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Antrag auf Erteilung einer wasserrechtlichen Erlaubnis für ... - Kreuztal

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3. Angaben zur Versickerung (sofern vorgesehen)<br />

Art der Versickerung<br />

Flächenversickerung Muldenversickerung<br />

Rigolen- bzw. Rohrversickerung Schachtversickerung<br />

Lage der Versickerung<br />

Gemarkung ............................................... Flur .......................... Flurstück(e) .............................<br />

Nr. der topographischen Karte (M. 1 : 25.000): ...............................................................................<br />

Rechtswert: ............................................. Hochwert: ....................................................................<br />

Eine Beeinträchtigung eines angrenzenden Grundstückes durch die Einleitung des<br />

Niederschlagswassers ist ausgeschlossen.<br />

Ja<br />

Nein<br />

Abstand der Versickerungsanlage zur Grundstücksgrenze ........................................................ m<br />

zum nächsten unterkellerten Gebäude ....................................................................................... m<br />

Die <strong>auf</strong> dem Grundstück anstehende Bodenart ist <strong>für</strong> die anfallende Niederschlagsmenge<br />

sickerfähig.<br />

Ja<br />

Nein<br />

Bodenart(en) im Bereich der Versickerungsanlage<br />

..........................................................................................................................................................<br />

Ist bei Versagen/Überlastung der Versickerungsanlage eine schadlose Ableitung des<br />

Niederschlagswassers sichergestellt ?<br />

Ja<br />

Nein<br />

Wohin erfolgt diese schadlose Ableitung ? ....................................................................................<br />

4. Eigentumsverhältnisse<br />

Die Einleitung/Versickerung erfolgt <strong>auf</strong> meinem Grundstück<br />

.<br />

Es besteht ein Gestattungsvertrag <strong>für</strong> die Nutzung der in Anspruch genommenen Flächen<br />

zur Ableitung / Einleitung / Versickerung des <strong>auf</strong> meinem Grundstück anfallenden Niederschlagswassers<br />

........................................................................... ..................................................................................<br />

(Ort, Datum)<br />

(Unterschrift)

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