Erfassungsbogen Energieausweis
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ERFASSUNGSBOGEN: zur Erstellung von <strong>Energieausweis</strong>en auf Grundlage des Energieverbrauchs<br />
- Wohngebäude -<br />
Bitte zurück senden per<br />
Fax an 04322-691681<br />
oder Brief an:<br />
Dirk-Uwe Stapelfeldt<br />
Dorfstraße 33<br />
24582 Schönbek<br />
Objekt Adresse:<br />
_____________________________<br />
_____________________________<br />
_____________________________<br />
_____________________________<br />
Objektart: freistehendes Einfamilienhaus freistehendes Zweifamilienhaus<br />
Doppelhaushälfte<br />
Reihenmittelhaus<br />
Mehrfamilienhaus<br />
Reihenendhaus<br />
Nur bei Ein- u. Zweifamilienhäusern: beheizter Keller<br />
unbeheizter Keller<br />
Baujahr des Gebäudes: ____________<br />
Anzahl der Wohneinheiten (WE):<br />
Mit privater Nutzung<br />
Mit gewerblicher Nutzung<br />
_______ WE<br />
_______ WE<br />
Beheizte Wohnfläche: (ohne Balkone, Garagen od. andere unbeheizten Flächen)<br />
Mit privater Nutzung _______ m²<br />
Mit gewerblicher Nutzung _______ m²<br />
Anzahl der Wohneinheiten (WE), die unbeheizt länger als 3 Monate leer standen::<br />
______ WE<br />
Jeweils Einzelwohnfläche ______ m² und Zeitraum von ____/____ / 200__ bis ____/____/ 200__<br />
Jeweils Einzelwohnfläche ______ m² und Zeitraum von ____/____ / 200__ bis ____/____/ 200__<br />
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ERFASSUNGSBOGEN: zur Erstellung von <strong>Energieausweis</strong>en auf Grundlage des Energieverbrauchs<br />
- Wohngebäude -<br />
Angaben vorh. Heizungsanlage:<br />
Baujahr der Heizungsanlage: ________ (nur bei Zentralheizung notwendig)<br />
Brennstoff:<br />
Erdgas (L, H) Heizöl Holz Strom Fernwärme feste Brennstoffe<br />
Anzahl der Wohneinheiten, mit Gasetagenheizungen od. Gaseinzelöfen:<br />
Anzahl der Wohneinheiten, mit Nachtspeicheröfen od. elektr. Direktheizung:<br />
______ WE<br />
______ WE<br />
Angaben vorh. Warmwasserbereitung WWB:<br />
WWB zentral über die Hzg. Anlage<br />
dezentrale WWB elektrisch<br />
dezentrale WWB gasversorgt<br />
Die Verbrauchsabrechnungen für folgende (mindestens) drei aufeinanderfolgende Jahre liegen bei:<br />
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008<br />
Folgende Verbräuche wurden bestimmt:<br />
Bitte Start- und Endtermin (von – bis) der Abrechnungsperiode eintragen<br />
Verbrauch<br />
Nr. von bis m³ / kWh / Ltr. nicht enthalten Messwert Pauschal (%)<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Abrechnungsperiode<br />
Anteil Warmwasser<br />
Schlusserklärung:<br />
Ich erkläre hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit der übergebenen Unterlagen.<br />
Ort:<br />
_________________________<br />
Datum: ______________<br />
Unterschrift Auftraggeber/in: _______________________________<br />
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ERFASSUNGSBOGEN: zur Erstellung von <strong>Energieausweis</strong>en auf Grundlage des Energieverbrauchs<br />
- Wohngebäude -<br />
Der Gesetzgeber hält uns an, Ihnen zum verbrauchsorientierten <strong>Energieausweis</strong> auf einem separaten<br />
Blatt Modernisierungsmaßnahmen vorzuschlagen.<br />
Tragen Sie hier bitte nur Modernisierungsmaßnahmen ein, die bereits gemacht wurden.<br />
Wärmedämmung Dach Ja ca. Dicke _______ cm<br />
Vorhanden Nein <br />
Wärmedämmung oberste Geschossdecke Ja ca. Dicke _______ cm<br />
Vorhanden Nein <br />
Wärmedämmung Außenwand Ja ca. Dicke _______ cm<br />
Vorhanden Nein <br />
Wärmedämmung Kellerdecke Ja ca. Dicke _______ cm<br />
Vorhanden Nein <br />
Fenster mit einer Wärmeschutzverglasung Ja ca. Dicke _______ cm<br />
Vorhanden Nein <br />
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