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L A B O R I N F O R M A T I O N
Einfluss neuer direkter oraler Antikoagulanzien (DOAC) auf Gerinnungsanalysen
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
seit 2008 stehen Dabigatran (Pradaxa) und Rivaroxaban
(Xarelto) als oral zu verabreichende Gerinnungsinhibitoren
zur Thrombose-Prophylaxe bei Hüft- und
Kniegelenksoperationen zur Verfügung. Dabigatran ist seit
September 2011 und Rivaroxaban seit Dezember 2011 auch
zur Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit
Vorhofflimmern mit mindestens einem Risikofaktor
zugelassen. Rivaroxaban ist darüber hinaus zur Therapie der
tiefen Beinvenenthrombose und Prophylaxe bei
rezidivierender Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie
zugelassen.
Da es für diese Substanzen (noch) kein Antidot gibt, ergeben
sich dringende Fragen zum Verfahren in Notfallsituationen
und nach dem Stellenwert der in der Routine und
Notfallsituation verfügbaren Gerinnungstests (1).
Dabigatran hemmt direkt Thrombin (Faktor IIa) und
beeinflusst deshalb viele Thrombin-basierte funktionelle
Gerinnungsanalysen („Clotting-Teste“). Es führt z. B. zu einer
erheblichen Verlängerung der aPTT und der Thrombinzeit.
Aber auch der „Quick-Wert“ kann in geringerem Maße zu
niedrig, der INR zu hoch gemessen werden. Bei
thrombinunabhängigen Methoden bleiben die Antithrombin-
Ergebnisse valide.
Rivaroxaban ist ein direkter Faktor Xa-Inhibitor und führt zu
falsch erniedrigten Quick- und erhöhten INR-Ergebnissen. In
geringerem Ausmaß kann aber auch die aPTT verlängert
werden. Antithrombin-Ergebnisse werden bei Verwendung
von Faktor Xa-basierten Testen falsch zu hoch ermittelt.
Je nach Messprinzip werden von beiden Medikamenten auch
viele andere Gerinnungsanalysen gestört, insbesondere bei
therapeutischer aber auch bei prophylaktischer Dosis (3).
Die gängigen Gerinnungsteste sind aber n i c h t
ausreichend für ein Therapiemonitoring geeignet.
Eine Übersicht über die zu erwartenden Effekte ist auf Seite
2 tabellarisch zusammengefasst.
K-LI-Neue Antikoagulanzien-2013-03-07.doc
Dr. M. Staber
Klipphausen, März 2013
Folgende allgemeine Vorgehensweisen (2) sollten bei
Blutungskomplikationen beachtet werden: Feststellen von
Ausmaß und Lokalisation der Blutung, Absetzen des
Medikaments, mechanische oder chirurgische Blutstillung,
Blut- und Flüssigkeitsersatz, Gabe von Frischplasma,
Gerinnungsfaktoren, Prothrombinkomplex-Konzentrat oder
aktiviertem Faktor VIIa, in Abhängigkeit von den
pharmakokinetischen Eigenschaften ggf. zusätzlich Diurese,
Dialyse oder Plasmapherese.
Spezielle Vorgehensweisen bei akutem Schlaganfall, bei
intrakraniellen und gastrointestinalen Blutungen sind im
Deutschen Ärzteblatt 2012; 109 (39): A-1928 / B-1570 / C-
1542 beschrieben.
Fazit:
Viele Analysenergebnisse werden in Abhängigkeit von
Untersuchungsmethode und Testreagenz in
unterschiedlichem Ausmaß verfälscht. Die auftretenden
Störeffekte sind daher nicht generell von Labor zu Labor
vergleichbar! Abschließende Studienergebnisse stehen noch
aus. Grundsätzlich unbeeinflusst bleiben
Analysenergebnisse, die mittels Immunoassays ermittelt
werden: dies betrifft die D-Dimere und das von-Willebrand-
Faktor-Antigen.
Monitoring:
Für beide Medikamente gibt es spezielle für das Monitoring
geeignete Untersuchungen.
Für Dabigatran steht eine modifizierte Thrombinzeit zur
Verfügung.
Das Monitoring für Rivaroxaban basiert auf einer für das
Medikament kalibrierten Anti-Xa-Messung.
Je nach Fragestellung sollte die Blutentnahme vor Einnahme
des Medikaments (Talspiegel zum Ausschluss einer
Kumulation/Überdosierung) oder 2-4 Stunden nach
Einnahme (Peakspiegel zum Wirksamkeitsnachweis)
erfolgen.
Für beide Untersuchungen benötigen wir Citrat-Blut, bitte
notieren Sie auf dem Überweisungsschein: Dabigatran- bzw.
Rivaroxaban-Monitoring.

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Möglicher Einfluss von direkten oralen Antikoagulanzien (Prophylaxe) auf gängige Gerinnungsanalysen (3):
Gerinnungstest Dabigatran Rivaroxaban Einheit
aPTT ↑/↑↑ ↔/↑ sec
Quick ↓ ↓ %
INR ↑ ↑ Ratio
Thrombinzeit ↑↑↑ ↔ sec
ECT (Ecarin-Clotting-Zeit) ↑↑↑↑ ↔ µg/ml
Fibrinogen nach Clauss ↔ ↔ mg/dl
Faktor VIII Clotting Test ↓↓ ↓ %
Faktoren IX, XI, XII ↓↓ ↓/↓↓ %
Faktoren II, V, VII, X ↔/↓ ↔/↓ %
Faktor XIII (chromogen) ↓ ↔ %
Antithrombin
(chromogen über Xa)
↔/↑ ↑ %
D-Dimer ↔ ↔ µg/ml
von-Willebrand-Faktor-
↔ ↔ %
Antigen
Ristocetin-Co-Faktor ↔ ↔ %
Protein C (chromogen) ↔ ↔ %
Protein S(Clotting-Test) ↑↑/↑↑↑ ↑ %
Lupus-Antikoagulans ↔ ↔ Ratio
Literatur:
1. Neue direkte Orale Antikoagulanzien: Was im Notfall zu beachten ist; Steiner, Thorsten, Dtsch Ärztebl 2012; 109 (39): A-1928 / B-
1570 / C-1542
2. Der Gerinnungsimpuls. Der aktuelle Ratschlag zur Gerinnungsdiagnostik; Prof. Dr. med. E. Lindhoff-Last , Editorial, 2012
Siemens Healthcare Diagnostics GmbH, Ausgabe 1/2012
3. Die Einflüsse von Antikoagulanzien auf Routine- und Spezialdiagnostik im Gerinnungslabor; Fr. Prof. Dr. E. Lindhoff-Last und
Herrn PD Dr. D. Peetz. 2010 Roche Diagnostics
Mit freundlichen Grüßen
Ihr Laborteam
K-LI-Neue Antikoagulanzien-2013-03-07.doc
Dr. M. Staber