Dyspepsie - mediX schweiz

Guidelines
Dyspepsie
Erstellt von: Andrea Forgo/ Felix Huber ergänzt von H.U. Schläpfer und P. Rohr
Erstellt/zuletzt revidiert am: 13.12.2007
Definition
Chronischer oder rezidivierender Schmerz oder Unbehagen im Oberbauch (Frühes
Sättigungsgefühl, postprandiales Völlegefühl, Nausea, Blähungen, epigastr. Sz).
Kann, muss aber nicht mit dem Essen in Zusammenhang stehen.
Epidemiologie
Symptome bei 20-40% der Bevölkerung, gleich häufig bei Männern und Frauen,
häufiger zwischen 20-40 Jahren, als bei älteren Personen, ausser Sodbrennen.
Ätiologie der Dyspepsie (1, 2)
Funktionelle D.: 57%
Ulkus: 10 -18% (Diese Zahl ist sicher zu hoch und hängt stark vom Kollektiv ab,
auch von der geographsichen Region und dem Zeitabschnitt, in
dem die Zahlen erhoben wurden)
Gastroösophagealer Reflux mit od. ohne Ösophagitis: ca. 15%
Duodenitis: 8% (unsicherer Begriff)
Magenkarzinom: 2% (gemäss H.U. Schläpfer zu hoch)
Abklärungen/Diagnostik und Therapie
Siehe auch Figur 1- 3 aus (1)
Eine Abdomensonographie eignet sich v.a. zum Ausschluss einer Cholezystolithiasis
(3), einer chron. Pankreatitis oder eines Pankreaskarzinoms. Bei den oft
uncharakteristischen Symptomen ist es trotzdem eine gute Suchmethode die
kostengünstig ist und eine besorgte Situation beruhigen kann.
Bei Hinweisen auf organische Erkrankung Hämatogramm, BSG, ALT (GPT), alk.
Phosphatase, Amylase ((2), (3) S. 1177)
- Bei < 50 (2) bzw. 55 (1) -jährigen Patienten ohne Alarmsymptome
(bleeding, anemia, early satiety, unexplained weight loss, progressive
1

dysphagia, odynophagia, recurrent vomiting, family history of GI cancer,
previous esophagogastric malignancy)
Empirische PPI-Therapie während 6 Wochen bei Angehörigen einer Bevölkerung mit
tiefer H. pylori Prävalenz (10% (Balkan, Türkei, Afrika) sinnvoll.
H. pylori-Test bei hoher Prävalenz oder bei fehlender, klinischer Besserung auf
empirische Therapie:
Stuhl-Test mit Spezifität 91,9%und Sensitivität 92,4%. Kosten: 55 TP
Atemtest leicht besser mit Spezifität 95%, Sensitivität 95%. Kosten: 90TP
Wichtig: Der Ag-Stuhltest ist einfacher und kann immer durchgeführt werden, vor
einem Atemtest sollten PPI mind. 2 Wochen abgesetzt werden.
H.P. Test Pos: Eradikation und weitere Säuresuppression bei Persistenz der
Beschwerden
Eradikationsschema:
7-10 Tage: Omeprazol 2x20mg, Amoxicillin 2x1000mg und Clarithromycin
2x500mg
Maximale Compliance wichtig, evtl. Dispenser, mit 10 Tagen Therapie kann
Eradikationserfolg 5-8% gesteigert werden. Erfolgsrate in der CH 80-85% mit 7 Tage-
Behandlung.
Alternatives Behandlungsschema:
7-10 Tage: Omeprazol 2x20, Metronidazol 2x500mg, Clarithromycin 2x500mg
Bei klinischer Besserung muss nach Eradikation nicht nochmals ein HP Test
gemacht werden. Bei nachgewiesenem Ulkus mit H.P. empfiehlt sich hingegen ein
Test nach Eradikation.
H.P. Test Neg: PPI 4-8 Wochen
Bei niedriger Wahrscheinlichkeit einer organischen Erkrankung hilft eine Endoskopie
wenig weiter, bei einigen Pat. kann es zur Beruhigung beitragen, nicht aber bei
Überängstlichen (7). Bei jungen Pat. mit persist. Dyspepsiesymptomen kann eine
Endoskopie erwogen werden. Die Gastroskopie scheint, im Vergleich mit dem
Kolonoskopiescreening für das Kolon-Ca, kein kosteneffektiver Resourceneinsatz zu
sein (8).
2

- Bei >50 (2) bzw. 55 (1)-jährigen Pat., bzw. jüngeren Pat. mit Alarmsymptomen
und neu aufgetretenen dyspeptischen Symptomen oder Pat. mit erfolgloser
Ersttherapie (keine Besserung nach 2 Wochen PPI od. persisterende Symptome
nach 4-8 Wochen PPI (2) oder Wiederauftreten der Symptome nach Absetzen der
Säurehemmer):
-
Endoskopie: state of the art um Karzinome, Ulcera, oder Reflux-Ösophagitis bzw.
Barrett-Ösophagus zu suchen. Wenig Komplikationen, jedoch recht teuer (400-
600Fr.)
Figure 1. Initial management of dyspepsia
COX: cyclooxygenase; GERD: gastroesophageal reflux disease; NSAID: nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Talley, NJ. Gastroenterology 2005; 129:1753.
Figure 2. Management of dyspepsia based on age and alarm features bei
H.P. Prävalenz > 10 %.
3

EGD: esophagogastroduodenoscopy.
Talley, NJ. Gastroenterology 2005; 129:1753.
Figure 3. Management of functional dyspepsia
IBS: Irritable Bowel Syndrome.
Talley, NJ. Gastroenterology 2005; 129:1753.
4

Funktionelle Dyspepsie
Rom III Klassifizierung nach Drossman 2006: Mindestens 3 Monate und vor mind. 6
Monaten erstmals aufgetreten ohne Beweis einer organischen Krankheit und ohne
Zusammenhang mit Defäkation oder Veränderung der Stuhlbeschaffenheit.
H. pylori verursacht nur selten Funkt. Dyspepsie (1)
Einteilung nach Rom III in
1) Epigastrisches Schmerzsyndrom (intermittierende Sz im Epigastrium mind.
1x/Woche, mind mittelschwer)
2) Postprandial distress syndrome (postpr. Völlegefühl nach normaler
Mahlzeit mehrfach/Woche und/oder mehrfach/Woche vorzeitiges
Sättigungsgefühl, das zur Beendigung der Mahlzeit führt)
Therapie der Funktionellen Dyspepsie
medikamentös:
- H. pylori-Nachweis neg:
beim postprandial Distress syndrome ev. prokinetische Therapie, z.B. Motilium
oder Metoclopramid (Paspertin, Primperan), die Wirkung ist jedoch schlecht
belegt (9).
- H. pylori-Nachweis pos:
Bei funktioneller Dyspepsie profitieren nur wenige (ca. 6% jenen mit
funktioneller Dyspepsie und positivem H.P. Test (3) S. 1182- von einer
Eradikation (NNT 18, (1, 10)).
Nicht medikamentös (3) S. 1182)) :
-Ernährungsberatung (Meidung von unverträglicher Speisen und scharfen Gewürzen)
-Lifestyleänderung: Nikotinstop, weniger Alkohol, mehr Sport, Vermeiden von Stress
-Psychische Stabilisierung (z.B. Autogenes Training, Psychotherapie)
Pat. mit persistierenden Beschwerden trotz adäquater Abklärung und Therapie evtl.
psychotherapeutisch (kognitive VT oder Hypnose vielversprechend (11) bzw. mit
trizyklischen (3) S. 1182) Antidepressiva (z.B. Amitryptilin (Tryptizol, Saroten),
Clomipramin (Anafranil) ) oder Mianserin (Mianserin mepha) behandeln, obwohl
diese Th. noch nicht etabliert sind (1).
Ulcus (Magen, Duodenum)
Therapie
H. Pylori pos: Eradikation immer angezeigt. Im Unterschied zur funktionellen
Dyspepsie profitieren über 80 % von einer Eradikation. Verzicht auf Rauchen/NSAR.
(2)
H. pylori neg.: Omeprazol 20mg 1-0-0 über 4 Wochen (Duodenalulcus) bzw. 8
Wochen (Magenulcus) (12).
5

Bei Symptompersistenz über 8 Wochen sollte eine Kontrollgastroskopie durchgeführt
werden und bei Ulcuspersistenz weitere 8 Wochen 1x täglich ein PPI verabreicht
werden (2) (Evtl: PPI wechseln oder Dosis verdoppeln). Jedes Ulcus ventriculi muss
nach 4-6 Wochen endoskopisch kontrolliert und allenfalls biopsiert werden (DD
Magen-Ca. Erosionen im Ventrikel und Fundus sind mit 6 mal erhöhtem Risiko für
Magen Ca assoziiert. Dennoch muss nicht bei jeder H.P. pos Dyspepsie nach einem
Ca gesucht werden.
Reflux
Anamnese
Sodbrennen (=retrosternales Brennen) ist das wichtigste Symtom des Refluxes. 75%
der Pat. mit Reflux haben Sodbrennen (2). Zunahme der Beschwerden im Bücken
und Liegen, nach grossen Mahlzeiten, nach Alkohol, Kaffee, Fruchtsaft, Schokolade,
Nikotin.
Diagnostik
Bei Pat. mit typischen Symptomen, unter 50 (2) ohne Alarmsymptome
(Gewichtsverlust, anhaltende Inapetenz, Dys/Odynophagie, familiäre
gastrointestinale Ca-Belastung, Hämatemesis, Ulcusanamnese, rez. Erbrechen)
kann auf eine primäre Endoskopie verzichtet werden.
Therapie
-nicht medikamentös:
bei nächtlichen Beschwerden Unterlegen der Bettstatt am Kopfende, das Hochstellen
des Kopfendes verursacht oft einen Knick im Oberbauch mit Druckerhöhung.,
Gewichtsreduktion bei Adipositas und auch bei Normalgewicht (18), späte, fettreiche,
üppige, saure Mahlzeiten meiden, Xanthine (Kaffee, Schokolade), Pfefferminze,
Kochsalz, Süssigkeiten, Alkohol, Nikotin meiden, keine engen Kleider.
Ca-Antagonisten, Betablocker, Nitropräparate, Anticholinergika und Theophyllin
begünstigen Reflux! ((14) S.146, (2)).
-medikamentös:
PPI 1-2xtgl. (beide Dosen sollten vor dem Essen verabreicht werden) entweder step
down (nach unten titrieren) oder step up (nach oben titrieren).
Therapiedauer:
Nach UpToDate (15):
Therapie der erosiven und nicht erosiven Refluxkrakheit mind. 8 Wochen: z.B.
mit 1-2x/Tag 20mg Omeprazol
Nach EBM:
6

- leichte Ösophagitis 4-6 Wochen (1x20mg Omeprazol, 1x40mg
Pantoprazol, (2x150mg Ranitidin 12 Wochen lang!)) (2)
- schwere Ösophagitis 8-12 Wochen (1-2x/Tag 20-40mg Omeprazol)
Bei Therapieversagen, komplexer Symptomatik, kontinuierlichem Therapiebedarf
(13), täglichen oder häufigen Symtomen >3Wochen sollte ein Blutbild und eine
Gastroskopie durchgeführt werden (2)
Eine normale Gastroskopie schliesst Reflux nicht aus (50-60% haben normale
Gastroskopie, objektiver Nachweis mittels 24-h-pH-Metrie) (Zurückhaltend anwenden
da die Aussagekraft bescheiden ist; allenfalls wenn kein Ansprechen auf PPI und
Gastro durchgeführt wurde. Am sinnvollsten wenn Antireflux-Op geplant, siehe unten.
Bei chronischem Husten, Heiserkeit allenfalls an Reflux denken. Cave: wenn
Refluxbeschwerden plötzlich verschwinden, muss an einen Barrett-Oesophagus
gedacht werden (Umwandlung des Plattenepithels in metaplastische Schleimhaut:
Präkanzerose), kommt bei 10-20% der Refluxpat. vor ((14) S 145 und (2) S. 352)
(wahrscheinlich zu hohe Zahl). Ein Barrett-Oesophagus braucht eine PPI-
Dauertherapie.
Nach Rezidiv innerhalb 3 Mte (15) sollte eine Endoskopie zum Ausschluss eines
Barrett-Ösophagus und zur Histologie bezüglich H. pylori durchgeführt werden.
Die Rezidivhäufigkeit innerhalb 1 Jahres liegt bei ca. 80%.
Nach Rezidiv innerhalb 3 Mte Indikation für Dauertherapie mit PPI gegeben. Pat.
kann Medis selber dosieren, Langzeittherapie meistens ausreichend mit
Einmaldosierung, allenfalls nur jeden 2., 3. oder 4. Tag.
Rolle der H2-Blocker: bei PPI-Unverträglichkeit, intermittierenden Symptomen oder
aber bei schweren Refluxerkrankungen, die unter PPI nachts trotzdem Schmerzen
haben, es sollte jedoch ein Zeitabstand zum PPI eingehalten werden! (15).
-chirurgische Therapie: Indikation für laparoskopische Fundoplikatio (wird nur noch
selten durchgeführt), postop. 3% Rezidive/Jahr, geleg. Postop. Beschwerden wie
Dysphagie, epigatrs. Sz, Unfähigkeit aufzustossen oder zu erbrechen (Praxis 149):
-Chirurgische Kompetenz
-Rezidivierend Pneumonien
-Laryngospasmen
-Blutungen und Anämie (kommt vor allem bei paraoesophagealen Hernien vor, die
gute Op-Resultate haben.)
-Wunsch des Pat., nicht lebenslänglich Medikamente nehmen zu müssen. (Dies wird
allerdings mit der Operation oft nicht erreicht und mindestens die Hälfte der Pat.
brauchen nachher immer noch PPI)
Nicht operiert werden sollten Pat., die nicht auf PPI ansprechen, da dann eher ein
hypersensitiver Ösophagus, eine Fkt. Dyspepsie oder eine
Osophagusmotilitätsstörung vorliegen.
Vor jeder Fundoplikatio sollte eine pH-Metrie und eine Manometrie zur Erkennung
dieser vorhergenannten Fälle durchgeführt werden.
Endoskopische Th.verfahren zeigten bisher im Langzeitverlauf keine Überlegenheit
gegenüber medikamentöser Langzeittherapie, ausserdem sind Komplikationen
möglich. Ein transmurales Nahtverfahren hat bisher eine objektive Effizienz bei
geringen NW bewiesen, Langzeitresultate fehlen aber noch (14) S. 149)).
7

Verlaufskontrollen
Eine leichte Ösophagitis muss nicht endoskopisch nachkontrolliert werden. Die
Heilung einer schweren/mittelschweren Ösophagitis muss endoskopisch bestätigt
werden. Ein Barrettösophagus sollte wegen des Adeno-Ca-Risokos im 2-(bei sehr
kurzem Barrett, der ja manchmal sehr grosszügig diagnostiziert wird, und fehlenden
Metaplasien genügen auch 3 Jahre, bei bestehenden Dysplasien engmaschiger)
Jahresabstand endoskopisch kontrolliert werden (2).
Bei Pat. ohne Barrett-Oesophagus in einer initialen Endoskopie ist das Ca-Risiko zu
tief, um eine Verlaufsendoskopie zu rechtfertigen. Ausnahmen bilden Pat., welche
eine Blutung, Dysphagie, oder eine signifikante Symptomänderung unter Therapie
entwickeln (15).
Allgemeines zu den PPI (16):
Einnahme 30 Min. vor dem Essen
Eine 1x tägliche Verabreichung unterdrückt die Säureproduktion maximal nach 5
Tagen (H2-Antagonisten erzielen einen schnelleren Wirkungsbeginn). Die Symptome
verschwinden aber bereits wesentlich früher.
Vergleich von PPI’s
Es gibt Unterschiede in der Bioverfügbarkeit (Pantoprazol, Lansoprazol (Agopton) am
höchsten), dem Zeitpunkt des Wirkungseintrittes (Rabeprazol (Pariet) am
schnellsten), der Gastrospezifität (Pantoprazol (Pantozol) am gastrospezifischten).
Die klinische Relevanz dieser Unterschiede ist jedoch nicht etabliert, die
Mehrheit der Differenzen ist klein und von unsicherer klinischer Relevanz.
Sicherheit/ Interaktionen
PPI’s sind eine extrem sichere Stoffklasse. Die Langzeitsicherheit ist am besten
für Omeprazol dokumentiert (erster verfügbarer PPI). Daten sprechen für
Langzeitsicherheit auch >15 Jahre. Die grössten Befürchtungen betreffen den Effekt
der langen Hypergastrinämie, die mögliche Assoziation mit einer Magenatrophie und
einer Hypochlorhydrie. Eine mögliche Assoziation mit Hüftfrakturen und Pneumonie
konnte bisher nicht bewiesen werden.
.
Kein PPI muss bei hepatischer oder Niereninsuffizienz in der Dosis angepasst
werden
Für Omeprazol und Esomeprazol (Nexium) erscheint wegen ihrem Abbau über
CYP2c19 das Interaktionspotential am höchsten. Dagegen wurden für Rabeprazol
(Pariet) sehr wenig Interaktionen dokumentiert. Pantoprazol hat das tiefste
Interaktionspotential (tiefstes Potential für P450 Metabolismus).
Trotz dieser Unterschiede sind klinisch relevante Interaktionen selten. Es
könnenInteraktionen mit Phenytoin, Diazepam, Carbamacepin und Digoxin
auftreten.
8

Schwangerschaft
Mit den H2-Antagonisten Ranitidine und Cimetidine gibt es am meisten
Erfahrungen, diese scheinen sicher in der SS. Mit PPI’s gibt es weniger
Erfahrungen, jedoch sprechen diese gegen grössere Risiken. Es gibt Studien für
Omeprazol, Lansoprazol und Pantoprazol, welche keine vermehrte teratogene
Effekte zeigen. Eine Studie mit 3236 Schwangeren, in welcher Cimetidine, Ranitidine
oder Omeprazol im 1. Trimester verabreicht wurde, zeigte keine teratogenen Effekte,
vermehrte Frühgeburten oder Wachstumsverzögerungen (17).
Preisvergleich
Welcher PPI ist nun zu bevorzugen?
Omeprazol scheint für alle Dosierungen am billigsten zu sein.
Omeprazol
Helvepharm
20mg: 1.95 (14)
1.76 (28)
1.52 (56)
1.21 (98)
40mg: 2.88 (7)
2.19 (28)
1.88 (56)
Äquvalenzdosen
20mg
Pantozol
(Pantoprazol)
20mg: 2.99 (15)
2.30 (30)
1.94 (60)
40mg: 5.84 (7)
4.17 (15)
3.49 (30)
3.00 (60)
40mg
Pariet
(Rabeprazol)
Agopton
(Lansoprazol)
Nexium
(Esomeprazol)
10mg: 1.99 (56) 15mg: 2.00 (56) 20mg: 4.23 (14)
3.61 (28)
2.96 (56)
2.77 (98)
20mg: 3.20 (56) 30mg: 3.20 (56) 40mg: 4.61 (14)
3.91 (28)
3.54 (56)
3.37 (98)
20mg
30mg
20mg
Literatur:
(1) AGA (American Gastroenterological Association) guideline 2005
(2) E. Rebhandl, S. Rabady, F.H. Mader, Verlagshaus der Ärzte:
EBM-Guidelines für Allgemeinmedizin. Kapitel 8.30-8.32: S. 352-361.
(3) H. Koop: Diagnostik der Refluxkrankheit und der Dyspepsie. Praxis 2006; 95:
1175 -1177.
(4) Rupal Shah. Dyspepsia and Helicobacter pylori. BMJ 2007;334.41-3.
(5) Talley N, Vakil NB, Moayyedy P. American Gastroenterological Association
technical review: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005.
(6) Sreedharan A, Clough M, Hemingbrough E et al. Cost-effectiveness and long-
term impact of Helicobacter pylori test and treat service in reducing open acess
endoscopyeferrals. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:981.
(7) Lucock MP, Morley S White C, Peake MD. Responses of consecutive patients
to reassurance after gastroscopy: results of self administered questionnaire
survey. BMJ 1997; 315:572.
(8) Sonnenberg A, Delco F, Inadomi JM. Cost-effectiveness of colonoscopy in
screening for colorectal cancer. Ann Intern Med 2000; 133:573.
(9) Moayyedi P, Soo S, Deeks J et al. Pharmacological interventions for non ulcer
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CD001960)
9

(10) Moayyedi P, Soo S, Deeks J et al. Eradication of helicobacter pylori for non
ulcer dyspepsia. Cochrane database Sys. Rev. 2005(1):CD 002096.
(11) J.M. Gschossmann, M. Essig. Funktionelle Dyspepsie. Therapeutische
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(12) Recommendations for PPI doses in the treatment of acid-related disorders.
UpToDate.2007
(13) American College of Gastroenterology updated guidelines for the diagnosis an
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(14) H. Gräter. Die gastroösophageale Refluxkrankheit- Update 2006. Praxis 2007,
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(15) Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. UpToDate.
(16) Overview and comparison of the proton pump inhibitors for the treatment of
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omeprazole and ranitidine in pregnant women and pregnancy outcomes. Am J
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(18) Brian C. Jacobson, M.D., M.P.H., Samuel C. Somers, M.D.Charles S. Fuchs.
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Women. NEJM 2006, 334:2340-2348.
10