Erfassungsbogen Energieausweis
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ERFASSUNGSBOGEN: zur Erstellung von <strong>Energieausweis</strong>en auf Grundlage des Energieverbrauchs<br />
- Wohngebäude -<br />
Angaben vorh. Heizungsanlage:<br />
Baujahr der Heizungsanlage: ________ (nur bei Zentralheizung notwendig)<br />
Brennstoff:<br />
Erdgas (L, H) Heizöl Holz Strom Fernwärme feste Brennstoffe<br />
Anzahl der Wohneinheiten, mit Gasetagenheizungen od. Gaseinzelöfen:<br />
Anzahl der Wohneinheiten, mit Nachtspeicheröfen od. elektr. Direktheizung:<br />
______ WE<br />
______ WE<br />
Angaben vorh. Warmwasserbereitung WWB:<br />
WWB zentral über die Hzg. Anlage<br />
dezentrale WWB elektrisch<br />
dezentrale WWB gasversorgt<br />
Die Verbrauchsabrechnungen für folgende (mindestens) drei aufeinanderfolgende Jahre liegen bei:<br />
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008<br />
Folgende Verbräuche wurden bestimmt:<br />
Bitte Start- und Endtermin (von – bis) der Abrechnungsperiode eintragen<br />
Verbrauch<br />
Nr. von bis m³ / kWh / Ltr. nicht enthalten Messwert Pauschal (%)<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Abrechnungsperiode<br />
Anteil Warmwasser<br />
Schlusserklärung:<br />
Ich erkläre hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit der übergebenen Unterlagen.<br />
Ort:<br />
_________________________<br />
Datum: ______________<br />
Unterschrift Auftraggeber/in: _______________________________<br />
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