Einfluss der Ernährung auf die Wundheilung

Einfluss der Ernährung auf die Wundheilung
von Kerstin Protz
Es gibt viele systemische Faktoren, die einen Einfluss
auf die Wundheilung haben z.B. Alter des
Patienten, Medikamente, Durchblutung, Mobilität,
Immunstatus, Begleiterkrankungen, Psyche
sowie die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme.
Bei der Wundheilung findet ein aufwendiger Wiederherstellungsprozess
statt, der viel Energie und
Zellbaumaterial verbraucht. Die Nahrung dient
zur Bereitstellung dieser benötigten Ressourcen
und ist somit ein wesentlicher Faktor für einen
erfolgreichen Heilungsprozess.
So kann der Ernährungszustand bei ungenügender
Nährstoffzufuhr die Abheilung negativ beeinflussen
und beispielsweise das Auftreten eines Dekubitalgeschwürs
noch beschleunigen.
Ernährung ist grundlegend für den Energiehaushalt
des Körpers. Ebenso basieren die Stoffwechselprozesse
und der Aufbau des Körpergewebes auf
den durch Lebensmittel zur Verfügung gestellten
Nährstoffen. Ernährung beeinflusst darüber
hinaus das Wachstum, sorgt für Ersatz und Synthese
körpereigener Stoffe und optimiert die Zellfunktion.
Die Zusammensetzung der Nahrung sollte ausgewogen
aus Eiweißen, Kohlenhydraten, Fetten,
Mineralstoffen, Spurenelementen, Ballaststoffen,
Vitaminen, Energie und Wasser bestehen. Entsteht
ein Ungleichgewicht dieser für den menschlichen
Organismus wichtigen Stoffe, wird von
einer Malnutrition gesprochen. Diese Fehl-, Überoder
Unterernährung kann sowohl bedeuten, dass
jemand adipös, kachektisch oder auch normalgewichtig
ist, dabei aber unter einem Mangel an verschiedenen
lebensnotwendigen Nährstoffen leidet.
Bewertungsmethoden des Ernährungszustandes
Es gibt verschiedene Methoden, den Ernährungszustand
zu bewerten.
BMI – Beispielberechnung
Körpergewicht: 50 kg
Körpergröße: 1,78 m
BMI: 50 : (1,78) 2 = 15,8
Der Body-Maß-Index
(BMI) gibt Aufschluss
über ein Unter-,
Normal- oder Übergewicht.
Er errechnet
sich aus Körpergewicht
geteilt durch
Körpergröße in m 2 .
Ergibt sich bei dieser Berechnung ein Wert von
≤ 19, besteht ein Untergewicht. Werte von 20 –
25 grenzen den Bereich des Normalgewichts ab,
und Werte > 25 deuten auf ein bestehendes Übergewicht
hin. Die Normbereiche verschieben sich
mit zunehmenden Alter. Die Grundsatzstellungnahme
des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände
der Krankenkassen (MDS) gibt bei der
Altersgruppe ≥ 65 Jahre den Normbereich mit
24 – 29 an. Die Normwerte sind im Alter erhöht,
um so einen Puffer bzw. Reserven für z.B. Krankheiten
vorzuhalten.
Die Bioelektrische Impedanz Analyse (BIA)
misst über zwei Elektroden an Hand und
Fußrücken, die unterschiedlichen Widerstände
der Körpergewebe und bestimmt so die
Anteile an Körperwasser, Fettmasse und Körperzellmasse
(Muskeln und Organe).
Durch die Bestimmung der Trizepshautfaltendicke
und des Armmuskelumfangs ergeben
sich Hinweise auf die Zusammensetzung
der Fett- und Muskelmasse des Körpers. Die
Normwerte liegen bei Männern bei 28 cm
und bei Frauen bei 22 cm.
Größere Abweichungen ins Negative deuten
auf einen Schwund der Muskelmasse hin.
Zusätzlich gibt es verschiedene Anamnesebögen/Risiko-Scores,
die das Ernährungsrisiko
bzw. den Ernährungszustand, insbesondere
älterer Menschen, erfassen. Hierzu zählt z.B.
das Mini Nutritional Assessment MNA (Fa.
Nestlé) oder das Subjective Global Assessment
(SGA) sowie der Bogen Geriatrische Langzeitbetreuung
(Fa. Abbott).
Eine genaue Aussage über eine mögliche Malnutrition
liefert die Laboruntersuchung.
Energie- und Flüssigkeitsbedarf
Der Grundumsatz, d.h. der Kalorienbedarf im
Ruhezustand, bei einem gesunden erwachsenen
Menschen wird mit 24 kcal/kg Körpergewicht/Tag
berechnet. Er ist abhängig vom Geschlecht, Alter,
der Körperoberfläche und dem vorherrschenden
Klima. Bei körperlicher Anstrengung oder
bestimmten Krankheitsbildern steigt der Energiebedarf.
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Das Thema
Frau Kerstin Protz,
Fachautorin, Referentin
für Wundversorgungskonzepte,
Home SUP-
PLY + CARE (HSC)
Beteiligungs GmbH,
Private Anschrift:
Bachstr. 75,
22083 Hamburg,
kerstin.protz@gmx.de
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Das Thema
Beispiele der Energieerhöhung bei bestimmten Krankheitsbildern:
Bettlägerige Patienten:
25-30 kcal/kg Körpergewicht/Tag
Dekubitus sowie andere Wunden, Tumorpatienten:
30-35 kcal/kg Körpergewicht/Tag
Hochgradige Verbrennungen, Polytraumen:
35-45 kcal/kg Körpergewicht/Tag
Hierbei handelt es sich lediglich um Pauschalwerte.
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Die sogenannte Harris-Benedict-Formel bietet
eine genauere Berechnungsmethode für den
Grundumsatz (GU), der ebenfalls in kcal angegeben
wird.
Männer:
GU (kcal/24h) = 66 + (13,7 x Gewicht in kg)
+ (5 x Größe in cm) – (6,8 x Alter in Jahren)
Beispiel: Gewicht 79 kg, Größe 177 cm,
Alter von 73 Jahre
GU (kcal/24h) = 66 + (13,7 x 79)
+ (5 x 177) – (6,8 x 73) = 1536,9 kcal
Frauen:
GU (kcal/24h) = 655 + (9,6 x Gewicht in kg)
+ (1,8 x Größe in cm) – (4,7 x Alter in Jahren)
Beispiel: Gewicht 61 kg, Größe 156 cm,
Alter 80 Jahre
GU (kcal/24h) = 655 + (9,6 x 61)
+ (1,8 x 156) – (4,7 x 80) = 1145,4 kcal
Diese Formel berechnet nur den jeweiligen
Grundumsatz. Für die Ermittlung des Gesamtenergiebedarfs
sollten die sogenannten bedarfssteigernden
Faktoren „Aktivität“ und „Stress“ in die
Berechnung mit einbezogen werden:
Aktivitätsgrad Aktivitätsfaktor
beatmet GU x 1,0
bettlägerig GU x 1,2
teilmobil GU x 1,25
mobil GU x 1,3
Stressgrad Stressfaktor
komplikationslos GU x 1,0
Frakturen GU x 1,2-1,35
kleine Operation GU x 1,2
Wunden < 50 cm 2 GU x 1,3-1,5
Wunden > 50 cm 2 GU x 1,5-1,9
Superinfektion/Sepsis GU x 1,4-1,6
Verbrennungen GU x 2,1
Der Gesamtenergiebedarf berechnet sich aus
GU x Aktivitätsfaktor x Stressfaktor.
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Neben dem Energiebedarf ist auf eine ausreichende
Flüssigkeitszufuhr zu achten. Eine praktikable Faustregel,
die sich an den Empfehlungen der Deutschen
Gesellschaft für Ernährung (DGE) orientiert, gibt
den Flüssigkeitsbedarf eines herzgesunden Menschen
mit 35-40 ml/kg Körpergewicht/Tag an.
In der Grundsatzstellungnahme „Ernährung und
Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen“ des
MDS wird eine genauere Berechnungsformel
zugrunde gelegt:
100 ml je kg für die ersten 10 kg
50 ml je kg für die zweiten 10 kg
15 ml für jedes weitere kg
Beispiel bei 65 kg = 1000 + 500 + 675 = 2175 ml
Unter dem Einfluss bestimmter Krankheitsbilder
wie Fieber, Erbrechen, Durchfall, starkem Schwitzen,
großflächigen Verbrennungen und Wunden
entsteht eine Bedarfssteigerung, die entsprechend
auszugleichen ist. Unzureichende Flüssigkeitszufuhr
hat direkte negative Auswirkungen auf die
Wundheilung. Das Blut verdickt sich, Abfall- und
Schlackenstoffe werden unzureichend abgeführt
und sammeln sich im Gewebe an. Es entsteht eine
Unterversorgung an Sauerstoff und lebensnotwendigen
Nährstoffen, die die Wundheilung nachhaltig
stören und verzögern. Zudem besteht längerfristig
die Gefahr einer Dehydration. Kennzeichnend
hierfür sind trockene Mundschleimhäute,
konzentrierter Urin und rascher schwacher Pulsschlag.
Einfluss der Ernährung auf die Wundphasen
Die Reinigungsphase ist gekennzeichnet durch die
Selbstreinigung der Wunde infolge einer katabolen
Autolyse (= Eiweißabbau). Leukozyten, insbesondere
Makrophagen bauen Fremdkörper wie Beläge,
Zelltrümmer und sonstige Abfallprodukte ab.
Reinigungsphase
Die zweite Phase der Wundheilung, die Proliferations-
oder Granulationsphase, wird durch eine
anabole Stoffwechselumstellung eingeleitet.

Granulationsphase
Einwandernde Fibroblasten bauen Kollagengewebe
auf. Es werden neue Kapillaren gebildet. Dadurch
erscheint rot gekörntes, gut durchblutetes Granulationsgewebe.
Diese anabole Umstellung des
Stoffwechsels ist die Grundvoraussetzung für eine
optimale Wundheilung. Die Eiweißsynthese in
den Körperzellen, speziell die Albuminsynthese in
der Leber, wird intensiviert und die Muskelkraft
durch diesen anabolen Eiweißeinbau noch erhöht.
In dieser Phase entnimmt der Körper aus der
zugeführten Nahrung vermehrt Proteine. Infolgedessen
verspürt der Patient ein gesteigertes Hungergefühl.
Deshalb benötigt der Organismus in
der Granulationsphase eine speziell angepasste
Ernährung, um die benötigten Nährstoffe zu
erhalten und somit die Wundheilung zu fördern.
Auswirkungen der Malnutrition auf die Wund-/
Dekubitusentstehung
Mangelernährung geht häufig einher mit Appetitlosigkeit,
die das Essverhalten nachhaltig stört.
Die daraus resultierende Minderversorgung an
essentiellen Nährstoffen führt zum körperlichen
Abbau und schwächt den gesamten Organismus.
Der Patient wird zunehmend antriebsärmer bis
hin zur Immobilität, d.h. er verändert seine Position
aus eigenem Antrieb seltener, wodurch das
Dekubitusrisiko steigt. So kann über einen längeren
Zeitraum Druck auf das Gewebe des Patienten
einwirken und provoziert dadurch eine verminderte
Durchblutung. Daraus resultiert eine
unzureichende Versorgung des Gewebes mit
Nährstoffen wie Glucose, Eiweiß, Elektrolyten,
Sauerstoff, Spurenelementen und Vitaminen. Die
Zellen in der betroffenen Körperregion sterben ab,
und es bildet sich eine Nekrose aus.
Der fortschreitende Gewichtsverlust führt zur
Kachexie und dadurch zu einer Reduktion des
Unterhautfettgewebes. Die Widerstandsfähigkeit
der Haut nimmt ab. Sie wird über den Knochen-
vorsprüngen dünner und atrophiert. Durch die
hervorstehenden Knochen hebt sich die Krümmung
der Körperkontur verstärkt hervor. Die Empfindlichkeit
gegenüber Druckeinwirkung erhöht sich.
Daraus resultiert eine Unterversorgung des Gewebes
mit lebensnotwendigen Nährstoffen. Es kommt
zum Absterben der Zellen und letztlich zur Ausbildung
einer Gewebsnekrose. Die Knochensubstanz
ist durch eine Mangelversorgung an Vitamin
D und insbesondere Calcium stark beeinträchtigt.
Eine Folgeerkrankung ist Osteoporose. Es besteht
die Gefahr, dass bereits durch einen leichten Sturz
Knochenbrüche ausgelöst werden können.
Durch die Malnutrition tritt Flüssigkeit aus der
Blutbahn ins Gewebe aus. Es kommt zur Ausbildung
von Eiweißmangelödemen. Dadurch nimmt
der Blutfluss im Gewebe ab bis hin zur Ausbildung
einer Ischämie. Da nun eine Minderversorgung
des Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen
vorliegt, zusätzlich Schlacken- und Abfallstoffe
verspätet abtransportiert werden, bildet sich letztendlich
erneut ein Ulcus aus.
Eine Mangelversorgung an lebensnotwendigen
Nährstoffen hat negative Folgen für die Wundheilung:
verlängerte Entzündungsphase
verminderte Kollagensynthese
reduzierte Fibroblastenaktivität
reduzierte Angiogenese
verzögertes Remodelling
reduzierte mechanische Stabilität der Wunde
und führt somit zu einer deutlich verzögerten
Wundheilung.
Bedarfsgerechte Ernährung bei Wunden
Ein besonderes Augenmerk liegt in der Zufuhr
von Nährstoffen, die für den Zellaufbau und die
Kollagensynthese benötigt werden: Eiweiß, Zink,
Eisen, Arginin, Vitamin A, B-Reihe, C und ausreichend
Kalorien. Zusätzlich sind Nährstoffe
erforderlich, die freie Radikale abfangen und entzündlichen
Prozessen entgegensteuern: Antioxidantien,
Eiweiß und Energie.
Des Weiteren ist auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr
zu achten, um Nährstoffe herbei- und
Abfall-/ Schlackenstoffe abzutransportieren. Mögliche
Flüssigkeitsverluste durch Wunden, Fieber,
etc. müssen unbedingt entsprechend ausgeglichen
werden (s.o.).
Kohlenhydrate sind die wichtigste Energiequelle
des menschlichen Körpers und sollten 55% unserer
täglichen Nahrung ausmachen. Insbesondere
die Zellproliferation in der Wundheilung ist ein
sehr energiefordernder Prozess.
Fette sind der zweitwichtigste Energielieferant des
menschlichen Körpers und sollten 30% unserer
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täglichen Nahrung ausmachen. Ein Mangel führt
zum Abbau von Proteinen. Fette sind Bestandteil
der Zellmembranen und Träger von essentiellen
Fettsäuren sowie fettlöslichen Vitaminen, die für
die Wundheilung benötigt werden.
Proteine sollten 15% unserer täglichen Nahrung
ausmachen und unterstützen den Körper beim
Aufbau von Muskulatur sowie Stütz- und Kollagengewebe.
Bei Wunden/ Dekubitalgeschwüren,
hochgradigen Verbrennungen oder einer ausgeprägten
Malnutrition ist der Eiweißbedarf erhöht.
Grundsätzlich ist eine Eiweißzufuhr von 0,8-1,1 g/kg
Körpergewicht/Tag angeraten. Die beispielhaft
genannten Erkrankungen erhöhen den Bedarf auf
1,5-2,0 g/kg Körpergewicht pro Tag. Proteine
werden für die Vernarbung und somit zur Abheilung
der Wunde benötigt. Je nach Grad der
Wundexsudation können pro Tag bis zu 50 g
Eiweiß über die Wunde verloren gehen.
Vitamine sind essentielle Nährstoffe und haben
unterschiedliche Speicherzeiten im Körper. Sie
sind grundlegend für viele Stoffwechselvorgänge
und fördern die Kollagenbildung (Vitamine A
und C). Bei zu geringer Zufuhr kommt es zu
Mangelerscheinungen bis hin zu akuter Lebensbedrohung.
Größere Wunden führen zu überdurchschnittlichen
Verlusten durch Wundexsudat. Hinzu
kommt die Ausscheidung durch Urin.
Auch Mineralstoffe sind essentielle Nährstoffe, die
eine tragende Rolle in der Immunabwehr und
Wundheilung spielen. Sie regulieren den Wasser-
/Säure- und Basenhaushalt und steuern so den
osmotischen Druck in den Körperflüssigkeiten.
Kalium, Calcium, Magnesium und Natrium liefern
Elektrolyte. Spurenelemente wie Jod, Mangan,
Selen, Zink werden zur optimalen Aufnahme
der Makronährstoffe Kohlenhydrate, Fett und
Protein benötigt. Sie verbessern die Angiogenese,
die postoperative Narbenbildung und sind in allen
Wundheilungsphasen sehr wichtig. Insbesondere
Zink spielt in der Eiweißsynthese eine wichtige
Rolle.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten vorliegende
Nährstoffdefizite auszugleichen. Spezielle Andickungsmittel,
geschmacksneutrale Nahrungsergänzungspulver
oder extra angereicherte Trinknahrungen
in sogenannten Tetrapaks ermöglichen Patienten
mit Schluckbeschwerden oder, insbesondere
älteren Menschen, die die Lust am Essen verloren
haben, ihre Nährstoffdefizite auszugleichen bzw.
ihre Nahrung entsprechend aufzuwerten. Die
Industrie bietet eine auf die Bedürfnisse der verschiedenen
Krankheitsbilder angepasste Produktauswahl
z.B. mit erhöhtem Eiweiß-, Zink- und
Kaloriengehalt an. Die Tagesdosierung und
Zusammensetzung hängen jeweils vom Wundzustand
und dem jeweiligen Krankheitsbild ab.
Wenn die Grundursachen der Wundentstehung
nicht mitbehandelt und/oder ausgeschaltet werden,
können eine angepasste Ernährung und adäquate
Wundversorgung alleine keinen Heilungserfolg
erzielen.
Andickungspulver Nahrungsergänzungsmittel
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Anfragen und Literaturangaben bei der Verfasserin