aufgrund pectanginöser Beschwerden vom Notarzt eingewiesen. Bei bekannter KHK
und in der Elektrokardiographie sichtbaren ST-Strecken-Senkungen in V4-V6 erfolgte sofort
eine Koronarangiographie, in der ein kompletter Verschluss der proximalen RCA festgestellt
wurde. In gleicher Sitzung konnte der Verschluss eröffnet und mit einem Drug-eluting-Stent
versorgt werden. Nach der Intervention kam es zu einem deutlichen Anstieg des Troponin T
und der Herzenzyme (CK max. 264 U/l), sodass von einem stattgehabten NSTEMI
ausgegangen werden kann. Postinterventionell wurde der Patient zur weiteren Überwachung
auf die IMC übernommen. In stabilem Zustand erfolgte am 14.11. die Verlegung auf unsere
Normalstation. Der weitere Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Ein LZ-EKG zeigte
keine Auffälligkeiten.
Die vorgeschlagene Anschlussheilbehandlung wurde vom Patienten aufgrund privater
Angelegenheiten abgelehnt. Für die kommenden 12 Monate ist die Einnahme von Clopidogrel
notwendig, ASS sollte lebenslang eingenommen werden. In gutem Allgemeinzustand konnte
Herr G. in die ambulante Weiterbetreuung übergeben werden.

Therapie bei Entlassung/ Therapieempfehlung:
Hämostaseologie:
Clopidogrel 150 (z.B.Iscover) 1-0-0 (bis zum 21.11., danach 75mg)
Acetylsalicylsäure (z.B. ASS) 1-0-0
Kardiopulmonale Medikation:
Bisoprolol 2,5 (z.B.Concor) 1-0-1
Ramipril 2,5 (z.B.Vesdil) 1-0-0
Amlodipin 5 (z.B.Norvasc) 1-0-0
Stoffwechsel/GI-Trakt/Endokrinologie:
Simvastatin 40 (z.B.Zocor) 0-0-1
Wiebke Holtkamp