Literatur - SEXUOLOGIE

Sexuologie
Herausgegeben von der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft
für Praktische Sexualmedizin
Inhalt
Orginalarbeiten
44 Sexualität und Partnerschaft bei Multipler Sklerose – Ergebnisse einer empirischen Studie bei Betroffenen und ihren Partnern
4 K. M. Beier, D. Goecker, S. Babinsky, Ch. J. Ahlers
23 Neubewertung der weiblichen sexuellen Reaktion
4 R. Basson
30 Orgasmusinduzierte Prolaktinsekretion: Feed back-Mechanismus für sexuelle Appetenz oder ein reproduktiver Reflex?
4 T. H.C. Krüger, Ph. Haake, M. S. Exton, M. Schedlowski, U. Hartmann
Fortbildung
39 Therapie von Sexualstraftätern im Regelvollzug – Rahmen be dingungen, Möglichkeiten und Grenzen
4 H. A.G. Bosinski, J. Ponseti, F. Sakewitz
Aktuelles
48 Tagungen
Anschrift der Redaktion
Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus M. Beier (V.i.S.P.), MA Rainer Alisch, Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin des Univer si täts klini kums Charité, Luisenstrasse 57,
D-10117 Berlin, Tel.: 030/ 450 529 301 (Fax: -529 992), e-mail: klaus.beier@charite.de
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Diese Zeitschrift wird ab Band III, Heft 1 (1996) auf elementar chlorfreiem, pH-Wert neutralem,
alterungsbeständigem Papier gedruckt.
© 2002 Urban & Fischer Verlag
Coverfoto: © gettyimages
Sexuologie – Zeitschrift für sexualmedizinische Fort bil dung und
Forschung
Sexuologie ist eine wissenschaftliche Fachzeitschrift für die sexualmedizinische
Fort bildung und Forschung. Thematisiert wer den die psychischen,
somatischen, soziokulturellen sowie ethisch-rechtlichen Aspekte von Sexu -
alität, Geschlechtlichkeit und/oder Repro duktion, welche – gerade in ihren
Wechsel wirkungen – für die Medizin von Bedeutung sind.
Sexoulogie ist konzipiert für Ärztinnen und Ärzte der verschiedensten me -
dizinischen Bereiche (vor allem Allgemein medizin, Andrologie, Dermato-
Vernerologie, Endokrinologie, Gynäkologie, Psychiatrie, Psychosomatik, Psy -
chotherapie, Urologie) sowie für Fachleute aus anderen Humanwissen -
schaften (z.B. Anthropolo gie, Psychologie, Soziologie) und aus der Arbeit
mit Sexual straftätern.
Sexuologie bietet interdisziplinäre Orientierung auf dem Ge biet der Sexu -
almedizin; d.h. zu Diagnostik und Therapie bei sexuellen Funktions -
störungen, Geschlechts identi tätsstörungen, sexuellen Ver haltensab wei -
chun gen (Paraphilien Sexualdelin quenz) sowie bei Sexualstörungen aufgrund
von Erkrankungen und deren Behand lung. Die Sichtweisen verschiedener
Fächer gelangen dabei zur Darstellung.
Wissenschaftlicher Beirat
Dorothee Alfermann, Leipzig
Ralf Dittmann, Bad Homburg
Walter Dmoch, Düsseldorf
Günter Dörner, Berlin
Wolf Eicher, Mannheim
Erwin Günther, Jena
Heidi Keller, Osnabrück
Heribert Kentenich, Berlin
Rainer Knussmann, Hamburg
Götz Kockott, München
Heino F.L. Meyer-Bahlburg, New York
John Money, Baltimore
Elisabeth Müller-Luckmann,
Braunschweig
Piet Nijs, Leuven
Ilse Rechenberger, Düsseldorf
Hans Peter Rosemeier, Berlin
Wulf Schiefenhövel, Andechs
Wolfgang Sippel, Kiel
Michael Sohn, Frankfurt/M.
Hans Martin Trautner, Wuppeltal
Henner Völkel, Kiel
Hermann-J. Vogt, München
Reinhard Wille, Kiel
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Editorial
Mit diesem ersten Heft von Band VIII erscheint die Ihnen
vertraute Sexuologie in neuem Gewande: aus dem
Klein- ist ein Normal-Format (Großformat würde noch
besser klingen) geworden. Jedenfalls ist die Sexuologie
im achten Jahr ihres Erscheinens auch äußerlich zur üblichen
„Größe“ medizinischer Fachzeitschriften herangewachsen.
Damit ist auch eine weitere Veränderung eingetreten:
Ich bin – zweieinhalb Jahre nach meiner Ver -
set zung in den Ru he stand – aus der Redaktion ausge -
schie den, um diese Ar beit in jüngere und aktivere Hän -
de zu legen. Die Profes soren Uwe Hartmann und Chris -
tian Stief (beide Hanno ver) werden zukünftig gemeinsam
mit Privatdozent Hart mut A.G. Bosinski und Prof.
Klaus M. Beier das Redak tionsteam bilden.
Mein Ausscheiden möchte ich kurz zum Anlass für
einen knappen Rück- und Ausblick nehmen:
Als ich 1992 als Nachfolger von Professor Wille zum Prä -
sidenten der Gesellschaft für Praktische Sexualmedizin
(GPS) gewählt wurde, hatten zahlreiche Pioniere die
durch den Nationalsozialismus abgebrochene Tradition
mitteleuropäischer Sexualwissenschaft/Sexualmedizin
längst wie derauf genommen und seit Jahrzehnten intensive
Ar beit geleistet. So wurden damals z. B. von der
Gesellschaft zur Förderung sexualmedizinischer Fortbil -
dung (GFSF) bereits seit 16 Jahren die Heidelberger
„Fortbildungstage für Psy chosomatik und Sexualme di -
zin“ ausgerichtet und jährliche Referatbände veröffentlicht;
die GPS mit ihren von 1981 bis 1993 herausgegebenen
Mitteilungen fühlte sich be son ders der Wissen -
schaft verpflichtet und publizierte die Beiträge der wissenschaftlichen
Sitzungen. Dennoch war die Gesamt -
situation der Sexualmedizin weiterhin unbefriedigend,
denn sexualmedizinisches Wissen war unter den Ärzten
nicht in dem Maße verbreitet, wie es sich die Initiatoren
der Fortbildungstage erhofft hatten, an den Universi -
täten gab es nach wie vor nur ausnahmsweise entsprechende
Ausbildungsmöglichkeiten und es fehlte im
gesamten deutschen Sprachraum eine wissenschaftlich
anerkannte sexualmedizinische Fachzeitschrift. GPS und
GFSF haben sich aus dieser Situation heraus damals folgende
Ziele gesetzt: Weiterführung bereits begonnener
Initiativen für eine Zusatzbezeichnung Sexualmedizin,
Grün dung einer den beiden bisherigen Fachgesell schaf -
ten übergeordneten Akademie für Sexualmedizin und
Herausgabe einer akademisch anerkannten Fachzeit -
schrift. Im Rahmen der neuen Akademie sollte sowohl
die Weiterführung von Fortbildungs- und wissenschaftlichen
Tagungen als auch die Erarbeitung und Durch -
führung post promotioneller sexualmedizinischer Cur -
ricu la als Vor aussetzung einer Zusatzbezeichnung in An -
griff genommen werden. Grundsätzlich sollte dadurch
die Veran ke rung der Sexualmedizin an den Universi -
täten und allgemein der wissenschaftlich und klinisch
tätige Nachwuchs ge fördert werden. Das waren hochgesteckte
Ziele.
Im Rückblick auf die seither vergangenen zehn Jahre ist
durch den engagierten Einsatz der in GPS und Aka -
demie zusammenarbeitenden Ärzte und Psychologen
er staunlich viel umgesetzt und erreicht worden: Die
Aka de mie arbeitet erfolgreich seit 1994. Im Mai dieses
Jahres fin den bereits die 26. Fortbildungstage für Sexual -
medizin und Psy chosomatik in ununterbroche ner Folge,
zugleich die 9. Jahrestagung der Akademie für Sexual -
me dizin statt, diesmal in Leuven. Zweijährige Weiter -
bildungslehrgänge werden seit 1997 in Berlin, Düssel -
dorf, Hannover und Mün chen durchgeführt; in Berlin
läuft bereits der dritte Kurs. Aus dieser Arbeit ist das An -
fang 2001 erschienene Lehr buch Sexualmedizin von
Beier, Bosinski, Hartmann und Loewit (Urban und
Fischer) entstanden, das in zahlreichen Rezensionen als
Standardwerk gelobt wird.
Auch die Integration der Sexualmedizin in die deutsche
(Mus ter-)Weiterbildungsordnung hat mittlerweile gute
Aus sichten auf Er folg. In Berlin wird das Curriculum
bereits als Zusatz qualifikation anerkannt, die entsprechenden
Zer ti fikate wer den von der Ärztekammer ausgestellt
und die Be zeich nung Sexualmedizin kann dort
auf dem Praxis schild geführt werden. Das ist leider noch
Sexuologie 9 (1) 2002 2 – 3 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

nicht bundesweit der Fall, aber immerhin ein Anfang.
Hier bleibt noch viel zu tun, obwohl sich durch die über
hundert bisherigen Absolventen der Curricula aus allen
medizinischen Dis ziplinen bzw. der Psychotherapie die
Patientenversorgung spürbar zu bessern beginnt.
Die Zeitschrift Sexuologie muss zwar noch unterstützt
werden, wächst aber stetig und wird sich hoffentlich
fest etablieren und selber tragen können. Ein
Fernziel ist, sie auch für die universitäre For schung als
Publikations organ attraktiv zu machen. Derzeit steht das
gängige Be wer tungssystem der sog. Impact-Faktoren
dem noch entgegen. Das ist leider ein allgemeines
Problem kleiner und vor allem neuer Fächer, welches nur
durch ein Um den ken der Entscheidungsträger bzw.
durch sach- und fachgerechtere Maßstäbe gelöst werden
kann.
Insgesamt ist die Bedeutung und Notwendigkeit von
Sexualmedizin sicher wesentlich stärker ins Bewusstsein
ge treten, als dies noch vor 10 Jahren der Fall war. Man
könnte, bei aller Ambivalenz dieser Entwicklung, sogar
sagen, dass sich nun zahlreiche Verehrer für die einst
verschmähte Braut interessieren. So erfreulich diese Bi -
lanz erscheint, so sehr ist an die noch offenen Pos tulate
zu erinnern: Auch wenn in Innsbruck eine Profes sur für
Se xu almedizin ausgeschrieben wurde und demnächst
besetzt werden soll, so hat doch insgesamt die universitäre
Ver ankerung der Sexualmedizin kaum Fort schritte
gemacht. Dementsprechend gibt es kaum akademischen
Nach wuchs, die Personaldecke ist viel zu knapp.
Die Be zeich nung Sexualtherapeut ist nach wie vor ungeschützt
und kann beliebig usurpiert werden. Die Hono -
rierung sexualmedizinischer Leistungen ist noch nicht
ge nerell möglich und so fort. Es liegt also noch genügend
Arbeit und Her ausforderung vor uns. Nach der bisherigen
Bilanz dürfen wir jedoch zuversichtlich der
Zukunft entgegensehen und wissen, dass wir mit dem
beziehungs- und kommunikationsorientierten Konzept
der Se xualität, wie es als roter Faden Kurse und Lehr -
buch durchzieht, auch einen we sentlichen Bei trag zu
einer zu gleich sach- und menschen ge rech teren Medizin
leis ten.
Kurt Loewit (Innsbruck)

Originalarbeiten
Sexuologie
Sexualität und Partnerschaft bei Multipler
Sklerose – Ergebnisse einer empirischen Studie
bei Betroffenen und ihren Partnern
Klaus M. Beier, David Goecker, Silke Babinsky, Christoph J. Ahlers
Sexual and partnership aspects
of Multiple Sklerosis
Abstract
In a questionaire survey the influence of Multiple Sklerose
(MS on sexuality and partnership in 909 affected members
(615 women, 294 men) of the German Multiple
Sklerosis Society and their partners were investigated.
Out of of 461 women and 210 men the partners ans -
wered the questionaire. The average age of the patients
was 45 years and the partnership lasted in average of
18.5 years.
Since their first symptoms of MS, men as well as
women suffered a strong increase in sexual dysfunctions
connected to subjectiv pain. Partners experienced a strong
increase of sexual dysfunctions and a decrease of sexual
contentment, too.
The affected patients regarded specific symptoms of
MS and far less medication (in particular glucocorticoides)
as the deciding factors influencing their sexuality.
The way both men and woman describe their partnership
shows that general capabilities of communication,
espacially caressing and showing feelings correlate both
in men and women with partnership and sexual contentment,
whereas the duration of disease and the level of
disability did not correlate.
Keywords: Multiple sclerosis, Partnership, Sexual dysfunctions,
Sexual contentment, Glucocorticoides
Zusammenfassung
In einer Fragebogen-Erhebung wurden die Auswirkungen
von Multipler Sklerose (MS) auf Sexualität und Part ner -
schaft bei insgesamt 909 Betroffenenen (615 Frauen, 294
Männer) der Landes verbände Schleswig-Holstein, Nieder -
sach sen und Ham burg der Deutschen Multiplen Sklerose
Gesellschaft (DMSG) sowie deren Partnern untersucht.
Bei 461 Frauen und 210 Männer mit einem durchschnittlichen
Alter von 45 Jahren lagen auch die Er he bungsbögen
der Partner vor.
Sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen –
die durchschnittliche Partnerschaftsdauer lag bei 18,5
Jahren – war eine starke Zunahme sexueller Funktions -
störungen (verbunden mit subjektivem Leidensdruck) seit
dem Auftreten der Erstsymptome der MS festzustellen.
Auch bei den Partnern/ innen kam es allerdings zu einem
deutlichen Anstieg von sexuellen Funktionsstörungen und
ebenso zu einer starken Abnahme der sexuellen Zu -
friedenheit.
Die Betroffenen gaben vor allem MS-spezifische Sym -
ptome und weniger Medikamenteneinnahme (hier vornehmlich
Glukokortikoide) als maßgeblich für die Be ein -
flussung ihrer Sexualität an.
Hinsichtlich der partnerschaftlichen Situation wurde
deutlich, dass sowohl bei den Männern als auch bei den
Frauen der Austausch von Zärtlichkeiten, die Mitteilung
von Empfindungen wie überhaupt kommunikative Kom -
petenzen mit partnerschaftlicher und sexueller Zufrie den -
heit korrelierten, während Krankheitsdauer und -grad keinen
Einfluss auf die Zufriedenheit hatten.
Schlüsselwörter: Multiple Sklerose, Partnerschaft, Sexuelle
Funktionsstörungen, Sexuelle Zufriedenheit, Glukokorti -
koi de
An Multipler Sklerose (MS) erkranken Menschen in
der Regel im frühen bis mittleren Erwachsenenalter
(zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr). Dies ist ein
wichtiger Zeitpunkt im Leben für die Bildung einer
Partnerschaft, der Gründung einer Familie und für die
berufliche Karriere.
Erfahrungsgemäß wird die Diagnose einer Multip -
len Sklerose oft erst dann gestellt, wenn die Krankheit
einen gewissen Schweregrad erreicht hat oder wenn
sehr auffällige Symptome schon frühzeitig zu einer
Sexuologie 9 (1) 2002 4 – 22 / © Urban & Fischer Verlag
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Sexualität und Partnerschaft bei Multipler Sklerose 5
eingehenden neurologischen Abklärung führen. Be -
sonders im ersten Schub wird das Krankheitsbild häufig
nicht erkannt, sondern erst Jahre später. Die Erst -
diagnose einer MS ist in der Vorstellung der Betrof -
fenen nach wie vor gleichbedeutend mit dem baldigen
Verlust der Gehfähigkeit und einer verkürzten Lebens -
erwartung.
Neben der Frage nach der Ursache für eine derart
bedrohliche Krankheit stellt sich für den Betroffenen
daher von Beginn an die Aufgabe, den Charakter der
MS, ihr Ausmaß und ihre Folgen zu verstehen sowie
angemessene Reaktionen auf Symptome, Warn -
zeichen und Krisen zu erlernen. Gleichzeitig greifen
vorübergehend oder dauerhaft vielfältige therapeutische
und rehabilitative Maßnahmen ins tägliche Leben
der Betroffenen ein, meist lange Zeit verknüpft mit der
Hoffnung, nicht nur die körperliche und psychische
Befindlichkeit zu stabilisieren, sondern vielleicht auch
den Krankheitsprozess aufhalten zu können.
Die Krankheit verläuft meist progressiv und die
unvorhersehbare Entwicklung kann zu einem hohen
Unsicherheitsfaktor für die Betroffenen und deren
Familien werden (McCabe et al. 1996). Die progressive
körperliche Behinderung führt zu einer zunehmenden
Abhängigkeit von nahen Familienmitgliedern und
besonders dem (Ehe-)Partner. Der Partner übernimmt
oft pflegerische Tätigkeiten und somit können bisherige
Rollenverteilungsmuster in Frage gestellt werden.
Wenig bekannt und untersucht ist bisher, dass die
Erkrankung auch Auswirkungen auf die Sexualität
haben kann. Dabei sind organisch bedingte sexuelle
Störungen eher häufige und frühe Symptome der
Multiplen Sklerose; sie chronifizieren leichter aufgrund
zusätzlicher krankheitsbedingter Probleme wie
z.B. Müdigkeit, Spastik, sensorischen und/oder motorischen
Beeinträchtigungen, Blasenstörungen sowie
auch psychischen Faktoren, die mitunter bewusst verschwiegen
werden, weil sie für die Betroffenen mit
Scham und Angstgefühlen verbunden sind. Hinzu
kom men mögliche Nebenwirkungen der medikamentösen
Behandlung der Multiplen Sklerose ein -
schließ lich der Therapie von Begleiterscheinungen
(z.B. depressiver Symptome) – also substanzinduzierte
Einflussfaktoren, die sich negativ auf das sexuelle
Erleben und Verhalten auswirken können.
Tatsächlich gehört die Multiple Sklerose zu den
neurologischen Krankheiten, welche mit am häufigsten
zu sexuellen Dysfunktionen führt. Sowohl sexuelle
Appetenz, als auch die sexuelle Erregung (z.B.
Erektion), die Orgasmusphase (z.B. Ejakulation) so -
wie die sexuelle Entspannung können betroffen sein.
In Einzelfällen wurden auch sexuelle Verhaltens -
abweichungen beschrieben (Huws et al. 1991, Lund -
berg 1978). Sexuelle Dysfunktionen können partieller,
transitorischer oder fluktuierender, schlimmsten Fal -
les auch kompletter und permanenter Natur sein. Die
Häufigkeit und die Ursachen sexueller Funktions stö -
rungen werden in der Literatur immer wieder kontrovers
diskutiert. Folgende Punkte führen zu divergierenden
Ergebnissen:
! Unterschiede der Betroffenenstichproben z.B. hinsichtlich
Anzahl der Probanden, Alter, Krankheitsverlauf,
Krankheitsdauer, Grad der Behinderung
! Uneinheitliche Kriterien für die Beurteilung sexueller
Dysfunktionen
! Methodische Unterschiede (Fragebogen, Inter -
view, klinische Untersuchung)
Bezüglich der Häufigkeit dominieren bei den Män -
nern Erektionsstörungen, gefolgt von Orgasmus- und
Appetenzstörungen (Tab. 1).
Erektionsstörungen stehen eindeutig im Mittel -
punkt des Forschungsinteresses. Verminderte penile
Sensibilität, Ejaculatio praecox und Dyspareu nie finden
weniger Beachtung.
Tab. 1: Häufigkeit sexueller Dysfunktionen bei MS-betroffenen Männern
in verschiedenen Studien (Einbezogene Literatur: Vas et al. 1969, Lilius et
al. 1976, Minderhoud et al. 1984, Valleroy u. Kraft 1984, Schover et al.
1988, Mattson et al. 1995, McCabe et al. 1996, Lottman et al.1998)
Sexuelle Appetenzstörungen 12-48 %
Erektionsstörungen 47-80 %
Orgasmusstörungen 14-64 %
Verminderte penile Sensibilität 5-85 %
Ejaculatio praecox 4-25 %
Vorliegende Studien berichten bei den betroffenen
Frauen vor allem vom nachlassenden sexuellen In -
teresse (Libidoabnahme bis -verlust), Lubrikations stö -
run gen und Orgasmusschwierigkeiten, Sensibili täts -
stö rungen im Genitalbereich, die zu veränderter Em -
pfindungsfähigkeit führen können, woraufhin Be rüh -
rungsreize unterschiedlich aufgenommen und auch
teilweise als unangenehm empfunden werden (Denec -
ke 1986). Blasen- und Darmstörungen sind dabei häufig
mit sexuellen Störungen kombiniert, besonders
Bla seninkontinenz stellt ein großes Problem beim
Geschlechtsverkehr dar (Lundberg 1980). Zu diesen
rein körperlichen Gründen für eine veränderte Sexu -
alität bei Multipler Sklerose kommen vielerlei seelische
Aspekte hinzu (Hofreiter 1997).
Sexuelle Dysfunktionen werden in der Literatur
bei betroffenen Frauen mit einer Häufigkeit zwischen
5-52% angegeben; Laumann und Mitarbeiter (1994)
ermittelten dagegen eine Häufigkeit sexueller Dys -
funk tionen bei gesunden Frauen von 8-34 %.

6 K. M. Beier, D. Goecker, S. Babinsky, Ch. J. Ahlers
Als Ursache sexueller Dysfunktionen wird in den meisten
Studien der letzten 30 Jahre eine Kombination
aus kortikalen und spinalen Läsionen sowie psychogenen
Faktoren vermutet. Das Gehirn mit seinen komplexen
neuronalen und hormonellen Funktions ab -
läufen spielt eine besonderen Rolle bei der penilen
Erektion und Ejakulation (Köhler u. Vogt 1996). Stö -
rungen in diesem Bereich können daher sexuelle Dys -
funktionen zur Folge haben (Lottmann et al.1998,
McCabe et al. 1996). Barak et al. (1996) fanden einen
Zu sammenhang von Anorgasmie und der mittels
Kern spintomografie nachgewiesenen Plaqueläsions -
größe im Gehirn.
Einige neuere Studien versuchen mit moderner
neurophysiologischer und neurovasculärer Diagnostik
die Bedeutung organischer Faktoren für sexuelle Dys -
funktion zu eruieren (Betts et al. 1994, Ghezzi et al.
1995, Goldstein et al. 1982, Kirkeby et al. 1988, Lott -
man et al. 1998). Jedoch können neurophysiologische
Veränderungen meist nicht als alleinige Erklärung
sexueller Dysfunktionen dienen. Eine neuere aufwendige
Untersuchung zeigte bei Betroffenen mit und oh -
ne erektiler Dysfunktion keine Unterschiede in der
Häu figkeit abnormer neurophysiologischer Befunde
(Ghezzi et al. 1995). Auch nächtliche spontane Erek -
tionen können bei wahrscheinlich neurogener erektiler
Dysfunktion normal sein und daher nicht zur Unter -
scheidung von psychisch und organisch bedingter
Erek tionsstörung als alleiniger Indikator dienen (Kir -
ke by et al. 1988, Lottman et al. 1998, Valleroy & Kraft
1984).
Mehrere Studien haben den Zusammenhang sexueller
Dysfunktionen mit MS-typischen Symptomen sowie
Alter der Betroffenen, Krankheitsdauer, Grad der Be -
hinderung und Verlaufsform untersucht. Aufgrund der
häufigen Koinzidenz von neurogenen Blasen- und
Mastdarmstörungen mit sexuellen Problemen (Tab. 2.)
werden gemeinsame Steuerzentren des autonomen
Ner vensystems für Erektion sowie Blasen- und Mast -
darmfunktionen im Rückenmark vermutet (Bakke et
al. 1996, Betts 1994, Hulter & Lundberg 1995, Min -
der houd et al. 1984). Darüber hinaus können Harnund
Stuhlinkontinenz sekundär zu sexuellen Stö -
rungen bei den Betroffenen führen (Hatzichristou
1996). Die Angst vor Harn- und Stuhlverlust und das
Tra gen von Dauerkathetern können somit sexuelle
Aktivitäten beeinträchtigen.
Aus der physischen Behinderung der Betroffenen
resultieren häufig psychische und soziale Faktoren,
welche zusätzlich die Sexualität beeinflussen oder so -
gar den wichtigsten Auslöser für sexuelle Dysfunk -
tionen darstellen können. Wie andere chronische
Krank heiten auch, kann die MS das Zusammenspiel
von somatischen, psychischen und sozialen Faktoren
aus dem Gleichgewicht bringen, welches das Funda -
ment für sexuelle Gesundheit bildet (Jensen 1992).
Psychische Probleme, besonders Depressionen
und Angst, aber auch psychiatrische Symptome können
mit dem sexuellen Erleben interferieren. Ein di -
rekter Zusammenhang sexueller Dysfunktionen mit
De pression wurde erst kürzlich beschrieben (Barak et
al. 1996). Keine Korrelation sexueller Störungen mit
Tab. 2: Von verschiedenen Autoren untersuchte Korrelationen sexueller Funktionsstörungen mit MS-typischen Symptomen
Autor u. Erscheinungsjahr
Vas et al.1969
Lilius et al. 1976
Minderhoud et al. 1984
Valleroy u. Kraft 1984
Denecke 1986
Kirkeby et al. 1988
Schover et al. 1988
Stenager et al.1990
Betts et al. 1994
Ghezzi et al. 1995
Hulter u. Lundberg 1995
Mattson et al. 1995
Bakke et al. 1996
Barak et al. 1996
McCabe et al. 1996
Stenager et al. 1996
Lottman et al. 1998
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Symptome bzw. Parameter
Motorische
Störungen
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unsicher
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Grad der
Behinderung
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Alter
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Blasenstörungen
Sensibilitätsstörungen
Mastdarmstörungen
Krankheitsdauer
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Sexualität und Partnerschaft bei Multipler Sklerose 7
Depression wurde hingegen von Valleroy u. Kraft
(1984) beobachtet.
Nur in wenigen Studien wurden die jeweiligen
Part ner miteinbezogen. Die MS beeinflusst jedoch in
hohem Maße die Partnerschaft und damit die Se -
xualität des Partners. Wie aus Tabelle 3 ersichtlich
wird, gehen die bisherigen Untersuchungen über eine
Stichprobengröße von 50 nur selten hinaus; teilweise
handelt es sich lediglich um Fallbeschreibungen.
Methoden
Mit Unterstützung von MS-betroffenen Mitgliedern
des Landesverbandes Schleswig-Holstein der Deut -
schen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) wurden
zur Erhebung der Daten zwei Fragebögen entwickelt:
ein Betroffenen- und ein Partnerbogen. Beide
Erhebungsinstrumente waren von der Gliederung her
gleich aufgebaut und bestanden aus jeweils sechs Tei -
len:
1. Soziodemographische Angaben zur Person und
zum sozialen Umfeld wie Alter, Geschlecht, Ver -
änderung der beruflichen Situation etc.
2. Angaben zur Partnerschaft
Die Items zum Parameter Partnerschaft ermöglichen
es, die Qualität der Paarbeziehung einzuschätzen.
Als Grundlage diente der „Partner -
schafts fragebogen“ aus dem standardisierten „Fra -
genbogen zur Partnerschaftsdiagnostik“ (FDP) von
Hahlweg (Hahlweg 1988), der sich in die drei
Kategorien Gemeinsamkeit/Kommunikation, Zärt -
lich keit sowie Streitverhalten gliedert. Im Be -
troffenenbogen wird im Falle von Partnerlosigkeit
zusätzlich nach einem möglichem Zusammenhang
mit der Erkrankung gefragt.
3. Angaben zur Erkrankung bzw. Angaben zur Er -
krankung des Partners und zum eigenen Befinden
Zur Einschätzung der körperlichen Verfassung
wur de eine Einteilung von 0 (ohne Beschwerden,
keine Symptome) bis 9 (ständig ans Bett gebunden,
kein Gebrauch der Arme möglich) erstellt, an -
gelehnt an die für Studienzwecke vielfach genutzte
DSS (Disability Status Scale) Einteilung von J.F.
Kurtzke (1983), welche von 0 (normale neurologische
Untersuchung, keine Symptome) bis 10 (Tod
durch MS) verläuft. Die Einteilung beruht auf dem
von Kurtzke verwendeten Parameter der Mobilität;
weitere Parameter des Autors wie Pyramidenbahnund
Hirnstammfunktion usw. wurden nicht berücksichtigt.
Bei einem Versuch an sechs stationären
MS-Betroffenen erwies sich diese Einteilung als
verständlich und brauchbar. Die Betroffenen konnten
einen ihrer körperlichen Verfassung entsprechenden
Grad der Behinderung zuordnen.
4. Angaben zur Sexualität
Die Erfassung sexueller Funktionsstörungen von
Betroffenen und deren Partnern erfolgte in Anlehnung
an die DSM IV-Klassifikation (APA 1994),
so dass die Studienergebnisse auf international gültigen
Operationalisierungen basieren. Dementspre -
chend wurde eine sexuelle Funktionsstörung nur
dann als gegeben betrachtet, wenn von den Be -
troffenen zugleich subjektiver Leidensdruck angegeben
wurde.
5. Angaben zur Medikamenteneinnahme
Die Erhebung der Medikamente ist von vornherein
mit einer Einschränkung vorgenommen worden:
Es wurde zunächst in einem Item erfragt, ob die
Probanden/innen medikamentös therapiert werden
und in einem weiteren, ob sie einen Zusam men -
hang zwischen den eingenommenen Medikamen -
ten und ihrer Sexualität sehen. Es wurde ferner
darum gebeten, die betreffenden Medikamente an -
zu geben. In einem nächsten Item wurde nach den
beobachteten Veränderungen der Sexualität entsprechend
den verschiedenen Phasen des sexuellen
Reaktionsablaufs sowie nach Häufigkeiten sexueller
Aktivitäten und dem Auftreten sexueller Phan -
tasien gefragt. Es konnte jeweils zwischen einer
„Zu nahme“, „Abnahme“ bzw. „keine Verän de -
rung“ der jeweiligen sexuellen Parameter gewählt
werden.
6. Informationsstand der Betroffenen über mögliche
Auswirkungen der Erkrankung auf die Sexu -
alität.
In verschiedenen Items wurde erfasst, in wieweit
MS-Betroffene und deren Partner von beruflichen
Helfern auf Veränderungen der Sexualität auf -
merk sam gemacht wurden, die mit der Erkrankung
einhergehen können.
Mit speziellen Items konnten die Betroffenen und ihre
Partner subjektiv vermutete Zusammenhänge einschätzen;
so z.B. hinsichtlich des Einflusses MS-spezifischer
Pharmaka bzw. krankheitsbedingter Symp -
tome auf die Sexualität. Die Mehrzahl der überwiegend
geschlossenen, ordinalskalierten Items wurde in
zwei Zeitebenen (1. „Vor Auftreten der Erstsymp -
tome“ bzw. „Seit Auftreten der Erstsymptome bei
Ihrem Partner“ und 2. „Während der letzten 12 Mona -
te“) gestellt.

8 K. M. Beier, D. Goecker, S. Babinsky, Ch. J. Ahlers
Tab. 3: Bisherige Studien zu den Auswirkungen von Multipler Sklerose auf Sexualität und Partnerschaft
Arbeitsgruppe
Design
Stichproben
Frauen Männer
Hauptfragestellung
Miller et al. 1965
Review
0 297
Urogenitale Symptome
Vas 1969
Interview
0 37
Erektionsfähigkeit bei Koitus
Lilius et al. 1976
Fragebogen
134 115
Zusammenhang von Sexualstörungen und spinalen neurologischen
Symptomen
Lundberg 1980
experimentell
25 0
Untersuchung der Patientinnen unter Berücksichtigung der unteren
Rückenmarkssegmente
Goldstein et al. 1982
Interview
45 41
Zusammenhang sex. Dysfunktionen („Impotenz“) mit neurophysiologischen
und urologischen Ergebnissen
Minderhoud et al. 1984
Fragebögen
39 35
Sex. Funktionsstörungen, allgemeiner Zustand,
Temperaturstörungen der unteren Extremitäten, neurologische
Parameter
Szasz et al. 1984
Interview
47 26
Demographische Daten, soziale Faktoren, krankheitsbedingte
Symptome, Sexualität
Vallory et al. 1984
Fragebogen
149 68
Sex. Funktion und Orientierung, Mobilität, MS-assozierte
Symptome, soziales Umfeld
Denecke1985
Interview
55 37
Individuelles Muster der Krankheitsbewältigung und familiärer
Umgang mit der Krankheit
Denecke 1986
Interview
35 29
Art und Ausmaß sex. Funktionsstörungen und Reaktion der
Patienten und der Partner darauf, Bewältigungsmöglichkeiten
Fagan et al. 1986
Interview
149 68
Fragen zu sexuellen Störungen
Schover et al. 1988
Kirkby et al. 1988
Halbstrukturiertes Interview
Verschiedene medizinisch-körperliche
Untersuchungsverfahren
0 14
0 29
Fragen zur Diagnostik sexueller Funktionsstörungen über alle
Erregungsphasen
MS und erektile Funktionsstörungen
Woollett et al. 1988
Interview
9 11
Demographische und soziale Aspekte
Stenager et al. 1990
Semistrukturiertes Interview,
neuropsychologische Untersuchung
65 52
Fragen nach Depression, Angst, psychologisches Profil, sex.
Aktivität im Zusammenhang mit MS
Huws et al. 1991
Fallstudie
- 1
Krankengeschichte, MRI-Scan
Betts et al. 1994
Interview oder Fragebogen (?)
0 48
Zusammenhang zwischen Impotenz und neurogenen
Blasenstörungen
Ghezzi et al. 1995
EDSS nach Kurztke
- 35
neurologische und neurophysiologische Untersuchung
Mattson et al. 1995
Retro- u. prospektive Studie mit Fragebogen u. telef. Interv.
65 36
Häufigkeit und Art sex. Dysfunktionen und med. Beeinflussung
Hulter et al. 1995
Strukturiertes Interview
47 0
Veränderungen im Sexualleben und Korrelationen mit neurologischen
Symptomen und Beeinträchtigung
Barak et al. 1996
neurol. u. psychol. Untersuchung; MRI; Interview basierend
auf DSM-III-R; Fragebogen zur Sexualität
32 9
Untersuchung von Art und Ausmaß sexueller Dysfunktionen bei
Patienten mit schubförmig remittierendem Verlauf und Korrelation
dieser mit neurologischen, psychologischen und radiologischen
Variablen
Stenager et al. 1996
5-Jahres follow-up Studie, Interview und körperliche
Untersuchung
27 22
Beschreibung sexueller Funktionen und Dysfunktionen über einen
Zeitraum von 5 Jahren bei MS-Betroffenen
Bakke et al. 1996
Kohortenstudie, 1987-95; strukturiertes Interview; klinisch
neurologische Untersuchung
130 79
Zusammenhang von Blasen- und Mastdarmstörungen mit sex.
Dysfunktionen
Mc Cabe et al. 1996
Fragebogen
74 37
Einfluß von MS auf Sexualität, soziale und familiäre Beziehung
und allgemeine Lebensqualität und Zufriedenheit
Lottman et al. 1998
Interview, Fragebogen, psychophysiologische
Untersuchungen, Vergleichsgruppe mit 16 gesunden
Männern
- 16
Klärung der Ätiologie sexueller Dysfunktionen bei MS-Betroffenen
mit Hilfe psychologischer, psychophysiologischer und physiologischer
Untersuchungsmethoden
Beier et al. 2000
Fragebogen für Betroffene und Partner, retrospektiv, Zustand
vor Auftreten d. Erstsymptome und während der letzten 12
Monate
615 294
Erfassung sexueller Dysfunktionen bei Betroffenen und deren
Partnern; Analyse soziodemographischer, partnerschaftlicher und
krankheitsbedingter Faktoren

Sexualität und Partnerschaft bei Multipler Sklerose 9
Fortsetzung Tab. 3: Bisherige Studien zu den Auswirkungen von Multipler Sklerose auf Sexualität und Partnerschaft
Einbezug der Partner
Nein
Untersuchung der
Partnerschaft
Nein
Operationalisierte
Erfassung der sexuellen
Funktionsstörungen
Nein
Fragen zu Informationsstand
und -erhalt
Nein
Fragen zur
Medikamenteneinnahme
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
nein, nur erektile Dysfunktion
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Jeder 2.
(Ja)
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Nein
Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
Nein
Nein
Nein, nur erektile Dysfunktion
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja, eigenes Ratingsystem
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja, eigenes Ratingsystem
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein, nur sex. Aktitätsniveau
erfasst
Nein
Nein
Nein
Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja, 5 Items zur partnerschaftlichen
Zufriedenheit
Ja, Questionnnaire for screening
sexual Dysfunctions
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja, nach DSM-IV
Ja
Ja

10 K. M. Beier, D. Goecker, S. Babinsky, Ch. J. Ahlers
Datenerhebung
Im August 97 wurden die Gruppenleiter der Selbst -
hilfegruppen des Landesverbandes Schleswig-Hol -
stein der DMSG bei einem Zusammentreffen informiert.
Die Leiter übergaben die ihnen zugesandten
Fra gebögen an die einzelnen Gruppenmitglieder. Es
wur den zwei Vorstudien durchgeführt. Die zweite Er -
hebung im Winter 97/ 98 umfasste 460 Fragebögen je -
weils für Betroffene und deren Partner. Trotz der ge -
wahrten Anonymität lag die Rücklaufquote bei der
Erst erhebung mit 66 ausgefüllten Bögen bei nur 14,3
%. Die Ergebnisse der Vorstudie wurden auf den „22.
Fort bildungstagen für Sexalmedizin und Psycho so -
matik“ im Juni 1998 in Osnabrück vorgestellt (vgl.
Goecker et al. 1998).
Im Rahmen der Hauptuntersuchung (September
1998 bis April 1999) wurden an die ca. 6500 Mitg -
lieder der Landesverbände Hamburg, Schleswig-Hol -
stein und Niedersachsen der Deutschen Multiple Skle -
rose Gesellschaft die Fragebögen für Betroffene und
deren Partner verschickt. Insgesamt wurden 909
(=14%) verwertbare Fragebögen zurückgesendet; darunter
waren:
a) 500 Probanden/innen, bei denen sowohl die Be -
troffenen als auch deren Partner geantwortet haben
b) 171 ‚unechte singles‘, d.h. in einer Partnerschaft
lebende Betroffene, bei denen der Partner/ die
Partnerin nicht antwortete
c) 238 ‚echte singles‘, d.h. Betroffene, die nicht in
einer Partnerschaft leben.
Statistische Methoden
Die desrkiptive Datenauswertung nach absoluten und
relativen Häufigkeiten erfolgte mit dem Statistikprogramm
SPSS 8.0. Im Rahmen der Zusammen hangs -
analyse wurden folgende Rechenoperationen durchgeführt:
(1) Chi-Quadrat-Test nach Pearson
(2) Rangkorrelation nach Spaerman
(3) Partielle Korrelation
(4) U-Test nach Mann und Whitney zum Vergleich
von zwei unabhängigen Stichproben
(5) Wilcoxon-Test zum Vergleich von zwei abhängi-
gen Stichproben
(6) H-Test nach Kruskal und Wallis zum Vergleich
von mehr als zwei unabhängigen Stichproben
Ergebnisse
Insgesamt haben 909 Betroffene geantwortet. Von diesen
lebten 461 Frauen und 210 Männer in einer Part -
nerschaft und in drei Viertel aller Fälle lagen auch ausgefüllte
Fragebogen der Partner/innen zur Auswertung
vor. Das Durchschnittsalter der Betroffenen lag etwa
bei 46 Jahren (Männer) und 43 Jahren (Frauen), die
durchschnittliche Partnerschaftsdauer bei 19,6 Jahren
(Männer) und 17,5 Jahren (Frauen). Etwa zwei Drittel
waren berufsunfähig und im Durchschnitt ca. 15 Jahre
an Multipler Sklerose erkrankt (Tab. 4).
Es handelt sich demnach um eine Stichprobe von
überwiegend Paaren, die fast die Hälfte ihres Lebens
Tab. 4: Übersicht über die befragten MS-Betroffenen (n = 909)
615 Frauen 294 Männer
Alter in Jahren 43,3 46,4
Symptomdauer in Jahren (durchschnittlich) 14,2 15,3
Jahre seit Diagnosestellung (durchschnittlich) 10,7 11,7
Verlaufsformen
- schubförmig mit/ohne Remissionen 31,5 % 21,2 %
- chronisch-progredient 29,7 % 42,5 %
- teils schubförmig, teils chronisch progredient 16,5 % 17,1 %
- stabil 22,4 % 19,2 %
Einteilung nach Kurtzke
- 0 - 1 (ohne Beschwerden) 9,7 % 6,2 %
- 2 - 3 (minimale Beeinträchtigung) 31,3 % 17,9 %
- 4 - 5 (eingeschränkte Gehfähigkeit - bis 500 m ohne Hilfe) 17,4 % 21,3 %
- 6 - 7 (stark eingeschränkte Gehfähigkeit 36,5 % 47,0 %
– mit Hilfe ca. 100 m;überwiegend im Rollstuhl)
- 8 - 9 (überwiegend ans Bett gebunden) 5,3 % 7,5 %
z. Z. berufsunfähig, krank geschrieben oder (Früh-)Rentner 57,6 % 65 %
z. Z. berufstätig 26,2 % 28,5 %
Partnerschaftlich gebunden 461 Frauen 210 Männer
Partnerschaftsdauer in Jahren (durchschnittlich) 17,5 19,6

Sexualität und Partnerschaft bei Multipler Sklerose 11
gemeinsam verbracht haben und auch bereit waren,
gemeinsam an der Befragung teilzunehmen. Im fol -
gen den sollen die wichtigsten Ergebnisse mit Häu -
figkeitsangaben dargestellt werden.
Sexuelle Funktionsstörungen
Sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen war
eine starke Zunahme sexueller Funktionsstörungen
seit Beginn der Multiplen Sklerose festzustellen (nur
dann gezählt, wenn bei den Betroffenen zusätzlich
Lei densdruck bestand). Bei den betroffenen Männern
war dieser Anstieg besonders auffällig: Während vor
Auftreten der Erstsymptome nur wenige (unter 5%)
eine Appetenz-, Erregungs- oder Orgasmusstörung be -
klagten, lag in den letzten 12 Monaten vor der Be -
fragung bei jedem Dritten eine mit Leidensdruck verbundene
sexuelle Dysfunktion vor. Bei den MS-be -
troffenen Frauen beklagte vor Auftreten der Erst symp -
tome jede zehnte eine sexuelle Funktionsstörung und
für den Zeitraum der letzten 12 Monate etwa jede vier -
te (vgl. Abb. 1) – allerdings war die hohe An zahl fehlender
Angaben zu den entsprechenden Fragen sehr
auffallend.
Aber auch bei den Partnern/innen der MS-Be -
troffenen nahm die Häufigkeit sexueller Funktions -
störungen signifikant zu, wenn auch – insbesondere
bei den Männern der MS-betroffenen Frauen – nicht
so ausgeprägt (vgl. Abb. 2).
Beeindruckend war eine starke Abnahme der sexuellen
Zufriedenheit bei allen Betroffenen und ihren
Partnern/innen: Während vor Diagnosestellung mehr
als 90% der partnergebundenen Männer (Frauen:
87%) mit ihrer Sexualität zufrieden waren, sank dieser
Prozentsatz nach Diagnosestellung auf unter 50%
(Frauen: 67%).
Bei den MS-betroffenen Männern fiel ferner auf,
dass die Betroffenen, die nicht in einer Partnerschaft
le ben, weitaus häufiger sexuelle Dysfunktionen beklagen:
Sie leiden fast doppelt so häufig unter sexuellen
Funktionsstörungen wie die partnerschaftlich gebundenen
MS-betroffenen Männer. Sehr häufig sind sexuelle
Dysfunktionen auch bei denjenigen MS-betroffenen
Männern, die aktuell unter einer Harninkontinenz
lei den: Zwei Drittel von ihnen beklagen eine Erek -
tionsstörung, nur etwas weniger eine Orgasmus stö -
rung und gut die Hälfte eine Appetenzstörung. Einen
ungünstigen Einflussfaktor stellt ferner die Verlaufs -
form der MS dar: bei chronisch-progredientem Ver -
lauf ist die Häufigkeit sexueller Funktions störungen
bei den Betroffenen deutlich höher, was Männer wie
Frauen gleichermaßen betrifft (vgl. Abb. 3).
Krankheitsspezifische Symptome
und Sexualität
Die Erstsymtpome vor Diagnosestellung waren bei
den betroffenen Männern und den Frauen in erster
Linie Sehstörungen, Gangstörungen und Sensibilitäts -
störungen. Bei den befragten Männern standen hinsichtlich
der aktuellen körperlichen Symptome Be -
wegungs-, Gleichgewichts- und Sensibilitätsstö run gen
im Vordergrund, aber auch Harndrang/-verhalt oder
Spastik wurde noch von fast der Hälfte der Betrof -
fenen angegeben. Bei den Frauen hingegen dominierten
Sensibilitäts-, Bewegungs- und Gleichgewichts -
stö rungen sowie Müdigkeit.
Etwa 70 % der männlichen und 40 % der weiblichen
MS-Betroffenen sehen einen unmittelbaren Zu -
sammenhang zwischen Veränderungen ihrer Sexuali -
tät und den verschiedenen Krankheitssymptomen der
MS.
Im Vergleich zwischen männlichen und weiblichen
Betroffenen wird deutlich, dass mehr Männer als
Frauen vor allem Bewegungsstörungen (Männer:
44%; Frauen: 30%) und Spastik (Männer: 39%; Frau -
en: 29%) sowie psychische Anspannung (Männer:
19%; Frauen: 13%) als krankheitsbedingte Einfluss -
fak toren angeben. Auch bei den Frauen dominiert
zwar die Angabe körperlicher Symptome als Grund
für sexuelle Beeinträchtigungen; häufiger als Männer
berichten sie aber über Schmerzen als ein ihre Sexu -
alität störendes Symptom (Männer: 8%; Frauen:
16%). Auffällig ist, dass Sensibilitätsstörungen –
obschon sie bei sehr vielen Betroffenen aktuell eine
sehr große Rolle spielen – für die Sexualität als beeinträchtigend
nur von 17 % der Frauen und 15 % der
Männer angesehen werden.
Die Sensibilität im Genitalbereich hat im Laufe
der Erkrankung bei fast 40 % der betroffenen Frauen
abgenommen, was nur bei lediglich 20 % der betroffenen
Männer der Fall ist, die wiederum häufiger (in 8
% der Fälle) als Frauen (in 5 % der Fälle) über
schmerzhafte genitale Empfindungen klagen.
Einfluss von Medikamenten
74 % der MS-betroffenen Männer und 66 % der MSbetroffenen
Frauen nahmen zum Zeitpunkt der Befragung
Medikamente zur Behandlung der Multiplen
Sklerose ein. Die Abbildung 4 zeigen jeweils für die
Männer und Frauen die am häufigsten genannten Me -
di kamentengruppen, wobei deutlich wird, dass beide
Geschlechter am häufigsten Glukokortikoide, Spas -

12 K. M. Beier, D. Goecker, S. Babinsky, Ch. J. Ahlers
Abb. 1: Gesamtstichprobe MS-betroffener Männer (nur partnerschaftlich gebundene: n=210) und Frauen (n=615); prozentuale Häufigkeit sexueller Dysfunktionen,
die mit Leidensdruck verbunden sind - jeweils vor Auftreten der Erstsymptome und in den letzten 12 Monaten
Abb. 2: Gesamtstichprobe der Partner (n=334) und Partnerinnen (n=166) MS- betroffener Männer und Frauen; prozentuale Häufigkeit sexueller Dysfunktionen,
die mit Leidensdruck verbunden sind - jeweils vor Auftreten der Erstsymptome und in den letzten 12 Monaten
Abb. 3: MS-betroffene Männer/Frauen mit schubförmig-remittierendem und chronisch-progredientem Verlauf; prozentuale Häufigkeit sexueller Dysfunktionen in
den letzten 12 Monaten

Sexualität und Partnerschaft bei Multipler Sklerose 13
mo lytika, Immunsuppressiva und/oder Interferone
ein nehmen; etwa die Hälfte der Betroffenen nimmt
lediglich ein Medikament und jeweils ein Viertel zwei
oder drei Medikamente parallel ein.
15 % der befragten Frauen und 20 % der Männer
sehen einen Zusammenhang zwischen den eingenommenen
Medikamenten und einer Veränderung ihrer
Sexualität. Besonders deutlich kommt dies zum Aus -
druck bei den Glukokortikoiden: Ca. ein Viertel der
Män ner und fast vier Fünftel der Frauen bringen mit
diesen eine Verschlechterung von sexuellen Funktio -
nen bzw. der genitalen Sensibilität in Zusammenhang.
Ein deutlich kleinerer Anteil – zwischen einem Fünftel
und einem Zehntel – berichtet hingegen von einer Ver -
besserung verschiedener sexueller Funktionen durch
die Einnahme von Glukokortikoiden (vgl. Abb. 5).
Ein Einfluss von Medikamenten auf die Sexualität
wird hingegen bei den Interferonen deutlich seltener
von den Betroffenen angegeben und betrifft hier etwa
ein Fünftel der Männer, die über eine Ver schlech te -
rung der Erektionsfähigkeit berichten, während bei
den Frauen weniger als 10 % ungünstige Auswir kun -
gen verspüren. Noch geringer ist der Einfluss von Spas -
molytika auf die Sexualität der Betroffenen und be -
sonders gering ausgeprägt bei den Immunsup pres siva.
Abb. 4: Gesamtstichprobe MS-betroffener Männer (n=294) und MS-betroffener
Frauen (n=615); Eingenommene Medikamente (Mehrfachnennungen möglich)
Partnerschaft und Erkrankung
Ca. drei Viertel der MS-Betroffenen (Frauen wie Männer)
lebten zur Zeit der Befragung in einer Partner -
schaft (davon 1 % der Männer und 2 % der Frauen in
einer gleichgeschlechtlichen Beziehung).
Die Partnerschaftsdauer betrug bei den Frauen
durchschnittlich 17,5 und bei den Männern 19,6 Jahre
– d.h. es handelte sich um Beziehungen, die meist be -
reits vor dem Auftreten der ersten Symptome bestanden
und demnach trotz dem Ausbruch der Er krankung
aufrecht erhalten werden konnten. Von den ca. 25 %
MS-Betroffenen, die zum Zeitpunkt der Be fragung
nicht partnergebunden lebten, meinten ca. zwei Drittel
der Frauen und drei Viertel der Männer, dass sie aufgrund
der MS-Erkrankung ihren Partner verloren hätten
und etwa ein Viertel gaben Angst vor einer neuen
Partnerschaft aufgrund der Erkrankung an. Lediglich
ein Zehntel wollten keine neue Partnerschaft mehr
ein gehen.
Imposant ist, dass zwischen den partnerschaftlich
gebundenen und den nicht in einer Partnerschaft le -
benden MS-Betroffenen keine Unterschiede hinsicht
lich der Krankheitsdauer, der Verlaufsform oder auch
dem Krankheitsgrad nach Kurtzke feststellbar wa ren:
Diese stehen also nicht im Zusammenhang mit dem
Auseinandergehen einer bestehenden Partner schaft.
Die Untersuchung der Partnerschaften selbst zeigt,
dass die partnerschaftliche Zufriedenheit bei Aus -
tausch von Zärtlichkeiten und gemeinsamer Gestal -
tung des Alltags hoch ist. Hervorzuheben ist aber insbesondere,
dass die partnerschaftliche Zufriedenheit
nicht mit Alter, Krankheitsdauer und Krankheitsgrad
sowie der finanziellen oder der beruflichen Situation
im Zusammenhang steht: Partnerschaftliche Zufrie -
den heit kann also auch dann bestehen, wenn der Grad
der körperlichen Beeinträchtigung hoch, die Krank -
heitsdauer schon lang und die finanzielle oder die
berufliche Situation schlecht ist.

14 K. M. Beier, D. Goecker, S. Babinsky, Ch. J. Ahlers
Abb. 5: Gesamtstichprobe MS-betroffener Männer (n=47) und MS-betroffener
Frauen (n=37), die Glukokortikoide einnehmen: Beeinflussung der Sexualität aus der
Sicht der Betroffenen
Sexualität an. Darüber hinaus werden von etwa einem
Drittel der Betroffenen eine kompetente Beratung seitens
der behandelnden Ärzte/innen gewünscht. Auf fal -
lend häufig (30% der männlichen und 28% der weiblichen
MS-Betroffenen; 29% der Partnerinnen und
30% der Partner) wurde eine Paarberatung favorisiert.
Diskussion
Die Sexualität der von Multipler Sklerose betroffenen
Patienten-(paare) wird ebenso wie die Sexualität Ge -
sunder von zahlreichen Faktoren, wie z.B. dem Alter,
dem Geschlecht, dem Familienstand, dem Zustand der
Partnerschaft und nicht zuletzt von der bereits gelebten
Sexualität des Paares beeinflusst. Mit dem Auf -
treten von Multipler Sklerose können allerdings zu -
sätzliche Einflüsse, wie die Auswirkungen krankheitsspezifischer
Symptome und Pharmaka sowie soziale
und intrapsychische Faktoren (Ängste und Depres sio -
nen) die Partnerschaft und Sexualität der Patienten
und deren Partner erheblich beeinträchtigen. Ein we -
sent liches Ergebnis der hier vorgelegten Studie ist die
Feststellung, dass nicht nur weibliche und männliche
Betroffene in hohem Ausmaß unter sexuellen Dys -
funk tionen leiden, sondern dass das sexuelle Erleben
und Verhalten der Partner qualitativ und quantitativ
fast genauso stark verändert ist. In früheren Unter -
suchungen, bei denen die Partner mit einbezogen wurden,
konnten hinsichtlich der Veränderungen der Se -
xu alität ähnliche Feststellungen getroffen werden, die
aber aufgrund sehr kleiner Stichproben sehr schwer
ein schätzbar waren.
Informationsstand der Betroffenen
über Sexualität und diesbezüglich
gewünschte
Veränderungen
Nur ein kleiner Teil der Betroffenen und ihrer Partner/
innen erhielten von beruflichen Helfern Informationen
über Veränderungen der Sexualität im Verlauf der Erkrankung:
So wurden 66% der männlichen Betrof -
fenen und 79% der Partnerinnen nicht auf eventuell
auf tretende sexuelle Probleme hingewiesen; bei den
weiblichen Betroffenen waren es 87% und 86,5% ih -
rer Partner.
Ca. 45 % der Betroffenen und ihrer Partner gaben
einen Bedarf an Informationsmaterialen zum Thema
Methodische Einschränkungen
In der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um
eine Auswahl von Mitgliedern der Deutschen Mul -
tiplen Sklerose Gesellschaft (DMSG) und darunter
noch überwiegend derjenigen, die in einer Partner -
schaft lebten und deren Partner einen Fragebogen ausgefüllt
hatte. Trotz dieses schwer einschätzbaren Se -
lek tionseffektes (vermutlich haben vor allem eher
part nerschaftlich zufriedene Paare teilgenommen)
musste dieser in Kauf genommen werden, um Part -
nerschaft und Sexualität des Paares aus Sicht beider
Partner analysieren zu können.
Dies gilt insbesondere deshalb, weil die Vorteile
dieser Studie – Stichprobengröße, Einbeziehung des
Partners/der Partnerin, operationalisierte Erfassung
von sexuellen Funktionsstörungen und deren Zusam -
menhang mit MS-bedingt eingenommenen Medika -
menten und/ oder partnerschaftlichen Faktoren – in
der bisherigen Forschung eine einmalige Kombination

Sexualität und Partnerschaft bei Multipler Sklerose 15
darstellen (vgl. hierzu auch Tab. 3). Allein die vielen
wi dersprüchlichen Daten zur Häufigkeit sexueller
Funk tionsstörungen in bisherigen Studien lassen sich
umstandslos durch die feh lende Operationalisierung
der Variable „Funktions störung“ erklären – eine Pro -
ble matik, der in der hier vorgestellten Untersuchung
durch die Orientierung an der Kriteriologie des DSM-
IV Rechnung getragen wurde.
Grundsätzlich muss hervorgehoben werden, dass
es eine Fülle von Begrenzungen gibt, die bei der Er -
hebung von Selbstbeschreibungsdaten zu sexuellem
Erleben und Verhalten berücksichtigt werden müssen.
So kann die Validität der Angaben beispielsweise er -
heblich eingeschränkt sein, wenn aus Aversion bezüglich
des erfragten Sachverhalts oder aus Selbstschutz
die Befragten falsche oder beschönigte Auskünfte ge -
ben. Auch können sich bei der Beantwortung gerade
einer großen Anzahl von Fragen – zumal bei älteren
Menschen – durch mangelnde Erinnerungsfähigkeit
der Betroffenen bzw. ihrer Partner unabsichtlich fal -
sche Antworten einschleichen. Schließlich ist immer
auch mit Problemen im Verständnis der teilweise
kom plexen Fragen zu rechnen. Damit ist zugleich der
Vorteil von Interviewstudien beschrieben, bei denen
durch die Gesprächssituation mehr Rückkopplungsund
Kontrollmöglichkeiten bestehen. Fragebogen -
studien garantieren wiederum Objektivität sowie die
bestmögliche Form zur Wahrung der Anonymität,
wel che bei sexualmedizinischen Fragestellungen die
Akzeptanz und Teilnahmebereitschaft erhöhen kann
(Clement 1990); zu fordern ist dann aber eine ausreichende
Retest-Reliabilität, wie sie bei der hier vorgelegten
Studie für das verwendete Testinstrument gegeben
war.
Die Rücklaufquote von 14% ist in Anbetracht des
umfangreichen Fragebogens und der affektiven Auf -
ge ladenheit des Themas als eher hoch anzusehen.
Den noch wäre es von erheblichem Interesse, mehr
über die ‚Non-Responder‘ zu erfahren, weil schwer
vor stellbar erscheint, dass diese Betroffenen oder ihre
Partner nicht mit krankheits- oder behandlungsbe -
ding ten Auswirkungen von Multipler Sklerose auf ihre
Sexualität und Partnerschaft zurecht kommen müssten.
Nach den hier vorgestellten Studienergebnissen
lei den beispielsweise die gesunden Frauen (i.e. Part -
nerinnen MS-kranker Männer) sogar häufiger als die
Erkrankten an Veränderungen ihrer Sexualität.
Körperliche Symptomatik
Fast die Hälfte der in diese Studie einbezogenen Be -
troffenen (Männer: 47 %; Frauen: 36,5%) war stark in
der Gehfähigkeit eingeschränkt (DSS 6-7), somit im
Übergang von mittlerer zu schwerer körperlicher Be -
ein trächtigung. Dies ist für viele Betroffene aufgrund
der Angst, zukünftig auf einen Rollstuhl angewiesen
zu sein, mit einer besonderen Stressbelastung verbunden
(Stenager et al. 1991b).
Trotz eines mittleren Durchschnittsalters (Männer:
46,4 Jahre; Frauen: 43,3 Jahre) waren zur Zeit der Er -
hebung weniger als ein Drittel der Betroffenen berufstätig,
was möglicherweise auf ein Nachlassen der
kog nitiven Leistungen zurückgeführt werden kann
(Rao et al. 1991b).
Die zunehmende körperliche Beeinträchtigung
spie gelt sich neben der Verminderung der Erwerbs -
tätigkeit auch in dem Fernbleiben vieler Betroffener
(zwei Drittel) von öffentlichen und kulturellen Veran -
staltungen wieder (vgl. Rao et al. 1991b, Stenager et
al. 1991b).
Einer der am häufigsten untersuchten Parameter
im Zusammenhang mit sexuellen Funktionsstörungen
ist der Grad der Behinderung (Tab. 2.). Üblicherweise
wird zur Einschätzung der Behinderung die Einteilung
nach Kurtzke verwendet. Die hier benutzte Einteilung
orientiert sich ebenfalls an der Kurtzke-Skala, aus
Praktikabilitätsgründen jedoch nur an dem wichtigen
Parameter der Mobilität. Weitere Parameter wie etwa
Pyramidenbahn- und Hirnstammfunktionen usw. fanden
keine Berücksichtigung. Trotz eingeschränkter
Aus sagekraft kann die Skalierung in diesem Rahmen
als brauchbar bewertet werden. Fast die Hälfte der
männ lichen Betroffenen, aber nur ein Drittel der Frau -
en, fühlt sich durch Bewegungsstörungen, welche mit
dem Grad der Behinderung zunehmen, in ihrer sexuellen
Aktivität beeinträchtigt. Insgesamt spielen der
Grad der Behinderung und die damit verbundenen Be -
wegungsstörungen im Vergleich zu anderen Fakto ren
eine eher wichtige Rolle hinsichtlich sexueller Dys -
funktionen.
Häufig untersucht wurde in bisherigen Studien der
Zusammenhang von Blasenstörungen mit sexuellen
Dysfunktionen. Ein vielfach beschriebener positiver
Zusammenhang (Tab.2) wird dahingehend interpretiert,
dass Teile des autonomen Nervensystems zumindest
teilweise gemeinsam für Blasenfunktionen und
sexuelle Funktionen verantwortlich sind (z.B. Bakke
et al. 1996, Betts et al. 1994, Minderhoud et al. 1984).
In den meisten Studien wird jedoch die Stärke des Zu -
sammenhanges nicht spezifiziert oder es fehlen Aus -
sagen über die Art der sexuellen Dysfunktionen, welche
mit Blasenstörungen in Verbindung gebracht werden.
In der hier vorgestellten Untersuchung korrelieren
die Variablen „Harninkontinenz“ und „Harn drang/
-verhalt“ positiv, wenn auch schwach (r=0,25-0,36)
mit Erektionsstörungen bei Selbstbefriedigung und

16 K. M. Beier, D. Goecker, S. Babinsky, Ch. J. Ahlers
Ge schlechtsverkehr bei (männlichen) Betroffenen mit
und ohne Partner. Das bedeutet: Männer, die unter
Harn inkontinenz bzw. Harndrang/-verhalt leiden, häufig
auch unter generalisierter Erektionsstörung leiden,
wobei dieser Zusammenhang ebenso für Orgasmus -
stö rungen bei Selbstbefriedigung und Geschlechts -
verkehr zutrifft, allerdings nur bei partnerschaftlich
gebundenen Betroffenen. Der Zusammenhang zwischen
Erektions- bzw. Orgasmusstörungen und Bla -
senstörungen ist statistisch allerdings als gering zu be -
werten. Auch die Beobachtung in dieser Studie, dass
bei harninkontinenten Männern Appetenzstörungen,
sexuelle Aversion, Erektions- und Orgasmusstörungen
häufiger sind als in der Gesamtstichprobe, ist mit
Vorbehalt zu betrachten: Die Teilstichprobe der harninkontinenten
Männer ist durchschnittlich älter, hat
eine längere Krankheitsdauer und ist nach der Kurtz -
ke-Skala körperlich schwerer beeinträchtigt.
Der Zusammenhang zwischen Blasen- und Mastdarmstörungen
und Erektionsstörungen ist in der hier
vorgestellten Untersuchung statistisch ebenfalls nicht
signifikant geworden. Damit ist die von vielen Au -
toren geäußerte Hypothese, gemeinsame Teile des au -
tonomen Nervensystems seien für Blasen- und Mast -
darmfunktionen sowie sexuelle Funktionen verant -
wort lich, nicht widerlegt. Es ist eher von Erektionsstö -
rungen im Zusammenhang von fortschreitender
Krank heit, Alter und insbesondere, wie von Lottmann
et al. (1998) beschrieben, von physiologischen Fak -
toren wie genitalen Sensibilitätsstörungen und motorischer
Beeinträchtigung auszugehen. Der geringe Zu -
sammenhang von Erektionsstörungen und Blasen stö -
rungen könnte auch damit zusammenhängen, dass ers -
tens die penile Erektion von zentralen exzitatorischen
Mechanismen abhängig ist, wogegen Blasenfunk -
tionen von störungsanfälligeren zentralen inhibitorischen
Mechanismen gesteuert werden und zweitens
wird die Erektion insgesamt mehr vom autonomen
Nervensystem beeinflusst, wogegen Blasenfunktionen
eher vom somatosensorischen Nervensystem gesteuert
werden, welches anfälliger für Läsionen im Rah -
men der MS ist (Lottman et al. 1998).
Die Hauptverlaufsformen der MS sind die schubförmig-remittierende
und die chronisch-progrediente
Verlaufsform. Betroffene Frauen mit chronisch-pro -
gre dientem Verlauf leiden häufiger an sexuellen Funk -
tionsstörungen (dabei im besonderen die 30-jährigen)
als die betroffenen Frauen mit schubförmig-remittierendem
Verlauf, wo sich keine wesentlichen Unter -
schiede in den verschiedenen Altersklassen (30-, 40-
und 50jährigen) zeigen. Die chronisch langsam progrediente
Verlaufsform geht mit wesentlich stärkerer
körperlicher Beeinträchtigung einher. In der hiesigen
Untersuchung korrelieren darüber hinaus signifikant
der Grad der körperlichen Beeinträchtigung sowie die
Verlaufsform der MS mit allen sexuellen Funk -
tionsstörungen (mit Ausnahme der Dyspareunie und
des Vaginismus).
Partnerschaft
Partnerschaftliche Zufriedenheit wird im wesentlichen
von Parametern wie Zärtlichkeit, Gemeinsamkeiten,
Streitverhalten, Kommunikation und Beziehungskon -
flikten beeinflusst und korreliert bei den männlichen
MS-Betroffenen nicht mit anderen „äußeren“ Um -
ständen wie Krankheitsdauer, Alter, Grad der Behin -
derung, der finanziellen und beruflichen Situation. Ein
erhöhtes Trennungsrisiko speziell für Betroffene in
schlechter körperlicher Verfassung (Lilius et al. 1976)
deutet sich ebenfalls nicht an. Vielmehr korreliert partnerschaftliche
Zufriedenheit bei Betroffenen und Part -
nerninnen positiv mit den Faktoren Zärtlichkeit und
Gemeinsamkeiten (r=0,7; p=0,0001).
Partnerschaftliche Zufriedenheit, gute partnerschaftliche
Kommunikation und insbesondere die
Part nerschaftsparameter Zärtlichkeit und Gemeinsam -
keiten korrelieren bei partnerschaftlich gebundenen
Be troffenen mit sexueller Zufriedenheit, Häufigkeit
sexueller Aktivität sowie sexueller Appetenz und
Aver sion (r= 0,26-0,64), jedoch nicht oder sehr gering
mit Erektionsstörungen.
Viele der MS-betroffenen Frauen vermeiden, über
eingeschränktes sexuelles Empfinden oder sexuelle
Probleme zu sprechen und überspielen dem Partner
gegenüber ihre Probleme. Sensibilitätsstörungen im
Genitalbereich, die zu veränderter Empfindungs fä hig -
keit führen können, woraufhin Berührungsreize unterschiedlich
aufgenommen und auch teilweise als unangenehm
empfunden werden, können zum sexuellen
Rückzug der betroffenen Frauen führen und/oder sie
können eine Abneigung gegen sexuelle Aktivitäten
entwickeln. In Unkenntnis der Problematik kann dieses
Verhalten vom Partner als Zurückweisung oder
Abnahme der gegenseitigen Zuneigung erlebt werden.
Zusätzlich kann auf seiten der Partner die sexuelle
Attraktivität der erkrankten Frau aufgrund körperlicher
Symptome nachgelassen haben. Oft können die
Partner auf die veränderten sexuellen Bedürfnisse
ihrer Partnerin nicht eingehen, weil sie nicht ausreichend
über die Erkrankung informiert bzw. aufgeklärt
sind oder Gespräche mit der Partnerin über sexuelle
Problem scheuen. Wie sich in der hiesigen Studie
gezeigt hat, treten in zufriedenen Partnerschaften seltener
sexuell unzufriedene Frauen mit sexuellen Funktionsstörungen
auf, und bei diesen Paaren ist ein

Sexualität und Partnerschaft bei Multipler Sklerose 17
Gespräch über sexuelle Themen eher möglich als in
unglücklichen Partnerschaften.
Sexuelle Funktionsstörungen
Männer: Die Ergebnisse der Studie zeigen eine deutliche
Zunahme aller sexuellen Dysfunktionen nicht
nur bei den MS-Betroffenen, sondern auch bei den
Partnerinnen. Dies kann als Hinweis darauf verstanden
werden, dass es sich um sexuelle Dysfunktionen
handelt, die im Verlauf der Erkrankung entstanden
sind und nicht schon immer vorgelegen haben. Vor
Auftreten der Erstsymptome liegen alle sexuellen
Dys funktionen jeweils unter 4% bei den Betroffenen
und unter 7,3% bei den Partnerinnen. Insgesamt gibt
ein kleinerer Teil der Betroffenen (11%) als der Par -
tnerinnen (13%) an, bereits vor der Erkrankung sexuelle
Probleme gehabt zu haben. Die hohe Prävalenz
sexueller Dysfunktionen während der letzten 12 Mo -
na te spiegelt sich auch in der Einschätzung der Be -
troffenen (71,4 %) und der Partnerinnen (67%) wider,
welche meinen, die Multiple Sklerose übe einen negativen
Einfluss auf ihre Sexualität aus. Bei den MSbetroffenen
Männern stehen Erektions störungen beim
Geschlechtsverkehr (47%) und der Selbstbefriedigung
(52%) im Vordergrund, gefolgt von Orgasmus stö -
rungen. Dies entspricht den Er gebnissen der meisten
früheren Studien (z.B. McCabe et al. 1996, Lott man et
al. 1998). Dazu muss betont werden, dass diese Häu -
figkeit sexueller Dys funk tionen deutlich über derjenigen
der männlichen Allge meinbevölkerung liegt (in
der Alters gruppe von 30-49 Jahren haben bei spiels -
weise „nur“ ca 10% der Männer Erektions stö rungen
und ca. 20% der Frauen Orgas mus störungen [vgl.
Laumann et al. 1994]).
Primär werden organische Faktoren, wie z.B.
demy elinisierte Herde im Rückenmark und Gehirn als
Ursache von insbesondere Erektionsstörungen, aber
auch Orgas musstörungen vermutet. Durch die Krank -
heit bedingte psychische und soziale Probleme werden
von vielen Autoren als zusätzliche Ursache diskutiert
(vgl. Tab. 3). Weiterhin kommt der Qualität der Part -
ner schaft eine besondere Bedeutung zu. Es wird eine
ge ringe Kommu nikation zwischen den Partnern beobachtet
(z.B. De necke 1986, McCabe et al. 1996) und
Sexualtherapie zur Verbes serung der Lebensqualität
empfohlen (z.B. Lott man et al. 1998, Schover et al.
1988). Körperliche Symp tome als Ursache der Erek -
tionsstörungen deuten sich auch in dieser Studie an.
Erektionsstörungen bei Selbst befriedigung korrelieren
bei allen Betroffenen stark mit Erektions störungen bei
Geschlechtsverkehr (r>0,8; p=0,0001). Dies verdeutlicht
die eher generalisierte Na tur der Erektions -
störungen und unterstreicht organische und physiologische
Faktoren als Ursache. Auch nimmt die Häufig -
keit sowohl von Geschlechtsverkehr als auch Selbst -
befriedigung deutlich ab. Ein Zeichen dafür, dass bei
verminderter sexueller Aktivität mit dem Partner die
Häufigkeit von Selbstbefriedigung nicht kompensatorisch
zunimmt.
Frauen: Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass bereits
vor der Erkrankung sowohl bei den später betroffenen
Frauen und auch deren Partnern sexuelle Funk -
tionsstörungen und/oder partnerschaftliche Probleme
vorhanden gewesen sind. Insbesondere bei den betroffenen
Frauen aber auch bei deren Partnern kommt es
zu einer starken Zunahme sexueller Funktions stö -
rungen im Verlauf der Multiplen Sklerose. Wäh rend
des letzten Jahres traten sexuelle Funktions störungen
in der Gesamtstichprobe bei den betroffenen Frauene
zwischen 5-30% (vor Erkrankung 2-10%) und bei den
Partnern zwischen 4-17% (vor der Erkrankung 0-3%)
auf. In den bisherigen Studien lagen die Angaben bei
betroffenen Frauen zwischen 5-52% (Lilius et al.
1976, Lundberg 1980, Minder houd et al. 1984, Va -
lleroy et al. 1984, Szasz et al. 1984, Stenager et al.
1992, Hulter et al 1995, Mattson et al. 1995, Stenager
et al. 1996). Dabei wurden am häufigsten Appe tenz -
störungen, sexuelle Aversion, Erre gungs- und Or gas -
musstörungen beim Geschlechts verkehr und Ent span -
nungsstörungen genannt. Im besonderen Maße be trof -
fen sind Frauen, die unter Harn inkontinenz leiden
(auf fallend war allerdings auch die hohe Anzahl fehlender
Angaben zu den entsprechenden Fragen). Im
Gegen satz zu Lundberg (1995), wo fast 90% der be -
troffenen Frauen Blasen störungen angaben, liegt der
Wert in der hiesigen Studie deutlich niedriger (20%).
Besonders hervorzuheben und bisher in der Literatur
auch noch nicht beschrieben ist der Befund, dass 26%
der partnerschaftlich gebundenen MS-be troffenen
Männer und 22% ihrer Partnerinnen sowie 21% der
MS-betroffenen Frauen und 13% ihrer Part ner eine
„sexuelle Aver sion“ angaben d.h., eine starke Abnei -
gung gegen se xu elle In ter aktion, die auf massive und
mutmaßlich auch „pathogen“ wirkende Vor behalte ge -
gen über den Partner schlie ßen lässt. Es ist denkbar,
dass diese sich auch aus anderen (nicht-sexuellen)
Quel len speisen dürften (z.B. die unliebsame Übernahme
pflegerischer Tätigkeiten).
Medikamente
Männer: In dieser Studie beobachtet die Mehrheit der
MS-betroffenen Männer keine Beeinflussung ihrer Sexualität
im Falle einer Medikation mit Gluko korti -

18 K. M. Beier, D. Goecker, S. Babinsky, Ch. J. Ahlers
koiden, Interferonen, Immunsuppressiva oder Spas -
mo lytika. Im Falle einer Beeinflussung berichten die
Betroffenen überwiegend eine Verschlechterung sexueller
Appetenz, Erektions- und Orgasmusfähigkeit
sowie genitaler Sensibilität. Am häufigsten wird eine
Beeinflussung der Sexualität unter einer Medikation
mit Glukokortikoiden beobachtet. Die von Mattson et
al. (1995) beschriebene Verbesserung allgemeiner se -
xu eller Funktionen unter einer Behandlung mit Gluko -
kortikoiden kann hier nicht bestätigt werden. Un -
geklärt bleibt der Widerspruch, dass die Beeinflussung
sexueller Appetenz unter Glukokortikoiden von den
Betroffenen eher als negativ bewertet wird, wogegen
eine Vergleichsgruppe ohne Behandlung mit diesem
Medikament eine niedrigere (p=0,014) sexuelle Appe -
tenz zeigt.
Frauen: Zwei Drittel der befragten Frauen nehmen
Medikamente ein. Die körperlichen Symptome der
Multiplen Sklerose werden durch die Medikamente
verbessert. Bei den Glukokortikoiden kommt es je -
doch zusätzlich zu einer dysphorisierenden Wirkung
mit Stimmungsschwankungen, Depressionen und in -
nerer Unruhe, und die betroffenen Frauen geben eine
negative Beeinflussung der sexuellen Probleme, insbesondere
der sexuellen Appetenz, der sexuellen Erre -
gung und des Orgasmusempfindens an. Hier er gibt
sich ebenfalls der bereits dargestellte Wider spruch zur
Studie von Mattson et al. (1995), wonach die Behand -
lung mit Kortikoiden zu einer Verbesse rung der sexuellen
Funktionen bei vielen Betroffenen führte (hier
muss sicherlich die geringe Probandenzahl berücksichtigt
werden). Augenscheinlich ist eine frühzeitige
Information über mögliche Auswirkungen der Medi -
kamenteneinnahme auf die Sexualität notwendig und
gegebenenfalls ein Wechsel in der medikamentösen
Behandlung angebracht.
Informationsstand
Wie die hier vorgelegten Ergebnisse zeigen, fühlen
sich die Betroffenen über Auswirkungen der MS auf
die Sexualität unzureichend informiert und wünschen
sich mehr Hilfestellungen – einschließlich der Einbe -
ziehung des Partners in die Beratung – durch die sie
betreuenden Ärzte/innen.
Die Hauptschwierigkeit für die MS-Betroffenen,
die mit ihrer Sexualität und/oder Partnerschaft unzufrieden
sind, besteht offensichtlich darin, dass sie mit
Verän-derungen ihrer gewohnten Sexualität konfrontiert
werden, zunächst ratlos reagieren und nicht wissen,
ob es Hilfestellungen gibt und an wen sie sich
dies bezüglich am besten wenden könnten. Auch fällt
es – trotz der Liberalisierungstendenzen in unserer
Ge sellschaft – weiterhin den meisten Menschen
schwer, eine eigene sexuelle und/oder partnerschaftliche
Verunsicherung selbst gegenüber dem Partner –
geschweige denn gegenüber anderen Menschen – zum
Thema zu machen. Unternimmt ein Patient dennoch
den Versuch, das für ihn belastende Problem anzusprechen,
stößt er meist auf jene Unsicherheit, die er
von sich selbst schon kennt – auch bei den betreuenden
Ärzten, zumal diese in ihrer Aus- und Weiter -
bildung in der Regel nicht auf derartige Gespräche
vorbereitet sind (allerdings gibt es seit 1997 für
Allgemein- und Fachärzte auch ohne psychotherapeutische
Spezialisierung curricular fundierte sexualmedizinische
Fortbildungen – vgl. Vogt et al. 1995 sowie
Beier 1999 –, welche zur eigenständigen Diagnostik
und Therapie von sexuellen Störungen qualifizieren).
Dabei wäre es wichtig, die Patienten zu ermutigen, die
mit der Erkrankung einhergehenden Veränderungen
hinsichtlich der Partnerschaft und der Sexualität wahrzunehmen
und diese gegenüber beruflichen Helfern
offen anzusprechen. Diesem Zweck soll auch die Pub -
likation der wichtigsten Ergebnisse der hier vorgestellten
Studie in einem Leitfaden für Betroffene und
ihre Partner (Beier 2002) dienen.
Therapeutische Möglichkeiten
Die hier vorgelegten Ergebnisse einer großen Erhe -
bung von MS-betroffenen Männern und Frauen und
ihren Partnern hat im Sinne einer Bestandsaufnahme
deutlich machen können, dass viele Betroffene insbesondere
die Symptome der Erkrankung und teilweise
auch Medikamente mit Veränderungen ihrer Sexualität
in Zusammenhang bringen. Sie haben ferner gezeigt,
dass die partnerschaftliche Zufriedenheit nicht nur die
Verarbeitung ggf. auftretender sexueller Beeinträchti -
gungen positiv beeinflusst, sondern dass die Betrof -
fenen selbst eine gute partnerschaftliche Beziehung
als gesundheitserhaltenden bzw. -fördernden Schutz -
faktor ansehen. Darum sollte die Nutzung und ggf. Op -
ti mierung des Schutzfaktors Partnerschaft auch grö -
ßere Aufmerksamkeit beanspruchen und es bei der
Therapie von sexuellen Funktionsstörungen folglich
nicht um die reine Wiederherstellung von Funktionen
gehen. Darüber hinaus aber ist bisher viel zu wenig
beachtet worden, dass die sexuellen Beeinträchti-gungen
selbst Anzeichen des Krankheitsgeschehens sein
können und darum einer sorgfältigen Beobachtung bedürfen,
weil sich daraus nicht nur Konsequenzen für
die Behandlung der MS ergeben, sondern auch psychosoziale
Verschlechterungen mitberücksichtigt werden
müssen, die sich wiederum negativ auf das
Krankheitsgeschehen und die Sexualfunktionen aus-

Sexualität und Partnerschaft bei Multipler Sklerose 19
wirken können. Ganz falsch wäre es also die sexuellen
Symptome zu übergehen und ihnen keine Beachtung
zu schenken.
Bei Unzufriedenheit über die sexuelle und/oder
die partnerschaftliche Situation sind – unter Einbe -
ziehung des Partners/der Partnerin folgende Fragen zu
klären:
! Gibt es einen Zusammenhang mit der Krankheit
oder bestanden die Probleme bereits vor der Diagnosestellung?
! Gibt es einen Zusammenhang mit den spezifischen
MS-Symptomen?
! Gibt es einen Zusammenhang mit den MS-bezogen
oder anderweitig verordneten Medikamenten?
! Gibt es einen Zusammenhang mit sexuellen
Schwierigkeiten aufgrund von unterschiedlichen
Vorstellungen und Erwartungen in der Partner -
schaft?
Die Ergebnisse der Befragung von MS-Betroffenen
machen deutlich, dass sich therapeutische Maß nah -
men dann vor allem auf folgende vier Aspekte beziehen
können:
1. Die Beeinflussung der speziellen Symptome der
MS, wenn diese sich negativ auf das sexuelle Erleben
und Verhalten auswirken.
2. Eine Veränderung der aktuellen Medikation, sofern
vermutet wird, dass diese sich negativ auf das sexuelle
Erleben und Verhalten auswirkt.
3. Einflussnahme auf die partnerschaftliche Bezie -
hung, sofern zwischen den Partnern unterschiedliche –
und vor allem unausgesprochene – Vorstellungen und
Erwartungen bestehen und
4. Verbesserung der sexuellen Funktion(en) durch die
Anwendung von Medikamenten oder Hilfsmitteln.
Erste klinische Studien belegen, dass Sildenafil die
Erektionsfähigkeit bei MS-betroffenen Männern deutlich
verbessert. In einer randomisierten, plazebokontrollierten
Doppelblindstudie konnten Fowler und
Mitarbeiter (1999) zeigen, dass 89% der 103 doppelblind
mit Sildenafil behandelten Patienten, aber nur
27% der Kontrollgruppe über eine verbesserte Erek -
tionsqualität berichteten. In einer anderen Publikation
dieser Arbeitsgruppe (vgl Miller et al. 1999) wurde
allerdings deutlich, dass die partnerschaftliche Be -
ziehung sich nur bei 11,2% Verumgruppe und 2,3%
der Placebogruppe verbesserte – wobei es sich jedoch
um Angaben handelte, die lediglich von den MS-be -
troffenen Männern stammten – die Partnerinnen also
nicht einbezogen worden waren. Dies belegt, wie
wirk lichkeitsfremd es ist, von einer intakten Sexual -
funktion (bzw. ihrer Wiederherstellung) auf eine zu -
frie den stellende partnerschaftliche Beziehung schließen
zu wollen.
Daraus folgt, dass für die Klärung des sexuellen
„Ist-“ und „Soll-Zustandes“ immer die Einbeziehung
des Part ners/der Partnerin erforderlich ist, weil sonst
keine Möglichkeit besteht, dessen Vorstellungen und
Er war tungen kennenzulernen. Es ist dann möglich, im
Rah men von Beratungsgesprächen nicht nur Informa -
tionen zu vermitteln, sondern auch Unbekanntes zu
erfahren oder Fehlvorstellungen über den Partner oder
falsche Erwartungshaltungen an den Partner zu korrigieren.
Es können so gezielte Anregungen zur Verbes -
serung der sexuellen und/oder partnerschaftlichen
Situ ation gegeben werden. Dafür sind sowohl auf
Seiten des Beraters Kenntnisse über neurologische
Zusammenhänge erforderlich als auch eine spezielle
sexualmedizinische Kompetenz, so dass die verschiedenen
Behandlungsmöglichkeiten mit dem Paar ge -
meinsam durchgesprochen und auch partnerschaftliche
Konflikte geklärt werden können.
Haben das Gespräch und die Abklärung der sexuellen
Symptome ergeben, dass vermutlich weder MSspezifische
Symptome noch Medikamente für die
Symptomatik verantwortlich sind und Einigkeit zwischen
den Partnern besteht, dass eine Veränderung der
sexuellen Beziehung für beide wünschenswert ist, gibt
es eine Reihe von therapeutischen Möglichkeiten, die
eine Verbesserung der sexuellen Funktion bewirken
können (vgl. Beier et al. 2001).
Wichtig ist dabei vor allem eine pragmatische Vorgehensweise,
die an den Bedürfnissen und Möglich -
keiten des jeweiligen Betroffenen und seines Partners
orientiert ist. Dabei gilt insbesondere, dass ein Rück -
zug aus sexueller Aktivität die schlechteste Lösungs -
variante darstellt, sondern es im Gegenteil heißen sollte:
Verstärkung aller positiv erlebbaren noch möglichen
bzw. durch Übung auch verbesserbaren sexuellen
Funktion entweder für sich selbst (Selbst be frie -
digung) oder zusammen mit dem Partner/der Part -
nerin.

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Anschriften der Autoren
Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus M. Beier, David Goecker, Silke Babinsky, Dipl.-Psych. Christoph J. Ahlers,
Institut für Sexual wissenschaft und Sexualmedizin, Universitätsklinikum Charité, Humboldt-Universität
zu Berlin, Luisenstr. 57, 10117 Berlin, e-mail: klaus.beier@charite.de

Originalarbeiten
Sexuologie
Neubewertung der weiblichen sexuellen
Reaktion
Rosemary Basson
Re-appraisal of womens’s sex
response
Abstract
Acceptance of sexual motivation over and beyond any
intrinsic hunger for a sexual experience per se leads to a
reconceptualization of female sex response. Women have
a dormant potential to access sexual desire during an
experience that began sexually neutral. Their willingness
to find and be receptive to stimuli stems largely from the
wish to be emotionally closer to the partner and communicate
in a sexual way. Despite the presence of sexual stimuli,
a number of psychological and biological reasons
can prelude their effectiveness. If arousal is accessed, providing
it is enjoyed and the stimulation can continue, a
hunger for sexual sensations per se, develops. Any problematic
outcome unfortunately lessons any motivation to
repeat the experience of deliberately finding a way to
move from neutrality to one of arousal. Use of this alternative
model clarifies the common comorbidity of lowerde
sexual desire with other forms of female sexual dysfunction.
Keywords: Sexual motivation, female sex response,
female sexual dysfunktions
Zusammenfassung
Die Annahme einer sexuellen Motivation jenseits und
über ein angeborenes Verlangen nach sexueller Erfahrung
per se führt zu einer Neukonzeptualisierung der weiblichen
sexuellen Re aktionen. Frauen haben ein latentes Po -
tential, sexuelles Verlangen während einer Erfahrung, die
mit sexueller Neu tralität beginnt, zu entwickeln. Ihre Be -
reit schaft, sexuelle Reize zu suchen und darauf zu reagieren,
stammt weitgehend vom Wunsch her, dem Partner
emotional näher zu sein und auf sexuelle Weise mit ihm
zu kommunizieren. Auch wenn sexuelle Stimuli vorhanden
sind, kann eine Anzahl psychologischer und biologischer
Gründe ihre Wirksamkeit verhindern. Wenn Erre -
gung eintritt – vorausgesetzt sie wird genossen und die
Stimulierung kann andauern –, dann entwickelt sich ein
Ver langen nach sexuellen Empfindungen per se. Jede problematische
Folge verringert bedauerlicherweise jegliche
Motivation, die Suche nach einem Weg, um vom Zustand
der Neutralität in einen der Erregung zu gelangen, ab -
sichtlich zu wiederholen. Der Einsatz dieses alternativen
Modells erklärt auch die häufige Komorbidität zwischen
erniedrigtem sexuellen Verlangen und anderen Formen
weib licher sexueller Dysfunktionen.
Schlüsselworte: Sexuelle Motivation, weiblicher sexueller
Re ak tionszyklus, weibliche sexuelle Dysfunktion
Trotz der vielen gedankenreichen Überlegungen in der
Literatur (Tiefer 1991, Levine 1988, Pfaus 1999, Re -
gan & Berscheid 1996, Andersen Cyranowski 1995,
Singer & Toates 1987) zur Frage, warum Frauen und
Männer miteinander überhaupt in sexuellen Kontakt
treten wollen oder dem zustimmen, bleibt das Modell
der sexuellen Reaktion, wie es den Fachleuten im Ge -
sundheitswesen oder den Sexualforschern vertraut ist,
dasjenige von Masters, Johnson und Kaplan. Ausge -
hend vom sexuellen Verlangen – das offensichtlich in
beiden Partnern vorhanden ist –, fokussiert dieses Mo -
dell auf einem phasenweisen Ablauf der genitalen Re -
ak tionen. Die lineare Ab folge von sexuellem Verlan -
gen, Erregung, Plateau-, Or gas mus- und Entspan -
nungs phase erlaubte die Benen nung von Dysfunk tio -
nen jeder dieser aufeinander folgenden Komponen ten.
Allerdings wurde auch eine andere Dysfunktion offen-
Sexuologie 9 (1) 2002 23 – 29 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

24 R. Basson
Abb. 1: Sexueller Reaktionszyklus nach Masters, Johnson & Kaplan (traditionelles
Modell)
Verlangen
Plateau
Erregung
Orgasmus
Zeit
Entspannung
sichtlich – das Fehlen eines aktiven Wunsches nach
sexuellen Erfahrungen (s. Abb. 1).
Dieses Modell stellt für Frauen wie für Männer
eine starke Verkürzung dar. Wir haben vielerlei Grün -
de, uns auf Sexualität einzulassen. Oft haben einer
oder beide Part ner nicht von Anfang an Verlangen
nach oder sind „hungrig“ nach Sex per se, sondern sie
verspüren einen Wunsch nach Intimität, der auf sexuelle
Weise ausgedrückt werden kann. Besonders für
Frau en können die genitalen Funktionen gelegentlich
oder sogar oftmals relativ unwichtig sein. Im folgenden
wird ein alternatives Modell der weiblichen sexuellen
Reaktion beschrieben, welches aber in einigen
Punk ten auch für die sexuelle Reaktion des Mannes
von großer Bedeutung ist.
Warum haben Frauen Lust auf
Sexualität?
Frauen sprechen von vielen Gründen, Lust auf Sexu -
alität zu haben, die über spezifisch-sexuelles Ver lan -
gen oder den „Geschlechtstrieb“ hinausgehen (Tie fer
1991, Hat field & Rapson 1993, Regan & Berscheid
1996). Sie sprechen von einem Bedürfnis, sich dem
Part ner durch gegenseitige Berührungen und Lieb -
kosungen mit allen Sinnen emo tional nahe zu fühlen.
Es ist ein nonverbaler Weg, Zuneigung zu zeigen oder
zu vermitteln, dass man den Partner vermisst hat oder
zu bestätigen, dass ein Streit vorüber ist, oder einfach
der Wunsch, dem Partner Liebe zu schenken. Zusätz -
liche Gründe sind, sich angezogen und zugleich anziehend
zu fühlen. Ich meine, dass Levin’s „Sexuelle Mo -
tivation“, die vom Hunger nach Sexualität unter schei -
det (und ebenso von einem bewussten Wunsch nach
sexueller Betätigung, Levine 1988) bei Frauen weitgehend
von ihren Bedürfnissen nach Intimität herrührt.
Meine klinische Erfahrung und die Berichte in der
Literatur unterstützen dieses Konzept, dass nämlich
für Frauen die motivierende Kraft typischerweise
mehr ist, als ein angeborenes Verlangen nach Sexu -
alität. Zudem sind die traditionellen „Marker“ angeborener
oder „spontanter“ sexueller Bedürftigkeit für
Frau en nicht besonders bedeutsam. Es konnte nicht
nachgewiesen werden, dass die Zahl der sexuellen
Phantasien mit der Stärke der sexuellen Appetenz
einer Frau korreliert. Wir wissen, dass autoerotisches
Verhalten wie Phantasien und Selbst stimulierung bei
gesunden Frauen nicht nur auf einem niederen Niveau
stattfinden, sondern auch extrem variabel in ihrer
Häufigkeit sind (Laumann et al. 1999). Eben so berichten
Frauen, dass sie absichtlich phantasieren, um er -
regt zu werden oder zum Orgasmus zu kommen
(Lunde et al. 1991). Somit könnten Frauen mit starkem
sexuellen Verlangen tatsächlich Phantasien seltener
einsetzen. Nur wenige oder gar keine sexuellen
Gedanken scheinen bei sexuell zufriedenen Frauen das
Übliche zu sein. In einer Studie von Cawood und Ban -
croft (1996) an 140 über 40 Jahre alten Frauen gaben
fast 50% der prämenopausalen Frauen an, einmal im
Monat, seltener oder nie an Sex zu denken. Die Zahlen
für die peri- und postmenopausale Gruppe mit ähnlich
geringer Häufigkeit von Gedanken an Sexualität be -
trugen 56% respektive 77%.
Beginnen sexuelle Erlebnisse von
Frauen mit bewusstem Verlangen
nach Sexualität?
Obwohl Frauen sicherlich offenbar „spontanes“ sexuelles
Verlangen empfinden, scheint dies bei sexuell
gesunden Frauen in Stichprobenuntersuchungen selten
zu sein bzw. gänzlich zu fehlen wie z. B. bei 32% in
einer dänischen Studie (Garde & Lunde 1980). Es
scheint, dass es für sehr viele Frauen in langfristigen
mo nogamen Part nerschaften viele (und für einige
Frauen alle) sexuellen Erlebnisse von einem Zustand
der sexuellen Neu tralität ausgehen. Ihre Gründe für
die Bereitschaft, von diesem Zustand der Neutralität
aus weiterzugehen, schließen alle die vorher aufgeführten
Motivationsfak toren ein.
Auf welchem Weg gelangen
Frauen zu sexueller Erregung?
Sexuelle Reize in einem entsprechenden intimen
Kontext scheinen für die sexuelle Antwort einer Frau
wesentlich zu sein. Das ist nicht so klar im traditionel-

Neubewertung der weiblichen sexuellen Reaktion 25
len Modell, aber ist auch schon früher erkannt worden.
Kaplan beschrieb ein Verlangen als Antwort auf äu -
ßere Auslöser und zugleich einen inneren „biologischen“
Trieb (Kaplan 1979). Singer und Toates verwiesen
auf äußere Stimuli, die mit dem inneren
Zustand interagieren können (Singer & Toates 1987).
Sie erkannten den inneren Zustand je doch nicht als
Bedürfnis nach Intimität, sondern eher als einen
Zustand sexueller Entbehrung.
Was bedeutet sexuelle Erregung
für Frauen?
Meistens beziehen sich Frauen auf ihre mentale sexuelle
Erregung, die gut damit übereinstimmt, wie aufregend
sie den Stimulus finden (Laan et al. 1995), die
aber nur schlecht mit objektiven Messungen des er -
höhten genitalen Blutzustromes als Antwort auf den
Stimulus korrelieren. Diese Desynchronisierung zwischen
der subjektiven Erfahrung und der objektivierbaren
Blutanfüllung im erektilen Gewebe wurde in
vielen Gruppen von Frauen bestätigt (Laan et al. 1995,
Wouda et al. 1998, Meston & Gorzalka 1995, Meston
& Heiman 1998, Morokoff & Heiman 1980). Vor -
läufige Studienergebnisse legen nahe, dass auf we -
sentlich höheren Niveaus der Erregung, wie sie im
Laboratorium nur schwer zu erreichen sind, eine bessere
Korrelation vorliegt (Everaerd et al. 2000). Der
klinisch relevante Punkt liegt darin, dass Patientinnen,
die über ein niederiges Erregungsniveau berichten, in
der Regel nicht die genitale Durchblutungssteigerung
damit verbinden. Die meisten Frauen können nämlich
den Grad der Durchblutung innerhalb ihres erektilen
Gewebes in der Vulva nicht genau einschätzen. Em -
pfin dungen von Pochen oder Pulsieren können trotz
un gestörter sexueller Erfahrungen sehr zart, kurz,
unbeständig sein oder gänzlich fehlen. Üblicherweise
sind Frauen sich nur eines kleinen Teiles ihres erektilen
Gewebes in der Vulva bewusst (nämlich an Schaft
und Eichel der Klitoris). Sie nehmen die ausgedehnten
bulbären und periurethralen Strukturen nicht wahr.
Allerdings kann das Anschwellen des erektilen Ge -
webes indirekt bewusst werden, wenn diese Bereiche
direkt massiert werden, was zunehmend lustvolle se -
xuelle Sensationen bewirken und entsprechend den
Wunsch nach Wiederholung hervorrufen kann. Wir
müs sen die Frauen über diese besondere Reak tions -
fähigkeit befragen, eher als oder zumindest zusätzlich
zur üblichen Frage nach dem Feuchtwerden der Schei -
de. Nach heutigem Wissen haben die Labo rato riums -
befunde von Studien, die mittels vaginaler Plethys -
mographie den genitalen Blutfluss untersucht haben,
bestätigt, dass die Mehrzahl der Frauen, die über Erre -
gungsstörungen klagen, trotz physikalisch objektiv
vor handener Kongestion (Blutanfüllung) als Antwort
auf erotische Stimuli über keine lustvollen genitalen
Em pfin dungen berichten. Zusätzliche manuelle Sti -
mu lation hat sich im Laboratorium als nicht durchfürbar
erwiesen, da sonst der Plethysmograph unverlässlich
misst. Aber die Alltagserfahrung dieser Frauen ist,
dass das Massieren der (sich wahrscheinlich mit Blut
füllenden) Genitalien nicht zu erhöhter sexueller Lust
und Erregung führt. Ihr Problem liegt in einer Ent -
koppelung von Seele und Kör per. Das hat natürlich
gro ße Bedeutung für vasokongestive Medikationen,
die möglicherweise die genitale Durchblutung fördern
soll – diese Therapie wird denjenigen Frauen nicht
helfen, bei denen ein Anschwellen der Genitalien
nicht das Problem ist. Man müsste Unter gruppen
weiblicher sexueller Erregungsstörungen differenzieren,
um Frauen ohne genitales Anschwellen von solchen
unterscheiden zu können, die eine genitale Reak -
tion zeigen, welche aber ohne jede Verbindung mit
subjektiv lustvoller Erregung ist (Basson 1983).
Tab. 1: Subtypen sexueller Erregungsstörungen bei Frauen
generalisierte sexuelle
genitale
fehlende Errgegung
unangenehme
lustlose Erregung
Erregungstörung
Erregungstörung
Erregung
mentale Erregung
–
+
–
–
–
genitale
Vasokongestion
–
–
+
+
+
Indikation für vasoaktive
nicht primäre
ja
nein
nein
nein
Substanzen
Therapieoption

26 R. Basson
Warum ist es für bestimmte
Frauen schwierig, erregt zu werden?
Viele psychologische Faktoren können die Verarbei -
tung der Reize im limbischen und paralimbischen Sys -
tem beeinflussen, so dass die Frau erregt oder nicht
erregt werden kann. Wenn wir uns daran erinnern, was
alles daran beteiligt ist, erregt, hochgradig erregt zu
werden, und für kurze Zeit in einen veränderten Be -
wusst seins zustand mit orgasmischer Entspannung zu
gelangen, dann wird die Wichtigkeit eines gewissen
Maßes an emotionaler Intimität, wie es die betreffende
Frau eben braucht, erkennbar. Die Bedeutung von
Sexualität als einer Kommunkationsweise liegt auch
darin, dass solch eine Botschaft von äußerstem Ver -
trauen und der Bereit schaft, sich hoch verletzlich zu
machen, oft nicht „ge sagt“ werden kann.
Der Mangel an emotionaler Intimität mit dem
Part ner lässt aber nicht nur häufig keine subjektive
Erregung zu, sondern darüber hinaus können die eigenen
Gefühle oder Sichtweisen der Frau selbst ihre be -
ständige Erregbarkeit ausschließen. Das „feedback“
von den Gefühlen her kann positiv sein und die limbische
Verarbeitung der Reize fördern, z. B. wenn die
Frau ihre Empfindungen genießt, sich in ihrem
Selbstwertgefühl gestärkt und attraktiv fühlt. Wenn
allerdings negative Emotionen wie Schuld, Ver legen -
heit oder Scham vorhanden sind, dann wird es zu
einem negativen „feedback“ kommen, der die bewusste
Wahrnehmung physiologischer Veränderun gen,
selbst wenn sie stattgefunden haben, beeinträchtigen
kann. Es scheint aber, dass bei einigen Frauen trotz
negativer Affekte und einem Mangel an subjektiver
Erregung die genitalen Reaktionen auch andauern
können (Laan et al. 1995).
Die kognitive Bewertung der Frau – nicht nur der
Stimuli und ihres Zusammenhanges –, sondern auch
ihrer eigenen Reaktion und der Konsequenzen ihres
Sexualverhaltens wird diese Antwort modulieren.
Wahr nehmungen, die jede Erregung negativ beeinflussen,
beinhalten störende nicht-sexuelle Ablen kun -
gen, frühere negative Erfahrungen, ein geringschätziges
sexuelles Selbstbild, Mangel an Sicherheit (betreffend
Kontra zeption, sexuell übertragbare Krankhei -
ten, emotionale oder physische Sicherheit).
Andersen und Cyranowski (1995) vermuten, dass
die kognitiven Einschät zungen einer Frau ihre eigenen
Ansichten über ihre Se xualität widerspiegeln und ihr
eigenes Selbst-Konzept oder „sexuelles Schema“ ein
wichtiger Teil davon sind. Andere vertreten die An -
sicht, dass ein negatives Selbstbild Konservativismus,
Zögerlichkeit und Peinlichkeit fördern, während ein
positives Selbstbild die Bereitschaft zur Annahme der
für die Förderung sexueller Erregung notwendigen
Sti muli begünstigen kann. Levin’s dritte Komponente
seines dreiteiligen Modells des Verlangens ist der be -
wusste Wunsch, als eine sexuelle Person wahrgenommen
zu werden (Levine 1988).
Abbildung 2 schlägt ein einfaches Diagramm vor,
um die kognitiven und emotionalen „feedback“-Me -
cha nis men wiederzugeben, die kontinuierlich das Er -
le ben der sexuellen Erregung einer Frauen modulieren.
Die Rückmeldung von der Reaktion der Genitalien
erscheint – in deutlichem Gegensatz zur Situation
beim Mann – von geringerer Bedeutung zu sein (Laan
et al. 1995, Everaerd et al. 2000, Laan et al. 1993,
Laan et al. 1994). Während die sexuelle Erregung von
Männern durch den bestätigenden Stimulus des An -
schwellens der Genitalien gesteigert werden kann,
fehlt Frauen ein vergleichbarer direkt bestärkender
Sti mulus (Basson 2001a). Indirekte Verstärkungen,
wie sie durch das Mas sieren und Liebkosen und zu -
nehmend schnellere Sti mulation der Vulva erfolgen
kann, sind unter Umständen bei sexuellen Praktiken,
die sich auf den Geschlechts verkehr konzentrieren,
nicht möglich. Während – wie bereits früher festgestellt
– für Männer ohne sexuelle Probleme das An -
schwellen des Penis gut mit der subjektiven Er regung
korreliert, können die meisten Studien diesen Zusam -
menhang bei Frauen nicht finden.
Abb. 2: Subjektive sexuelle Erregung wird zu einem großen Teil von der
Bewertung des Reizkontextes beeinflußt und nur z.T. vom genitalen feed -
back. Kognitive und emotionale Reaktionen auf eine beliebige subjektive
Erre gung und auf jedes Bewußtwerden genitaler Empfindungen tragen zu
einer zusätzlichen Modulation der Reaktion bei.
Erkennung als
„sexuell“
körperliche
Reaktion;
genitale
Vasokongestion
Sexuelle Stimuli
+
–
?
+
–
Kontext und Stimuli
passend
Subjektiv empfundene
Erregung
emotionale Antwort

Neubewertung der weiblichen sexuellen Reaktion 27
Biologische Faktoren, die verhindern, dass Reize in
Erregung umgewandelt werden, umfassen Müdig keit,
Depression, Nebenwirkungen von Medikamen ten,
Schwä chezustände jeglicher Ursache und gelegentlich
ovarielle Hormondysbalancen oder Hyper pro laktin -
ämie. Solche psychologischen und biologischen Fak -
toren bestimmen die Erregbarkeit der Frau (An dersen
& Cyranowski 1995, Whalen 1966, Ban croft 1989).
Was folgt auf sexuelle Erregung
im sexuellen Erleben von Frauen?
Das folgende Modell macht klar, dass, wenn die
Erregung andauern kann, d.h. wenn die Frau sich darauf
konzentriert, der Reiz anhält und sie die Erfahrung
se xueller Erregung genießt, sich dann auch der
Wunsch einstellt, fortzufahren, nämlich um der sexuellen
Em pfindungen willen (ebenso wie um ihrer
ursprünglichen Ziele willen, nämlich sich dem Partner
möglichst nahe zu fühlen). So folgt das Verlangen
tatsächlich eher der Erregung, als dass es ihr vorausgeht
und danach fallen die zwei zusammen (vgl. Abb.
3). Dieses Konzept der Entwicklung sexuellen Ver -
langens wurde auch von Levine (2001) diskutiert.
Gibt es eine lineare Ereignisabfolge
bei der sexuellen Reaktion
der Frau?
Wie in Abb. 2 dargestellt wird, scheint die sexuelle
Reak tion der Frau mehr kreisförmig zu sein und ihre
Kom ponenten sind keine getrennten Einheiten. Bei -
spiels wei se werden Verlangen und Erregung gleichzeitig
erlebt (man beachte die Schwierigkeit, die
Frauen haben, zwischen Erregungs- und Verlangens -
problemen zu unter schei den und auf die übliche
Komorbidität der beiden) (Leiblum 1998, Segraves &
Segraves 1991).
In ähnlicher Weise sind die Orgasmuserfahrungen
von Frauen unterschiedlich; sie hängen sehr stark von
der begleitenden Erregung ab. Orgasmen können multipel
sein und sehr unterschiedliche Intensität aufweisen,
es kann auch ein Plateau hochgradiger Erregung
ge geben sein, welches unter Umständen bis zu einer
Minu te an dau ern kann und gelegentlich sind
Orgasmen gar nicht nötig. Trotz der Definitionen von
weiblichen Or gas mus störungen im DSM-IV (1994)
und dem Konsen sus der Amerikanischen Gesellschaft
für Urologische Krank heiten bezüglich weiblicher
sexueller Dysfunk tionen (Bas son et al. 2000), welche
Orgasmusstörungen auf ein Fehlen der Auslösung des
Orgasmus nach einer Periode angemessener sexueller
Erregung begrenzen, hat die Mehrzahl der Frauen mit
Orgasmus-Sorgen eine Vielfalt von Erregungs pro -
blemen (Andersen & Cyra nowski 1995, Derogatis et
al. 1986, Hoon & Hoon 1978).
Welche Bedeutung haben Er -
folgs- oder Misserfolgserlebnisse
für das sexuelle Erleben?
Ein Erfolgserlebnis verstärkt emotional und physisch
die eigentliche Kraft hinter dem sexuellen Reaktions -
zyklus einer Frau, d.h. den Grad von emotionaler Inti -
mität mit dem Partner. Umgekehrt vermindert ein
Miss erfolgs erlebnis wegen chronischer Dys pareunie,
einer Störung des Partners, ungeschicktem sexuellem
Verhalten oder den Wirkungen von Medi kamenten das
Gefühl von Nähe zum Partner und den Wunsch, in
Zukunft wiederum auf sexuelle Weise zu kommunizieren.
Wo fügt sich gelegentliches oder
häufiges spontanes sexuelles
Verlangen in das Konzept ein?
Üblicherweise berichten Frauen in der Anfangsphase
einer Beziehung oder um die Mitte des Men stru -
ationszyklus (vielleicht verbunden mit der erhöhten
Tes tosteron- und Androstendion-Produktion zu dieser
Abb. 3: Alternatives Modell des weiblichen sexuellen Reaktionszyklus – das Erleben
geht von der sexuellen Neutralität aus.
+
+
Körperliche und
emotionale
Zufriedenheit
Emotionale
Intimität
+
Sexuelle
Neutralität
Steigende Erregung und
Verlangen nach Fortsetzung
Sexuelle
Erregung
Empfänglich für
sexuelle Stimuli
Biologische und psychologische
Faktoren, welche das
limbische System beeinflussen

28 R. Basson
Zeit), oder wenn sexuelle Aktivität selten ist, über
spontanes Verlangen nach Sexualität, ohne dass ihnen
Reize aus der Umgebung oder dem eigenen Verhalten
bewusst werden. Abbildung 4 zeigt, dass dieses spontane
Verlangen den auf Intimität beruhenden Reak -
tionskreis verstärken kann, indem es das Verlangen
nach weiteren sexuellen Reizen fördert und die Erreg -
barkeit erhöht.
Es ist zu vermuten, dass spontanes Verlangen die
„Trieb“-Komponente von Levine’s dreiteiligem Mo -
dell (1988) und das angeborene biologische Ver langen
nach Kaplan (1979) repräsentiert. Weiter können
Selbst sti mulierung, Gelegenheitssex und Sex mit mi -
ni maler In timität gelegentlich diesen spontanen Typ
des Verlangens widerspiegeln.
Anwendung des alternativen
Reaktionszyklus auf gängige
sexuelle Dysfunktionen mit
erniedrigtem sexuellen Verlangen
Abb. 4: Ineinander übergehende sexuelle Reaktionszyklen – spontane
sexuelle Lust, die den auf Intimität beruhenden Zyklus intensiviert.
+
+
Zufriedenheit
Erregung und
Verlangen
emotionale Intimität
Sexuelle
Neutralität
Spontanes sexuelles
Verlangen
führt direkt zur Erregung,
so wie in traditionellen
Modellen angenommen
sexuelle
Erregung
Empfänglich für sexuelle
+ +
Stimuli
Biologische und psychologische
Faktoren, die das
limbische System beeinflussen
Chronische Dyspareunie geht häufig letztlich mit
minimalem sexuellen Verlangen selbst für nichtpenetrierenden
Sex einher. Die Frau hat gelernt, sexuelle
Reize wegen der wiederholten Misserfolgserlebnisse
zu vermeiden. Verbleibende Reize werden wegen der
ge danklich negativen Einstellung wahrscheinlich
nicht in Erregung umgesetzt. Üblicherweise wird die
emotionale Intimität des Paares getrübt – die Frau, die
wiederholt Verletzungen erfahren hat, fühlt sich ge -
braucht oder sogar missbraucht. Sexuell aktive Zeiten
sind nicht sexuell intime Zeiten – eher bleibt sie verwirrt,
vielleicht grollend-ärgerlich und fragt sich, wa -
rum sie weiterhin et was tun sollte, das für sie so negativ
ist. Die Schmerz bekämpfung ist daher logischerweise
nur eine Kompo nente der Therapie.
Plötzlicher Verlust der ovariellen Androgene
wegen vorzeitiger chirurgischer oder medikamentenbedingter
Menopause kann sowohl von verringerter
Erregbarkeit als auch Verlust der früher üblichen Mar -
ker „spontanen“ Verlangens begleitet sein. Phanta -
sierte und nicht-genitale physische Reize führen dann
nicht nur zu keiner Erre gung, sondern die fehlende
Wir kung des peripheren Testosterons, das an der
Durchblutung von Vulva und Vagina beteiligt ist, kann
genitales Lusterleben deutlich begrenzen; es ist wahrscheinlich,
dass Testosteron !-1-adrenerge Reaktio -
nen reguliert, wie es für die glatte Muskulatur des Cor -
pus cavernus und Penis postuliert wird (Reilly et al.
1997). Die emotionale Intimität des Paares kann zweifach
leiden: Unter dem Verlust erfüllenden Zusam -
menseins und unter der Verwirrung und den Miss -
verständnissen über dessen Ursachen. Es ist wichtig,
dass eine Frau ihren Zyklus und die Voraus setzungen
ihres sexuellen Verlangens versteht. Sonst könnte
auch eine Testosteronsubstitution zu physiologischen
Spie geln die sexuelle Zufriedenheit nicht wiederherstellen.
Beachtenswert in einer kürzlich durchgeführten
Untersuchung über die physiologische Substitu -
tion mit transdermalem Testosteron bei Frauen, die
vorher ovarektomiert wurden und dabei Libido und
Erregbarkeit verloren hatten, ist die Tatsache, dass
eine über den Placeboeffekt hinausgehende positive
Wir kung nur bei Frauen gesehen wurde, die einen
hohen (im Gegensatz zu denen mit einem mittleren)
Testosteronspiegel aufwiesen; zudem beschränkte sich
die ser positive Effekt auf die älteren Frauen in der
Studie (außer der Testo steronsubstituierung wurden
keine anderen Interventi onen unternommen).
Chronische Kinderlosigkeit verbindet sich leider
oft mit erniedrigtem Verlangen. Die emotionale Inti -
mität des Paares hat wegen der vielfachen Stressoren
durch Arzt besuche und medizinische Untersuchungen,
negative Wir kungen von Medikamenten, erfolglosen
Zyklen und misslungener In-vitro-Befruchtung gelitten.
Wenn man an bestimmten Tagen Geschlechts -
verkehr haben muss, kann dies zu mechanischen und
emotional frustrierenden Er fahrungen führen. Das Ge -
fühl von sexuellem Selbst vertrauen und Attraktivität
einer Frau kann leiden und hemmt dadurch die Umset -
zung jeglicher sexueller Reize in Erregung. Sexuelle
Erfahrungen können wegen der nunmehr begrenzten
psychosexuellen Interaktion frustrierend bleiben – der
Schwerpunkt lag für zu lange Zeit auf dem mechanischen
Akt des Geschlechtsverkehrs un ter Verlust spielerischer
Erotik.

Neubewertung der weiblichen sexuellen Reaktion 29
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Anschrift der Autorin
Prof. Dr. Rosemary Basson, Division of Sexual Medicine, Department of Psychiatry, Echolon Building,
Vancouver Hospital & Health Science Centre, 855 West 12th Avenue, Vancouver, B.C. V5Z 1M9,
Canada, e-mail: Sexmed@interchange.ubc.ca

Originalarbeiten
Sexuologie
Orgasmusinduzierte Prolaktinsekretion: Feedback-
Mechanismus für sexuelle Appetenz oder ein
reproduktiver Reflex?
Tillmann H.C. Krüger, Philip Haake, Michael S. Exton,
Manfred Schedlowski, Uwe Hartmann
Prolactin secretion after orgasm:
feedback-mechanism for sexual
drive or a reproductive reflex?
Abstract
The characterisation and relevance of the neuroendocrine
response to human sexual activity has received little scientific
attention. Due to large methodological differences in
inducing sexual activity, collecting blood samples and the
experimental setting the acute neuroendocrine response
pattern to sexual arousal and orgasm remained heterogeneous
and poorly understood.
Therefore, we developed a model to record continuously
the neuroendocrine response to various forms of
sexual stimulation, including film, masturbation, and coitus
in both men and women using a continuous blood sampling
technique.
Beside a transient cardiovascular and sympathoadrenal
activation this series of studies have consistently de -
monstrated that plasma prolactin concentrations are substantially
increased following orgasm in both men and
women. In contrast, no alterations were found following
sexual arousal without orgasm. Furthermore, elevations of
prolactin following orgasm remained increased over the
experimental session, and were still raised 60 min following
sexual arousal.
There is clinical and experimental evidence suggesting
that the prolactin response to orgasm may not only affect
reproductive organs, but also play an important role in the
control of acute sexual arousal following orgasm. We therefore
proposed a theoretical model suggesting that
orgasm-induced prolactin release modifies dopaminergic
systems within the central nervous system (CNS) that are
responsible for controlling sexual appetence and function.
Keywords: Sexual arousal, orgasm, prolactin, catecholamines,
testosterone
Zusammenfassung:
Nur wenige Studien haben sich mit den neuroendokrinen
Se kretionsmustern während sexueller Aktivität beim
Menschen beschäftigt. Aufgrund methodischer Unter -
schiede in der Art der sexuellen Stimulation, der Blutent -
nahmetechnik und des experimentellen Settings haben
diese Arbeiten nur sehr heterogene Befunde zu neuroendokrinen
Effekten von sexueller Erregung und Orgasmus
hervorgebracht.
Unter Zuhilfenahme einer automatischen Blutabnah -
me te chnik entwickelten wir ein Untersuchungsparadigma
zur sys te matischen Erfassung von neuroendokrinen Effek -
ten auf verschiedene Formen der sexuellen Stimulation
durch erotische Filme, Mas turbation oder Geschlechts -
verkehr bei Männern und Frauen.
In dieser Studienreihe zeigte sich neben einer vorübergehenden
kardiovaskulären und sympathoadrenergen
Aktivie rung ein konsistenter Anstieg der Prolaktin-Plas -
makonzen tra tionen nach dem Orgasmus bei Frauen und
Männern. Sexuelle Erre gung ohne Orgasmus führte zu
keinen hormonellen Ver än derungen. Prolaktinspiegel blieben
während der ganzen Un ter suchung und 60 Minuten
nach dem Orgasmus signifikant erhöht.
Klinische und experimentelle Daten deuten darauf hin,
dass Prolaktin nicht nur an reproduktiven Organen Effekte
ausüben, sondern darüber hinaus eine wichtige Rolle in
der Regulation sexuellen Verhaltens nach dem Orgasmus
spielen kann. Wir entwickelten ein theoretisches Modell,
nach dem orgasmus-induzierte Prolaktinveränderungen
dopaminerge Transmitter syste me im zentralen Nerven -
system (ZNS) modulieren, die für die Kontrolle von sexueller
Appetenz und Funk tion verantwortlich sind.
Schlüsselworte: Sexuelle Erregung, Orgasmus, Prolaktin,
Ka te cho lamine, Testosteron
Sexuologie 9 (1) 2002 30 – 38 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Orgasmus-induzierte Prolaktinsekretion 31
Das Zusammenspiel von Sexualität und Hormonen
scheint dem Laien streckenweise vertrauter als dem
aus gewiesenen Sexualexperten. So werden außer ge -
wöhnli che Verhaltensweisen verliebter Menschen mit
einem „Durchbrennen von Hormonen“ erklärt und fast
jeder schreibt das berauschende Gefühl des Verliebt -
seins oder den ekstatischen Zustand eines Orgasmus
vor allem der Wirkung von Hormonen zu. So stark die
Ahnung eines regen Wechselspiels von Botenstoffen
und sexueller Ak tivität ist, so wenig verlässliche For -
schungsdaten existieren tatsächlich zu Hormonen und
sexueller Aktivität beim Menschen (Krüger et al.
1998).
Während längerfristige Effekte hormoneller Ver -
än de run gen von zum Beispiel Hypogonadismus oder
Hy per prolaktinämie auf sexuelle Funktionen recht gut
un ter sucht sind (Krüger 2000), erscheinen die Be -
funde zu akuten Effekten von sexueller Aktivität auf
das Endo krinium oder umgekehrt die Auswirkungen
akuter Hor monveränderungen auf appetetive und konsumatorische
Sexualparameter heterogen und wenig
ver standen (Krü ger 2000). Dies hat jedoch große Be -
deutung für ein umfassendes Verständnis der menschlichen
Sexualphy siologie und hier vor allem der neuroendokrinen
Regula tionsmechanismen. Es wird an -
ge nommen, dass insbesondere neuroendokrine Dysre -
gulationen an der Beein trächtigung sexuelle Funk -
tionen ursächlich beteiligt sind (Buvat et al. 1996,
Buvat & Lemaire 1997, Stief et al. 1997). Die Wir -
kung neuer, hormonartiger Substanzen wie zum Bei -
spiel dem Apomorphin macht deutlich, welcher Stel -
len wert dem neuroendokrinen System in der Regu -
lation sexuellen Verhaltens beizumessen ist (Heaton et
al. 2000).
Diese Annahme wird seit langem durch tierexperimentelle
Beobachtungen untermauert, in denen eine
se xuelle Stimulation zu einer vermehrten Sezer nie -
rung von Testosteron, Oxytocin, adrenalen Steroiden
oder Prolak tin führte (Bronson & Desjardin 1982,
Purvis et al. 1986, Takahashi 1990, Colborn et al.
1991, Hillegaart et al. 1998). Andere Untersuchungen
dokumentieren, dass kom plexe sexuelle Verhalten -
weisen wie beispielsweise Monogamie, Partnerwahl
oder sexuelle Präferenzen einer neuroendokrinen
Kontrolle unterliegen (Slob et al. 1987, Young et al.
1998). Insgesamt belegen tierexperimentellen Befun -
de, dass Hormone, Neurotransmitter, Mo no amine und
Neuropeptide sexuelles Verhalten so wohl stimulatorisch
als auch inhibitorisch steuern können (Argiolas
1999, Giuliano & Rampin 2000).
Hormone und sexuelle Aktivität:
Bislang ein uneinheitliches
Muster
Im Gegensatz zu einer Vielzahl tierexperimenteller
Be funde liegen wenig und zum Teil widersprüchliche
Daten über die funktionellen Zusammenhänge zwischen
sexueller Erregung und neuroendokrinen Para -
metern beim Men schen vor (Schiavi & Segraves
1995). Film-induzierte sexuelle Erregung führte in
zwei Studien zu signifikanten Anstiegen der Plas ma -
adrenalin und Katecho laminspiegeln im Urin (Levi
1969, Wiedekind et al. 1974), diese Effekte konnten
jedoch in anderen Unter suchungen nicht repliziert
wer den. Erhöhte Cortisol spiegel wurden nach Mastur -
bation beobachtet (Purvis et al. 1976), und in einer
anderen Studie positiv mit der Film-induzierten sexuellen
Erregung assoziiert (Brown & Heninger 1975).
Im Gegensatz dazu blieben die Cortisolspiegel in zwei
anderen Experimenten durch die sexuelle Erregung
unverändert (Rowland et al. 1987, Carani et al. 1990).
Ähnlich divergierende Befunde berichten Experi -
mente über die Effekte sexueller Erregung auf hypophysäre
Hormone. Während einige Untersucher er -
höh te Plas makonzentrationen von LH sowie verminderte
Prolaktinspiegel nach sexueller Stimulation be -
obachteten (La Ferla et al. 1978, Rowland et al. 1987,
Stoléru et al. 1993), blieben anderen Studien zufolge
die LH-, FSH-, GH-, Prolaktin- sowie "-Endorphin -
kon zentratio nen nach Film-induzierter sexueller Erre -
gung, Mastur bation und Koitus unverändert (Lee et al.
1974, Brown & Heninger 1975, Purvis et al. 1976,
Carani et al. 1990, Stoléru et al. 1993).
Ein ebenso uneinheitliches Bild zeigt die Analyse
der sexuellen Erregungseffekte auf die Testosteron -
spiegel, die nach sexuelle Stimulation entweder an -
steigen (Purvis et al. 1976, La Ferla et al. 1987,
Stoléru et al. 1993, Pirke et al. 1974, Fox et al. 1972)
oder unverändert bleiben (Carani et al. 1990, Rowland
et al. 1987, Lee et al. 1974).
Als Gründe für diese Heterogenität in den experimentellen
Befunden sind sicherlich die unterschiedlichen
methodischen Ansätze zu diskutieren. Dabei
variierte die sexuelle Stimulation von der Darbietung
sexuell stimulierender Filme, über sexuelle Fantasien
bis zu Mas tur bation und Koitus. Folglich gestaltete
sich Dauer und Intensität der sexuellen Stimulation
äußerst unterschiedlich und variabel. Ein Teil der Stu -
dien untersuchte lediglich die Auswirkungen von se -
xu eller Erregung auf endokrine Parameter, in anderen
Arbeiten stand wiederum der Orgasmus im Mit -

32 T.H.C. Krüger, Ph. Haake, M.S. Exton, M. Schedlowski, U. Hartmann
telpunkt. Deutliche Unterschie de be stan den zudem in
der Technik der Blutentnahme, die in der Regel nicht
kontinuierlich sondern punktuell durch den Versuchs -
leiter erfolgte. Die Sicherung der Pri vat sphäre der
Studienteilnehmer war somit oftmals nicht gewährt,
so dass allein durch die Präsenz der Untersu cher im
Versuchsraum mit artifizieller Beeinflussung des neuroendokrinen
System gerechnet werden muss. Da -
rüber hinaus finden in diesen Untersuchungen die zirkadiane
Rhythmik und pulsatile Freisetzung der neuroendokrinen
Variablen sowie der Zeitpunkt der Blut -
abnah me nach sexuelle Stimulation wenig Beachtung
(Sched lowski et al. 1992, Richter et al. 1996). Auch
das experimentelle Setting gestaltete sich sehr uneinheitlich,
welches im schlechtesten Falle aus einer
Untersuchungs kabine bestand, in der der Proband eine
Spermaprobe abgeben sollte.
Sexualität im Labor: Etablierung
eines neuen Paradigmas
Vor dem Hintergrund der unbefriedigenden Befund -
lage entwickelten wir ein experimentelles Design zur
Untersuchung akuter neuroendokriner Effekte wäh -
rend sexueller Erregung und Orgasmus bei Männern
und Frauen (Abb. 1). An den Untersuchungen nahmen
in der Regel jeweils 10 heterosexuelle, gesunde Män -
ner oder Frauen teil, die keine Vorbehalte gegenüber
Masturba tion oder erotischen Filmen angaben. In ei -
nem balancierten cross-over-design fanden zwei
Abb. 1: Untersuchungsparadigma zur Analyse von hormonellen Veränderungen
durch sexuelle Aktivität bei Männern und Frauen. Jede Versuchsperson nahm in
einem cross-over design an einer Experimental- und Kontrollsitzung teil, während
der ein Dokumentarfilm gezeigt wurde. In der Experimentalbedingung war dieser
Film durch einen 20-minütigen Abspann erotischer Sequenzen unterbrochen. In
einem Teil der Experimente waren die Probanden aufgefordert, nach 10 Minuten zu
masturbieren oder Geschlechtsverkehr auszuüben.
Untersuchungster mine statt, die unter Berücksichti -
gung der zirkadianen Rhythmik der zu bestimmenden
Hor mone jeweils um 15 Uhr begannen. In der Kon -
trolluntersuchung wurde ein 60 minütiger Dokumen -
tarfilm präsentiert. Unter Expe rimentalbedingungen
sa hen die Probanden zunächst einen Dokumentarfilm
für 20 Minuten, dann einen erotischen Film von 20
Minuten, auf den wiederum ein zwanzigminütiger Do -
kumentarfilm folgte. Während der ersten 10 Minuten
der erotischen Sequenz waren die Ver suchsteilnehmer
aufgefordert, zunächst nur den Film zu schauen (antizipatorische
Phase). Abhängig von der je weiligen Stu -
die und Fragestellung sollten die Probanden im Ver -
lauf der weiteren 10 Minuten entweder den Film weiter
verfolgen (Bedingung sexuelle Erregung), mittels
Masturbation zum Orgasmus gelangen (Bedingung
Mas turbation) oder Geschlechtsverkehr mit dem
Partner bzw. der Partnerin ausüben (Bedingung Koi -
tus). Im letzteren Fall verhielt sich die zu untersuchende
Person möglichst passiv, um durch körperliche
Ak tivität bedingte neuroendokrine Effekte vorzubeugen.
30 Minuten vor Beginn der Messungen wurde ein
venöser Zugang gelegt, der über einen dünnen
Schlauch mit einer Pumpe im angrenzenden Raum
verbunden war. Auf diese Weise wurde ein kontinuierlicher
Blutfluss ge währt, ohne in die Privatsphäre des
Probanden intervenieren zu müssen (Schedlowski et
al. 1992, Krüger et al. 1998). Die Blutproben wurden
je nach Messung in sechs bis sieben 10-minütige In -
tervalle portioniert, sofort auf Eis gekühlt und nach
der Untersuchung zentrifugiert und bis zur endokrinologischen
Analyse bei –70º C eingefroren (Krüger et
al. 1998).
Die Aufzeichnung der kardiovaskulären Parameter
erfolge über eine kleine Fingermanschette die wie der
intravenöse Zugang am nichtdominanten Arm/ Finger
an gebracht wurde und so eine kontinuierliche Regis -
trie rung von Herzfrequenz und Blutdruck im Nach bar -
raum ermöglichte (Schedlowski et al. 1992, Richter et
al. 1996).
Bei der Untersuchung von Frauen wurde ein Vagi -
nal ple thys mograph für die Aufzeichnung von Verän -
derun gen des vaginalen Blutflusses eingesetzt (nicht
in der Koitus bedingung). Mittels indirekter Aufzeich -
nung von Bek ken bodenkontraktionen konnte mit dieser
Technik außerdem der Zeitpunkt des Orgasmus er -
fasst werden.
Dieses Untersuchungsparadigma ermöglichte die
konsequente Analyse neuroendokriner und kardiovaskulärer
Effekte von sexueller Aktivität unter verschiedenen
Stimulationsbedingungen bei Männern und
Frauen.

Orgasmus-induzierte Prolaktinsekretion 33
Orgasmus-induzierte Hormonveränderungen
Die Ergebnisse dieser Untersuchungsreihe belegen,
dass sexuelle Stimulation und Orgasmus zu signifikanten
Ver änderungen im systolischen und diastolischen
Blutdruck, der Herzfrequenz sowie signifikanten
An stiegen in den Adrenalin- und Noradrenalin kon -
zentra tionen bei Män nern und Frauen führt (Krüger et
al. 1998, Exton et al. 1999). Im Gegensatz dazu blieben
andere Aktivierungs- und Stresshormone wie Cor -
tisol, das Wachstumshormon (hGH) und "-Endorphin
unverändert. Diese Beob achtung räumt dem katecholaminergen
Ant wortmuster eine gewisse Spezifität
ein, welche dieses Sekretions muster nicht nur im Sin -
ne einer allgemeinen Aktivie rungsreaktion erscheinen
lässt. Insbesondere Nor adre nalin zeigte sich bei ge -
nauerer Betrachtung un mittelbar nach dem Orgasmus
erhöht (Krüger et al. 1998). Hier sind vor allem Ef -
fekte auf ! 1 -Adreno zeptoren von Blutgefäßen im pe -
nilen Schwellkör pergewebe und der Vagina zu diskutieren.
Dieser Mecha nismus könnte postorgastisch die
Detumescenz beim Mann bzw. die Drosselung der
Blutzufuhr in der weiblichen Scheide mitverursachen.
Die Plasmakonzentrationen des Luteinisierendes
Hor mons (LH) und des Testosteron zeigten einen kleinen,
aber konsistenten Anstieg nach dem Orgasmus.
Auch wenn diese Effekte nur diskret ausgeprägt wa -
ren, sind hier dennoch Langzeiteffekte auf Strukturen
in der Peripherie und im zentralen Nervensystem zu
diskutieren. Stoléru und Mitarbeiter (1993) konnten
zeigen, dass bei neuroendokrinen Messungen über
einer längeren Zeitraum eine Veränderung insbesondere
der Pulsatilität des LH in Form einer Erhöhung
der Pulsationsfrequenz und -amplitude nach sexueller
Aktivität zu verzeichnen ist. Dementsprechend zeigten
sich auch Testosteron plasmaspiegel verändert.
Dass die gonadotrope Achse im Rahmen sexuellen
Verhaltens auf alle Fälle interessant bleibt, wird außer -
dem durch Daten unserer Arbeitsgrup pe zu hormonellen
Veränderungen nach sexueller Ab stinenz unterstrichen
(Exton et al. 2001b). Unter Verwen dung des gleichen
Untersuchungsparadigmas wurden in einem
cross-over design die Effekte einer dreiwöchigen
sexuellen Abstinenz bei ansonsten sexuell aktiven
Män nern auf das neuroendokrine Reaktionsmuster
wäh rend sexueller Aktivität im Labor untersucht.
Interessan ter weise fanden sich in der Abstinenzbe -
dingung signifikant höhere Testosteronplasmaspiegel
als in der Gruppe der sexuell aktiven Männer. Zu
Beginn der Messung waren die Plas maspiegel des Ste -
roids jedoch noch unverändert bzw. tendenziell niedriger,
so dass hier möglicherweise von einem Re ini -
tiationsmechanismus ausgegangen werden kann, der
über das Testosteron die für sexuelles Verhalten wichtigen
Strukturen in der Peripherie, vor allem aber im
zentralen Nervensystem (ZNS) unterhalten und reaktivieren
könnte. Diese Annahme wird durch eine Viel -
zahl von tierexperimentellen Studien ge stützt, die vor
allem im ZNS Transmittersysteme be schrieben haben,
die durch Testosteron moduliert werden und maß geb -
lich sexuelles Appetenzverhalten steuern (Schmidt &
Rubinow 1997, Etgen et al. 1999).
Während das Gros der Hypophysenhormone von
sexueller Aktivität weitgehend unbeeinflusst blieb,
stellt das Prolaktin eine Ausnahme dar. Mit einer
Latenz von wenigen Minuten nach dem Orgasmus
waren signifikante Anstiege in den Plasmakon zen -
trationen zu verzeichnen, die bei der Frau ausgeprägter
(100%-Zunahme) als beim Mann (50%-Zunahme)
ausfielen. Zudem blieben die Prolaktinspiegel noch
eine Stunde nach dem Orgas mus signifikant erhöht
(Abb. 2) (Krüger et al. 1998, Exton et al. 2001a). Die -
ser Effekt zeigte sich deutlich an den Orgasmus ge -
kop pelt. Um die Orgasmus-Spezifität der Prolaktin -
veränderungen zu untermauern, zeigten wir in nachfolgenden
Untersuchungen, dass Film-induzierte se -
xuelle Erregung ohne Orgasmus keine Veränderungen
der Prolaktin-Plasmaspiegel bewirken (Abb. 2) (Exton
et al. 2000). Es ist zudem unwahrscheinlich, dass die
Pro lak tinveränderungen durch die physische Stimu -
lation während der Masturbation oder des Koitus be -
dingt sind. Es fand sich keine Korrelation zwischen
Sti mulations dauer und Prolaktinerhöhung. Außerdem
konnten wir an sechs Probanden zeigen, dass der Vor -
gang der Mastu r bation ohne Orgasmus zu keinen Ver -
änderungen der Pro laktinspiegel führt (Manuskript in
Vorbereitung).
Prolaktin – Galaktorrhoe und
Lustverlust?
Die konsistente Datenlage zu orgasmus-induzierten
Prolaktinerhöhungen bei Männern und Frauen erfordert
einen umfassenderen Blick in die Physiologie und
Pathophysiologie dieses Hormons. Im klinischen Be -
reich werden Prolaktinerhöhungen vor allem mit Ga -
lak torrhoe und Amenorrhoe bei Frauen bzw. Müttern
assoziiert; über die Wirkungen im männlichen Orga -
nis mus herrscht weitgehend Unklarheit. Eine Vielzahl
von human- und tierexperimentellen Studien belegt je -
doch die umfassende Bedeutung dieses Peptides für
Se xual verhalten (Krüger et al. 2001). Die Synthese

34 T.H.C. Krüger, Ph. Haake, M.S. Exton, M. Schedlowski, U. Hartmann
des Prolak tins ist vorwiegend auf den Hypo phy -
senvorderlappen beschränkt und wird hauptsächlich,
im Gegensatz zu den meisten anderen Hypophy sen -
hormonen, durch einen in hibitorischen, dopaminergen
Tonus hypothalamischer Kerngebiete reguliert. Ein
kürz lich identifizierter Prolak tin-Releasing Factor er -
wies sich in nachfolgenden Unter suchungen als nicht
spezifisch, mit nicht unerheblichen Wirkungen auf die
Oxytocinsekretion (Maruyama et al. 1999). Unter vielen
weiteren diskutierten Substanzen hat das Thyre o-
tropin-Releasing-Hormon (TRH) die stärkste Wir kung
auf die Prolaktinfreisetzung. Außer auf hypo phy särer
Ebene wird Prolaktin in deutlich geringeren
Konzentrationen in vielen anderen Geweben des tierischen
und menschlichen Organismus wie zum Bei -
spiel der Haut, Lunge, Nebenniere, vor allem aber an
verschiedenen Stellen des weiblichen und männlichen
Reproduktionsapparates synthetisiert (Ben-Jonathan
et al. 1996, Bole-Feysot et al. 1998). Prolaktinre ze p-
toren werden in den Brustdrüsen, Prostata, Neben -
hoden und Eierstöcke und weiteren reproduktiven Or -
ga nen und vor allem in bestimmten Arealen des zentralen
Nerven systems exprimiert, die von entscheidender
Bedeutung für die Steuerung des Sexualverhaltens
sind (siehe Review Krüger et al. 2001).
Die mögliche Tragweite Orgasmus-induzierter
Pro lak tinerhöhungen wird deutlich, wenn man sich
die Effekte chronischer Hyperprolaktinämie verdeutlicht.
Ex perimentelle und klinische Daten belegen
deutliche Auswirkungen erhöhter Prolaktinspiegel auf
appetetive und konsumatorische Aspekte des Sexual -
verhaltens beim Menschen (Buvat et al. 1985, Carani
Abb. 2: Prolaktinveränderungen während sexueller Aktivität. Durch Koitus oder Masturbation induzierter Orgasmus führt zu ausgeprägten Anstiegen der Prolaktin-
Plasmakonzentrationen von etwa 50% bei Männern und 100 % bei Frauen. Dieser Effekt ist 60 min nach dem Orgasmus noch zu verzeichnen.
Prolaktinveränderungen zeigen sich orgasmusgekoppelt, sexuelle Erregung allein führt zu keinen Veränderungen der Prolaktinkonzentrationen. (?) kennzeichnet die
experimentelle Untersuchungsbedingung, (?) kennzeichnet die Kontrollbedingung (modifiziert nach Krüger et al. 1998, Exton et al. 1999, 2000, 2001a).
Prolaktin (ng/ml)
Prolaktin (ng/ml)
Prolaktin (ng/ml)
Prolaktin (ng/ml)
Prolaktin (ng/ml)
Prolaktin (ng/ml)

Orgasmus-induzierte Prolaktinsekretion 35
et al. 1996, Walsh et al. 1997). Physiologischerweise
treten erhöhte Prolaktinspiegel während der Stillpe -
riode auf. Neben der laktogenen Wirkung auf das
Brust drüsengewebe ist zu dem die inhibitorische
Wirkung des Prolaktins auf die GnRH-Pulsatilität und
damit der Sekretion von Sexual steroiden von Bedeu -
tung und erklärt das Auftreten einer vorübergehenden
Amenorrhoe und vermindertem sexuellen Verlangen.
Dies kann als ein durchaus ökonomischer Mecha -
nismus aufgefasst werden, da eine zu rasche, erneute
Schwangerschaft die energetischen Re serven des Or -
ga nismus überfordern könnte.
Pathologisch erhöhte Prolaktinspiegel finden sich
bei Prolaktinomen verschiedenster Ursache, schwerer
Hypo thyreose und chronischem Nierenversagen. Vie -
le Medi ka mente vor allem aus der Gruppe dopaminantagonistisch
wirkender Substanzen wie z.B. typische
Neuro leptika, aber auch Substanzen der neueren
Antide pressi va-Generation wie die Selektiven-Sero -
tonin-Wiedauf nah me hemmer (SSRI) können zu einer
erhöhten Sekre tion von Prolaktin führen mit konsekutiver
Beeinträch tigung sexueller Funktionen (Meltzer
et al. 1997, Hum mer et al. 1999). Die Symptomatik ist
meist durch verminderte sexuelle Appetenz und Or -
gasmusschwierig keiten gekennzeichnet.
Bei hypothalamisch-hypophysär bedingter Hyper -
pro lak tinämie hat die Gabe von Dopaminagonisten
wie zum Beispiel Bromocriptin oder der neueren Sub -
stanz Cabergolin über eine Normalisierung der Pro -
laktin-Plas makonzentrationen eine deutliche Verbes -
serung sexueller appetetiver und konsumatorischer
Funk tionen zur Folge (Verhelst et al. 1999). Insgesamt
kann von einer en gen Verbindung von chronischer
Hy perprolaktinämie und beeinträchtigen Sexualfunk -
tionen ausgegangen werden.
corpus cavernosum hin mit daraus resultierender
Detumescenz (Aoki et al. 1995, Ra et al. 1996). Die in
den Studien verwendeten Prolak tinkonzentrationen
wa ren zwar deutlich höher als nach dem Orgasmus,
die Wirkung der Prolaktinapplikation reich te allerdings
nur etwa 15 Minuten, was ungefähr der Dauer
der Refraktärphase entspräche. Ob dieser Mecha nis -
mus im Rahmen eines komplexen peripheren Regel -
kreislaufs für die Detumescenz beim Mann eine Rolle
spielt, bleibt dahingestellt.
Interessant scheint aber auch die Betrachtung
anderer reproduktiver Organe, an denen Prolaktin im
Sinne eines endokrinen reproduktiven Reflexes eine
wichtige Funk tion bei Männern und Frauen ausüben
könnte. Im Gegen satz zu chronischer Hyperpro lak -
tinämie belegen tierexperimentelle Daten, dass akute
Prolaktinerhöhungen be stimmte Funktionen der Ho -
den und Eierstöcke fördern (Outhit et al. 1993, Goffin
et al. 1999). In Leydig-Zellen unterstützt Prolaktin die
Zellmorphologie, erhöht die Rezeptordichte für LH
und stimuliert die Steroidbio synthese in Zusammen -
arbeit mit LH. Außerdem wird die Rezeptorexpression
für FSH an den Sertolizellen erhöht, die Spermato -
Abb. 3: Theoretisches Modell hypothetisierter Wirkmechanismen postorgastisch
erhöhter Prolaktin-Plasmaspiegel bei Männern und Frauen (nach Krüger et al. 2001)
Biologische Relevanz akuter
Prolaktinerhöhung nach dem
Orgasmus
Vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse müssen die
Effekte von akuten Prolaktinerhöhungen nach dem
Or gas mus bei Männern und Frauen betrachtet werden.
Un serer Arbeitshypothese zufolge kann Prolaktin so -
wohl periphere als auch zentrale Effekte ausüben
(Abb. 3).
Periphere Effekte: Obwohl noch nicht intensiv
un ter sucht, scheint Prolaktin Effekte auf peniles
Gewebe zu haben. Tierexperimentelle Untersu chun -
gen deuten auf eine inhibitorische Wirkung des Pro -
lak tins auf die Rela xation der glatten Muskulatur des

36 T.H.C. Krüger, Ph. Haake, M.S. Exton, M. Schedlowski, U. Hartmann
zyten-Spermatiden-Konversion gefördert und die
Energiebereitstellung in Spermatozoen erhöht. Pro -
laktin unterstützt den Transport und die Mobilität von
Spermatozoen im Nebenhoden, fördert die Fähigkeit
zur Verschmelzung mit Oozyten und beschleunigt eine
erfolgreiche Penetration. Ähnliche Effekte werden auf
die Funktionen von akzessorischen Drüsen und die
Neben nieren beschrieben. Insgesamt lassen diese Be -
ob ach tungen vermuten, dass postorgastisch erhöhte
Pro laktin kon zentrationen einen fördernden und stimulierenden
Ein fluss auf verschiedene Gewebe der
männlichen Re produktionsorgane ausüben können.
Diese Annahme findet auch im weiblichen Orga -
nis mus Unterstützung. Experimentellen Daten belegen,
dass Prolaktin sowohl luteotrope als auch luteolytische
Wirkungen ausüben kann, die die Gelbkör per -
reifung und -zerstörung umfassen (siehe Review von
Bole-Feysot et al. 1998). In Zusammenarbeit mit an -
deren lutetropen Sub stanzen wie LH und hCG ist es
für die Regulation der Progesteronsynthese mitverantwortlich.
Tierexperimen tel len Daten zufolge sind or -
gas mus-induzierte Prolak tinerhöhungen bei weiblichen
Ratten für die Erhaltung des an sich kurzlebigen
Gelbkörpers verantwortlich und für die daraus resultierende
Verlängerung der Proges teron se kretion, welches
für die Entwicklung der Ge bärmutterschleimhaut
und die Implantation der Blasto zyste benötigt wird.
Knock-out Mausmodelle zeigen, dass Tiere ohne Pro -
laktinrezeptoren aufgrund einer Stö rung der Physio -
logie von Eierstock, Eierleiter und Ge bärmutter zeitlebens
steril bleiben (Goffin et al. 1999).
In Abgrenzung zu den inhibierenden Effekten
chro nischer Hyperprolaktinämie kann insgesamt gesehen
eine Art neuroendokriner reproduktiver Reflex
hypothetisiert werden, dessen physiologische Bedeu -
tung zumindest im Tiermodell dargestellt wurde und
auch im menschlichen Organismus der Auf rechter -
haltung und Verbesserung reproduktiver Fähig keiten
bei tragen könnte.
Abb. 4: Dopaminerge Transmittersysteme, die an der Regulation sexueller
Funktionen und Verhaltens beteiligt sind (modifiziert nach Hull et al. 1999)
Zentrale Effekte: Alternativ dazu entwickelten wir
die Hypothese eines Rückkopplungs-Mecha nismus,
dem zufolge postorgastisch erhöhte Prolaktin spiegel
auf zentrale Transmittersysteme einwirken und damit
sexuelle Appetenz und Sättigung modulieren. Unter
den verschiedenen Transmittersystemen des ZNS ist
in diesem Zusammenhang das dopaminerge System
von entscheidender Bedeutung, da es zum einen mit
einer hohen Dichte an Prolaktin re zeptoren versehen
ist und zum an deren eine Schlüs selrolle in der
Steuerung sexuellen Verhaltens darstellt (Hull et al.
1999, Krüger et al 2001). Drei dopaminerge
Netzwerke stehen dabei im Mittel punkt der Be -
trachtung: (1) das neuroendokrine hypothalamische
und incerto-hypothalamische System, zu dem vor
allem die mediale präoptische Area (MPOA) zählt, (2)
das mesolimbokortikale System (MLC) und (3) das
nigrostriatale System (NS) (Abb. 4). Diese Trans mit -
ter systeme werden als maßgebliche Regulatoren
unter schied licher Komponenten sexuellen Verhaltens
angesehen, wobei jedes System unterschiedliche
Schwer punkte hat (Mas et al. 1995, Hull et al. 1999).
Die sexualphysiologisch stimulierenden Effekte von
dopaminagonistisch wirkenden Substanzen, wie zum
Beispiel dem Apomor phin, unterstreichen die Bedeu -
tung dieser Sys teme (Hea ton et al. 2000, Meston &
Frohlich 2000). Im einzelnen gilt die MPOA als eines
der wichtigsten neuronalen Korrelate für die Steue -
rung von motivationalen und konsumatorischen Sexu -
alverhaltens. Das mesolimbokortikale System zählt zu
den Belohnungssystemen verschiedener Organismen
und ist im sexuellen Kontext vor allem für appetetive
Verhaltensmuster von Be deutung. Das ni gro striatale
System soll vor allem für die Steuerung motorischer
Komponenten sexuellen Verhal ten verantwortlich sein
wie zum Beispiel das Verfolgen des Sexu al partners
vor der Kopulation im Tiermodell (Robbins & Everitt,
1992, Hull et al. 1999).
Die Wirkung peripheren Prolaktins auf zentrale
Neu ro nenverbände ist vor allem in tierexperimentellen
Stu dien nachgewiesen worden. Demnach ist vor
allem ein negativer Feedback-Mechanismus auf hypothalamische
Neurone umfassend beschrieben, der für
die Regulation der Prolaktinsekretion wie bei den an -
deren hypophysären Hormonen verantwortlich ist
(DeMaria et al. 1999). Obwohl Prolaktin aufgrund seiner
Größe von 199 Aminosäuren nicht in der Lage ist,
die Blut-Hirn-Schran ke zu passieren, kann es über die
Blut-Liquor-Schranke (plexus choroideus) und die zirkumventriku
lären Organe die in der Nähe der Ven -
trikel befindlichen Strukturen erreichen (Sobrinho
1993, Gangong 2000). Periphere und zentrale Pro -
laktinapplikation im Tierver such belegt eine inhibitorische,
zum Teil auch exzitatorische Wir kung auf do -

Orgasmus-induzierte Prolaktinsekretion 37
paminerge Neurone der beschriebenen Trans mitter -
systeme.
In Abb. 3 sind die von uns diskutierten Wirk me -
cha nis men einer akuten Prolaktinausschüt tung zusammenfassend
graphisch dargestellt. Dem nach könnte
Pro lak tin im Sinne eines reproduktiven endokrinen
Re flexes die physiologischen Vorausset zun gen im
weiblichen und männlichen Organismus für eine er -
folgreiche Konzeption maßgeblich fördern. Darüber
hinaus besteht die Mög lichkeit eines Rück kopp lungs -
mecha nismus von Prolak tin zu den oben erwähnten
dopaminergen Strukturen im ZNS. Prolak tin könnte
dem nach durch eine Inhibition dieser Neu ronen -
verbände sexuelle Appetenz nach dem Orgasmus
modulieren und damit einen Teilaspekt eines umfassenden
Netz werks verschiedener Transmitter sys teme
für die Re gulation sexuellen Verhaltens darstellen
.
Ausblick
Um die Hypothese eines derartigen Rückkopplungs -
me chanis mus zu prüfen, untersuchen wir derzeit die
akuten Effekte von pharmakologisch manipulierten
Prolaktin spiegeln auf eine Reihe von sexuellen Para -
metern. Diese Studien sollen außerdem Informationen
zu offenen Fra gen dieses Feedback-Modells liefern.
Da bei soll vor al lem geklärt werden, ob akute Pro -
laktinveränderungen nach dem Orgasmus die von uns
diskutierte biologische Relevanz haben oder nur ein
peripherer Marker eines erniedrigten dopaminergen
Tonus in hypothalamischen Neuronen repräsentieren.
Letztlich ist auch noch unklar, ob akute periphere Pro -
laktinveränderungen beim Men schen tatsächlich un -
mittelbare Effekte im ZNS auslösen können, so wie es
bereits im Tiermodell gezeigt wurde.
Dennoch, vorläufige Daten deuten darauf hin, dass
ver hältnismäßig geringe, akute Veränderungen der
Pro lak tin-Plasmaspiegel durchaus zu deutlichen Ver -
änderungen sexueller Appetenz und Funktion führen
können.
Die in dem Artikel erwähnten Studien sind Teil eines von der
Deutschen Forschungsgemeinschaft geförderten Projektes
(Sche 341/10-1).
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Anschriften der Autoren
Dr. med. Tillmann H.C. Krüger, Dr. med. Philip Haake, PD Dr. phil. Michael S. Exton, Prof. Dr. phil. Manfred Sched -
lowski, Institut für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Essen, Hufelandstrafle 55, 45122 Essen, e-mail:
epkrueger@hotmail.com
Prof. Dr. phil. Uwe Hartmann, Abteilung für Klinische Psychologie, Medizinische Hochschule Hannover, 30623 Han -
nover, e-mail: hartmann.uwe@mh-hannover.de

Fortbildung
Sexuologie
Therapie von Sexualstraftätern im Regelvollzug –
Rahmenbedingungen, Möglichkeiten und Grenzen
Hartmut A.G. Bosinski, Jorge Ponseti, Falk Sakewitz
Treatment of incarcerated
sex offenders: General framework,
opportunities,
and limits
1. Einleitung
Im Januar 1998 wurde – in Reaktion auf eine Serie
von Kindestötungen und sexuellem Kindesmissbrauch
– das „Gesetz zur Bekämpfung von Sexualdelikten
und anderen gefährlichen Straftaten“ verabschiedet.
Der neugefasste § 66, Abs. 3 StGB gibt an, um welche
Straftaten es in diesem Gesetz geht, nämlich um
Verbrechen und Vergehen
! gem. § 174 StGB (sexueller Missbrauch von
Schutz be fohlenen, von Gefangenen, behördlich
Verwahrten, Kranken, Hilfsbedürftigen [174a], un -
ter Ausnutzung einer Amtsstellung [174b] oder
eines Beratungs-, Be handlungs- oder Betreuungs -
verhältnisses [174c]),
! gem. §§ 176, 176a,b StGB (sexueller Kindes -
missbrauch der verschiedenen Schweregrade),
! gem. § 179 StGB (sexueller Missbrauch Wider -
stands unfähiger),
! gem. § 180 StGB (Förderung sexueller Handlun -
gen Min der jähriger),
! gem. § 182 StGB (sexueller Missbrauch Jugendli -
cher),
! gem. § 223a und b (jetzt § 224, § 225) StGB (ge -
fährliche Körperverletzung und Misshandlung von
Schutz befohlenen) und
! gem. § 323 a StGB (Rauschtat, sofern diese mit
einem der vorgenannten Delikte in Zusammenhang
stand).
Neben einer Reihe von Veränderungen in der Fest -
legung der Straftatbestände und Strafrahmen (insbesondere
bezüglich des sexuellen Kindesmissbrauchs),
zur Verhängung der Sicherungsverwahrung gem. § 66
StGB, zur Führungsaufsicht, zur Strafrestaussetzung
von Frei heitsstrafen usw. hat dieses Gesetz auch
Auswirkungen auf die Therapie verurteilter Sexu -
alstraftäter. Dies wird schon durch die Information des
Bundes jus tiz minis teri ums (BMJ) zur Einführung des
o.g. Gesetzes (BMJ v. 14.11.1997) deutlich, wenn es
dort heißt: „Um insbesondere die Gefahr von Wie -
derholungstaten zu reduzieren, setzt das Gesetz auf
eine Erweiterung der Therapie mög lichkeiten für be -
handelbare Straftäter im Strafvollzug.“
In diesem Zusammenhang müssen insbesondere
fol gende durch die Strafrechtsänderung 1998 eingeführte
Neuerungen betrachtet werden:
1. Die Neufassung § 56c, Abs. 3 Nr. 1 ermöglicht
nun die gerichtliche Anordnung einer psychotherapeutischen
Behandlung, indem sie eine Behandlungs-
Wei sung für die Bewährung oder die Führungs auf -
sicht nur dann an die Zustimmung des Verurteilten
bin det, wenn diese Behandlung mit einem körperlichen
Eingriff verbunden ist.
2. Das im Rahmen der Gesetzesreform veränderte
Straf vollzugsgesetz (StVollzG) sieht vor, dass bei
wegen o.g. Sexualstraftaten zu Freiheitsstrafe Verur -
teilten „be sonders gründlich geprüft werden (muss),
ob die Verle gung in eine sozialtherapeutische Anstalt
angezeigt ist“ (§ 6 StVollzG). Wurde der Betreffende
zu mehr als zwei Jahren Haft verurteilt, so soll über
diese Verlegung nach Ablauf von sechs Monaten je -
weils erneut entschieden werden (StVollzG § 7). Ein
Gefangener soll der Neu fassung § 9 StVollzG zufolge
in eine sozialtherapeutische Anstalt verlegt werden,
wenn er wegen Straftaten gem. §§ 174 bis 180 oder
182 StGB zu einer Freiheits strafe von über zwei
Jahren verurteilt worden ist und die Indikation zur
Behandlung gem. §§ 6 bzw. 7 StVollzG geprüft und
Sexuologie 9 (1) 2002 39 – 47 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

40 H.A.G. Bosinski; J. Ponseti, F. Sakewitz
bejaht wurde. Ab 2003 muss er unter diesen Bedin -
gungen dorthin verlegt werden.
Auch wenn die Strafrechtsänderung diesen Ge -
sichts punkt nicht expressis verbis anspricht, so wird
doch die Bedeutung der intramuralen Therapie von
Se xu al straf tätern im Regelvollzug (also in Jus tiz -
vollzugs an stalten, JVA) insgesamt zunehmen. Hier für
können fol gende Grün de angeführt werden:
1. Es ist zu erwarten, dass nicht alle der oben
benannten Täter die Voraussetzungen für die Auf -
nahme in die Sozialtherapie erfüllen werden. Es kann
darüber hinaus vermutet werden, dass diese Ein rich -
tungen auch kapa zitätsmäßig nicht in der Lage sein
werden, alle infrage kommenden Delinquenten aufzunehmen.
Zu dieser Skep sis berechtigt vor allem die
Tatsache, dass die Zahl der wegen eines Sexual de -
liktes verhängten, über zwei Jahre hinausgehenden
Frei heitsstrafen in den letzten 10 Jahre kontinuierlich
zugenommen hat, und zwar stärker als die der Ge -
samtverurteilungen wegen eines Deliktes gegen die
sexuelle Selbstbestimmung (s. Tab. 1).
Die intramurale Therapie im Regelvollzug wird somit
subsidiär für jene in einer Sozialtherapeutischen An -
stalt angeboten werden müssen (Rotthaus 1998).
2. Darüber hinaus wäre es unverständlich, wenn
zwar eine zur Bewährung ausgesetzte Haftstrafe mit
einer gerichtlich angeordneten Therapie verknüpft
werden kann, der zu einer zeitigen Haftstrafe von über
zwei Jahren ohne Bewährung verurteilte Täter – mit
einer zumeist ja gravierenderen Straftat – aber ohne
Therapie bleibt. Dies widerspräche im übrigen auch
der gesetzlichen Vorgabe zum Ziel des Strafvollzuges,
der (lt. § 2 StVollzG) darin besteht, dass „der Ge fan -
gene fähig werden (soll), künftig in sozialer Verant -
wortung ein Leben ohne Straftaten zu führen.“
3. Entsprechend der neuen Fassung des § 454 StPO,
Abs. 2, soll nun bei aufgrund o.g. Sexualdelikte zu
einer zeitigen Haftstrafe von mehr als zwei Jahren
Verurteilten im Falle der Erwägung der Strafrest -
aussetzung zur Be wä hrung durch die Strafvoll stre -
ckungskammer ein Sach verständigengutachten eingeholt
werden, „wenn nicht aus zu schließen ist, dass
Grün de der öffentlichen Sicher heit einer vorzeitigen
Entlassung des Verurteilten entgegenstehen.“ Der
Gut achter hat sich namentlich da zu zu äußern, „ob bei
dem Verurteilten keine Gefahr mehr be steht, dass dessen
durch die Tat zutage getretene Ge fähr lichkeit fortbesteht.“
Hieran wurde von verschiedener Seite Kritik
geäußert (z.B. Schöch 1998; Nedopil 1999), die vor
allem auf die Unschärfe dieser Rechts begriffe und
letzt lich auf die dadurch erheblich reduzierte Mög -
lichkeit der – zu Resozialisierungs zwec ken unabdingbaren
– Entlassungserprobung auf Be wäh rung ab -
stellt.
In unserem Erörterungszusammenhang soll jedoch
auf Bestrebungen eingegangen werden, sowohl vor
dem Hintergrund des Sicherungsauftrages gem.
StVollzG als auch bei der (nun beinahe obligaten 1 )
Prognosebegut achtung zur Prüfung des Antrags auf
Strafrestaussetzung zur Bewährung (sog. 2/3-Ent -
lassung) auf Erkenntnisse aus der psychotherapeutischen
Behandlung zurückzu grei fen. In diesem Zu -
sammenhang soll auch auf die jüngs ten Bestrebungen
zur nachträglichen Anordnung der Sicherungsver -
wahrung (gem. § 66 StGB) bei Se xualstraftätern eingegangen
werden; diese soll während bzw. zum Ende
der Haftzeit bei jenen Sexualstraftätern ver hängt werden
können, die sich während der Ver büßung als therapieunwillig,
therapieunfähig oder erheblich gefährlicher
erwiesen haben.
Tab. 1: Verurteilte Sexualstraftäter (alle Delikte des 13. Abschnitts
StGB, „Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung") *
Jahr Verurteilte Sexualstraf- Freiheitsstrafe
täter insgesamt
über 2 Jahre
1990 4779 677
1991 4643 713
1992 4869 849
1993 5061 853
1994 5342 1026
1995 5469 980
1996 5571 1017
1997 6105 1090
1998 6619 1182
1999 5542 1217
2000 5432 1125
* Quelle: Strafverfolgungsstatistik, Statistisches Bundesamt Wiesbaden; Achtung: Auch bis
zum Jahr 2000 liegen Verurteiltenzahlen aus den Neuen Bundesländern nicht vor!
2. Therapieablauf und
Rahmenbedingungen
Seit Mitte der 80er Jahre wird durch das schleswigholsteinische
Justizministerium ein an der Kieler
Sexu al medizinischen Forschungs- und Beratungs -
stelle angesiedeltes Drittmittelprojekt zur „Intramu -
ralen Therapie von Sexualstraftätern“ finanziert.
Gegenwärtig arbeiten zwei Psychologen (Zweit- und
Drittautor) unter fachlicher Anleitung und Supervision
1 Im Unterschied zur nach wie vor obligaten Begutachtung bei der geplanten vorzeitigen
Entlassung aus einer lebenslangen Freiheitsstrafe verbleibt auch bei der
neuen Fassung des § 454 StPO dem Gericht noch ein Ermessensspielraum für die
Bestellung eines Gutachtens: Es kann die entscheidungsleitende Gefährdung der
öffentlichen Sicherheit – etwa im Falle eines gebrechlichen Verurteilten, oder
aber eines erkennbar uneinsichtigen und weiterhin aggressiven Täters – durchaus
auch selbst beurteilen.

Therapie von Sexualstraftätern im Regelvollzug – Rahmenbedingungen, Möglichkeiten und Grenzen 41
durch den Erstautor in diesem Projekt in zwei
Justizvollzugsanstalten (JVA) des Landes (s.a. Ponseti
et al. 2001). Tabelle 2 zeigt die Be handlungszahlen der
Jahre 1999-2001
Die therapeutische Arbeit folgt einem kognitivbehavioralen
Ansatz, der hier nur hinsichtlich seines
Ablaufs und der Rahmenbedingungen skizziert werden
soll: Jeder Strafgefangene mit einem Sexualdelikt
wird bei seiner Aufnahme in die JVA auf die Mög -
lichkeit einer intramuralen Therapie (mit Name und
Sprechzeiten des Therapeuten) hingewiesen. Es wird
ihm nahegelegt, an den Therapeuten einen Antrag auf
ein erstes Gespräch zu stellen.
Die Betreuung ist in drei Komplexe (Vorbereitung,
Beratung, Therapie) gegliedert, innerhalb derer verschiedene
Ebenen unterschieden werden, die wiederum
in Phasen (a = Phase der Klärung, b = Phase der
Weiter ent wicklung) unterteilt sind (s. Abbildung 1).
Alle Vollzugsbeamten (und auf Wunsch auch die
Prog no segutachter) erhalten das differenzierte Thera -
pie kon zept mit einer schriftlichen Hand rei chung, in
der ver deut licht wird, dass zwar die numerische
Reihenfolge der Ebenen nicht unbedingt eine notwendige
Abfolge darstellt, die jeder Patient zur Erreichung
der angestrebten Therapieziele zwangsläufig durchlaufen
muss, dass aber das Aufsteigen in eine „höhere
Ebene“ als ein ge wisser Therapiefortschritt gewertet
werden kann. Sie wer den darüber informiert, dass für
den Wechsel einer Ebene bestimmte Voraus setzungen
erfüllt sein müssen und dass, wenn diese nicht gegeben
sind, die Ebene bis auf weiteres beibehalten wird
(die Therapie also stagniert). Schließlich wird darauf
hingewiesen, dass die Behandlung erforderlichenfalls
auch unterbrochen bzw. vollständig abgebrochen werden
kann.
Die Besonderheiten des Regelvollzuges bringen es
mit sich, dass zwischen den berechtigten Siche rungs -
interessen einerseits und dem notwendigen therapeutischen
Schutzrahmen andererseits vermittelt werden
muss. Dies tangiert erheblich die Problematik der
3. Schweigepflicht
Es ist zunächst nachvollziehbar, dass die Anstaltsmit -
arbeiter unter dem Gesichtspunkt der Sicherung, der
Vollzugs- und Lockerungsgestaltung sowie der Entlas -
sungs vorbereitung Angaben darüber erhalten möchten,
wie sich der Strafgefangene entwickelt, welche
„Fort schritte“ er macht usw. Sie werden darin in ge -
wisser Weise durch die neue Fassung des StVollzG (in
der Fas sung vom 26.8.1998) bestärkt: Dort verlangt §
182, Abs. 2 und Abs. 4 von den Schwei ge pflichts -
bewahrern (gem. § 203 StGB Abs. 1,2 und 5 also auch
Tab. 2: Behandlungszahlen im Rahmen des Kieler Forschungsprojektes
„Intramurale Therapie von Sexualstraftätern“
1999 2000 2001
Behandelte Täter mit Delikten gem.
§ 176 StGB (Sexueller Kindesmissbrauch) 28 36 39
Aufschub / Abbruch der Behandlung* 13 11 24
wegen Leugnens 9 9 12
wegen mangelnder Kooperativität o.ä. 2 2 10
wegen mangelnder Sprachkenntnisse 2 - 2
Behandelte Täter mit Delikten gem. §§ 177,
178 StGB (Vergewaltigung / sex. Nötigung) 23 20 28
Aufschub / Abbruch der Behandlung* 13 9 9
wegen Leugnens 9 7 7
wegen mangelnder Kooperativität o.ä. 4 2 2
Sonstige behandelte Sexualstraftäter 1 1 2
* Einige dieser Pat. suchen in der Folgezeit unter veränderten Bedingungen erneut um Therapie nach
und erscheinen ggf. im Folgejahr (weitere Erläuterg. s. Text)
Ärzten, Berufs psychologen und Sozialarbeitern),
„sich gegenüber dem Anstaltsleiter zu offenbaren,
soweit dies für die Auf gabenerfüllung der Vollzugs -
behörde oder zur Abwehr von erheblichen Gefahren
für Leib oder Leben des Gefangenen oder Dritter er -
forderlich ist“ (wobei dies für Ärzte nur als Be -
fugniserteilung und nicht als Auflage formuliert ist).
An dieser Festlegung ist von verschiedener Seite
Kritik geäußert worden (z.B. Böllinger 1999; Schöch
1999). Und in der Tat – sobald Einblicke in individuelle
Therapieinhalte genommen werden sollen, wäre
dies ein Einbruch in den geschützten Rahmen der Psy -
chothera pie, der letztlich kontraproduktiv zu einem
der intendierten Ziele der Reform – größere Sicherheit
der Allge meinheit durch Besserung der Täter – wäre:
Der Patient, der sich nicht der Verschwiegenheit seiner
Äußerungen sicher sein kann, wird keinen Einblick in
seine tatsächlichen Gedanken, Gefühle, Motive, Nei -
gungen und Im pulse geben, er wird vielmehr bemüht
sein, „einen guten Eindruck zu machen“, im mer in der
Hoffnung, der The ra peut möge „für ihn gut sagen“. In
einer solchen Pseu do-Therapie würden ge rade nicht
die problemhaften An teile der Persön lichkeit thematisiert,
sondern der Bildung von Fassa denpersön lich -
keiten Vorschub geleistet.
Das von uns erarbeitete Procedere zum Umgang
mit der Schweigepflicht orientiert sich deshalb an den
sog. Sankelmarker Thesen (Beier & Hinrichs, 1995)
und sieht eine standardisierte Form der Meldung über
den Stand der Therapie an die Anstaltsleitung oder an
den mit der Prognose zum 2/3-Termin beauftragten
Gutachter vor (s. Abbildung 2):
Da die Mitarbeiter der JVA und auf Wunsch auch
der Gutachter das oben referierte Therapiekonzept
ken nen, können sie relativ rasch erkennen, in welchem

42 H.A.G. Bosinski; J. Ponseti, F. Sakewitz
Abb. 1: Übersicht über die Ebenen des Therapiekonzeptes
Ab schnitt der Betreuung sich der betreffende Ge -
fangene befindet, ob in der Therapie-Vorbereitung
(Ebe ne 0,1 oder 2), auf der Beratungsebene (Ebene 3
und 4) oder in der Einzel- bzw. Gruppentherapie (Ebe -
ne 5 bzw. 6, jeweils differenziert nach Phase der Klä -
rung oder Phase der Wei ter entwicklung). Ebenso ist
ggfs. erkennbar, wann, durch wen und warum es zum
Abbruch oder zu einem Ab schluss einer Therapie ge -
kommen ist. Diese Infor ma tionen können in die Über -
le gungen zu Lockerungen oder vorzeitiger Entlassung
miteinbezogen werden; darüber hinaus gehende, individuelle
Angaben zu den konkreten Patienten werden

Therapie von Sexualstraftätern im Regelvollzug – Rahmenbedingungen, Möglichkeiten und Grenzen 43
Abb. 2: Musterbogen für Behandlungsdokumentation für Sexualstraftäter im Regelvollzug (Sexualmedizin Kiel)
hingegen nicht gemacht. Auch versteht es sich von
selbst, dass weder die Therapeuten noch ihr Supervi -
sor für die Begutachtung der behandelten Pro banden
zur Verfügung stehen. Um der Ge fahr einer Instru -
men tali sierung der Thera pie vorzubeu gen, wird weiterhin
vor Beginn jeder Thera pie mit den Patienten
folgender schriftlicher Vertrag geschlossen:

44 H.A.G. Bosinski; J. Ponseti, F. Sakewitz
THERAPIEVERTRAG
Um psychotherapeutische Hilfestellung zu ermöglichen, ist der Aufbau einer offenen, ehrlichen und von gegenseitigem Vertrauen
getragenen Beziehung not wen dig. Dazu sollen die folgenden Punkte vertraglich geregelt werden:
Schweigepflicht
Alle Informationen, die im Rahmen der psychotherapeutischen Gespräche offenbar werden, unterliegen einer gesetzlichen
Schweigepflicht und werden daher streng vertraulich behandelt. Nur im Rahmen der therapeutischen Supervision, das ist die fachliche
Beratung von Therapeuten, kann ohne Namensnennung über Therapieinhalte gesprochen werden. Allgemeine Informationen
über die Einhaltung der Therapietermine und Therapiephasen können an die Leitung der JVA weitergegeben werden. Eine darüber
hinausgehende Entbindung von der Schweigepflicht durch den Patienten ist vertragswidrig und führt zur Beendigung der Therapie.
Therapiestunden
Therapiestunden werden in gemeinsamer Absprache vereinbart. Das bedeutet, daß sich beide Seiten an die vereinbarten Termine
zu halten haben. Sollten wichtige Gründe für eine Absage vorliegen, so ist die jeweils andere Seite möglichst frühzeitig darüber zu
informieren und ein neuer Termin abzusprechen.
Beenden der Therapie
Falls wichtige Faktoren einen weiteren Therapiefortschritt wesentlich behindern oder unwahrscheinlich machen, kann die Therapie
von beiden Seiten jederzeit beendet werden. Eine derartige Entscheidung ist dann der jeweils anderen Seite zu erläutern. Die oben
geregelte Schweigepflicht gilt jedoch auch über das Therapieende hinaus.
Erklärung
Ich habe die oben dargestellte Vereinbarung gelesen, ihren Inhalt verstanden und erkläre mich mit allen Punkten einverstanden.
Unterschrift:
Patient; Therapeut
Auf diese Weise soll verhindert werden, dass der Ge -
fan gene den Therapeuten gegenüber der Strafvoll -
strec kungs kammer von der Schweigepflicht entbindet,
der dann – als sachverständiger Zeuge – Aussagen
zum individuellen Verlauf machen müsste (womit
eben das The ra pieziel konterkariert würde). Diese
Ver einbarung hat zwar nur bedingt bindenden Cha -
rakter, hat sich jedoch bislang auch deshalb bewährt,
weil für alle Beteiligten erkennbar wird, dass ein Pa -
tient, der sie bricht, nicht wirklich die Therapie
wünscht (da er damit deren Ab bruch initiiert), sondern
diese für Lockerungen oder vorzeitige Haftentlassung
instrumentalisiert.
4. Grenzen
Zwar hat sich die oben dargestellte Praxis, deren Kon -
formität mit dem neugefassten § 182 StVollzG uns
durch das Justizministerium des Landes Schleswig-
Holstein be stätigt wurde, nun bereits über Jahre be -
währt und es dürfte bundesweit einmalig sein, dass in
einem Bundesland jedem inhaftierten Sexualstraf täter
eine Therapie angeboten werden kann.
Gleichwohl stößt die Psychotherapie bei strafgefangenen
Sexualstraftätern im Regelvollzug, verglichen
mit der Behandlung von auf freiem Fuß befindlichen
Pro banden in einer frei zugänglichen Ambulanz,
immer auf eine Reihe systemimmanenter Grenzen.
Einige werden unabänderlich sein; aus ihnen die Un -
möglichkeit therapeutischer Beeinflussung von Sexu -
alstraftätern in diesem Setting abzuleiten, käme einem
therapeutischen Ni hi lismus gleich. Neben den strukturellen
und räumlichen Einschränkungen sowie den
sprachliche Barrieren bei Nicht-Muttersprachlern
seien hier vor allem folgende Probleme genannt:
1. Fehlende oder nur sehr beschränkte Mög -
lich keit zur Einbeziehung einer Partnerin. Neben
den Ein schrän kungen für die Diagnostik (Validierung
von An gaben zur vita sexualis) setzt dies einer
Therapie, die den kommunikativen Aspekt der – prinzipiell
auf ein Ge genüber angelegten – Sexualität in
den Vorder grund stellt (Beier et al. 2001), enge Gren -
zen. Die Be ar bei tung der kommunikativen Funk tion
des Sexu ellen muss so stets auf der virtuellen Ebene
bleiben.
2. Fehlende oder nur eingeschränkt mögliche
Ex po sition in vivo.
3. Fehlende Tat-Anerkennung durch den Ver -
ur teil ten. Ca. 30% der Gefangenen behaupten zu -
nächst, es handele sich in ihrem Falle um ein Fehl ur -
teil oder man habe die Taten nur auf anwaltlichen Rat
ein geräumt (um ein geringeres Strafmaß zu erreichen).
Zwar reduziert sich dieser Prozentsatz im Laufe
der vorbereitenden bzw. der auch diesen Probanden
angebotenen bedarfs orien tier ten und Beratungs-Ge -

Therapie von Sexualstraftätern im Regelvollzug – Rahmenbedingungen, Möglichkeiten und Grenzen 45
spräche (Ebene 3 und 4). Die weiterhin tatleugnenden
Ge fan ge nen können jedoch schon deshalb nicht in
Therapie genommen werden, weil diese sich sonst in
einer nachträglichen „Beweis wür di gung“ erschöpfen
wür de.
4. Häufig fehlende fachkundige Begutachtung
im er ken nenden Verfahren. Neben den Feststel lun -
gen zur Schuldfähigkeit im erkennenden Verfahren
stellt der Gut achter eine Diagnose und ggfs. Indi ka -
tion zur Be handlung. Er ist dabei nicht durch die
Schwei ge pflicht gebunden und kann wesentlich mehr
und bessere Er kenntnismittel einsetzen als der intramurale
Psy cho therapeut. Neben einer Reihe medizinisch-technischer
Un tersuchungsmethoden ist hier vor
allem – nach gebotener prozessualer Absicherung –
die Befragung signifikanter Dritter zu nennen, die ge -
rade in rebus sexualibis von eminenter Bedeutung ist.
Diese Einschränkung hinsichtlich fehlender Vor -
gutachten gilt im übrigen in vollem Umfang auch für
die gerichtlich angewiesene ambulante Therapie von
Se xualstraftätern im Rahmen der Bewährung oder der
Führungsaufsicht: Zunehmend beobachten wir, dass
Richter – die ja eine ärztliche Dia gno se und Therapie-
Indikation nicht stellen können – eine solche Weisung
zur Psychotherapie ohne sachverständige Begutach -
tung des Probanden erlassen. Es bleibt dabei völlig
un geprüft, ob überhaupt adäquate therapeutische Ka -
pa zität verfügbar ist, ob die The rapie ambulant möglich
ist usw. Dies geht soweit, dass Freiheitsstrafen nur
deshalb zur Bewährung ausgesetzt werden, weil der
Verurteilte bereit sei, sich in eine psychotherapeutische
Behandlung zu begeben. Fin det er keinen Thera -
peuten – weil es zu wenige von ihnen gibt, oder weil
diese die Behandlungs mög lichkeit aus Gründen, die in
der Person des Ver urteilten liegen (Sprachbarriere, er -
heb liche intellektuelle Minderbegabung usw.) ablehnen
–, so kann dies dem Verurteilten nicht vorgeworfen
werden (indem man seine Bewährung widerruft):
Er bleibt unbehandelt in Freiheit.
5. Probleme und Desiderata – die
vorbehaltlich und die nachträglich
angeordnete Sicherungsver -
wahrung
Die justizielle Praxis hat inzwischen gezeigt, dass in
einigen wenigen Fällen die gem. § 454 StPO, Abs. 2
(n.F.) veranlasste Prognose-Begutachtung zur sog.
2/3-Entlassung „zu spät kommt“. Wir hatten bereits
im Vorfeld der Strafrechtsänderung (Bosinski 1997)
da rauf hingewiesen, dass bei einer (sicher nur seltenen)
gutachterlichen Feststellung nach wie vor bestehender
Gefährlichkeit zum Zeitpunkt der beantragten
„vorzeitigen Entlassung“ sich tatsächlich nicht viel
ändert: Der Gefangene muss seine Haftzeit voll verbü -
ßen, kommt dann aber „unverändert“ in Freiheit, allerhöchstens
mit Anordnung einer Führungsaufsicht und
entsprechenden Weisungen (deren Nicht-Befolgung
aber aus unserer Erfahrung nur geringe Konsequenzen
nach sich zieht).
Diese Situation ist offensichtlich unbefriedigend
und hat dazu geführt, dass die CDU/CSU-Fraktion im
Juli 2001 (BT-Drucksache 14/6709) einen Gesetzent -
wurf in den Bundestag einbrachte, der unter anderem
vorsieht, dass „... gegen hochgefährliche Straftäter die
Un terbringung in der Sicherungsverwahrung nach -
träg lich, d. h. in der Zeit zwischen der Rechtskraft des
Urteils und der vollständigen Verbüßung der verhängten
Freiheitsstrafe durch Beschluss der Strafvoll -
streckungskammer“ angeordnet werden kann. Dieser
Entwurf ist wegen verfassungsrechtlicher Bedenken
im Bundesrat gescheitert, in Baden-Württemberg
kann jedoch seit März 2001 solche nachträgliche
Sicherungsverwahrung durch das dem Landesrecht
unterliegende Polizeirecht (Straftäter-Unterbringungs -
gesetz, StrUBG) angeordnet werden, und zwar unter
dem ordnungsrechtlichen Gesichtspunkt der Gefah -
renabwehr („Gefahr für die öffentliche Sicherheit“).
Auch Hessen plant ein solches Gesetz, und in Schles -
wig-Holstein wird eine entsprechende landesrechtliche
Regelung von der CDU-Landtagsfraktion gefordert
(Kieler Nachrichten vom 27.02.2002). Bundes -
kanzler Gerhard Schröder unterstützt das landesrechtliche
Vorgehen nachdrücklich (Pressemitteilung der
Bun desregierung vom 12.7.2001) und Bundesjustiz -
ministerin Däubler-Gmelin hat die Länder zur Ein -
führung entsprechender Gesetze aufgefordert (Presse -
in formation vom 24.1.2002) 2 . Bayern hatte bereits
1997 und 1998 einen entsprechenden Antrag über den
Bundesrat eingebracht, der dort scheiterte. Seit dem
1.1.2002 gilt auch in Bayern eine polizeirechtliche
Regelung. Sie ersetzt die zuvor angewandte und so -
wohl fachlich als auch rechtlich umstrittene Praxis,
ge fährliche Straftäter nach ihrer Entlassung aus dem
Strafvollzug über das Unterbringungsgesetz in psychiatrische
Krankenhäuser einzuweisen.
Die von verschiedener Seite vorgebrachten verfassungsrechtlichen
Bedenken gegen eine post festum
Verhängung der Sicherungsverwahrung werden unter
an derem damit begründet, dass es hier zu einer nach -
träglichen Strafverschärfung außerhalb des öffentlichen
Gerichtsverfahrens und ohne Beiziehung von
Schöf fen kommt. Des weiteren wird geltend gemacht,
2 „Wenn sich die Gefahr erst aus dem Verhalten im Vollzug ergibt, müssen die
Bundesländer diese Möglichkeit schaffen. Vorbeugung ist Länderkompetenz.“

46 H.A.G. Bosinski; J. Ponseti, F. Sakewitz
dass damit indirekt in die bundeshoheitliche Ge setz -
gebung (durch länderspezifische Praxis der Anwen -
dung des § 66 StGB) eingegriffen wird. Schließlich
wird angeführt, dass von den zwei in den baden-württembergischen
und bayerischen Landesgesetzen ge -
forderten Gutachtern tatsächlich nur einer unabhängig
sei – der zweite kommt jeweils aus der JVA (die den
Antrag auf Unterbringung stellt). Vielleicht ist dies
auch der Hintergrund dafür, dass in Baden-Württem -
berg in den ersten neun Monaten nach Inkrafttreten
des StrUBG der Landesjustizminister Goll (FDP) –
der sich eine Vorab-Prüfung vorbehalten hat – neun
von zehn durch die jeweiligen Anstaltsleitungen
gestellten Anträgen auf nachträgliche Anordnung der
Sicherungsverwahrung ablehnte (Presseinformation
der SPD-Landtagsfraktion Baden-Württemberg vom
7.12.2001) 3 .
Die verfassungsrechtlichen Bedenken können in
der Tat einige Plausibilität für sich in Anspruch nehmen,
zumal wenn man bedenkt, dass die Siche -
rungsverwahrung noch immer als „die fragwürdigste
Maßregel des Strafrechts“ betrachtet wird (i. Überbl.
Kinzig, 1997). Auch wenn die Sicherungsverwahrung
zum Katalog der „Maßregeln der Besserung und
Sicherung“ (§ 61 ff StGB) gehört, so steht hier doch
der Sicherungsaspekt der Allgemeinheit ganz im
Vordergrund. Die Sicherungsverwahrung ist bei der
ersten Anordnung zehn Jahre, bei der zweiten unbefristet
(mit festgeschriebenen Prüfungsfristen) im Re -
gelvollzug zu verbringen. Schon deshalb wurde sie
zumindest bislang, wenn auch in den letzten 10 Jahren
zunehmend, so doch aber insgesamt außerordentlich
zurückhaltend und davon nur in ca. einem Viertel bei
einem Sexualstraftäter verhängt (s. Tab. 3).
Tab. 3: Zahl der Verurteilten mit angeordneter Sicherungsverwahrung
(SV) gem. § 66 StGB *
Jahr Sicherungsverwahrung davon wegen
insgesamt
Sexualstraftat
1990 31
1991 38
1992 34
1993 27
1994 40
1995 45
1996 46
1997 46
1998 61
1999 55
2000 60
7
14
16
8
18
13
7
18
14
24
17
* Quelle: Quelle: Strafverfolgungsstatistik, Statistisches Bundesamt Wiesbaden; Angaben für
die alten Bundesländer und Berlin
3 Allerdings erstaunt uns die in dieser Presseinformation auch genannte Zahl von
„114 Strafgefangenen in Baden-Württemberg (bei denen) die formalen Voraussetzungen
für eine Sicherungsverwahrung vorliegen“.
Das Bundeskabinett hat nun jüngst (Presseinformation
vom 13.3.2002) einen Gesetzesentwurf zur „Anord -
nung der Sicherungsverwahrung unter Vorbehalt“ be -
schlossen. Eine solche Regelung würde bedeuten, dass
– in Analogie zu § 67 b StGB, der dies jetzt schon bei
den Maßregeln „Unterbringung in einem psychiatrischen
Krankenhaus“ (§ 63 StGB) bzw. „in einer Ent -
ziehungsanstalt“ (§ 64 StGB) vorsieht – neben einer
Freiheitsstrafe eine Sicherungsverwahrung angeordnet,
aber „zur Bewährung“ ausgesetzt würde. Das er -
kennende Gericht kann dann zunächst den Verlauf
einer intramuralen Therapie bei Ableistung der Re -
gelstrafe abwarten und im weiteren Verlauf über die
Voll streckung der Maßregel Sicherungsverwahrung
ent scheiden.
Diese Regelung hätte nicht zuletzt den Vorteil,
dass die Anordnung der Sicherungsverwahrung in
einem rechtsstaatlich transparenten, öffentlichen
Verfahren (und nicht durch die Strafvollstrec kungs -
kammer) getroffen werden würde. Voraussetzung für
diese Regelung wäre allerdings zweierlei:
1. Ein rechtlich einwandfreies, sowohl die Sicher -
heitsinteressen der Allgemeinheit im Blick habendes
als auch den therapeutisch notwendigen Schutz rah -
men der Behandlung wahrendes Procedere im Um -
gang mit der Schweigepflicht. Das in der Kieler Sexu -
almedizin in Anlehnung an die sog. Sankel mar ker
The sen entwickelte und oben ausführlich referierte
dies bezügliche Verfahren hat sich in der Praxis be -
währt.
2. Bei der Anordnung der Sicherungsverwahrung
muss seit 1970 regelhaft ein ärztlicher Sachver stän -
diger gehört werden, der gem. § 246 a StPO sich auch
zu äußern hat „... über die Gesamtheit der Per sön lich -
keitsmerkmale des Angeklagten (...) die für die Be ur -
teilung seines Hanges und der ihm zu stellenden Ge -
fährlichkeitsprognose bedeutsam sind“ (BGH StrafV
1994, S. 234; zit. nach Kinzig a.a.O.) und dazu, ob der
Anordnung der Maßregel „Sicherungsverwah rung“
mit einer medizinischen Behandlungsmaßnahme
(etwa bei einer behandlungsbedürftige psychische Er -
krankung) begegnet werden kann (Kaatsch 1984).
Nun hat jedoch das Gericht (außer den Vorgaben
des § 66, Abs., Satz 1 und 2 StGB) 4 a priori keine
Kennt nis darüber, bei welchem Sexualstraftäter die
An ordnung der Sicherungsverwahrung in Frage
kommt. Das bedeutet, dass es allgemein in erkennenden
Verfahren gegen Sexualstraftäter deutlich häufiger
zur fachärztlichen Begutachtung kommen muss.
Denk bar ist hier eine ministeriale Empfehlung zur vermehrten
Bestellung von Sachverständigen, welche
sicher nicht die richterliche Unabhängigkeit tangieren
4 Da dieser neue Gesetzesentwurf uns bislang nicht vorliegt, gehen wir zunächst
davon aus, dass diese Voraussetzungen weitergelten sollen.

Therapie von Sexualstraftätern im Regelvollzug – Rahmenbedingungen, Möglichkeiten und Grenzen 47
würde. Die Sachverständigen hätten dann eben nicht
nur zur Frage der Schuldfähigkeit gem. §§ 20,21 StGB
(die für die Anordnung einer Sicherungsverwahrung
keine gesetzliche Vorgabe ist), sondern auch zur Pro -
gnose Stellung zu nehmen und damit dann ggfs. auch
jenen „Hang zu erheblichen Straftaten“ zu diagnostizieren,
welcher gem. § 66 StGB eine der notwendigen
Voraussetzungen für die Verhängung der Sicherungs -
verwahrung ist.
Eine solche Zunahme der sexualmedizinisch-fo -
ren sischen Begutachtungen in erkennenden Verfahren
gegen Sexualstraftäter allgemein, und nicht erst – wie
heute gem. § 454 StPO, Abs. 2 – „am Ende des Ver -
fahrens“, hätte im übrigen den unabweisbaren Vorteil,
dass sich dann auch die im vorangegangenen Ab -
schnitt thematisierten Probleme der fehlenden Dia -
gnostik und Indikation bei gerichtlich angeordneter
oder in der JVA angebotener Psychotherapie verringern
würden: Auch hierzu würde der Sachverständige
bereits im Vorwege Stellung nehmen müssen.
Diese Begutachtungen könnten dann auch die (u.E.
schon jetzt geringe) Zahl derjenigen Gefangenen mi -
ni mieren, bei denen sich erst während der Haft der
„Hang zu erheblichen Straftaten“ zeigt, und so die verfassungsrechtlich
bedenkliche nachträgliche Anord -
nung der Sicherungsverwahrung überflüssig machen.
Allerdings ist für eine solche Regelung eine deutliche
Erhöhung der quantitativen und auch qualitativen
Kapazität an Sachverständigen erforderlich, welche
idealiter forensisch, sexualmedizinisch und therapeutisch
qualifiziert sein müssten: Nach unserer
Schät zung werden gegenwärtig maximal 15% aller
Se xualstraftäter im erkennenden Verfahren begutachtet.
Einer der Gründe dafür, dass Richter häufig auf die
Einholung von Gutachten verzichten, dürfte darin
bestehen, dass Sachverständige fehlen und die Ver fah -
ren dadurch in die Länge gezogen würden (mit den
bekannten misslichen Auswirkungen, insbesondere in
Haftsachen).
Ein solcher Qualifizierungsbedarf für Sexualmedi -
zin und Forensik besteht im übrigen jetzt schon durch
die gestiegene Nachfrage nach Entlassungsbegutach -
tungen: Nach unserem Eindruck kommt es hier aufgrund
von Gutachtermangel zur Verzögerung und
nicht selten auch zum Ausbleiben der – zu Reso zia li -
sierungszwecken und auch für therapeutisch begleitete
Erprobungen eigentlich unerlässlichen – vorzeitigen
2/3-Entlassung auf Bewährung.
Dringender Qualifikationsbedarf besteht darüber hinaus
für ambulante, intramurale oder in So zial the ra peu -
tischen Einrichtungen tätige Therapeutinnen und
Therapeuten von Sexualstraftätern (Beier et al. 2000).
Es ist deshalb zu hoffen, dass die von verschiedenen
Fachgesellschaften (unter anderem der Akademie für
Sexualmedizin) entfalteten Initiativen zur Einführung
von Curricula und Weiterbildungsnachweisen in
Forensischer Psychiatrie (Nedopil & Sass, 1997; Sass,
2000) und in Sexualmedizin (Vogt et al. 1995; Beier
1999) hier eine Wende zum Besseren bringen.
Literatur:
Beier, K.M. (1999): Sexualmedizin: Berufsbegleitende Fort bildung mit
Zertifikat. Dt Ärztebl 96: A-2075-2077.
Beier, K.M.; Hartmann, U.; Bosinski H.A.G. (2000): Be darfs analyse zur
sexualmedizinischen Versorgung. Sexu ologie 7: 95f.
Beier, K.M.; Bosinski, H.A.G.; Hartmann, U.; Loewit, K.: Sexual me -
dizin. Urban und Fischer: München 2001
Beier, K.M.; Hinrichs, G. (1995): Psychotherapie mit Straf fälligen.
Stand or te und Thesen zum Verhältnis von Patient – Therapeut – Jus -
tiz. Stuttgart: Fischer Verlag.
Böllinger, L. (1999): Ein Schlag gegen das Resoziali sie rungs prinzip.
Offenbarungspflicht der Therapeuten im Straf vollzug. Z f Sexual -
forsch 12: 140-158.
Bosinski, H.A.G. (1997): Sexueller Kindesmißbrauch: Opfer, Tä ter und
Sank tionen. Sexuologie 4: 27-88.
Kaatsch, H.-J. (1984): Die Zuziehung des medizinischen Sach ver ständi -
gen bei Anordnung der Sicherungs ver wah rung (§§ 80a, 246a StPO).
Beiträge zur Geschichtl Medizin 42: 5-8.
Kinzig, J. (1997): Die Gutachtenpraxis bei der Anordnung der Si che -
rungs verwahrung. Recht & Psychiatrie 15: 9-19.
Nedopil, N. (1999): Begutachtung zwischen öffentlichem Druck und
wissenschaftlicher Erkenntnis. Recht & Psy chiatrie 17: 120-126.
Nedopil, N.; Sass, H. (1997): Schwerpunkt „Forensische Psy chia trie“?
Nervenarzt 68: 529-530
Ponseti, J.; Vaih-Koch, S.R.; Bosinski, H.A.G. (2001): Zur Ätiologie von
Sexualstraftaten: Neuropsychologische Parameter und Ko mor bidität.
Sexuologie 8: 65-77.
Rotthaus, K.P. (1998): Neue Aufgaben für den Strafvollzug bei der
Bekämpfung von Sexualdelikten und anderen ge fährlichen Straf ta ten.
NStZ, H. 12: 597-600.
Sass, H. (2000): Zur Musterweiterbildungsordnung: Schwer punkt „Fo -
rensische Psychiatrie“, Weiterbildungs cur riculum und Übergangsbestimmungen.
Nervenarzt 71: 763-765
Schöch, H. (1998): Das Gesetz zur Bekämpfung von Sexu aldelikten und
anderen gefährlichen Straftaten vom 26.1. 1998. NJW 18: 1257-1262.
Schöch, H. (1999): Zur Offenbarungspflicht der Therapeuten im Justiz -
vollzug gem. § 182 II StVollzG. Z Str Vo 5/ 99: 259-266.
Vogt, H.-J.; Loewit, K.; Wille, R.; Beier, K.M.; Bosinski, H.A.G. (1995):
Zusatzbezeichnung „Sexualmedizin“ – Be darfsanalyse und Vorschlä -
ge für einen Gegenstandskatalog. Sexuologie 2: 65-89.
Anschriften der Autoren
Priv.-Doz. Dr.med. Hartmut A.G. Bosinski, Dipl.-Psych. Jorge Ponseti, Dipl.-Psych. Falk Sakewitz; Sexu al me -
dizinische Forschungs- und Beratungsstelle, Universitätsklinikum der CAU; Arnold-Heller-Str. 12; 24105 Kiel; e-
mail: hagbosi@sexmed.uni-kiel.de

Aktuelles
International Academy of Sex Research (IASR) Twenty-Eighth Annual Meeting
Hamburg, 19. – 22. Juni
Die 28. Jahrestagung der IASR findet vom 19. bis 22. Juni 2002 im Hotel Hafen Hamburg in Ham burg
statt. Das Programm umfasst Invited Lectures“ und Symposia zu aktuellen Themen sowie Pos ter -
sitzungen und eine „Sexological Debate“.
Vorläufiges Programm
Invited Lectures
Roy Baumeister, „Erotic plasticity and female sexuality“
Hennig Bech, „Gendertopia: Development of gender relations in late modernity“
Jill Becker, „Females in charge: Estrogens, dopamine, and sexual reward“
Stephen Levine, „The nature of sexual desire: A clinical perspective“
Symposia
Sex research in Germany (Organisation Hertha Richter-Appelt)
Sexual pharmacology: Mechanisms, molecules and mating (Ray Rosen)
Sexual strategies: Lessons from Pisces (KimWallen)
The impact of human rights, disease and changing gender scripts on women's sexuality (Anke A.
Ehrhardt)
Sociology of the family revisited. New lifestyles and their consequences for the upbringing of children in
Western societies (JanTrost)
Developmental sexuality (Lucia O’Sullivan)
Post communist sexualities (LeonoreTiefer)
Love, lust, and female sexual orientation (Michael Bailey)
Debate in Sexology
Parental rights and selection for sexual orientation (Aaron Greenberg, Martin Dannecker)
Nähere Informationen/ Anmeldeformulare
Prof. Dr. Gunter Schmidt, Prof. Dr. Hertha Richter-Appelt
Abteilung für Sexualforschung, Klinikum der Universität Hamburg
Martinistraße 52, 20246 Hamburg
Tel.: 040 – 42803 2225/ 3224/ 3242, Fax: 040 - 42803 6406
e-mail: schmidt@uke.uni-hamburg.de
Call for Papers: SEXUALITY IN MODERN GERMAN HISTORY
Conference at the German Historical Institute, Washington DC, October 24-27, 2002
Conveners: Edward R. Dickinson (Univ. of Cincinnati) and Richard F. Wetzell (GHI)
The German Historical Institute in Washington DC is calling for the submission of abstracts for proposed
papers for a conference on the history of sexuality in nineteenth and twentieth-century German-speaking
Europe. The past decade has seen a tremendous growth of research and publications on sexuality
in modern German history. This conference is designed to bring together historians working on different
aspects of the history of sexuality in order to exchange ideas, share ongoing research, evaluate different
theoretical frameworks and methodologies, assess the state of the field, debate emerging interpretive
paradigms, and sketch out agendas for future research.
- sexual practices
- sexual minorities and sub-cultures
- sexual identities
- sex reform
- sex research and sexual science
- sex and commerce (prostitution, pornography, sex
industry)
- sexuality and medicine, including the medical regulation
of sexualities
Possible topics include:
- sexuality and the law, including the policing of
sexualities and censorship
- sexuality and politics, including the legislative
regulation of sexualities
- sexuality and political ideologies
- sexuality and race
- sexuality and religion
- sexuality and the arts (including literature, theater,
cinema, fine arts, music)
- sexuality and feminism
We are hoping to bring together about fifteen historians from North America and Europe. Preference will
be given to papers that present ongoing research. All papers must be submitted in advance (by Sep tem -
ber 1) and will be circulated to participants six weeks before theconference. The conference panels will
be in workshop format, focusing on comments and discussion. All papers must be in English. Funds fortravel
and hotel accommodation are available.
Please send your (1) paper title and abstract (max. 500 words, in English) and (2) curriculum vitae – by
regular mail, fax or email – to the following address by APRIL 1, 2002:
History of Sexuality Conference, Attn: Dr. Richard F. Wetzell, German Historical Institute, 1607 New
Hampshire Ave, NW, Washington DC 20009-2562, USA
e-mail: r.wetzell@ghi-dc.org, Fax: 1-202-483-3430
For general information about the German Historical Institute in
Washington DC please consult our website at http://www.ghi-dc.org
Sexuologie
Hinweise für Autorinnen und Autoren
Sexuologie ist eine interdisziplinäre Fachzeitschrift für angewandte Sexual wis senschaft
und veröffentlicht deutschsprachige Beiträge zur empirischen Sexual forschung. Beiträge
gliedern sich in Originalarbeiten (ca. 10 Seiten), Histo ria (ca. 5 Seiten), Kasuistiken und
Fallberichte (ca. 3 Seiten) sowie Buchrezensionen. Eingerichtete Manuskripte werden
anonymisiert von zwei Gutachtern bzw. Gutachterinnen beurteilt. Die Redaktion bittet,
folgende Hinweise zu beachten:
Manuskripte
Veröffentlicht werden nur Texte, die weder vollständig noch in Teilen an der weitig publiziert
oder zur Publikation eingereicht wurden. Manuskripte ein schließlich Literatur ver -
zeichnis, Abbildungen, Abbildungslegenden und Tabellen sind in einfacher Ausfertigung
einzureichen. Sie sind einseitig, zweizeilig (mit breitem Rand links) zu schreiben und
durchzunummerieren. Ein gesondertes Blatt soll enthalten: 1. kurzer, klarer Titel der Ar -
beit; 2. Namen, Vornamen aller Autoren; 3. voll ständige Anschrift mit Bezeichnung der
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Die Beiträge sollten nach Annahme in einem gängigen Text ver arbeitungspro-gramm auf
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Vor dem Text stehen: 1. der Titel in Englisch, 2. die Au to rennamen, 3. eine deutsche und
eine englische Zusam menfassung (jeweils ca. 250 Worte), die Hinter grund, Methodik
und Ergebnisse der Arbeit darstellen. Unter den Zusam men fassungen stehen jeweils drei
bis fünf „key words" bzw. Schlüs selwörter, entsprechend dem Medical Subject Heading
des Index Medicus. Der Beitrag ist zu gliedern, bei Originalarbeiten z.B. durch kurze, klare
Zwischenüber schriften wie Metho dik, Ergebnisse, Diskussion. Her vorhebungen sind kursiv
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Klein druck (petit) durch einen senkrechten Strich am linken Manuskriptrand markieren.
Literaturangaben
Literaturverweise im Text erfolgen bei ein oder zwei Autoren unter Nennung des
Nachnamens und der Jahreszahl (Bsp.: Müller 1988 bzw. Müller & Meier 1990). Bei
mehr als zwei Autoren wird der Nachnamens des Erstautors genannt und der Zusatz im
Satz „und Mitarbeiter", in Klammer „et al." (Bsp.: im Text: Müller und Mitarbeiter 1967,
in der Klammer: Müller et al. 1967). Bei mehr als einer Arbeit desselben Autors aus demselben
Jahr sind die Arbeiten mit a, b, c, usw. nach der Jahreszahl zu versehen. Mehrere
in einer Klammer aufgeführte Literaturverweise sind nach Erscheinungsjahr geordnet und
durch Semikola getrennt aufzuführen (Bsp.: Müller 1980; Abraham 1985). Wörtliche
Zitate sind im Text durch Anführungsstriche zu kennzeichnen und mit Seitenangaben
aufzuführen (Bsp.: „....." Müller 1989: 325).
Die Bibliographie ist alphabetisch nach den Nachnamen der Erstautoren zu ordnen. Die
Arbeiten sind mit allen Autoren (Nachname, Vornamensinitialen), ggf. getrennt durch
Semikola, aufzuführen. Nach dem Autorennamen folgt die Jahreszahl der Publikation in
Klammern, gefolgt durch einen Doppelpunkt. Periodika werden entsprechend dem Index
Medicus ohne Punkt abgekürzt. Der Jahrgangs-/Bandangabe folgt nach einem Dop -
pelpunkt die Seitenangabe. Bei Monographien wird Verlagsort, Verlag und ggf. Seiten -
angabe aufgeführt.
Bsp. Zeitschriftenartikel
Abbott, D.H.; Holman, S.D.; Berman, M.; Neff, D.A.; Goy, R.W. (1984): Effects of opiate
antagonists on hormones and behavoir of male and female rhesus monkeys. Arch Sex
Behav 13: 1-25.
Bsp. Monographien
Monkey, J. (1986): Venuses penuses: Sexology, sexosophy, and exigency therory. Buffalo:
Promethes books.
Bsp. Buchbeiträge
Meyer-Bahlburg, H.F.L. (1992): Möglichkeiten und Grenzen psychoendokrinologischer für
die menschliche Geschlechtertypik. In: Wessel, K.F.; Bosinski, H.A.G. (Hrsg.). Interdis -
ziplinäre Aspekte der Geschlechterverhältnisse in einer sich wandelnden Zeit. Bielefeld:
Kleine Verlag, 103-120.
Nach der Bibliographie ist die Anschrift des Autors/ aller Autoren mit dem akademischen
Titel, Vor- und Nachname und Korrespondenzadresse anzuführen.
Tabellen, Abbildungen und Legenden
Tabellen, Abbildungen sind zu numerieren und mit einer Überschrift zu versehen. Die Ein -
schalt stelle ist am Manuskriptrand zu kennzeichnen. Abbildungen – falls sie nicht als
Grafikdatei vorhanden sind – sind als reproduktionsfertige Vorlagen zu liefern: etwa als
Strichzeichnungen, Graphiken, Computer aus druk ke oder als schwarz/weiß Fotos. Bei
Farbabbildung muss ein erheblicher Druck kos tenbeitrag in Rechnung gestellt werden.
Abbildungen müssen durchnumeriert und auf der Rückseite mit einem Pfeil („oben") und
dem Autorennamen versehen sein. Sie dürfen nicht aufgeklebt sein. Falls Abbildungen
von Patienten verwendet werden, dürfen diese nicht erkennbar und identifizierbar sein.
Abkürzungen
Für Maßeinheiten wird das SI-System verwendet. Gebräuchliche ältere Maß angaben
können in Klammern ergänzt werden. Weitere Abkürzungen sollten nach Möglichkeit
vermieden werden. In jedem Fall sollte der ersten Verwendung der Abkürzung die ausgeschriebene
Vollform vorangestellt werden. Bei Medikamenten werden die Generika
angegeben. Präparatennamen (Handelsnamen) können in Klammern ergänzt werden.
Bei Geräten oder Ins trumenten sollte generell die allgemeinen Bezeichnungen verwendet
werden. Herstellerbezeichnungen können in Klammern ergänzt werden.
Verwendung von bereits publizierten Materialien
Eine Verwendung von Materialien aus den anderen Quellen (z.B. Abbildungen, Tabellen)
ist nur bei genauer Quellenangabe und mit Erlaubnis des Urhebers möglich.
Korrekturen
Der Korrespondenzautor erhält einen Korrekturabzug (Fahnen).
Sexuologie 9 (1) 2002 48 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Sexuologie
Herausgegeben von der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft
für Praktische Sexualmedizin
Inhalt
Orginalarbeiten
50 Sexualität in der Arzt-Patient-Kommunikation. Ergebnisse der „Globalen Studie zu sexuellen Einstellungen u. Verhaltensweisen“
4 Uwe Hartmann, Alfredo Niccolosi, Dale B. Glasser, Clive Gingell, Jacques Buvat, Edson Moreira, Edward Lauman
61 Paarbeziehung und Schwangerschaftsverlauf
4 Martina Rauchfuß, Claudia Altrogge
Fortbildung
75 Neue Irrwege: „Penisvergrößerung bei gesunden Männern“
4 Günther Fröhlich
Historia
83 Das Institut für Sexualwissenschaft und die Dr. Magnus Hirschfeld-Stiftung (1919-1933)
4 Klaus M. Beier, Rainer Alisch
Aktuelles
87 Entmannte Männer: Männerforschung (Literaturbericht II. Teil), Buchbesprechungen, Webtip, AIDS/HIV in der Bundesrepublik
Anschrift der Redaktion
Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus M. Beier (V.i.S.P.), MA Rainer Alisch, Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin des Univer si täts klini kums Charité, Luisenstrasse 57,
D-10117 Berlin, Tel.: 030/ 450 529 301 (Fax: -529 992), e-mail: klaus.beier@charite.de
Verlag: Urban & Fischer Verlag GmbH & Co. KG, Nieder lassung Jena, PF 100 537
D-07705 Jena, Telefon (03641) 626-3; Fax (03641) 62 65 00;
E-mail: journals@urbanfischer.de
Anzeigennahme und -verwaltung: Urban & Fischer Ver lag & Co. KG, Nieder lassung
Jena, Anzeigenleitung: Sabine Schröter, PF 100 537, D-07705 Jena, Telefon (03641) 62
64 45, Fax (03641) 62 64 21, Zur Zeit gilt die Anzeigenliste vom 01.01.2002
Abonnementsverwaltung und Vertrieb: Urban & Fischer GmbH & Co. KG, Nieder -
lassung Jena, Abo-Service und Ver trieb: Babara Dressler, Löbdergraben 14a, 07743 Jena,
Telefon (03641) 62 64 44, Fax (03641) 62 64 43
Bezugshinweise: Das Abonnement gilt bis auf Widerruf oder wird auf Wunsch befristet.
Die Lieferung der Zeitschrift läuft weiter, wenn sie nicht bis zum 31.10 abbestellt wird.
Erscheinungsweise: Zwanglos, 1 Band mit 4 Heften.
Abo-Preis 2002: 129,- €*; Einzelheftpreis 39,- €*, Alle Prei se zzgl. Versandkosten.
Vorzugspreis für persönliche Abon nenten 60,30 €*.
*Unverbindlich empfohlene Preise . Preisän derung vorbehalten. Folgende Kredit karten
wer den zur Zah lung akzeptiert: Visa/Eurocard/Mastercard/American Ex press (bitte Kar -
ten nummer und Gültigkeitsdauer angeben).
Bankverbindung: Deutsche Bank Jena, Konto-Nr. 390 76 56, BLZ 820 700 00 und
Postbank Leipzig, Konto-Nr. 149 249 903, BLZ 860 100 90
Copyright: Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen
ist, insbesondere die Einspie lung, Verbreitung oder Wiedergabe in elektronischer Form
(online/offline), bedarf der vorherigen schriftlichen Zustim mung des Verlages.
Satz: Rainer Alisch, Hanseatenweg 6, 10557 Berlin
Druck, Bindung: Gutenberg Druckerei GmbH Weimar, Ma rien straße 14,
D-99423 Weimar.
Diese Zeitschrift wird ab Band III, Heft 1 (1996) auf elementar chlorfreiem, pH-Wert neutralem,
alterungsbeständigem Papier gedruckt.
© 2002 Urban & Fischer Verlag
Coverfoto: © gettyimages
Sexuologie – Zeitschrift für sexualmedizinische Fort bil dung und
Forschung
Sexuologie ist eine wissenschaftliche Fachzeitschrift für die sexualmedizinische
Fort bildung und Forschung. Thematisiert wer den die psychischen,
somatischen, soziokulturellen sowie ethisch-rechtlichen Aspekte von Sexu -
alität, Geschlechtlichkeit und/oder Repro duktion, welche – gerade in ihren
Wechsel wirkungen – für die Medizin von Bedeutung sind.
Sexuologie ist konzipiert für Ärztinnen und Ärzte der verschiedensten me -
dizinischen Bereiche (vor allem Allgemein medizin, Andrologie, Dermato-
Vernerologie, Endokrinologie, Gynäkologie, Psychiatrie, Psychosomatik, Psy -
chotherapie, Urologie) sowie für Fachleute aus anderen Humanwissen -
schaften (z.B. Anthropolo gie, Psychologie, Soziologie) und aus der Arbeit
mit Sexual straftätern.
Sexuologie bietet interdisziplinäre Orientierung auf dem Ge biet der Sexu -
almedizin; d.h. zu Diagnostik und Therapie bei sexuellen Funktions -
störungen, Geschlechts identi tätsstörungen, sexuellen Ver haltensab wei -
chun gen (Paraphilien, Sexualdelin quenz) sowie bei Sexualstörungen aufgrund
von Erkrankungen und deren Behand lung. Die Sichtweisen verschiedener
Fächer gelangen dabei zur Darstellung.
Wissenschaftlicher Beirat
Dorothee Alfermann, Leipzig
Ralf Dittmann, Bad Homburg
Walter Dmoch, Düsseldorf
Günter Dörner, Berlin
Wolf Eicher, Mannheim
Erwin Günther, Jena
Heidi Keller, Osnabrück
Heribert Kentenich, Berlin
Rainer Knussmann, Hamburg
Götz Kockott, München
Heino F.L. Meyer-Bahlburg, New York
John Money, Baltimore
Elisabeth Müller-Luckmann,
Braunschweig
Piet Nijs, Leuven
Ilse Rechenberger, Düsseldorf
Hans Peter Rosemeier, Berlin
Wulf Schiefenhövel, Andechs
Wolfgang Sippell, Kiel
Michael Sohn, Frankfurt/M.
Hans Martin Trautner, Wuppertal
Henner Völkel, Kiel
Hermann-J. Vogt, München
Reinhard Wille, Kiel
Abstracted/Indexed in BIOSIS · CAB Abstracts · Chemical Abstracts Service (CAS) · Chemical Abstracts (SEXUEX) PSYNDEX · PsycINFO
Mehr Informationen zur „Sexuologie" und anderen Zeitschriften finden Sie im Internet: http://www.urbanfischer.de/journals. Das jeweils neueste Inhaltsverzeich -
nis können Sie jetzt auch kostenlos per e-mail (ToC Alert Service) erhalten. Melden Sie sich an: http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Originalarbeiten
Sexuologie
Sexualität in der Arzt-Patient-Kommunikation
Ergebnisse der „Globalen Studie zu sexuellen
Einstellungen und Verhaltensweisen“ 1
Uwe Hartmann, Alfredo Niccolosi, Dale B. Glasser, Clive Gingell, Jacques Buvat,
Edson Moreira, Edward Lauman 2
Sexuality in patient-physiciancommunication.
Results of „The
Global Study of Sexual Attitudes
and Behaviors“
Abstract
The „Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors
(GSSAB)“ was developed to better understand the sexual
attitudes and beliefs of men and women age 40 and
older regarding sex, relationships, and treatment-seeking
behavior for sexual dysfunction. A multidisciplinary board
of international experts developed the 61-item questionnaire
that was administered by telephone interview,
in-person interview of self-completion (varying by country).
The survey involved approximately 26.000 men and
women in 28 countries representing all world regions. In
this initial report we describe data evaluating patient-physician
communication with a special focus on the results
from Germany. Overall, more than 80% of men and 60%
of women said that sex was moderately, very or extremely
important in their life. Worldwide, a high percentage
of women (44%) and men (39%) reported sexual problems
in the past 12 months but only 9% had been asked
by a physician about sexual difficulties. In Germany, 11%
said that a physician had asked them about sexual problems
without bringing it up first. When asked if a doctor
should routinely inquire about sexual function, approximately
50% replied yes. Looking at the main barriers to
medical care, the data from Germany show that misconceptions
(no medical problem, normal part of getting
older), prejudices, a low degree of discomfort and a tendency
to hope that the problem would go away most
often obstruct mentioning sexual problems to health care
providers. These preliminary results suggest that sexual
health remains important to men and women over age
1 Die GSSAB wurde gesponsert von Pfizer.
2 für die GSSAB Experten Gruppe
40. As sexual problems can negatively impact overall quality
of life and are in most cases treatable, these data
underscore the need for increased patient-physician communication.
The results from this survey should aid physicians
to better understand and initiate discussions regarding
the sexual health needs of their patients.
Zusammenfassung
Die „Globale Studie zu sexuellen Einstellungen und
Verhaltensweisen (GSSAB)“ wurde geplant, um die sexuellen
Einstellungen und Überzeugungen von Männern
und Frauen zwischen 40 und 80 Lebensjahren zu sexueller
Gesundheit, Partnerschaft und dem Hilfesuchverhalten
bei sexuellen Problemen zu erfassen. Eine multidisziplinäre
Gruppe internationaler Experten entwickelte den 61
Items umfassenden Fragebogen, der die Grundlage der
Befragung bildete, die je nach technischen Vorausset zun -
gen und landesüblichen Gegebenheiten per Telefon oder
als persönliches Interview durchgeführt wurde. In die Stu -
die konnten bislang ca. 26.000 Männer und Frauen aus
28 Ländern einbezogen werden, die alle Regionen der
Welt repräsentieren. In diesem ersten Report werden die
Daten zur Bewertung der Arzt-Patient-Kommu ni kation
be schrieben mit einem besonderen Focus auf den Ergeb -
nissen aus Deutschland. Insgesamt berichteten mehr als
80% der Männer und 60% der Frauen, dass Sexualität in
ihrem Leben mittelmäßig, sehr oder extrem wichtig ist.
Weltweit gab ein hoher Prozentsatz der Frauen (44%) und
Männer (39%) an, in den vergangenen 12 Monaten sexuelle
Probleme gehabt zu haben, aber nur 9% sind von
einem Arzt in den letzten 3 Jahren nach sexuellen Proble -
men gefragt worden. In Deutschland sind 11% der Be -
frag ten von ihrem Arzt aktiv nach sexuellen Schwierig -
keiten gefragt worden, aber ca. 50% stimmten der Aus -
sage zu, dass ein Arzt seine Patienten routi ne mäßig nach
ihrer sexuellen Funktion fragen sollte. Be trachtet man die
Haupthindernisse, Hilfe für sexuelle Pro ble me zu suchen,
dann zeigen die Daten aus Deutsch land, dass Fehlüber -
zeugungen (kein medizinisches Problem, normaler Teil
Sexuologie 9 (2) 2002 50 – 60 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Sexualität in der Arzt-Patient-Kommunikation 51
des Alterns), Vorurteile, ein geringer Leidensdruck und die
Hoffnung, dass sich das Pro blem von allein wieder gibt,
am häufigsten das An sprechen durch den Patienten verhindert.
Insgesamt zeigen diese vorläufigen Ergebnisse,
dass sexuelle Gesund heit bei beiden Geschlechtern auch
im höheren Lebens alter wichtig bleibt. Da sexuelle Pro -
bleme die allgemeine Lebensqualität negativ beeinflussen
und in den meisten Fällen behandelbar sind, unterstreichen
die Daten der GSSAB die Notwendigkeit einer verbesserten
Arzt-Patient-Kommunikation. Die Resultate dieser
Studie sollen Ärzten und Sexualtherapeuten helfen,
die sexuellen Pro bleme ihrer Patienten besser zu verstehen
und Gespräche über die sexuelle Gesundheit zu initiieren.
Einleitung
Die hohe Prävalenz und Inzidenz sexueller Funk -
tionsstörungen konnte in den vergangenen 10 Jahren
in einer Reihe empirischer Studien an repräsentativen
Stichproben eindrucksvoll bestätigt werden. So wurde
sowohl in der Massachussetts Male Aging Study
(MMAS; Feldman et al. 1994) als auch in der Kölner
Männer Studie (Braun et al. 2000) die hohe Verbrei -
tung erektiler Dysfunktionen sowie deren Zusammen -
hang zu Lebensalter und psychischem und physischem
Gesundheitszustand belegt. In der National
Health and Social Life Survey (NHSLS) in den USA
(Lauman et al. 1994, 1999) sowie in einer Studie in
England (Dunn et al. 1998) zeigte sich, dass sogar
noch mehr Frauen als Männer das Vorhandensein se -
xu eller Probleme angaben (43% gegenüber 31% in der
NHSLS, 41% gegenüber 34% in der englischen Un -
ter suchung).
Diese hohen Prävalenzzahlen sowie die seit Ende
der 90er-Jahre (bislang nur für die männlichen
Dysfunktionen) verfügbaren oralen Medikamente zur
Behandlung sexueller Dysfunktionen lenkten das
Interesse der Fachwelt, aber auch der interessierten
Öffentlichkeit verstärkt auf das Inanspruchnahme ver -
halten professioneller Hilfe sowie auf die Versor -
gungssituation der von sexuellen Problemen betroffenen
Personen. Dabei kristallisierten sich in verschiedenen
Untersuchungen vor allem zwei Phänomene als
bedeutsam heraus:
(1) Die geringe Motivation oder Bereitschaft vieler
Betroffener, Hilfe für ihre sexuellen Probleme zu
suchen und
(2) die schwierige Stellung des Themas Sexualität in
der Arzt-Patient-Beziehung. Es liegt auf der Hand,
dass beide Punkte nicht unabhängig voneinander sind.
In mehreren Studien wurde der Versuch gemacht, hierzu
vertiefte Erkenntnisse zu gewinnen und die Gründe
aufzuhellen.
In der EDEN-Studie (Erectile Dysfunction in
European Nations Survey; Gingell 1998) wurden in
fünf europäischen Ländern sowohl Patienten mit
Erek tionsstörungen als auch Frauen und Männer aus
der allgemeinen Bevölkerung in semi-strukturierten
Interviews nach Einstellungen und Kenntnissen zu
Erektionsstörungen befragt. Mehr als zwei Dritteln
der aus der allgemeinen Bevölkerung Befragten war
der Begriff erektile Dysfunktion unbekannt, es zeigten
sich zahlreiche Fehlannahmen und verzerrte Vor -
stellungen und nur 20% der Männer konnten sich vorstellen,
für ein Erektionsproblem unmittelbar Hilfe zu
suchen und 5% gaben an, das niemals tun zu wollen.
Dagegen sagten die meisten der bereits von Erek tions -
störungen betroffenen Patienten, dass sie sich eine
offenere Diskussion und bessere Information über
erek tile Dysfunktionen wünschen würden.
Mak et al. (2001) befragten in Belgien Männer
nach ihren sexuellen Symptomen und nach ihrer Be -
reit schaft, den Arzt darauf anzusprechen. Es zeigte
sich, dass gerade die Männer mit den signifikantesten
Stö rungen der sexuellen Funktion sowie die älteren
Männer die geringste Bereitschaft aufwiesen, ihren
Arzt anzusprechen. Gerade die Betroffenen also, die
den größten Gesprächs- und Therapiebedarf haben,
erhalten diese Unterstützung letztlich am wenigsten.
Die Autoren betonten daher, dass der Arzt über spezielle
Kommunikationsmittel verfügen sollte und das
Gespräch initiieren muss.
In der schon erwähnten englischen Studie von
Dunn et al. (1998) zeigte sich mit 49% der befragten
Männer und 39% der Frauen ein vergleichsweise
hoher Prozentsatz an professioneller Hilfe für sexuelle
Probleme interessiert. Bei den von sexuellen Pro -
blemen betroffenen Personen beliefen sich die Pro -
zent sätze sogar auf 64% resp. 44%. Von den Be -
fragten, die angaben, Hilfe haben zu wollen, hatten
jedoch nur 12% der Männer und 8% der Frauen auch
tatsächlich Hilfe erhalten.
Besonders deutlich zeigten sich die beiden oben
aufgeführten Problemkreise in der MORI-Studie
(Corrado 1999), einer im Auftrag der International
Society for Impotence Research (ISIR) durchgeführten
und von der Firma Pfizer gesponserten Unter -
suchung in 10 verschiedenen Ländern zu Einstel -
lungen von über 40jährigen Männern gegenüber erektilen
Dysfunktionen. Neben Kenntnisdefiziten der
Män ner zum Thema Erektionsstörungen stellte sich in
dieser Untersuchung besonders die Arzt-Patient-
Kommunikation als sehr problematisch heraus. Ins -
gesamt 83% der Männer gaben an, noch niemals von

52 U. Hartmann, A. Niccolosi, D.B. Glasser, C. Gingell, J. Buvat, E. Moreira, E. Lauman
ihrem Arzt auf ihre sexuelle Funktionsfähigkeit angesprochen
worden zu sein und 84% hatten auch noch
niemals von sich aus dieses Thema beim Arzt angesprochen.
40 % der Männer bewerteten Erektions stö -
rungen als das Gesundheitsproblem, für das sie am
wenigsten professionelle Hilfe suchen würden.
Andererseits waren zwei Drittel der Männer der An -
sicht, dass ein offeneres Sprechen das Stigma ab bauen
und mehr Männer einer Hilfe zuführen würde. In den
beiden letztgenannten Punkten waren die Er gebnisse
für Deutschland im übrigen deutlich schlechter als der
Länderdurchschnitt. Während bei einer durchschnittlichen
Zustimmung von 66% z.B. in Mexiko 83% der
Männer glaubten, dass offenere Gespräche hilfreich
wären, stimmten dem nur 48% der deutschen Männer
zu. Zudem waren Erektionsstörungen für 66% der
deut schen Männer (Durchschnitt 40%) das Gesund -
heitsproblem, für das sie mit der geringsten Wahr -
schein lichkeit Hilfe suchen würden.
Vor dem Hintergrund dieser Resultate bestand das
Ziel der „Globalen Studie zu sexuellen Einstellungen
und Verhaltensweisen“ (im folgenden GSSAB) vor
allem darin, die Einstellungen und Überzeugungen
von Männern und Frauen im Alter über 40 Jahren zu
erfassen mit dem Focus auf Sexualität, Partnerbe -
ziehung, allgemeiner und sexueller Gesundheit sowie
dem Inanspruchnahmeverhalten bezüglich der Be -
hand lung sexueller Probleme. Die vorliegende Arbeit
beschränkt sich auf die Aspekte der Untersuchung, die
sich mit der Arzt-Patient-Kommunikation und dem
Hilfesuchverhalten der Befragten beschäftigen. In
weiteren Beiträgen sollen andere Schwerpunkte dieser
umfangreichen Studie beleuchtet werden.
Zielsetzung, Methodik und
Durch führung der Studie
Von einer 12köpfigen, multidisziplinären, internationalen
Expertengruppe wurde ein umfangreicher, 61
Items umfassender Fragebogen entwickelt, der neben
soziodemographischen Angaben die Bereiche (a) Ge -
sundheit, Beziehung und Zufriedenheit; (b) sexuelle
Gewohnheiten/Einstellungen sowie (c) Aussagen zur
Sexualität/zukünftige Richtlinien um fasste. Die finanzielle
Unterstützung durch die Firma Pfizer ermöglichte
es, diese Studie im weltweiten Maßstab, in bislang
28 Ländern aus allen 5 Kontinenten, an über
26.000 Frauen und Männer durchzuführen. Dazu
wurde der Fragebogen in die jeweiligen Landes spra -
chen übersetzt und lokale Marktforschungs- bzw.
Mei nungsforschungsfirmen beauftragt, nach entsprechender
Instruktion die Befragungen durchzuführen.
Die folgenden Zielsetzungen standen im Mittelpunkt
der Untersuchung:
! Einschätzung der Rolle und Bedeutung von Se -
xualität und Intimität für den Einzelnen und die
Paarbeziehung.
! Einschätzung der Einstellung und Überzeugungen
von Männern und Frauen zwischen 40 und 80
Jahren bezüglich sexueller Gesundheit.
! Darstellung der Verhaltensweisen von Männern
und Frauen, die eine Behandlung für ihre sexuellen
Probleme suchen.
! Bereitstellung einer internationalen Baseline von
Daten zur Sexualität, die für die Zukunft genutzt
werden kann, um Veränderungen abzubilden.
Ein weiteres Hauptziel besteht darin, die Daten und
Erkenntnisse aus der GSSAB einzusetzen, um daraus
Lehr- und Fortbildungsmaterialien für Fachkreise und
Laienpublikum zu entwickeln und so einen offeneren
Dialog über sexuelle Gesundheit zu ermöglichen.
Die in die Studie bislang einbezogenen Länder
und die für sie verwendeten Abkürzungen kann Tabel -
le 1 entnommen werden.
Tab. 1: Aufstellung der beteiligten Länder und der verwendeten Abkür -
zungen
Afrika/Mittlerer Osten
Algerien = ALG
Ägypten = EGY
Israel = ISR
Marokko = MOR
Türkei = TUR
Asien
China = CHN
Hong Kong = HKG
Indonesien = IDN
Japan = JPN
Korea = KOR
Malaysia = MYS
Philippinem = PHL
Singapore = SGP
Taiwan = TWN
Thailand = THA
Australasien
Australien = AUS
Neu Seeland = NZL
Europa
Belgien = BEL
Frankreich = FR
Deutschland = GER
Italien = ITA
Spanien = SPN
Schweden = SWE
Großbrittanien = UK
Latein Amerika
Brasilien = BRA
Mexiko = MEX
Nord Amerika
Canada = CAN
Vereinigte Staten = USA

Sexualität in der Arzt-Patient-Kommunikation 53
Nach verschiedenen Mastervariablen (Geschlecht, Al -
ter, Stadt-Land-Bevölkerung, Bildung etc.) wurden
die für eine Repräsentativstichprobe erforderlichen
Quo ten bestimmt. Die Stichprobengröße betrug zwischen
500 (in den meisten asiatischen und afrikanischen
Ländern) und 1500 (in Europa, Amerika und
Australien/Neuseeland) Personen. Je nach technischen
Voraussetzungen und landesüblichen Gegebenheiten
wurde die Befragung per Telefon (in 14 Ländern; nach
dem random digit dialing Verfahren) oder als persönliches
Interview (in 13 Ländern) durchgeführt und in
einem Land (Japan) wurde der Fragebogen von den
Teilnehmern selbst beantwortet und zurück gesendet.
In allen Europäischen Ländern wurde die Befragung
als Telefoninterview durchgeführt.
punkt allerdings noch keine differenzierten Länder -
vergleiche vorliegen, wird sich die Ergebnisdar stel -
lung dann vorwiegend auf die Daten aus Deutsch land
konzentrieren.
Abb. 1: Wie wichtig ist Sexualität insgesamt für Ihr Leben?
% der Antworten
83 %
Äußerst/sehr/eher (3-5) wichtig
63 %
Ergebnisse
1. Ergebnisse aus dem Ländervergleich
Es sollen zunächst einige Ergebnisse im Länder über -
blick präsentiert werden. Da zum gegenwärtigen Zeit-
Basiert auf 5-stufiger Skala, auf der „5“ äußerst wichtig
und „1“ überhaupt nicht wichtig repräsentiert.
Abb. 2: Wie wichtig ist Sexualität insgesamt für Ihr Leben?
% der Antworten
Äußerst/sehr/eher (3-5) wichtig
Afrika & Mittlerer Osten Asien Australien Europa Latein Amerika Nord Amerika
Basiert auf 5-stufiger Skala, auf der „5“ äußerst wichtig und „1“ überhaupt nicht wichtig repräsentiert.

54 U. Hartmann, A. Niccolosi, D.B. Glasser, C. Gingell, J. Buvat, E. Moreira, E. Lauman
Die Abbildungen 1 und 2 zeigen für alle Länder ge -
mittelt sowie für die einzelnen Länder im Vergleich
die Bedeutung, die die befragten Personen der Se xu -
alität für ihr Leben insgesamt geben. Dabei zeigt sich,
dass für die meisten Menschen Sexualität einen wichtigen
Stellenwert einnimmt. Allerdings messen ihr
mehr Männer als Frauen eine hohe Bedeutung zu und
auch im Ländervergleich sind erhebliche Unterschiede
erkennbar. In Europa sind es mit Ausnahme von Groß -
britannien jeweils 75% und mehr, für die Sexualität
eine wichtige Rolle im Leben einnimmt.
Abb. 3: Haben Sie während der letzten 12 Monate für eine Dauer von mindestens
2 Monaten in Folge irgendwelche sexuellen Probleme erlebt?
% der Antworten
Beinhaltet:
• Mangelndes Interesse an Sexualität
• Sexualität nicht als angenehm erlebt
• Zu früher Orgasmus
• Schmerzen
• (Männer) Erektionsprobleme
• (Frauen) Lubrikationsprobleme
39 % 44 %
Bei der Frage nach sexuellen Problemen wurde der
gleiche Fragetext und die gleichen Kategorien wie in
der oben erwähnten NHSLS-Studie verwendet, um so
eine bessere Vergleichbarkeit zu gewährleisten und
einen Eindruck von der Validität der Daten zu bekommen.
Wie Abbildung 3 zeigt, stimmen die über alle
Länder aggregierten Daten für die sexuellen Probleme
der Frauen (44%) fast exakt mit den US-amerikanischen
Daten der NHSLS (43%) überein, während die
Prävalenz bei den Männer höher ist (39% vs. 31%),
was sehr wahrscheinlich auf die andere Alterszu -
sammen setzung dieser Stichprobe (40 – 80jährige vs.
18 – 59jährige in der NHSLS) zurückzuführen ist.
Insgesamt sprechen diese Ergebnisse für eine weltweit
hohe Prävalenz von subjektiv empfundenen Proble -
men mit der Sexualität.
Die Antworten auf die Frage, ob die Befragten in
den letzten 3 Jahren von einem Arzt auf das Thema
Sexualität angesprochen worden sind (Abb. 4), werfen
ein eindrucksvolles Schlaglicht auf die Stellung der
Sexualität in der Arzt-Patient-Kommunikation. Welt -
weit haben nur 9% der befragten Personen diese Frage
bejaht, wobei sich auch hier interessante und durchaus
überraschende Länderunterschiede zeigen.
Abb. 5 zeigt, dass die Bereitschaft der Stu dien -
teilnehmer, von sich aus den Arzt auf sexuelle Pro ble -
me anzusprechen, vergleichsweise höher ist. Dies mag
ein Hinweis darauf sein, dass der Mut der Be troffenen,
den Arzt anzusprechen und ihm kompetente Hilfe ab -
zuverlangen, gestiegen ist und die Schwie rigkeiten in -
zwischen stärker auf Seiten der Ärzte liegen. Es verweist
auch auf den dringenden Aus- und Wei terbil -
dungsbedarf im Bereich der Sexualmedizin.
Abb. 4: Hat Ihr Arzt Sie während der letzten 3 Jahre nach sexuellen Problemen gefragt?
Afrika & Mittlerer Osten Asien Australien Europa Latein Amerika Nord Amerika

Sexualität in der Arzt-Patient-Kommunikation 55
Abb. 5: Haben Sie während der letzten 12 Monate Ihren Arzt für Ihre sexuelle Probleme um Hilfe gefragt?
% der Antworten
Afrika & Mittlerer Osten Asien Australien Europa Latein Amerika Nord Amerika
2. Die Ergebnisse aus Deutschland
Die deutsche Stichprobe umfasste 751 Männer und
750 Frauen. 252 Männer und 223 Frauen fielen in die
Altergruppe 40 – 49, 206 Männer und 187 Frauen in
die Altersgruppe 50 – 59, 192 Männer und 190 Frauen
in die Altersgruppe 60 – 69 und 101 Männer sowie
150 Frauen in die Gruppe 70 – 80 Jahre. 65% waren
verheiratet, 3% zusammenlebend, 8% ledig, 13% verwitwet,
3% getrennt und 8% geschieden. Der maximal
erreichte Bildungsstand war für 43% Hauptschule, für
32% Realschule und für 24% Gymnasium/Universität
(1% machten keine Angaben). 50% waren voll- oder
teilzeit berufstätig, 6% Hausfrau/-mann, 39% Rentner,
3% arbeitslos und 2% arbeitsunfähig. 45% lebten in
der Stadt, 20% in Vorstädten und 35% im ländlichen
Bereich.
Abb. 6: Wie wichtig ist Sexualität für Sie?
Frauen

56 U. Hartmann, A. Niccolosi, D.B. Glasser, C. Gingell, J. Buvat, E. Moreira, E. Lauman
Abb. 7: Wie wichtig ist Sexualität für Sie?
Männer
Die Abbildungen 6 und 7 zeigen die Bedeutung, die
Sexualität in den verschiedenen Altersgruppen bei
Män nern und Frauen hat. Es ist erkennbar, dass die
Angaben bei beiden Geschlechtern in der Alters -
gruppe 40 – 49 praktisch identisch sind, ab dem 50.
Lebensjahr diese Bedeutung bei den Frauen aber ab -
nimmt, bei den Männer dagegen auf einem recht ho -
hen Niveau erhalten bleibt. Generell ist den Daten im
übrigen zu entnehmen, dass in verschiedenen Para me-
Abb. 8: Hatten Sie während der letzten zwölf Monate für mindestens zwei Monate
Probleme mit... ?
tern bei den Frauen bedeutsame Veränderungen in der
Altersgruppe 50 – 59 zu erkennen sind (geringere
Bedeutung, mehr Probleme), während diese Ten -
denzen – wenngleich geringer ausgeprägt – bei den
Män ner erst in der Altersgruppe ab 60 deutlich werden.
Abbildung 8 zeigt die Verteilung der sexuellen
Pro bleme bei beiden Geschlechtern. Während der re -
lative Anteil der Probleme und ihre „Rangfolge“ den
Daten anderer Studien wie der NHSLS entsprechen,
sind die absoluten Zahlen in der deutschen Stichprobe
sowohl im Ländervergleich als auch im Vergleich mit
anderen Erhebungen auffallend niedrig. So weisen die
deutschen Befragten im Verhältnis zu den anderen eu -
ro päischen Ländern in allen Problemkategorien die
nie drigsten Zahlen auf und während in der Kölner
Män nerstudie insgesamt 19% das Vorhandensein von
Erek tionsproblemen angaben, sind es hier nur 7% und
auch der Prozentsatz der Frauen, die ein mangelndes
Interesse an der Sexualität beklagen, ist mit 17% sehr
viel niedriger als etwa in der NHSLS (knapp 30%).
Der augenblickliche Stand der Datenanalysen lässt
eine sinnvolle Interpretation dieser Diskrepanzen
noch nicht zu. Denkbar sind generelle Verleug nungs -
tendenzen gegenüber sexuellen Problemen, Ver ze -
rrungen durch die Art der Befragung oder eine Zu -
fallsauswahl sexuell besonders „gesunder“ Per sonen.
Die weiteren Auswertungen, auch im Län derver -
gleich, werden hierzu sehr wahrscheinlich mehr Auf -
schluss geben.
Betrachten wir nun die Fragen zur Arzt-Patient-
Kom munikation genauer, so lässt sich Abbildung 9
entnehmen, dass während der vergangenen 3 Jahre

Sexualität in der Arzt-Patient-Kommunikation 57
Abb. 9: Mein Arzt hat mich während der letzten drei Jahre nach sexuellen Pro -
blemen gefragt
mehr Frau en als Männer von ihrem Arzt nach sexuellen
Pro blemen gefragt worden sind. Dieser Unter -
schied ist wahrscheinlich der stärkeren sexualmedizinischen
bzw. psychosomatischen Tradition in der
Gynä kologie zuzuschreiben. Während bei den Män -
nern der (geringe) Prozentsatz der von ihrem Arzt be -
fragten Personen über die Altersgruppen recht konstant
bleibt, werden die über 60jährigen Frauen schon
deutlich weniger und die über 70jährigen praktisch gar
nicht mehr auf das Thema Sexualität angesprochen.
Die Abbildungen 10 und 11 zeigen getrennt für
Frauen und Männer die Antwort auf die Frage, mit
wem über sexuelle Probleme gesprochen wurde bzw.
wo für sie Hilfe gesucht wurde. Für beide Geschlech -
ter (noch etwas ausgeprägter für die Männer) ist es mit
Abstand der Partner, der hier der Hauptgesprächs -
partner ist. Betrachtet man die Angaben aber genauer,
dann kann man auch festhalten, dass vor allem bei den
Frauen für die Hälfte der Befragten und in manchen
Altersgruppen sogar für einen noch höheren Anteil der
Partner eben nicht der Ansprechpartner für sexuelle
Probleme ist. Nicht einmal mit dem Partner kann offen
gesprochen werden, nicht einmal dem Partner kann
man sich anvertrauen, so kann eine Interpreta tions -
linie lauten. Dass diese Ergebnisse bei den Frauen
allerdings auf eine generell geringe Offenheit zurückzuführen
ist, darf bezweifelt werden. Zum einen ist
auffällig, dass ein sehr viel höherer Prozentsatz als bei
den Männern mit Freunden oder Familienangehörigen
über sexuelle Probleme spricht. Darüber hinaus ist
anzunehmen, dass mehr Frauen als Männer gerade in
der Paarbeziehung die Ursache der sexuellen Pro ble -
me sehen und deshalb das offene Gespräch eher vermeiden.
Außer dem Partner, dem Arzt, Familie und
Freunden spielt im Hilfesuchverhalten nur noch die
Kategorie Bücher/Magazine eine nennenswerte Rolle,
während das Internet in diesen Alterskohorten noch
ohne Bedeutung ist.
Abb. 10: Mit wem haben Sie über Ihre Probleme gesprochen / wo haben Sie Hilfe gesucht?
Frauen

58 U. Hartmann, A. Niccolosi, D.B. Glasser, C. Gingell, J. Buvat, E. Moreira, E. Lauman
Abb. 11: Mit wem haben Sie über Ihre Probleme gesprochen / wo haben Sie Hilfe gesucht?
Männer
Abb. 12: Warum haben Sie mit Ihrem Arzt nicht über Ihre sexuellen Probleme
gesprochen?
Die in Abbildung 12 zusammengefassten Antwor ten
auf die Frage nach den Gründen, warum der Arzt nicht
auf vorhandene sexuelle Probleme angesprochen
wurde, sind geeignet, Hinweise auf Schwierigkeiten
und Barrieren in der Arzt-Patient-Kommunikation zu
geben. Am häufigsten werden von beiden Geschlech -
tern Gründe genannt, die mit mangelnder Ernstnahme,
geringem Leidensdruck sowie einer gewissen
„Schick salsergebenheit“ und einem resignativen Sich-
Abfinden gegenüber sexuellen Problemen umschrieben
werden können. Für fast die Hälfte der Befragten
sind sexuelle Schwierigkeiten kein medizinisches Pro -
blem, während der Eindruck, dass der Arzt in diesem
Bereich nichts tun kann, nur bei ca. einem Viertel
einen Grund für das Nicht-Ansprechen dieser Pro ble -
me darstellt. Der Komplex „Peinlichkeit“ wird von
auffallend wenigen Personen angeführt und auch hier
ergeben sich Diskrepanzen im Ländervergleich und zu
anderen Studien. Auch nach unseren klinischen Erfah -
rungen steht zu vermuten, dass Scham und Pein lich -
keit doch immer noch größere Hürden sind als es diese
Daten ausdrücken, wobei es ja diesen Gefühlen geradezu
inhärent ist, dass man sie ungern eingesteht.
In Anbetracht der Tatsache, dass in den letzten 3
Jahren insgesamt nur 11% der in Deutschland befrag-

Sexualität in der Arzt-Patient-Kommunikation 59
ten Personen von ihrem Arzt auf sexuelle Probleme
angesprochen worden sind, ist es von großen Inter -
esse, ob die Befragten die Einstellung vertreten, dass
ein Arzt seine Patienten routinemäßig daraufhin an -
sprechen sollte. Abbildung 13 zeigt, dass ca. die Hälf -
te der deutschen Stichprobe dies bejaht. In den beiden
Altersgruppen zwischen 40 und 59 gibt es dabei keine
nennenswerten Geschlechtsunterschiede, während es
in den beiden höheren Altersgruppen doch deutlich
mehr Männer sind, die sich ein regelhaftes An spre -
chen des Themas wünschen würden.
Abb. 13: Ein Arzt sollte seine Patienten regelmäßig nach sexuellen Problemen
fragen
Kommentar
Die „Globale Studie zu sexuellen Einstellungen und
Verhaltensweisen (GSSAB)“ ist die erste Studie, die
in einem globalen internationalen Vergleich Einstel -
lun gen und Verhaltensweisen von über 40jährigen
Män nern und Frauen zum Bereich sexuelle Gesund -
heit erfasst. Neben allgemeinen Einstellungen sollte
vor allem die Bedeutung sexueller Gesundheit, das
Vor handensein sexueller Probleme und das Hilfe -
suchverhalten der befragten Personen fokussiert werden.
Der differenzierte, 61 Items umfassende Frage -
bogen wurde von einem multidisziplinären internationalen
Expertenteam entwickelt und in die jeweiligen
Landessprachen übersetzt. Die Befragung selbst wur -
de teils als Telefonbefragung, teils in Form persönlicher
Interviews von lokalen Meinungsfor schungs -
firmen durchgeführt. Bislang liegen Daten aus 28
Län dern, von ca. 26.000 Männern und Frauen vor.
Der vorliegende Beitrag beschränkt sich auf eine
erste Analyse der Ergebnisse zur Bedeutung von sexueller
Gesundheit in der Arzt-Patient-Kommunikation.
Da die Resultate und Graphiken weitgehend für sich
sprechen, kann der Kommentar sich auf einige wenige
Anmerkungen beschränken. Die internationalen
Ergebnisse belegen, dass in den meisten Ländern Se -
xualität im Leben der Menschen einen wichtigen Stel -
lenwert einnimmt und diese Bedeutung auch im höheren
Lebensalter nicht signifikant abnimmt. Grundsätz -
lich schätzen Männer die Bedeutung der Sexualität
höher ein als Frauen. Darüber hinaus lässt die Be -
deutung der Sexualität und das Interesse an ihr bei
Männern erst in der Altersgruppe 60 - 69 etwas nach,
während das bei den Frauen bereits in der Alters -
gruppe 50 – 59 geschieht.
Auf die Frage, ob in den vergangenen 12 Monaten
mindestens eins von verschiedenen vorgegebenen
sexuellen Problemen für mindestens zwei konsekutive
Monate vorhanden war, ergaben sich in der
Gesamtstichprobe aller Länder die hohen Zahlen von
44% bei den Frauen und 39% bei den Männern. Es ist
allerdings darauf hinzuweisen, dass es sich hierbei um
die subjektiven Einschätzungen der Befragten handelt
und nicht um eine diagnostische Einstufung anhand
der gängigen Diagnosekriterien. Festzuhalten ist hier
also zunächst nur, dass weltweit ein erheblicher Pro -
zentsatz von Frauen und Männern ihre Sexualität problembelastet
und ihre sexuelle Gesundheit als eingeschränkt
erlebt.
Betrachtet man die Items, die die Arzt-Patient-
Kommunikation erfassen, im vorliegenden, noch recht
groben, Ländervergleich, dann wird die äußerst unbefriedigende
Situation und der erhebliche Handlungs -
bedarf in diesem Bereich überdeutlich. Weltweit sind
nur 9% der befragten Personen in den zurückliegenden
3 Jahren von einem Arzt auf sexuelle Probleme
an gesprochen worden. 4 Jahre nach der Markeinfüh -
rung von Viagra mit der ganzen diesen Vorgang be -
glei tenden Aufmerksamkeit und Thematisierung sexueller
Gesundheit, ist dieses Resultat eher ernüchternd.
Es demonstriert auch, dass, obwohl davon auszugehen
ist, dass die meisten Ärzte wissen, dass viele chronische
Krankheiten sowie medizinische Therapie und
zahlreiche Medikamente die sexuelle Funktionen
beeinträchtigen, Sexualität immer noch kein „normales
Thema“ zwischen Arzt und Patient ist. Aus anderen
Untersuchungen wissen wir, dass zum einen viele
Ärzte die sexuelle Gesundheit ihrer Patienten immer
noch nicht ernst nehmen oder als „Lifestyle-Thema“
abwerten. Bei vielen Ärzten ist dieses Bewusstsein da -
gegen heute vorhanden, doch die Barrieren im Bereich
der sexualmedizinischen Kompetenz und in der
Gesprächsführung sind immer noch so ausgeprägt,
dass es zu keiner wirksamen Veränderung kommt.
Dabei zeigen die Resultate der GSSAB allerdings

60 U. Hartmann, A. Niccolosi, D.B. Glasser, C. Gingell, J. Buvat, E. Moreira, E. Lauman
auch, dass die von sexuellen Problemen Betroffenen
heute eher geneigt sind und den Mut haben, den Arzt
von sich aus anzusprechen und ihm kompetente Hilfe
abzuerwarten. Hier entsteht also ein zunehmender
Druck auf die Ärzteschaft und die Medizin, das The -
ma ernst zu nehmen und die sexualmedizinische
Kompetenz wirksam zu verbessern.
Die bislang vorliegenden Daten aus Deutschland
fügen sich zumeist in den allgemeinen Trend der Er -
gebnisse, zumindest im Kanon der europäischen
Länder, ein, weisen in einigen Bereichen aber auch
Auffälligkeiten auf. Dies betrifft vor allem die Prä -
valenz sexueller Probleme, die bei Männern wie Frau -
en niedriger ist als in anderen Ländern und vergleichbaren
anderen Studien. Über die Gründe dafür und die
Gültigkeit der Daten kann hier vorerst nur spekuliert
werden. Bei den Fragen zur Arzt-Patient-Kommuni -
kation bestätigt sich dagegen auch in Deutschland der
internationale Trend. Nur 11% der Befragten sind in
den letzten 3 Jahren vom Arzt nach sexuellen Pro -
blemen gefragt worden, und zwar im Schnitt mehr
Frau en als Männer. Wenn sexuelle Probleme vorliegen,
sprechen Männer und Frauen hauptsächlich mit
dem Partner, mit deutlichem Abstand folgen Freun -
de/Familienangehörige und der Arzt. Andererseits
sind es aber nicht viel mehr als 50% (bei den Frauen
sogar zum Teil deutlich weniger), die mit dem Partner
über die sexuellen Probleme sprechen. Dies dürfte
zum einen daran liegen, dass ein Teil der Probleme
gerade im Partner bzw. in der Paarbeziehung begründet
sind, ist darüber hinaus aber auch Ausdruck der
„sexuellen Sprachlosigkeit“ vieler Paare, die sich ja
meist dann noch verstärkt, wenn die Sexualität problembelastet
ist.
Die Antworten auf die Frage, warum beim Arzt für
die sexuellen Probleme keine Hilfe gesucht wurde,
ver weist primär auf eine Mischung aus mangelnder
bzw. verzerrter Information (kein Thema der Medizin,
normaler Altersvorgang) und geringer Bedeutungs -
zumessung resp. geringem Leidensdruck, verbunden
mit einer Haltung von Resignation und Schicksalser -
gebenheit. Spezielle Probleme in der Arzt-Patient-
Kommunikation (Peinlichkeit, mangelnde Kompe -
tenz) haben demgegenüber nach den Aussagen der
Teilnehmer eine geringere Bedeutung, was anderen
Studien und der klinischen Erfahrung allerdings teilweise
entgegenläuft. Im Unterschied zu dieser insgesamt
eher gedämpften Motivation, sexuelle Probleme
ernst zu nehmen und behandeln zu lassen, wünschen
sich mehr als die Hälfte der Befragten, dass der Arzt
routinemäßig nach sexuellen Problemen fragt. Hier ist
zunächst eine doppelte Botschaft zu erkennen: Einer -
seits will nur die Hälfte der Befragten regelmäßig auf
das Thema Sexualität angesprochen werden, andererseits
entspricht das dem fünffachen Prozentsatz derjenigen,
die tatsächlich angesprochen worden sind. Es
wird von großem Interesse sein, in welchen Merk -
malen sich beide Gruppen voneinander unterscheiden
(Bildungsstand, Einstellungen, Bedeutung von Sexua -
lität etc.). Schon jetzt ist daraus aber ein Auftrag an die
Medizin abzuleiten, nicht nur die sexualmedizinische
Kompetenz entscheidend zu verbessern, sondern auch
für die interpersonalen Fertigkeiten Sorge zu tragen,
die in diesem sensiblen Bereich der Arzt-Patient-
Kom munikation unabdingbar sind. Nur dann kann die
sexuelle Gesundheit der Patienten in einer angemessenen
Weise verbessert werden.
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Anschrift der Autoren
Prof. Dr. Uwe Hartmann, Dipl.-Psych., Arbeitsbereich Klinische Psychologie, Abt. Klinische Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Hochschule
Hannover, 30623 Hannover, hartmann.uwe@mh-hannover.de;
Alfredo Niccolosi, National Research Council, Milan Italy; Dale B. Glasser, Pfizer Inc. New York, USA; Clive Gingell, South mead Hospital, Bristol, UK;
Jacques Buvat, Association pour L’Etude de la Pathologie de L’Appareil Reproducteur, Lille, France; Edson Moreira, Oswaldo Cruz Foundation,
Bahia, Brazil; Edward Lauman, University of Chicago, Chicago, USA

Originalarbeiten
Sexuologie
Paarbeziehung und Schwangerschaftsverlauf
Martina Rauchfuß, Claudia Altrogge
Partnership and Pregnancy
Abstract
Preterm birth rates remain a central theme in obstetrics of
our time in spite of widespread use of extensive medical
measures. Our well established system of somatically oriented
preventive care for pregnant women is limited. A
significant effect of the quality of the partnership relation
on the course and outcome of pregnancy was found in a
prospective study of 589 pregnant women. Women, who
had been living in an ideal partnership relation, gave birth
to a child before the 37 th week of pregnancy in 1.8% of
the cases, compared to 7% of the other women in the
sample. Quality of partnership relation was assessed from
week 16 to 22 of pregnancy, i.e. well before any symp -
toms of an eventual preterm birth. Subjective and objective
variables of partnership relation, in addition to sociodemographic
and medical risk factors that turned out to
be crucial an explorative univariate data analysis were
entered into a stepwise logistic regression. Results from
the multivariate data analysis for the whole sample indicated
that quality of partnership relation was the main
predicting variable for preterm birth, whereas no relation
was found among commonly used sociodemographic
risk factors such as socio-economic or marital status, education
and preterm birth. In the study, 29 matched pairs
(preterm vs. fullterm, matched on known/well established
sociodemographic and medical risk factors) were entered
into a model of multivariate logistical regression. 85.2% of
fullterm births and 80.8% of preterm births were correctly
identified. Again, quality of partnership relation was a
significant predicting variable. As a consequence, in the
discussion on lack of progress in the reduction of preterm
birth rates, it might be useful to focus on partnership relation
as an important variable to take into account in
obstetrical preventive care
Zusammenfassung
Trotz des massiven Einsatzes medizinischer Maßnahmen
ist die Frühgeburtlichkeit ein zentrales Thema der modernen
Geburtsmedizin. Das etablierte System der somatisch
orientierten Schwangerenvorsorge stößt an seine Gren -
zen. In einer prospektiven Studie an 589 Schwangeren
konnte der signifikante Einfluss der Qualität der Paar be -
ziehung auf Verlauf und Ausgang der Schwangerschaft
nachgewiesen werden. Frauen, die in einer idealen Part -
ner schaft lebten gebaren mit 1,8% signifikant seltener ein
Kind vor der 37. Schwangerschaftswoche als die übrigen
Schwangeren des Untersuchungskollektivs mit 7,0%. Die
Befragung zur Qualität der Paarbeziehung erfolgte zwischen
der 16. und 22. Schwangerschaftswoche, also deutlich
vor dem Beginn der Symptomatik einer drohenden
Frühgeburt und deren Eintritt. Für ein Modell logistischer
Regression wurden neben subjektiven und objektiven
Part nerschaftsparametern bekannte soziodemographische
und medizinische Risikofaktoren gewählt, die sich in
einer explorativen univariaten Auswertung als relevant
her ausgestellt hatten. Im für die Gesamtpopulation be -
rechneten multivariaten logistischen Modell setzte sich die
Partnerschaftsqualität als ein signifikanter Prädiktor für die
Vorhersage einer Frühgeburt durch, während „klassische"
soziodemographische Risikofaktoren wie Familien- und
Bildungsstand sowie der sozioökonomischer Status keinen
relevanten Einfluss hatten. Nach Bildung von 29 matched
pairs (FG vs. Reifgeburt, gematcht nach bekannten
soziodemographischen und medizinischen Risikofak -
toren) konnten im Modell der multivariaten logistischen
Regression 85,2% der Reifgeburten und 80,8% der Früh -
geburten korrekt zugeordnet werden. Auch hier war die
Qualität der Paarbeziehung ein signifikanter Einflussfaktor.
Wenn aus geburtsmedizinischer Sicht immer wieder be -
tont wird, dass bisherige Konzepte der Schwange ren be -
treuung wenig zur Reduzierung z.B. der Fehl- und Früh -
geburtlichkeit geleistet haben, so könnte eine Einbe zie -
hung der Paarbeziehung in präventive Konzepte neue
We ge eröffnen.
Sexuologie 9 (2) 2002 61 – 74 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

62 M. Rauchfuß, C. Altrogge
Einleitung
Die Geburtshilfe hat in den letzten Jahrzehnten eine
rasante Entwicklung genommen. Während noch vor
40 Jahren das Holzstethoskop den Zugang zur Re gis -
trierung kindlicher Herztöne und damit zur Beur tei -
lung des aktuellen fetalen Zustandes darstellte und die
Erhebung des Fundusstandes der Gebärmutter zur Ein -
schätzung des intrauterinen Wachstums des Kindes
diente, ermöglichten in den folgenden Jahren Amnio -
zentese, Fetalblutanalyse, Amnioskopie, Kardiotoko -
gra phie, traditionelle Ultraschalldiagnostik und Dopp -
ler sonographie eine immer genauere Zustandsdia -
gnos tik des Feten, der zeitweilig auch intrauteriner
Patient genannt wurde. Seit den 50iger Jahren wurde
in beiden Teilen Deutschlands und seit 1990 in der
wiedervereinigten Bundesrepublik ein qualitativ hochwertiges
und zunehmend durch den wissenschaftlich
technischen Fortschritt geprägtes System der Schwan -
ge renvorsorge etabliert.
Die Entwicklung der neonatologischen Intensiv -
me di zin hat seit ihrer Etablierung vor rund 40 Jahren
zu einer starken und kontinuierlichen Zunahme der
Überlebenschancen von Term- und besonders Pre -
termgeborenen geführt. In Deutschland konnte die
PNM von 50‰ 1950 über 26,4‰ im Jahre 1970 auf
6,0% im Jahre 1990 gesenkt werden. Im Gegensatz zu
dieser Entwicklung ist es trotz des massiven Einsatzes
medizinischer Maßnahmen nicht gelungen Schwan -
ger schaftskomplikationen wie intrauterine fetale Re -
tardierung und Frühgeburtlichkeit zu reduzieren, vielmehr
gab und gibt es einen moderaten Anstieg der
Früh geburten- und Untergewichtigenrate. In Deutsch -
land enden nach wie vor jährlich 6 bis 8% aller
Schwan gerschaften mit einer Frühgeburt. „Die Früh -
geburt ist nach wie vor das zentrale Thema, die eigentliche
Herausforderung für die moderne Geburtshilfe
und Perinatologie. (...) Am Problem Frühgeburt zeigen
sich auch die Grenzen unseres ärztlichen Handelns be -
sonders deutlich.“ (Wulf 1997) Prävention der Frühge -
burt und anderer assoziierter Schwanger schaftskom -
plikationen ist trotz verbesserter neonataler Versor -
gung eine prioritäre Aufgabe der Geburtshilfe geblieben.
Bei der Bewältigung dieser Aufgabe scheint das
bisher vorwiegend somatisch ausgerichtete Konzept
der Geburtsmedizin an seine Grenzen zu stoßen.
Schwangerschaft und Beziehung sind Begriffe, die
für uns einleuchtend zusammenhängen. Die schwangere
Frau baut im Verlauf der Gravidität eine Be -
ziehung zu ihrem werdenden Kind auf. Das Kind
wächst im Mutterleib geschützt heran, bis die Zeit für
die Geburt reif ist. Es hat über Nabelschnur und Pla -
zenta eine kontinuierliche körperliche Beziehung zu
seiner Mutter. Störungen in diesem Beziehungsgefüge
bedeuten eine Gefahr. Sie können z.B. zu einer intrauterinen
Mangelernährung des Kindes oder zu einer
Frühgeburt führen. Um ihrem Kind Sicherheit und Ge -
borgenheit geben zu können benötigt die werdende
Mutter selbst ein ausreichendes Maß an innerer und
äußerer Stabilität das sie aus sich selbst aber wesentlich
auch aus ihrem Beziehungsgefüge schöpft.
In jüngeren Veröffentlichungen zur Genese der
Früh geburt findet Stress als psychophysiologisches
Erklärungsmodell starke Aufmerksamkeit. Mc Lean et
al. (1993) sahen bei schwarzen Frauen eine Beziehung
zwischen Life-Stressoren und Frühgeburt. Moderie -
rende Faktoren waren die individuelle Disposition, der
psychische Zustand und das soziale Netzwerk. Das
Syndrom der drohenden Frühgeburt kann auf ver -
schie denen pathophysiologischen Wegen z.B. über
eine intrauterine Infektion, eine uterine Ischämie oder
hormonelle Störungen induziert werden. Der entzündlichen
Genese wird z.Z. besondere Aufmerksamkeit
ge widmet. Im Entzündungsprozess spielen Zytokine
eine entscheidende Rolle. Erhöhte Konzentrationen
verschiedener Zytokine im Fruchtwasser konnten von
einigen Autoren bei mit einer Infektion einhergehenden
vorzeitigen Wehen nachgewiesen werden (Arnt -
zen et al. 1998). Verschiedene Studien haben gezeigt,
dass das Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) die
Zytokinproduktion reguliert und vice versa. Das CRH
stimuliert dann die Produktion von Cortisol in der
Nebenniere. Die Hypothalamus-Hypophysen-Neben -
nie ren-Achse ist eine Schlüsselsystem der Immunre -
gu lation. In diesem Kontext wird Stress als Zustand
von Disharmonie oder bedrohter Homöostase angesehen.
Chronische Aktivierung der Hypothala mus-Hy -
po physen-Nebennieren-Achse über das normale Maß
hinaus kann zu einer Erschöpfung der individuellen
Reaktionsmöglichkeiten auf infektiöse Sti muli führen
und die normalen homöostatischen Schutz mechanis -
men unterbrechen (Dudley 1999). Verschiedene tierexperimentelle
Studien lassen vermuten, dass die
chro nische Hypersekretion von CRH einen entscheidenden
Faktor in der Genese von stressassoziierten
Störungen darstellt (Linthorst et al. 1991). Vorzeitige
Wehentätigkeit und Frühgeburt sind assoziiert mit
mütterlichem Stress (Copper et al. 1996) und mit er -
höh ten Serumkonzentrationen von CRH (Kur ki et al.
1991).
Als Stressoren werden eine Vielzahl von Umwelt -
ein flüssen wie Aufregungen, seelische und körperliche
Überlastung, Lärm u.a. bezeichnet. In theoretischen
Rah menkonzepten werden psychosoziale Stressoren
in sogenannte kritische Lebensereignisse, z.B. Tod
eines nahen Angehörigen oder Verlust des Arbeits -
platzes und Alltagsstressoren (daily hazzels) z.B. be -

Paarbeziehung und Schwangerschaftsverlauf 63
ruf liche oder Partnerschaftsprobleme unterteilt. Der
großen Bandbreite von auslösenden Ereignissen steht
eine ebenso große Variabilität individueller Reak -
tionen gegenüber. So entbinden keinesfalls alle Frauen
die stressauslösenden Situationen in der Schwan ger -
schaft ausgesetzt sind preterm. Bereits 1972 beschrieben
Nuckolls et al. (1972), dass mütterlicher Stress
während der Schwangerschaft mit einem schlechteren
perinatal outcome verbunden war. Dies traf allerdings
nur für Frauen zu, die eine geringere soziale Unter -
stützung hatten. In einer Neuberechnung der Daten
dieser Untersuchung kam Antonovsky (1979) zu dem
Schluss, dass ein hohes Maß an Stressoren bei gleichzeitigem
hohen Maß an sozialer Unterstützung
gesundheitsfördernd sei, also Schwangerschaftskom -
pli kationen verhindere.
Es ist allgemein bekannt und akzeptiert, dass so -
zia le Beziehungen einen deutlichen Einfluss auf die
Gesundheit haben. Soziale Unterstützung hat die
Funk tion eine Person bei ihren Bewältigungsbe mü -
hungen in Hinblick auf ein belastendes Lebensereignis
zu unterstützen. Suche nach Unterstützung scheint die
häufigste Bewältigungsform in belastenden Lebens -
situationen darzustellen. Die psychophysiologischen
Wirkmechanismen der sozialen Unterstützung werden
über psychologische Mechanismen (z.B. Selbst wirk -
samkeit, Selbstwert, Depressivität), physiologische
We ge (z.B. HPA-Achse, Immunsystem, kardiovaskuläre
Reaktivität) oder Gesundheitsverhalten (z.B.
Rauchen, Ernährung, Compliance in der medizinischen
Betreuung) beschrieben. (Berkman et al. 2000)
Neuere psychosomatische Konzepte beschäftigen sich
mit der Bedeutung von Bindung und Bindungs -
verhalten für die Entsehung von Erkrankungen. Es
gibt Hinweise für Zusammenhänge zwischen Bin -
dungsunsicherheit und der Entstehung von Erkran -
kungen. Tierstudien und Untersuchungen am Men -
schen weisen darauf hin, dass Bindung bzw. Be -
ziehung zu den individuellen Unterschieden in der
physiologischen Reaktion auf Stressoren beiträgt. Die
Bindungstheorien werden durch Studien unterstützt,
die einen positiveren Effekt sozialer Unterstützung
aus „Attachment-relationships“ denn aus „Nonattach -
ment-relationships“ nachweisen konnten. (Maunder
2001) In den letzten Jahren mehren sich daher auch
Untersuchungen zum Einfluss der Paarbeziehung auf
Gesundheit und Krankheit (Übersicht bei Kiecolt-
Glaser et al. 2001). Am fundiertesten ließen sich bislang
Zusammenhänge zwischen Beziehungsfunktion
und gesundheitlichen Zustand bei Krankheiten mit
immunologischen oder kardiovaskulären Anteilen
nachweisen. So untersuchten Zautra et al. (1998) z.B.
in einem prospektiven Design Patienten mit rheumatoider
Arthritis. Frauen in besseren partnerschaftlichen
Beziehungen hatten weniger und mildere Krankheits -
schübe. In einer anderen Studie war die Erinnerung an
partnerschaftliche Konflikte sogar in Abwesenheit des
Partners bei Frauen mit niedriger Beziehungsqualität
mit einem Anstieg des Blutdrucks verbunden (Carels
et al. 1998).
In Hinblick auf die Schwangerschaft wurde in
einer Reihe von Studien die Bedeutung der sozialen
Unterstützung u.a. für den Verlauf und Ausgang der
Schwangerschaft untersucht. Erhaltene und wahrgenommene
soziale Unterstützung war ein signifikanter
unabhängiger Prädiktor für gesundheitsrelevantes Ver -
halten (Alkohol-, Nikotin- und Coffeinabusus) (Aa -
ron son 1989). Schwangere die im 2. Trimester mit der
sozialen Unterstützung unzufriedener waren gebaren
später häufiger Kinder mit einem niedrigen Geburts -
gewicht (Da Costa 2000). Fehlende soziale Unterstüt -
zung ist mit einer ausgeprägteren Depressivität verbunden.
Dieser Zusammenhang war bei Schwangeren
mit einem niedrigen sozioökonomischen Status be -
son ders deutlich. (Seguin et al. 1995)
Obwohl Zeugung, Schwangerschaft und Geburt
nur im Kontext der Geschlechtlichkeit von Mann und
Frau und ihrer Beziehung zueinander zu verstehen
sind findet die Paarbeziehung als Einflussfaktor auf
den Reproduktionsprozess bislang wissenschaftlich
nur randständige Aufmerksamkeit. Wenn die Partner -
schaft als Einflussfaktor auf das Schwanger schafts -
geschehen untersucht wird, dann meist unter soziodemographischem
Blickwinkel. Untersuchungen zur Be -
deutung der Qualität der Paarbeziehung für den
Schwan gerschaftsverlauf sind rar.
Hier setzt das interdisziplinäre Projekt „Soziopsy
cho-somatisch orientierte Begleitung in der
Schwan gerschaft“, in dem Fachvertreter von Medizin,
Psychologie, Soziologie und Statistik zusammenarbeiteten,
an. Das Projekt wurde im Rahmen des Berliner
Forschungsverbundes Public Health durchgeführt und
war an der Charité Berlin angesiedelt. An dieser Stelle
sei allen an der Projektarbeit beteiligten Kolleginnen
gedankt. Gefördert wurde das Forschungsvorhaben
vom Bundesministerium für Bildung und Forschung.
Methoden
Es handelt sich um prospektive Untersuchungen mit
Zweipunkterhebung.
Zwischen 1994 und 1995 wurden 582 Frauen in
der 16. – 22. Schwangerschaftswoche im Ostteil Ber -
lins befragt. Die Befragung fand zum größten Teil bei
niedergelassenen Fachärzten sowie zu einem kleineren
Teil in der Poliklinik der Charité statt. Daten zum
Schwangerschafts- und Geburtsverlauf wurden post-

64 M. Rauchfuß, C. Altrogge
partal in den Entbindungskliniken bzw. bei den niedergelassenen
Fachärzten erhoben. Erfasst wurde u.a.
der Entbindungszeitpunkt (SSW), Größe und Gewicht
des Kindes, Beurteilung des Neugeborenen (APGAR,
Nabelschnur-pH).
Insgesamt wurden 714 Frauen mit der Bitte um
Teil nahme an der Studie angesprochen. Es handelte
sich um eine anfallende Stichprobe. 582 Schwangere
füllten den Fragebogen aus (response rate 82,5%).
Postpartal konnten von 519 Frauen (88,1% der 589
Befragten) Unterlagen zum Schwangerschafts- und
Geburtsverlauf erhoben werden.
Im Studienzeitraum wurden in den ausgewählten
Praxen alle Schwangeren die die Eingangskriterien
erfüllten angesprochen und um Mitarbeit gebeten. Bei
vor liegender Bereitschaft zum Ausfüllen des Frage -
bogens erhielten die Frauen eine Erklärung zum Da -
ten schutz, in der konkrete Maßnahmen der Einhaltung
datenschutzrechtlicher Bestimmungen erläutert wurden.
Vor der Teilnahme an der Studie unterzeichneten
die zu Befragenden eine Einverständniserklärung, mit
der sie auch die Genehmigung zur Einsichtnahme in
ihre medizinischen Unterlagen erteilten.
Die Datenerhebung erfolgt mit einem Frage- und
einem Erhebungsbogen dar, der im Rahmen des Pro -
jektes konstruiert wurde.
Konstruktion und Aufbau des Fragebogens
Es war die Aufgabe des Projekts, zur Identifizierung
der jenigen psychischen, sozialen und medizinischen
Bedingungen, die den Verlauf und das Ergebnis der
Schwangerschaft saluto- oder pathogenetisch beeinflussen
können, beizutragen.
Für die schriftliche Befragung bedurfte es dazu
einer Auswahl der zu integrierenden psychosozialen
Risiko-/respektive Ressourcenkonfigurationen. Sie
wur de aus zwei unterschiedlichen Perspektiven ge -
troffen. Zum einen wurden Literaturrecherchen in So -
zio logie, Psychologie und Gynäkologie und Geburts -
hilfe durchgeführt und die Ergebnisse mit den eigenen
Voruntersuchungen zusammengeführt. Zum zweiten
wurden aus Standardisierungs- und Auswer tungs -
gründen (Gewichtung und Hochrechnung) zugängliche
Erhebungsinstrumente geprüft und, wenn möglich,
die Kategorien bis hin zu den einzelnen Formu -
lierungen und Ausprägungen übernommen.
Im Folgenden werden die für die in der vorliegenden
Arbeit betrachteten Bereiche relevanten Frage -
bogenteile näher erläutert, die anderen nur erwähnt.
Soziodemographischer Status
Alter, Partnerschaftsstatus, Schulbildung, berufliche
Qualifikation, Erwerbsstatus einschl. evtl. Verän -
derungen im Jahr vor der Befragung, Haushalts ein -
kommen, Nationalität, Wohnbezirk
Medizinische Parameter
Medizinische Ausgangssituation, Schwangerschafts -
anam nese, Medikamenteneinnahme
Schwangerschaftsspezifische Parameter
Planung/Erwünschtheit der Schwangerschaft, Ein -
stellung zur Schwangerschaft, Schwangerschafts- und
Geburtsängste, Schwangerschaftserleben
Lebensbedingungen
1. Familie/Partnerschaft (Kinderanzahl, Kinderher -
kunft, Partnerschaftssicherheit, Partnerschaftsdauer,
Partnerschaftsharmonie, Partner schafts probleme)
Erhoben wurde das subjektive Erleben der Frau in
bezug auf ihre Zufriedenheit mit verschiedenen Be -
reichen der Partnerschaft (11 Items zu Aufgaben ver -
teilung, Freizeitgestaltung, Sexualität, Umgangs for -
men, Stabilität der Beziehung) und der Grad der
Glück lichkeit. Weiterhin wurde gefragt, ob es ernsthafte
Probleme in der Partnerschaft gab, die Schwan -
gere sich durch bestimmte Verhaltensweisen ihres
Part ners belastet fühlte, ob sie jemals an Trennung ge -
dacht hatte und ob sie in einem gemeinsamen Haus -
halt mit dem Vater ihres zukünftigen Kindes lebte.
Ergänzt wurden diese Erhebungsinstrumente durch
den standardisierten Partnerschaftsfragebogen von K.
Hahlweg mit den Skalen „Streitverhalten“, „Zärtlich -
keit“ und „Gemeinsamkeit/Kommunikation“.
Unter Verwendung der Items zur subjektiven Zu -
frie denheit mit der Partnerschaft sowie der Glück -
lichkeit in der Beziehung und Trennungsgedanken
wur den Gruppen gebildet. Die „ideale Partnerschaft“
um fasste 115 Frauen, die im Laufe der Beziehung
noch nie an Trennung gedacht hatten, mit dem Kin -
des vater in einem gemeinsamen Haushalt lebten,
glücklich oder sehr glücklich in ihrer Partnerschaft
waren und in denen es keine die Schwangere belastenden
Verhaltensweisen des Mannes gab.
Die 27 Frauen deren Beziehung wir als sehr un -
glücklich einstuften, hatten in zwei Items angegeben
unglücklich oder sehr unglücklich in ihrer Partner -
schaft zu sein.
Die dritte Gruppe umfasste 51 Frauen, die in ihrer
Beziehung schon einmal ernsthaft an Trennung
gedacht hatten.
2. Arbeit und Arbeitsbelastungen, Wohnsituation
Ähnlich wie zur Partnerschaft wurde auch die Zu -
friedenheit mit anderen Lebensbereichen (Wohnen,
Ar bei ten, Gesundheit, Verhältnis zu Kollegen, Bezie -
hung zu Eltern und Schwiegereltern, finanzielle Si -
tuation, Freundeskreis) sowie dem Leben insgesamt
erhoben und skaliert.
Lebensgeschichtliche Parameter
Herkunftsfamilie, Kindheit und Jugend; neben der Er -

Paarbeziehung und Schwangerschaftsverlauf 65
fas sung struktureller Aspekte der Herkunftsfamilie
wur den Fragen zu den wichtigsten Bezugs- und be -
sonders nahestehenden Personen sowie zur Ablösung
vom Elternhaus gestellt, das familiale Klima sowie die
Funktionalität der Herkunftsfamilie global charakterisiert
Soziale Netze / soziale Unterstützung
allgemeine Verfügbarkeit unterstützender Beziehun -
gen
Verfügbarkeit schwangerschaftsspezifischer Hil -
fen (emotionale, informelle, instrumentelle Unterstüt -
zung durch Familie, Verwandte, Freunde und andere)
Gesundheitsverhalten
47 Items zum Gesundheitsverhalten der Schwangeren;
die 28 Items zu den Gesundheitsrisiken sind aus -
schließlich als geschlossene Fragen formuliert, um
möglichst wenig Antwortverfälschungen im Sinne der
sozialen Erwünschtheit zu induzieren.
Persönlichkeitsvariable
Da zu erwarten war, dass die Qualität der Paarbe -
ziehung in nicht unerheblichem Umfang mit bestimmten
Persönlichkeitsparametern korreliert, wurde ein
Er he bungsinstrument zur Persönlichkeitsdiagnostik
eingesetzt. Unter anderem wurden die Bereiche
„Psychosomatische Reagibilität“, „Erschöpfung“,
„Ängst lichkeit“ und „Selbstvertrauen“, erfasst. Bei
der statistischen Auswertung bestätigten sich dann
auch hochsignifikante Zusammenhänge zwischen na -
he zu allen Skalen des Persönlichkeitsfragebogens und
verschiedenen Partnerschaftsvariablen. Auf die diesbezüglichen
Ergebnisse kann an dieser Stelle aber
nicht eingegangen werden.
Konstruktion und Aufbau des Erhebungs -
bogens zu Schwangerschafts- und
Geburtsverlauf
Zur Erfassung des Schwangerschafts- und Geburts -
verlaufs sowie des Geburtsergebnisses zur Validierung
unserer Ergebnisse wurde ein Bogen zur Erhebung
medizinischer Parameter konstruiert, bei dem wir uns
stark an die Erhebungsbögen aus vorangegangenen
eigenen Studien anlehnten. Es wurden vor allem
Daten zu Risiken und Komplikationen im Schwanger -
schafts- und Geburtsverlauf sowie zum Geburtser ge b -
nis erfasst.
Im einzelnen wurden folgende Dimensionen be -
rücksichtigt:
Anamnestische Daten
Größe, Gewicht, Besonderheiten (z. B. Sterilitäts -
behandlung) sowie Nikotin-, Alkohol-, Drogen kon -
sum und Medikamente während der Schwangerschaft
Schwangerschaftsverlauf
spezifische/unspezifische Erkrankungen, Au-Schrei -
bung, ambulante/stationäre Behandlung/Kranken -
haus tage, Anzahl der Arztbesuche zur Schwan ge ren -
beratung, Teilnahme an Geburtsvorbereitungs kursen
Geburt
Entbindungsklinik, Anwesenheit nahestehender
Per sonen bei der Entbindung, Schwanger schafts -
woche, Größe, Gewicht, Geschlecht des Kindes, Ein -
ling, Mehr linge, Beurteilung des Neugeborenen
(Über tragungs- oder Unreifezeichen, Percentile, Ap -
gar, Nabel schnur-pH, Verlegung in die Kinderklinik),
Be sonderheiten unter der Geburt (z.B. pathologisches
CTG), Besonderheiten beim Kind (z.B. Atemstörung),
Geburtsmodus, Geburtsdauer, Medikamente unter der
Geburt, Blutverlust, Nachgeburtsperiode, Komplika -
tionen im Wochenbett
Als Outcome Variablen für die hier vorgestellten
As pekte der Auswertung wurden der Zeitpunkt der
Geburt und das Geburtsgewicht gewählt. Die entsprechenden
Informationen konnten für 519 Frauen (89%
der Befragten) erhoben werden.
Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mittels
SPSS und SAS. Verwendet wurden folgende statistische
Verfahren: Bivariate Analysen mit Chi-Quadrat-
Test, t-Test, multivariate Auswertung mittels logistischer
Regression (übliches Signifikanzniveau). Dabei
wurde zunächst explorativ eine univariate logistische
Regression gerechnet. In die multivariate logistische
Regression wurden dann entsprechend der Empfeh -
lung von Hosmer und Lemeshow (2000) die im univariaten
Verfahren mit einem p-Wert < 0,25 ermittelten
und klinisch relevant erscheinenden Variablen eingegeben.
Methodenkritik
Eigene Studien beschäftigten sich seit Mitte der 80iger
Jahre mit der Frage des Einflusses psychosozialer
Faktoren auf Schwangerschaft und Geburt beschäftigt.
In den ersten Untersuchungen wurden Frauen befragt,
die bereits an einer Komplikation der Gravidität litten.
Bei einem solchen Untersuchungsdesign stellt sich
natürlich die Frage, inwieweit die gefundenen Störun -
gen, insbesondere im psychosozialen Bereich, Ursa -
che oder Auswirkung der beobachteten Schwanger -
schafts komplikationen sind. Daher wurde für die folgenden
Studien ein prospektiver Untersuchungsansatz
gewählt, d.h. es wurden Schwangere in der 16. bis 22.
Schwangerschaftswoche und damit vor dem ersten

66 M. Rauchfuß, C. Altrogge
Auf treten der zu untersuchenden Komplikationen wie
drohende Frühgeburt und hypertensive Erkrankung in
der Schwangerschaft untersucht. Dies bringt dann
natürlich bezüglich der Stichprobengrößen in den
Untergruppen der Frauen mit Schwangerschafts kom -
plikationen Probleme mit sich.
So ist bei einem Probandenkollektiv von rund 500
Frauen und einer Frühgeburtenfrequenz von 6 – 7%
mit 30 bis 40 Frühgeburten zu rechnen. In der hier
vor gestellten Schwangerengruppe fanden sich er -
wartungsgemäß 35 Geburten vor der vollendeten 37.
Schwangerschaftswoche. Wurde die Frühgeburt nach
den (alten) WHO Kriterien als eine Geburt vor der
voll endeten 37. Schwangerschaftswoche und/oder
eine Geburt mit einem kindlichen Geburtsgewicht un -
ter 2500g definiert so erhöhte sich die Zahl der Früh -
geburten auf 47. Die Vorhersagegüte eines Modells
wird bei unbalancierten Stichprobengrößen, wie es
auch auf die vorliegende infolge des prospektiven
Untersuchungsansatzes zutrifft, ungünstig beeinflusst.
Um die Probleme der stark unterschiedlichen Stich -
probengrößen von Früh- und Reifgeborenemkollektiv,
aus zugleichen bildeten wir matched pairs. Dadurch
wur den gleichzeitig bekannte Risikofaktoren in ihrem
Einfluss ausgeschaltet. Unter Einbeziehung der Va -
riab len Alter, Schulabschluss, Einkommen, Familien -
stand, Parität und medizinischer und schwanger -
schafts anamnestischer Risikofaktoren wurde je eine
Gruppe von 29 Frauen mit einer Frühgeburt und 29
Frauen mit einer Reifgeburt gebildet. Für diese Teil -
stichprobe wurde ebenfalls eine multivariate logistische
Regression mit den bekannten (nicht durch matchen
ausgeschalteten) Einflussvariablen gerechnet.
In einer vorgehenden Pilot-Untersuchung in den
Jah ren 1989 und 1990 hatten wir Schwangere und
ihre Partner befragt. Dabei stellte die Einschätzung
der Qualität der Paarbeziehung durch den prospektiven
Kindesvater gegenüber der durch die Schwangere
einen noch klareren Prädiktor für die Frühge burt -
lichkeit dar. Auch für die vorliegende Studie wäre eine
Einbeziehung des Partner in die Befragung sinnvoll
gewesen. Die gesellschaftliche Situation zum Zeit -
punkt der Datenerhebung war jedoch durch einen gravierenden
Geburtenrückgang und durch starke sozioökonomische
Veränderungen gerade im Ostteil Berlin,
in dem die Befragung erfolgte, gekennzeichnet. Die
Datenerhebung stellte sich damit als wesentlich
schwie riger und langwieriger dar und es musste auf
die Befragung der Partner verzichtet werden.
Aus sexualmedizinischer Sicht ist methodenkritisch
zu diskutieren, dass bei der Betrachtung der
Paar beziehung der Aspekt von Intimität und Sexualität
nur randständig Beachtung fand. Mit Im Partner -
schafts fragebogen von Hahlweg (1996) wurden mit
der Skala Zärtlichkeit Verhaltensweisen in Hinblick
auf körperliche Intimität und Sexualität erfragt. Unter
den 10 Items dieser Skala finden sich Aussagen wie:
Er streichelt mich während des Vorspiels, so dass ich
sexuell erregt werde oder er berührt mich zärtlich und
ich empfinde es als angenehm. Es fand sich kein signifikanter
Zusammenhang zwischen der Qualität der
Paarbeziehung erfasst mit der Skala Zärtlichkeit und
der Frühgeburtlichkeit. Interessant ist jedoch der
Trend, dass Schwangere die in der Skala Zärtlichkeit
als glücklich einzustufen waren häufiger ein Kind vor
der vollendeten 37. SSW gebaren als diejenigen die
als fraglich glücklich oder unglücklich einzustufen
wa ren.
Ergebnisse
Ein wesentlicher Schwerpunkt der Schwan geren be -
fragung lag auf der Frage, ob und wenn ja in welcher
Weise die Paarbeziehung und insbesondere deren
Qua lität einen Einfluss auf das perinatal outcome, hier
die Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW, hat.
Eindimensionale Auswertung
Die Frühgeburtenrate im Gesamtkollektiv lag, wenn
man als Definition die Geburt vor der 37. Schwan -
gerschaftswoche zugrunde legte, mit 35 Kindern bei
6,7%. Nach der (alten) WHO-Definition (Frühgeburt
= Geburt eines Kindes vor der vollendeten 37. SSW
und/oder mit einem Geburtsgewicht unter 2500g) lag
eine Frühgeburtenrate von 9,1% vor. Da Mehrlings -
schwangerschaften per se mit einem höheren Früh -
geburtenrisiko verbunden sind wurden in die weitere
Aus wertung nur die Geburten nach den 508 Ein -
lingsschwangerschaften einbezogen. In dieser Gruppe
wurden 29 Kinder (5,8%) vor der vollendeten 37.
SSW geboren, 41 (8,2%) waren entsprechend der
(alten) WHO-Definition als Frühgeborene einzustufen.
Nahezu alle befragten Schwangeren (98,5%) ga -
ben an einen festen Partner zu haben. 91,1% der
Frauen mit festem Partner lebten mit diesem auch in
einem gemeinsamen Haushalt. Die Dauer der Partner -
schaft variierte von weniger als 6 Monaten bis zu
mehr als 10 Jahren. Bei 2% der Frauen lag die Be -
ziehungsdauer unter einem halben Jahr, bei 8,1% zwischen
6 Monaten und einem Jahr. In diesen Be -
ziehungen war die Schwangerschaft also sehr frühzeitig
eingetreten. Die Mehrheit der Schwangeren
(40,5%) gab eine Beziehungsdauer von 2 bis 5 Jahren
an. Jeweils etwa 14% lebten 1 Jahr bzw. 4 bis 7 Jahre
in der bestehenden Beziehung, 5% taten dies mehr als
10 Jahre.

Paarbeziehung und Schwangerschaftsverlauf 67
Das Alter der Schwangeren der untersuchten Stich -
probe reichte von 17 bis zu 44 Jahren, das mittlere
Alter lag bei 26,4 Jahren.
Hinsichtlich des Familienstandes gaben 50,4% der
Schwangeren an verheiratet bzw. wiederverheiratet zu
sein, 43,6% waren ledig, 5,8% geschieden und 0,2%
verwitwet. In einer Totalerfassung Ostberliner
Schwan geren von 1992 (n = 7.739) waren 48,1% der
Schwangeren verheiratet. (Statistisches Landesamt
Berlin 1993).
207 schwangere Frauen lebten bereits mit einem
oder mehreren Kinder im Haushalt. In zwei Drittel der
Fälle handelte es sich um gemeinsame Kinder mit dem
jetzigen Partner. In 6% der Fälle lebten 1 oder mehrere
Kinder des Partners im Haushalt, in 25% der Fälle
waren es Kinder der Frau und in jeweils 1 Fall handelte
es sich um ein Adoptiv- und ein Pflegekind.
60,4% der aktuellen Schwangerschaften waren zu
diesem Zeitpunkt geplant, 20,4% zu einem späteren
Zeitpunkt und 19,2% waren nicht geplant. Dennoch
war mit 76,6% die überwiegende Mehrheit der
Schwangerschaften erwünscht bis sehr erwünscht.
16% der Schwangeren meinten ihre aktuelle Gravi -
dität wäre unerwünscht bis sehr unerwünscht.
Beziehung zwischen Partnerschafts variab -
len und Geplantheit und Erwünschtheit der
Schwangerschaft
Erwartungsgemäß korrelierten Geplantheit und
Erwünschtheit der Schwangerschaft signifikant mit
dem Familienstand, der Dauer der Partnerschaft, dem
gemeinsamen Haushalt. So hatten 68,0% der verheirateten
Frauen und nur 53,0% der ledigen Frauen ihre
Schwangerschaft zum aktuellen Zeitpunkt geplant.
Auf die Erwünschtheit der Schwangerschaft hatte der
Familienstand einen deutlichen aber nicht signifikanten
Einfluss. 73,4% der ledigen und 80,7% der verheirateten
Frauen gaben an, dass ihre Gravidität er -
wünscht bis sehr erwünscht wäre. Frauen deren Part -
nerschaft bis zu einem halben Jahr bestand gaben nur
in 10% an, ihre Schwangerschaft zum aktuellen
Zeitpunkt geplant zu haben, bei Frauen deren Be -
ziehung zwischen 6 Monaten und 1 Jahr bestand traf
dies auf 31,7% zu. Dieser Anteil erhöhte sich bei
Frauen mit einer Beziehungsdauer von 5 bis 7 Jahren
auf 77,5%. Lebte die Schwangere mit ihrem Partner
nicht zusammen war die aktuelle Gravidität nur in
24,4% zu diesem Zeitpunkt geplant während dies bei
gemeinsamem Haushalt auf 64,5% der Schwan ger -
schaften zutraf. Partnerschaftsdauer und gemeinsamer
Haushalt hatten auch einen signifikanten Einfluss auf
die Erwünschtheit der Schwangerschaft. So war die
Schwangerschaft bei Frauen mit einer Bezie hungs -
dauer bis zu 6 Monaten nur in 40% der Fälle er -
wünscht, bei einer Beziehungsdauer von 5 bis 7 Jah -
ren hingegen in 80,2%. Bei gemeinsamem Haushalt
waren 78,7% der Graviditäten erwünscht bis sehr er -
wünscht, hatte das Paar keine gemeinsame Wohnung
war dies nur bei 64,4% der Fall. Ob Kinder im Haus -
halt lebten und ob dies gemeinsame oder Kinder eines
der beiden Partner waren hatte keinen Einfluss auf die
Ge plantheit der Schwangerschaft und hinsichtlich der
Erwünschtheit bestand ein signifikanter Zusammen -
hang nur zu im Haushalt lebenden Kindern. Die
Schwan gerschaft war signifikant häufiger erwünscht,
wenn keine Kinder im Haushalt lebten (p= 0,013)
(vgl. Tabelle 1).
Tab. 1: Partnerschaftliche und familiale Variable und Geplantheit und
Erwünscht heit der Schwangerschaft
Familienstand
gemeinsamer
Haushalt
Partnerschaftsdauer
Kinder im Haushalt
gemeinsame Kinder
der Partner
Familienstand
gemeinsamer
Haushalt
Partnerschaftsdauer
Kinder im Haushalt
gemeinsame Kinder
der Partner
Ausprägung
verheiratet
nicht verheiratet
ja
nein
0-1/2 Jahr
> 1/2-1 Jahr
> 1-2 Jahre
< 2-3 Jahre
> 3-5 Jahre
> 5-7 Jahre
> 7-10 Jahre
< 10 Jahre
ja
nein
ja
nein
Ausprägung
verheiratet
nicht verheiratet
ja
nein
0-1/2 Jahr
> 1/2-1 Jahr
> 1-2 Jahre
< 2-3 Jahre
> 3-5 Jahre
> 5-7 Jahre
> 7-10 Jahre
< 10 Jahre
ja
nein
ja
nein
SS geplant
(%)
68,0
53,0
64,5
24,4
10,0
31,7
51,6
62,1
67,9
77,5
65,3
48,0
58,6
61,8
55,0
61,8
SS erwünscht
(%)
80,7
73,4
78,7
64,4
40,0
68,3
74,6
80,3
86,6
80,2
72,2
72,0
71,4
80,9
65,6
74,1
p
0,001
< 0,001
< 0,001
0,475
0,374
p
0,051
0,029
0,014
0,013
0,223

68 M. Rauchfuß, C. Altrogge
Beziehung zwischen soziodemographischen
Faktoren und Partnerschaftsvariablen und
dem perinatal outcome
Hinsichtlich des perinatal outcome ist zunächst festzustellen,
dass die bekannten soziodemographischen Ri -
si ko faktoren, darunter auch der Familienstand, keinen
signifikanten Einfluss auf die Frühgeburtenrate hatten.
So gebaren 5,9% der verheirateten Frauen ihr Kind
vor der 37. Schwangerschaftswoche. Bei den ledigen,
ge schiedenen bzw. verwitweten Frauen waren es 5,7%
(p = 0,91). Bei Auswertung hinsichtlich des Schulab -
schlusses wiesen die Frauen mit Realschulabschluss
und Abitur sogar eine höhere Frühgeburtenrate auf als
jene mit Hauptschulabschluss. Ähnlich lagen die Ver -
hält nisse bei der beruflichen Qualifikation. Beim Ein -
kommen hatten Frauen mit einem monatlichen Haus -
haltseinkommen über 4000 DM die niedrigste Früh -
geburtenrate. Die Unterschiede zu den niedrigeren
Ein kommensgruppen waren statistisch jedoch nicht
sig nifikant. Die Belastung mit mehr als einem medizinischen
Risikofaktor (p=0,086) und eine belastete
Schwan gerschaftsanamnese (p=0,051) hatte eine deutliche
jedoch nicht signifikante Erhöhung der Frühge -
bur tenrate zur Folge. Hinsichtlich der Parität wiesen
Zweitparae mit 2,7% eine erheblich niedrigere Früh -
geburtenrate auf als Erst- (7,4%) und Multiparae
(6,1%) (p =0,014) (vgl. Tabelle 2).
Tab. 2: Soziodemographische und medizinische Faktoren und Frühgeburt
< 37.SSW
Variable
Altersrisiko
Parität
Schulabschluss
Berufsabschluss
Familienstand
Einkommen
Medizinische
Risiken
belastete SS-
Anamnese
Ausprägung
35 Jahre
I.Para
II.Para
> II.Para
niedrig
mittel
hoch
niedrig
mittel
hoch
in Ausbildung
verheiratet
nicht verheiratet
< 1500 DM
1500-4000 DM
< 4000 DM
kein Risiko
1 Risiko
< 1 Risiko
nein
ja
FG

Paarbeziehung und Schwangerschaftsverlauf 69
Am Ende der schrittweisen logistischen Regression
stellte sich eine Konfiguration von 8 Faktoren als prädiktiv
bedeutungsvoll für das Auftreten einer Früh ge -
burt dar. Das Ereignis Frühgeburt vor der vollendeten
37. SSW war signifikant assoziiert mit der Tatsache ob
im Haushalt der Schwangeren Kinder lebten, ob sie in
der Vorgeschichte an einer Kolpitis gelitten hatte, ob
sie sich durch eine oder mehrere Freundinnen akzeptiert
fühlte, ob der Partner ihr emotionales Verständnis
für die Schwangerschaft entgegen brachte, sie in einer
„idealen Partnerschaft“ lebte (eine Beziehung in der
die Frau mit dem Kindesvater in einem gemeinsamen
Haushalt lebte und noch nie an eine Trennung gedacht
hatte, glücklich oder sehr glücklich in der Partner -
schaft war, in der es keine die Frau belastenden Ver -
haltensweisen des Mannes und keine die Partnerschaft
belastenden Probleme gab und die Frau in allen Be -
reichen der Partnerschaft zufrieden war), welche An -
gaben zum Nikotinkonsum den Krankenakten zu entnehmen
waren sowie der allgemeinen Ängstlichkeit
und den schwangerschaftsbezogenen Ängsten. Die
bei den Variablen zur Angst waren als Rohwerte in das
Modell eingeflossen. Je höher die allgemeine Ängstlichkeit
war, desto niedriger war die Frühge burt lich -
keit (OR 0,53; 95%CI 0,31-0,90; B-0,64) während für
die schwangerschaftsbezogene Angst eine gegen sätz -
liche Beziehung bestand, d.h. hohe Ängste mit einer
hohen Frühgeburtenhäufigkeit assoziiert waren (OR
1,44; 95%CI 1,02-,05;B 0,37). Die Tatsache, kei ne im
Haushalt lebenden Kinder zu haben, war ebenso mit
einem erhöhten Frühgeburtenrisiko verbunden (OR
Abb. 1: Frühgeburtlichkeit bei Frauen mit Trennungsgedanken
Abb. 2: Frühgeburtlichkeit bei Frauen mit „idealer Partnerschaft"
Abb. 3: Multivariate logistische Regression bio-psycho-soziale Variable
und FG < 37. SSW

70 M. Rauchfuß, C. Altrogge
4,74; 95CI 1,39-16,20) wie eine durch Kolpitiden aus -
ser halb der Schwangerschaft belastete Anamnese
(Kol pitis 1-3x OR 3,23; 95%CI 1,17-8,95; Kolpitis
>3x -chronisch OR 4,28; 95%CI 1,01-18,96). Aus
dem Bereich des sozialen Netzwerkes waren das Feh -
len des emotionalen Verstehens für die Schwan ger -
schaft durch den Partner (OR 2,85; 95%CI 1,07-7,56),
das Gefühl, nicht von Freundinnen akzeptiert zu werden
(OR 3,22; 95%CI 1,23-8,40), besonders stark aber
das Bestehen einer nichtidealen Partnerschaft (OR
8,37; 95% CI 1,40-50,27) mit erhöhter Früh ge burt -
lichkeit verbunden. Bei den aus den Unter la gen zum
Nikotinkonsum entnommenen An gaben war be son -
ders das Fehlen solcher Infor matio nen mit einer höheren
Rate von Frühgeburten (OR 5,12; 95% CI 1,88-
13,96) verbunden. Für den Nikotin abu sus war we gen
der geringen Fallzahl keine Berechnung möglich.
Durch den prospektiven Untersuchungsansatz lag
erwartungsgemäß die Anzahl der Ereignisse Frühge -
burt vor der vollendeten 37. SSW niedrig und die Vor -
hersagegüte des Modells wurde damit ungünstig be -
ein flusst. Unter Einbeziehung der Variablen Alter,
Schul abschluss, Einkommen, Familienstand, Parität
und medizinischer und schwangerschaftsanamnestischer
Risikofaktoren wurde daher je eine Gruppe von
29 Frauen mit einer Frühgeburt und 29 Frauen mit
einer Reifgeburt gebildet. Wegen der geringen Fall -
zahl wurde die Zahl der in die Berechnung ein flies -
senden Variablen begrenzt. Für die Berechnung ausgewählt
wurden Variable, die sich auch in der Gesamt po -
pulation als Prädiktoren für eine Frühgeburt vor der
37. SSW erwiesen hatten. Statt der anamnestischen
Belastung Regelstörungen erwies sich in der Matched-
Pair-Population das anamnestische Auftreten von
Dys menorrhoe als Prädiktor. Weitere signifikante Prä -
diktoren waren aus der Vorgeschichte bekannte Kol -
pitiden, allgemeine Ängstlichkeit, schwangerschaftsbezogene
Ängste, emotionales Verstehen für die
Schwan gerschaft durch den Partner und eine ideale
Partnerschaft. Während anamnestisch bekannte Schei -
den entzündungen mit einer erhöhten Frühgeburtenrate
verbunden waren bestand für die Dysmenorrhoe ein
umgekehrtes Verhältnis. Wie in der Gesamtpopulation
waren auch bei den Matched pairs geringe allgemeine
Ängstlichkeit und erhöhte schwangerschaftsbezogene
Ängste sowie das Fehlen des emotionalen Verstehens
für die Schwangerschaft durch den Partner und das
Bestehen einer nichtidealen Partnerschaft mit vermehrter
Frühgeburtlichkeit verbunden. Mit diesem
Mo dell konnten 85,2% der Reifgeburten und 80,8%
der Frühgeburten richtig zugeordnet werden. Bei den
in dieses Modell einfließenden Daten handelt es sich
um Angaben die von den Schwangeren in der ersten
Hälfte der Gravidität gemacht worden waren.
Die Qualität der Partnerschaft scheint nach unseren
Ergebnissen also ein deutlicher Einflussfaktor – protektiv
oder auch pathogen – im Kontext der Ent wic k -
lung einer Frühgeburt zu sein (vgl. Tabelle 3).
Diskussion
Als klassische Risikofaktoren der Frühgeburtlichkeit
gelten Zugehörigkeit zur unteren sozialen Schicht,
nie driges Haushaltseinkommen, im geburtshilflichen
Sinne jugendliches (

Paarbeziehung und Schwangerschaftsverlauf 71
Kind vor der 37. Schwangerschaftswoche als die übrigen
Schwan geren des Untersuchungskollektivs, andererseits
hatten Frauen mit ernsthaften Tren nungsge -
danken eine deutlich erhöhte Frühgeburten rate.
Die Befragung zur Qualität der Paarbeziehung
erfolgte zwischen der 16. und 22. Schwangerschafts -
woche, also deutlich vor dem Beginn der Sympto ma -
tik einer drohenden Frühgeburt und deren Eintritt. So -
mit kann ausgeschlossen werden, dass die Zufrieden -
heit in der Paarbeziehung durch die Symptomatik
einer drohenden Frühgeburt beeinflusst wurden sondern
vielmehr scheint die Qualität der Paarbeziehung
einen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf, hier
die Frühgeburtlichkeit, zu haben.
Bei der Paarbeziehung ist wohl wie auch bei anderen
psychosozialen Einflüssen eher die Qualität als die
Quantität der Variablen von Bedeutung für den
Schwan gerschaftsverlauf. Es scheint also nicht nur
wichtig zu sein welche Stresssituation besteht, sondern
bedeutungsvoll ist besonders, wie die Schwan -
gere die belastende Situation erlebt und ob sich die
Erregung ins Körperliche umsetzt. Ob eine Situation
als stressvoll erlebt wird und ob die einsetzende Erre -
gung sich körperlich negativ umsetzt hängt von vielfältigen
modulierenden Einflussfaktoren ab. Das verfügbare
Repertoire von Coping-Strategien spielt hier
ebenso eine Rolle wie die Verfügbarkeit von sozialen
Netzen oder bestimmte individuelle Persönlichkeitsei -
gen schaften. Auch das von Antonovsky (1987) im
Rah men seines salutogenetischen Konzeptes erläuterte
Kohärenzgefühl kann zum ganzheitlichen Verständ -
nis von Schwangerschaftskomplikationen beitragen.
Antonovsky (1987) geht bei der Betrachtung von
Stressoren von der interessanten Frage aus, warum
einige Individuen unter Stress mit pathologischen
Symp tomen reagieren, andere hingegen nicht. Er vertritt
die Ansicht, dass es gerade auch für die Medizin,
(wir sagen auch für die Geburtsmedizin) interessant
ist, die Faktoren zu ermitteln, die Stress nicht zum
krankmachenden Ereignis werden lassen. Antonovsky
sieht hierfür das Kohärenzgefühl, eine globale Orien -
tierung, die das Maß ausdrückt, indem man ein durchdringendes,
andauerndes aber dynamisches Gefühl
des Vertauens hat, dass die eigene interne Umwelt vor -
her sagbar ist, und dass es eine hohe Wahrschein lich -
keit gibt, dass sich die Dinge so entwickeln werden,
wie vernünftigerweise erwartet werden kann, als
bedeutsam an. Wichtige Komponenten zur Erklärung
des Kohärenzgefühls sind Verstehbarkeit, Handhab -
barkeit und Bedeutsamkeit von Lebensereignissen.
Neben dem als intrapsychisches Konstrukt zu betrachtenden
Kohärenzgefühl untersuchte Antonovsky auch
den Einfluss von sozialer Unterstützung auf die
Stress verarbeitung. So fand er bei der Neuberechnung
von Daten einer Studie über Schwangerschafts kom -
plikationen (Nuckolls et al. 1972) einen erstaunlichen,
von den Primärautoren nicht beachteten Zusammen -
hang. Ein hohes Ausmaß an Stressoren war bei gleich -
zei tig hohem Ausmaß an sozialer Unterstützung
gesundheitsfördernd wirksam. In der vorliegenden
Stu die stellte sich die Paarbeziehung als eine hochprotektiv
wirksame Ressource heraus.
Die aktuelle Partnerbeziehung stellt auch nach
Lukesch (1983) den wesentlichen Einflussfaktor auf
das Schwangerschaftserleben einer Frau dar. Er meint,
dass bei einer gestörten Partnerschaft die negativen
As pekte des Schwangerschaftserlebens überwiegen
und es somit verstärkt zum Auftreten von physischen
und psychischen Beschwerden kommen kann. Auch
andere Autoren (Buddeberg 1987; Herms und Kubli
1976; Kloss & Wellnitz 1991; Wimmer-Puchinger
1992) vertreten die Ansicht, dass Wechselbeziehungen

72 M. Rauchfuß, C. Altrogge
zwischen einer gestörten Partnerbeziehung und dem
Auftreten von Schwangerschaftskomplikationen be -
stehen können. Molinski unterstreicht immer wieder,
eine Frau benötige für den guten Verlauf ihrer
Schwan gerschaft ein Gefühl der Sicherheit. Ein solches
Gefühl der Sicherheit ist seiner Ansicht nach
weitgehend gleichzusetzen mit der Freiheit von Angst.
Er betrachtet Angst und Angstphysiologie im Rahmen
des Abortgeschehens, seine diesbezüglichen Überlegungen
sind aber auch auf die vorzeitige Wehen -
tätigkeit zu übertragen. (Molinski 1988) Sicherheit
kann die Schwangere aus sich selbst aber auch aus
ihrem sozialen Umfeld und hier speziell aus der Paar -
beziehung schöpfen. Psychosoziale Grundbedürfnisse
nach Angenommen-Sein, Nähe, Schutz, Geborgenheit
und Sicherheit lassen sich am intensivsten in intimen
Beziehungen erfüllen (Beier et al. 2001).
Tierversuche haben in jüngster Zeit erste Ergeb -
nis se zur Erklärung psychophysiologischer Wirkwei -
sen von Stress in der Schwangerschaft erbracht. Taka -
hashi et al. (1998) konnten demonstrieren, dass wiederholter
unkontrollierbarer Stress bei schwangeren
Ratten zu einer Erhöhung der Plasma glukokorti koid -
konzentration führt und beim Feten eine gleichgerichtete
Reaktion zu beobachten ist. Bereits 1988 wiesen
Herrera und Mitarbeiter nach, dass bei einer höheren
Stressbelastung das relative Risiko für Schwanger -
schafts komplikationen auf 5,1 steigt. War bei erhöhtem
Stressniveau gleichzeitig die soziale Unterstüt -
zung inadäquat betrug das Risiko sogar 10,2. 72,7%
der Schwangeren mit hohem Stressniveau und unge -
nügender sozialer Unterstützung zeigten eine Depres -
sion der Lymphozytenaktivität. Ponirakis et al. (1998)
fanden bei 27 sehr jungen Schwangeren (14 – 17 Jah -
re) eine signifikante Beziehung zwischen der emotionalen
Situation der Schwangeren und dem „fetal outcome“.
Weiterhin waren höhere Konzentrationen mütterlichen
Kortisols assoziiert mit niedrigeren Apgar-
Werten und mehr neonatologischen Reanimations -
maß nahmen. Soziale Unterstützung beeinflusste den
Effekt negativer mütterlicher Emotionen auf den Zu -
stand des Kindes. Brandt-Niebelschütz et al. (1995)
fanden bei Frauen mit unauffälligem Schwanger -
schafts verlauf gegenüber Nichtschwangeren im Sinne
einer Immunstatusverbesserung signifikant höhere
Wer te für die peripheren T-Lymphozyten sowie für die
T-Helfer-Zellen. Bei Schwangeren mit Zeichen einer
drohenden Frühgeburt wurden dazu im Vergleich signifikant
niedrigere Werte gemessen, in den Fällen mit
später tatsächlich eingetretener Frühgeburt waren die
Wer te besonders niedrig. Eine kausale Beziehung zwischen
psychischer und physischer Belastung, Be ein -
trächtigung des Immunsystems und vorzeitiger We -
hen tätigkeit, z.B. infolge einer aszendierenden Infek -
tion vermuten die Autoren, da 65% der Frauen mit
vorzeitiger Wehentätigkeit über subjektiv belastende
Lebenssituationen berichten, während es in der Kon -
trollgruppe nur 26% sind.
Im für die Gesamtpopulation berechneten multivariaten
logistischen Modell setzte sich in der vorliegenden
Untersuchung die Partnerschaftsqualität als ein
sig nifikanter Prädiktor für die Vorhersage einer Früh -
geburt durch, während „klassische“ soziodemographische
Risikofaktoren wie Familien- und Bil dungs stand
sowie der sozioökonomische Status keinen relevanten
Einfluss hatten. Auf die Bedeutung der anderen signifikanten
Faktoren unseres bio-psycho-sozialen Prädi -
ktorenmodells kann hier nicht eingegangen werden.
Auch bei der Berechnung mit den Matched pairs wur -
de die Qualität der Paar beziehung als signifikanter
Einflussfaktor auf den Schwangerschaftsverlauf er -
mit telt. Schwangere deren Partner ihr emotionales
Ver ständnis für die Schwan gerschaft entgegen brachte
und die in einer „idealen Partnerschaft“ lebten hatten
ein signifikant niedrigeres Frühgeburtenrisiko.
In einer Reihe von Studien wurde der Einfluss professioneller
sozialer Unterstützung auf den Schwan -
ger schaftsverlauf geprüft. Nur wenige Studien konnten
einen positiven Effekt auf medizinische Parameter
des Schwangerschaftsverlaufs und- ausgangs nachweisen
(Mamelle 1997, Oakley 1990). Eine randomisierte
Studie in 4 lateinamerikanischen Staaten in der
die Frauen der Interventionsgruppe, ab der 15 – 22.
SSW mindestens 4 Besuche einer Sozialarbeiterin
erhielten erbrachte keine Unterschiede in der Unter -
gewichtigenrate zwischen beiden Gruppen (Villar
1992). Auch Hodnett (2000) kommt in einer Meta ana -
lyse von 14 Interventionsstudie zu dem Schluss dass
zusätzliche Unterstützung in der Schwangerschaft
nicht zu einer Reduzierung von Frühgeburtlichkeit
und Untergewichtigenrate führt. Die Autorin diskutiert
als Hintergrund für diese wenig ermutigende Er -
fahrungen einerseits die ausgeprägte soziale Benach -
tei lung der meisten in die Studien einbezogenen
Frauen, die einen positiven Einfluss der Interven tio -
nen auf das Geburtergebnis schon primär unwahrscheinlich
machen. Andererseits betont sie, dass als
Ausdruck des unzureichenden Wissens um die ätiopathogenetischen
Hintergründe von Frühgeburtlichkeit
und niedrigem Geburtsgewicht möglicherweise Frau -
en in die Studien eingeschlossen wurden die gar nicht
mit einem erhöhten Risiko behaftet waren. (Hodnett
2000) Da neuere Studien einen positiveren Effekt
sozialer Unterstützung aus „Attachment-relationships“
denn aus „Nonattachment-relationships“ nachweisen
konnten (Maunder 2001), muss die Beziehung
zum Kindesvater als eine bislang ungenutzte Ressour -
ce in der Prävention der Frühgeburtlichkeit betrachtet

Paarbeziehung und Schwangerschaftsverlauf 73
werden. Paartherapeutische Interventionsstudien bei
somatischen oder psychosomatischen Erkrankungen
sind bisher sehr selten gemacht worden. In einer randomisierten
kontrollierten Studie ließ sich der Erfolg
einer ambulanten Rehabilitation von Patienten mit ko -
ro naren Herzkrankheiten entsprechend der WHO-
Phase II durch eine kurze paartherapeutische Inter ven -
tion verbessern (Priebe 2001). Untersuchungen zum
Effekt paartherapeutischer Interventionen in der
Schwangerschaft gibt es erstaunlicherweise nicht.
Es sei noch einmal hervorgehoben, dass die Be -
fragung in der 16 – 22. Schwangerschaftswoche, also
deutlich vor dem Ereignis Frühgeburt und in der Regel
auch dem Auftreten erster diesbezüglicher Symptome
er folgte. Damit kann der hier vorgestellte Unter -
suchungs ansatz Ausgangspunkt für präventive Stra -
tegien hinsichtlich der Frühgeburtlichkeit sein. Da die
Frühgeburtlichkeit unabhängig von biomedizinischen
Risikofaktoren signifikant mit der Qualität der Part -
ner schaft korreliert sollten präventive Strategien psychosoziale
Faktoren und insbesondere die Partner -
schaft einschließen. Dies bedeutet für die Betreuung
Schwangerer eine möglichst frühzeitige Einbeziehung
des Partners, d.h. nicht erst zur Geburtsvorbereitung
sondern von Beginn der Schwangerschaft an. Dies
bietet zunächst besser diagnostische Möglichkeiten
hinsichtlich der Paarbeziehung. Aus anderen Unter -
suchungen wissen wir, dass Aussagen des Partners ge -
rade in der Schwangerschaft die Qualität der Bezie -
hung noch klarer beschreiben als Aussagen der Frau.
Andererseits kann Paaren mit Problemen in der Be -
ziehung so frühzeitig die Möglichkeit von Kommu -
nika tions- und Interaktionstraining angeboten werden.
Darüber hinaus kann die Schwangere durch das Erler -
nen von Entspannungsverfahren die Möglichkeit er -
hal ten ein Überspringen der Erregung ins Körperliche
zu verhindern. Die Vermittlung von Entspannungs ver -
fahren kann genauso wie die von Coping-Strategien
gut in Gruppen erfolgen. So wird ein zusätzliches so -
ziales Netzwerk aufgebaut. Selbstverständlich ist es
auch wichtig vorhandene soziale Beziehungen für die
Unterstützung der Schwangeren zu aktivieren.
Wie eine Paarbeziehung in der Schwangerschaft als
wichtige stützende und Sicherheit gebende Funk tion
wirken und in diesem Sinne in Hinblick auf Schwan -
gerschaftskomplikationen prophylaktisch oder therapeutisch
bedeutsam sein kann,. mag ein kurzes
Fallbei spiel verdeutlichen.
Die 37jährige Patientin stellte sich nach 3 Aborten
in der 6 bis 8. SSW in unserer Ambulanz vor. Sie hatte
seit 10 Jahren eine feste Paarbeziehung aber bisher
noch nicht mit dem Partner zusammengelebt. Aktuell
musste der Partner seinen Arbeitsort in eine rund 80
km entfernte Stadt verlegen. Das Paar sah sich am
Wochen ende und an einem Abend der Woche, wobei
meist sie es war, die zu ihm fuhr. Die medizinischen
Untersuchungen erbrachten keine klaren Hinweise auf
eine somatische Ursache der Aborte. Die Patientin
dräng te intensiv auf weitere körperliche Diagnostik.
Der Partner hatte zwar einige Basisuntersuchungen
durch führen lassen, wollte sich auf weitere diagnostische
und therapeutische Maßnahmen jedoch nicht einlassen.
In einem Paargespräch wurde deutlich, dass
der Kinderwunsch bisher im wesentlichen von ihr ausging.
Er hatte schon irgendwie mitgemacht aber so -
wohl das Bestreben nach einem gemeinsamen Kind
wie auch die gemeinsame Zukunft weniger verbindlich
gesehen. Sie betonte an einer Stelle des Ge -
spräches, dass sie das Empfinden hätte, ihre Schwan -
gerschaften ins Leere hinein zu konzipieren. Im Paar -
ge spräch zeigte sich der dahinter liegende Konflikt
deut lich. Die Patientin wurde relativ bald wieder
schwan ger und erlitt erneut eine Fehlgeburt. Einige
Zeit später, inzwischen war sie 40 Jahre alt, stellte sie
sich erneut bei uns vor. Am Konsultationstermin war
eine Frühschwangerschaft zu diagnostizieren. Frau W.
berichtete, dass sie seit einiger Zeit jeden Arzttermin
bei der Gynäkologin nur gemeinsam mit ihrem Freund
wahrnehmen würde. „Da gehe ich nicht mehr allein
hin und er kommt wie selbstverständlich mit, auch
wenn er sich manchmal etwas unbeholfen fühlt.“ Sie
hatte ihre Stelle inzwischen reduzieren können und so
sahen sie sich jetzt öfter, mal bei ihr und mal bei ihm.
Sie redeten über ihre gemeinsame Zukunft mit und
ohne Kind. Obwohl auch diese Schwangerschaft mit
vielen Ängsten erfüllt war verlief sie ohne wesentliche
medizinische Komplikationen. In der 20. SSW hat die
Patientin sich selbst aus unserer Betreuung in eine
nor male Schwangerschaft entlassen und inzwischen
ein gesundes Kind geboren.
Wenn aus geburtsmedizinischer Sicht immer wieder
betont wird, dass bisherige Konzepte der Schwan -
ge reinbetreuung wenig zur Reduzierung z.B. der Fehlund
Frühgeburtlichkeit geleistet haben und intensiv
darüber nachgedacht wird, welche präventiven Strate -
gien zur Reduzierung von Schwangerschafts kompli -
kationen und zu einer Senkung der Frühgeborenenrate
beitragen könnten, so könnte eine Integration der Paa -
beziehung in solche Konzepte neue Wege eröffnen.
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Arthritis Care Res 11: 271-279.
Anschriften der Autorinnen
Dr. med. Martina Rauchfuß, Universitätsklinikum Charite, Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin, AG Psychosoziale Frauenheilkunde,
Luisenstr. 57, 10117 Berlin, martina.rauchfuss@charite.de
Dr. med. Claudia Altrogge, KMK Klinikum Kyritz, Perleberger Str.31, 16866 Kyritz

Fortbildung
Sexuologie
Neue Irrwege: „Penisvergrößerung bei
gesunden Männern“
New misleading ways: „Penisenlargement for
healthy men
Günther Fröhlich
In allen Kulturen ist ein großer Penis Symbol für
Potenz und männliche Macht. Es erstaunt daher nicht,
daß Männer„ihn“ seit je her etwas länger, etwas dicker
und möglichst auf Knopfdruck funktionierend wünschen.
Antike Darstellungen (vgl. Abb. 1) wie beispielsweise
Wandmalereien aus der Villa vetii in Pompeji
lassen der Phantasie dabei jeden Spielraum und auch
die moderne Sexindustrie macht Angebote (vgl. Abb.
2), die dem Betrachter beim Vergleich mit den eigenen
„real existierenden Gegebenheiten“ durchaus Minder -
wer tig keitsgefühle bereiten können. Im Zeitalter me -
dialer Überflutung mit sexueller Information und Des -
infor mation, die sich am sexuellen Phantasie modell
orientiert, ist es verständlich, daß Männer mit ihrer
Biolo gie hadern und oft anonym nach Mög lichkeiten
einer Ver größerung dieses für sie so wichtigen Organs
suchen. So wird beispielsweise die Inter netseite www.
willy-online.de täglich von etwa 2000 Surfern be -
sucht.
In die urologische Praxis schlägt dieses Interesse
allerdings nicht durch. Nach einer Umfrage, die der
Autor im Januar 2002 bei 27 niedergelassenen und
Krankenhausurologen der Bezirksärztekammer Ol -
den burg durchführte, informieren sich jährlich durchschnittlich
nur 1,2 Patienten nach Penisver größe -
rungs möglichkeiten. Nur einer der 27 Urologen hat
bis her eine Penisvergrößerungsoperation veranlaßt
und keiner hat je eine solche Operation durchgeführt.
6 Urologen betreuen je einen in auswärtigen privaten
kosmetisch-chirurgischen Instituten operierten Patien -
ten. Alle diese Männer sind mit ihrem Operations -
resultat höchst unzufrieden und mußten zum Teil
nach operiert werden (beispielsweise die Ausräumung
eines Paraffinoms).
Gleichwohl setzen sich viele Männer besorgt mit
der Länge und Dicke ihres Penis auseinander. Insbe -
sondere ältere Männer beklagen in der Sprechstunde
gar nicht so selten, daß „er“ in letzter Zeit immer kleiner
werde. Hierbei handelt es sich aber meist entweder
um einen versteckten Hinweis auf eine allgemeine
Un zufriedenheit mit ihrem Sexualleben oder aber es
liegt eine durch einen zunehmenden Wohlstandsbauch
bedingte optische Täuschung vor.
Abb. 1: Frau und Olisbos (Pompeji Haus Vettii)
Abb. 2: Dildo-Sortiment aus dem Magazin der Frankfurter Rundschau (29.12.2001)
Sexuologie 9 (2) 2002 75 – 82 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

76 G.Fröhlich
Auffällig ist in der Praxis auch immer wieder, daß
Männer zwar davon überzeugt sind, ihr Penis wäre zu
klein, daß sie aber über die normale Größe eines Pe -
nis, über seinen Aufbau und seine Funktion wenig
oder gar nichts wissen. Außerdem hat kaum ein he -
tero sexueller Mann je den erigierten Penis eines anderen
Mannes gesehen, wenn er nicht zu Besuchern von
sogenannten Swinger Clubs zählt. Der pornographische
Film hilft da auch nicht weiter, weil dort nur ausgesuchte
Prachtexemplare gezeigt werden.
Oft schafft bei solchen an ihrer genitalen Aus stat -
tung zweifelnden Männern bereits eine sexualmedizinische
Aufklärung über den Aufbau und die Funktion
dieses für sie so wichtigen Organs Erleichterung oder
kann sogar letzte Zweifel ausräumen. Trotzdem bleibt
eine Anzahl von Männern überzeugt, „einfach zu
klein“ ausgestattet zu sein und meint dann beispielsweise:
„man sollte eigentlich annehmen, daß ich es
besser wüßte. Ich bin nicht ungebildet und habe viele
Bücher über Sex gelesen aber ich glaube immer noch,
daß ich attraktiver für Frauen wäre, wenn mein Penis
ein bißchen länger und ein bißchen dicker wä re.“
(zit.n. Zilbergeld 1996)
Seit Masters und Johnson darf angenommen werden,
daß die Penisgröße für die physiologische sexuelle
Erlebnisfähigkeit der Frau bedeutungslos sei, da
sich die Scheide als muskuläres Hohlorgan der Penis -
größe anpaßt.
Zilbergeld (1996) meint, daß „Frauen viel we ni ger
über Penisgrößen nachdenken als Männer“. Die große
Mehrzahl seiner Gesprächspartnerinnen konnte sich
„an keine Unterhaltung mit Freundinnen erinnern, in
denen sie die Größe von Penisen auch nur er wähnt
hätten“. Vom Autor befragte Gynäkologinnen und
Gynäkologen meinten auch, die Penisgröße werde in
ihrer Praxis nicht thematisiert. Auch namhafte Au to -
rinnen zum Thema weibliche Sexualität wie Neises
(2002) und von Sydow (2002) teilten auf Anfrage mit,
keine eigenen Untersuchungen zur Bedeutung der Pe -
nis größe für das sexuelle Erleben der Frau gemacht zu
haben und konnten ad hoc auch keine Literaturan ga -
ben machen.
Der Freud‘sche Penisneid etwa
nur ein Problem der Männer?
Der doch sehr taxierende, auf die Körpermitte eines
FKK-Anhängers gerichtete Blick einer Strandnixe aus
dem Spiegel vom Anfang diesen Jahres (Heft 7: 194)
veranlaßte den Autor von Mitte Februar bis Mitte
März 2002 in 4 gynäkologischen und 3 urologischen
Praxen des Landkreises Vechta zu einer Umfrage bei
226 Frauen im Alter von 18-62 Jahren und 119 Män -
nern im Alter von 17-73 Jahren (vgl. Tab. 1). Ge fragt
wurde nach der Bedeutung der Penisgröße für das
Selbstbewußtsein des Mannes, für die eigene sexuelle
Erlebnisfähigkeit und die sexuelle Erlebnisfähigkeit
der Partnerin sowie nach dem Wunsch des Mannes
nach einer Penisvergrößerungs operation und der Zu -
stimmung seiner Partnerin zu einem solchen Eingriff.
Auffällig war die weitgehend übereinstimmende Be -
wertung bei Männern und Frauen.
Ganz unwichtig scheint die Penisgröße nur für
etwa 20 % aller Befragten zu sein. Für 60% ist die
Penisgröße nicht ganz unwichtig. Fast 20 % der Män -
ner und Frauen schätzen die Penisgröße als sehr wichtig
für das männliche Selbstbewusstsein ein und etwa
13% der Männer und 16% Frauen glauben, dass die
Penisgröße sehr wichtig für die männliche sexuelle
Er lebnisfähigkeit des Mannes sei. Nur etwa 9% der
Männer halten ihre Penisgröße für die sexuelle Er -
lebnisfähigkeit ihrer Partnerin für sehr wichtig wäh -
rend fast 12% der Frauen dieser Meinung sind.
Vergrößerungsoperationen lehnen 84% der Män -
ner und 81% der Frauen ab. Immerhin würden aber
5,2% der Männer und sogar 12% der Frauen einer sol-
Tab. 1: Umfrage in 4 gynäkologischen und 3 urologischen Praxen im Kreis Vechta (Februar bis März 2002)

Neue Irrwege: „Penisvergrößerung bei gesunden Männern“ 77
chen Operation zustimmen. 10,4% der Männer sind
nicht sicher, ob sie sich einer solchen Operation unterziehen
würden und 9% der Frauen wäre ein solcher
Entschluß des Partners gleichgültig.
Ganz bedeutungslos scheint demnach die Penis -
größe für Männer und Frauen für ihre sexuelle Erleb -
nisfähigkeit also wohl doch nicht zu sein und es wird
daher immer wieder Männer geben, die auf der Suche
nach Penisvergrößerungsangeboten sind.
Sie werden fündig in Talkshows, Livestyle-Magazi -
nen und im Internet (vgl. http:www.willy-online de).
An bieter sind fast aus schließlich kosmetische Chirur -
gen in kommerziell aus gerichteten privaten Instituten
oder selbst ernannte nicht ärztliche „Spezialisten“. Die
Angebote erscheinen verlockend, versprechen sie
doch immerhin Pe nis verlängerungen von 2-4cm und
Verdickungen bis zu 2,5 cm.
Solche Operationsverfahren sind nicht neu und
wurden schon ab den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts
beschrieben (Maizels et al. 1968, Kelly & Eraklis,
1971, Johnsten 1974). Sie wurden damals aber nur bei
angeborenem Mikropenis, einer großen Seltenheit,
oder bei Pe nismissbildungen wie z.B. bei der Bla sen -
extrophie angewandt. Seit 5-7 Jahren erleben sie nun
aber auch bei körperlich gesunden Männern besonders
in den USA und seltener auch in Europa einen Boom.
Man che Institute geben an, 700 bis 5000 solcher Ope -
rationen erfolgreich durchgeführt zu haben (vgl. Abb.
3). Wissenschaftliche Veröffent li chun gen dieser Insti -
tute sucht man allerdings in der Literatur vergeblich.
Inzwischen laufen in den USA hunderte von Haft -
pflichtprozeßen (Porst 2000), einige auch in Deutsch -
land, weil das postoperative Ergebnis der erhofften
Idealvorstellung kraß widerspricht.
Grundsätzlich ist die Penisgröße durch die individuelle
Größe des Corpus cavernosum und des Corpus
spongiosum mit der Glans penis vorgegeben und folgt
dem biologischen Gesetz einer Gauß‘schen Vertei -
lungskurve (vgl. Abb. 4). Sie hat keine Beziehung zur
Kör pergröße und auch keine signifikante Beziehung
zum Alter des Patienten.
Bei 262 Männern in der Praxis des Autors betrug
die durchschnittliche am flacciden gestreckten Penis
gemessene Länge 13,17 cm (vgl. Abb. 5), was etwa
den Literaturangaben entspricht (vgl. Tab. 2 ).
Operativ gibt es am Corpus cavernosum Penis
nichts zu vergrößern. Etwa 25% des Corpus cavernosum
sind am Beckenskelett bindegewebig fixiert und
äußerlich nicht sichtbar. Die meisten Männer verstehen
unter Penisvergrößerung eine Penisverlängerung.
Nach Porst (2000), der in seinem Hamburger Spezia -
institut 4-5 Patienten mit dem Wunsch nach einer Pe -
nis vergrößerung pro Monat berät, sind die Zielgruppe
immer Männer zwischen dem 18. und 35. Lebensjahr,
Abb. 3: Website-Adressen zum Thema Penisverlängerung
www.25cm.de
Abb. 4: Penisgröße gestreckter flaccider Penis, n = 262 (Juni 2001 bis Februar
2002)
Abb. 5: Penisgröße gestreckter flaccider Penis, n = 262 (Juni 2001 bis Februar
2002)
Tab. 2: Penisgröße nach Literaturangaben
www.impodoc.de
www.penisverlängerung.dewww.männerproblem.de
www.willy-online.de
www.stretcher-online.de
www.dildo.de
www.selbsthilfeforum.de
www.beratung@andrologie.de
gestreckte Länge
Länge durchschnittlich
13,17 cm
< 60 Jahre, n = 92
13,39 cm
> 60 Jahre, n = 134
13,06 cm
Erektionslänge
Wessels 1996 n = 80 12,45 12,89
da Rosa 1996 n = 150 14,50
Torres 1999 n = 329 14,20
pro Familia n = 3000 14,80

78 G.Fröhlich
welche zu 98% im erigierten Zustand normale Penis -
größen zwischen 13 und 19 cm aufweisen. Im mer
han delt es sich um Männer mit starken Minder -
wertigkeitsgefühlen, die sich „überall und ständig verächtlichen
und spöttischen Blicken, sogar durch die
Kleidung hindurch“ (Zitat eines Patienten) ausgesetzt
sehen. Solche Männer geraten oft schon bald nach der
Pubertät in soziale Isolation, sie meiden die Teilnahme
an Sportveranstaltungen, gemeinsames Duschen, Be -
such von Schwimmbädern und haben keine sexuellen
Kontakte, da sie sich mit ihrer vermeintlich unzulänglichen
genitalen Ausstattung nicht bloß stellen wollen.
Negative Partnererfahrungen haben diese Männer
meist noch nicht gemacht, da sie noch nie eine sexuelle
Beziehung gewagt haben.
Eine andere Gruppe hat ein normales Sexualleben,
ist zum Teil verheiratet und hat mit der Partnerin auch
gemeinsame Kinder. Diese Männer haben keine Koi -
tusprobleme, trotzdem hegen sie, orientiert an phallischen
Mythen und pornographischer Irreführung tiefste
Selbstzweifel bezüglich ihrer genitalen Ausstat -
tung. Sie fühlen sich „in jeder Hinsicht zu klein“.
Auch die Konfrontation mit ihrem fast immer normal
großen Penis durch eine pharmakoindozierte
Erek tion, die von Urologen gar nicht so selten versucht
wird, kann solche Männer natürlich nicht von
ihrer ichstrukturellen Insuffizienzproblematik befreien.
Ichstärkende Sexualtherapie wäre hier angezeigt,
welche Ressourcen und andere Perspektiven unter
Einbe ziehung des Partners, sofern vorhanden, zu er -
öffnen versucht.
Leider suchen solche Männer aber oft anonyme
Beratung über das Internet und werden hier auch vielfältig
fündig. Die Angebotspalette ist breit. Spezielle
Partnerschaftsvermittlungsinstitute versuchen beispielsweise
mit Angeboten wie „500 reizende junge
Frauen suchen Männer mit kleinem Pe nis“ Kapital zu
schlagen, oder solche Männer geraten irgendwann auf
die Website eines „Experten“ der mit tausenden erfolgreich
durchgeführter Penisvergröße rungsoperationen
oder mit konservativen Vergröße rungs maßnahmen
lockt.
Welche Operationen zur
Penisvergrößerung werden angeboten?
1. Ligamentolyse
Dies bedeutet die Durchtrennung des Ligamentum
suspensorium Penis, welches das Corpus cavernosum
am Schambein fixiert (vgl. Abb. 6). Häufig wird diese
mit einer Fettabsaugung im Unterbauch und einem Y-
V Schnitt kombiniert. Sie löst die Veranke rung des
Corpus cavernosum vom Schambein. Das Glied hängt
dabei im Stehen im flacciden Zustand ei ni ge cm länger
herunter, was subjektiv eine Penis ver größerung
vortäuscht. Bei der Erektion ist das Glied nach schräg
unten gerichtet, es hat seine feste Veran ke rung am
Schambein verloren und „schwankt wie ein betrunkener
Seemann im Sturm“, was natürlich Per for man ce -
probleme nach sich zieht.
Die wichtigste Komplikation dieser Maßnahme ist
praktisch immer eine Diskrepanz zwischen dem vom
Patienten erwarteten und dem erzielten Endergebnis,
dabei sind vor allem narbige Verziehungen mit Penis -
verkürzung, Entzündungen, Erektionsschmerzen und
Abb. 6: Penisverlängerungsoperationen
Ligamentolyse
• Durchtrennung des Ligamentum
suspensorium penis
• Absaugung oder Resektion des
subkutanen Fettgewebes am
mons pubis
• V – Y – Schnitt

Neue Irrwege: „Penisvergrößerung bei gesunden Männern“ 79
Libidostörungen infolge einer Verletzung der Buck’ -
schen Fascie und des Gefäßnervenbündels bis hin zur
völligen erektilen Impotenz die Folge, welche in Ein -
zelfällen mit Implantaten korrigiert wurden (Porst
2000).
Auf dem 13. Kongreß der deutschen Gesellschaft
für Urologie im September 2001 in Düsseldorf hat
sich eine jugoslawisch-deutsche Arbeitsgruppe mit
der Frage „wird der Penis durch Ligamentolyse länger“
auseinandergesetzt (Djakovic et al. 2001) und
kommt zu der Schluß folgerung „die alleinige Liga -
men tolyse ist nicht effizient im Sinne einer wahren
Penisver längerung. Z-Plastiken können zudem zu
Vernarbun gen und Hautreaktionen führen, die im späteren
Ver lauf zu schlechten Resultaten führen. Die
Ligamen tolyse kann eine kosmetische Indikation
haben. Dem Patienten muß aber die Illusion einer
wahren Penisverlängerung ge nommen werden.“
Diese Schlußfolgerung kann eigentlich nur als
Wider legung der Indikation zu diesem Eingriff verstanden
werden.
2. Penisdisassambling
Dies bedeutet die operative Zerlegung des Penis in
seine Einzelteile, nämlich die Trennung des Corpus
spongiosum mit Glans penis, Harnröhre und dem dorsalem
Gefäß-Nervenbündel vom Corpus cavernosum
mit Interposition von Rippenknorpel (vgl. Abb. 7).
Jugoslawische Autoren (Perovic & Djordjevic 2000)
operierten von 1995-1999 19 Patienten zwischen 18
(!!!) bis 52 Jahre nach dieser Methode und beobachteten
diese durchschnittlich 3 1/3 Jahre danach. Sie er -
zielten einen Län gen gewinn von 2,4 cm und sahen
angeblich keine Läsion des Gefäßnervenbündels. 15
der so operierten Patienten gaben schmerzlose Ge -
schlechtsverkehrs fä hig keit an. Über 4 Patienten konnten
die Autoren al ler dings keine postoperativen An -
gaben machen Da solche Patienten bei operativem
Misserfolg oft den Arzt wechseln, liegt immerhin die
Vermutung nahe, daß 25% der Operierten mit dem
Ergebnis wohl nicht zufrieden waren und einen anderen
Therapeuten ge sucht haben. Trotzdem kommen
die Autoren zu dem Er gebnis, daß es sich hierbei um
eine „Vergrößerung der genuinen Penisgröße mit
befriedigendem Ergeb nis“ handelt. Diese optimistische
Bewertung ist heftig zu bezweifeln, da andere
Autoren hohe Kompli ka tionsraten bei Nachunter su -
chun gen solcher Patienten fanden. Wessel und Mit -
arbeiter (1996) stellten bei 12 Patienten nach Pe nis -
verlängerung und Fettinjektion „ schlechte kosmetische
Ergebnisse durch subcutane Knoten- und Wulst -
bildungen bis ins Scrotum hinein fest“. 6 der 12 Pa -
tien ten mußten nachoperiert werden, 6 hatten Wund -
heilungsstörungen und 4 Erektionsprobleme. Nur ein
Patient stellte eine Penisverlängerung fest. Eine
Operation mit einer so hohen Komplikationsrate muß
als Kunstfehler bewertet werden. Besonders kritikwürdig
sind die über das Internet von Privat -
instituten empfohlenen Penisimplantate zur Penisver -
größe rung bei gesunden Männern. Implantate (hy -
draulische nach Scott oder starre nach Jonas) bewirken
eine intermittierende oder Dauererektion. Da sie,
um Komplikationen wie Implantatperforation, zu vermeiden
immer der jeweiligen Größe des Corpus ca -
ver nosum angepasst werden müssen, bewirken sie im -
mer nur die Erektion aber niemals eine Penis ver -
größerung. Implantate sind nur noch bei weni gen,
streng selektierten Männern mit erektiler Dysfunktion
indiziert, bei denen die anderen heute verfügbaren
somatischen Therapieoptionen (perorale oder intrurethrale
Medikation, intracavernöse Injektion, Vakuum -
erek tionshilfesysteme) unwirksam bleiben (vgl. Abb.
8).
Männer beklagen aber nicht nur die Länge, sondern
auch die Dicke ihres Penis. Der Volksmund drückt das
in folgendem Reim aus – „lang und schmal – der
Frauen Qual, kurz und dick – der Frauen Glück“. Eine
Arbeit von R. Eisenman (2001) aus dem psychologischen
Institut der Universität Texas läßt vermuten,
dass da wohl etwas dran sein könnte. Immerhin gaben
45 von 50 befragten 18-25jährigen Studentinnen an,
daß sie der Penisdicke mehr Bedeutung für ihre sexuelle
Befriedigung beimessen als der Länge.
Abb. 7: Penisverlängerungsoperationen
Penisdisassambling
• Trennung des Harnröhrenschwellkörpers mit Glans penis und dem dorsalen
Penisnervenbündel vom copus cavernosum.
• Interposition von Rippenknorpel zwischen Glans penis und corpus cavernosum

80 G.Fröhlich
Erwartungsgemäß fehlt es daher auch nicht an
Angeboten zur Penisumfangsaugmentation durch:
1. Injektion von homologen Fettgewebe oder Paraf fin
zwischen die Penishaut und das Corpus cavernosum.
2. Interpostition von Fettgewebslappen zwischen Pe -
nis haut und Corpus carvernosum.
3. Implantation von Elfenbein-, Silikon- und Metall -
ku geln in das Präputium.
4. beiderseitige dorsale Längsinzision des Corpus ca -
ver nosum mit Interposition eines Venae saphenamagna-Lappens
(Austoni et al. 1999), womit eine
Durchmesserzu nah me um 1,1-2,1 cm erreicht werden
soll.
All diese Augmentationen führen zu Deformierungen
und widersprechen der Evolution, die nun einmal kein
subcutanes Fettgewebe am Penis vorgesehen hat.
Aus Anfragen auf der andrologischen Website
(www.beratung.et.andrologie.de) von H. Schorn (Ar -
beitskreis psychologische Urologie und Sexualme di -
zin der DGU) geht hervor, das Männer gar nicht so
sel ten profesionelle Beratung bezüglich konservativer
Behandlungsmöglichkeiten suchen, bevor sie über
Operationen nachdenken. Hier liegt die besondere
Ver antwortung und Chance sexualmedizinisch verantwortlich
handelnder Ärzte, den Kontakt zu solchen
Männern zur Eröffnung neuer Blickwinkel und Re -
sorcen zu nutzen und auch solche konservativen The -
rapieangebote des grauen Internetmarktes kritisch zu
bewerten.
Angeboten werden als konservative „Penisver -
größe rungs maßnahmen“ (vgl. Abb. 9):
1. Vakuumerektionssysteme
2. Skat-Injektion
3. MUSE (Porst)
4. Bandagen
5. Streckapparate
6. Gewichte
Abb. 9: konservative Penisverlängerung
Vakuumerektionssystem
Skat
Streckapparate (Penistrecher)
www.penisstrecher.com
Abb. 8: Penisverlängerungsoperationen
Implantate
• Implantation von hydraulischen oder dauersteifen Siliconprothesen
Gewichte (Circle divice)
www.penis-enlarger.com

Neue Irrwege: „Penisvergrößerung bei gesunden Männern“ 81
Interessanterweise werben die Anbieter solcher Geräte
meist mit dem Hinweis auf die Komplikations -
trächtigkeit der Operationen und das fördert offen -
sicht lich auch den Verkauf ihrer Produkte. So lockt der
Vertreiber eines sogenannten Circle Device (ringförmiges
16 Unzen schweres Metallgewicht) mit „tausenden
von zufriedenen Patienten seit 1996“, wenn
das Gewicht 10 Stunden täglich 6-12 Monate getragen
wird und verspricht einen Längengewinn von 2-3 cm
innerhalb von 6 Monaten. Die User solcher Stret -
chersysteme kommunizieren im Internet und berichten
stolz über ihre Erfolge wie beispielsweise Heiko,
27 Jahre alt, aus Brandenburg (unter www.25.de): „Es
ist echt irre. Ich fand eigentlich, dass ich auch schon
vorher gut bestückt war und eigentlich wollte ich nur
einige Optimierungen erreichen. Nach 2 Monaten
Trai ning habe ich einen Zuwachs von mehr als 5 cm
geschafft. Damit hat mein bestes Stück jetzt eine Ge -
samt länge von 27 cm und (...) ist ein echtes Pracht -
exem plar.“ Arndt, 35 Jahre alt, aus Westerland/Sylt
meint auf der gleichen Internetsite: Seit 20 Jahren
habe ich Minderwertigkeitskomplexe, weil ich mich
wegen meines zu klein geratenen Gliedes geschämt
habe (...). In der Zwischenzeit habe ich geheiratet und
führe eine glückliche Beziehung. Trotzdem hat mich
meine Makel immer gestört. Durch 25cm.de ist mein
Penis sage und schreibe 23 cm groß geworden. Selbst
meiner Frau ist aufgefallen, dass ich seitdem ich den
Zuwachs bemerkt habe, wesentlich selbstbewusster
geworden bin.“
Wenn man bedenkt, dass beide Männer tatsächlich
Prachtexemplare am obersten Ende der Gauß’schen
Verteilungskurve haben (vgl. Abb. 4), bestätigt das die
Beobachtung auch anderer Autoren (Porst 2000), dass
es sich bei den Usern solcher Penisstreckapparate um
Männer mit ausgepägten Minderwertigkeitskom -
plexen handelt, welche phallischen Mythen verhaftet
sind und ihre sexuelle Atraktivität als Mann auf einen
Riesenphallus fokussieren. Wenn man weiterhin be -
denkt, dass die sexuelle Lust der Frau im Vulvabereich
und im vorderen Scheidendrittel empfunden wird und
zumindest in der Langzeitbeziehung Frauen der Be -
frie digung psychosozialer Grundbedürfnisse wie vertrauen
zum Partner, Gesprächsbereitschaft, Zärt -
lichkeit, Sich-geliebt-fühlen meist einen höheren Stel -
lenwert beimessen, als einem „Riesenphallus“, dann
erhebt sich wirklich die Frage, ob denn nun ein 2-3 cm
längerer Penis in die sexuelle Glückseligkeit führen
kann.
Zusammen fas send ist somit festzustellen:
1. Penisvergrößerungsmaßnahmen werden fast aus -
schließlich von kommerziell ausgerichteten kosmetisch
chirurgischen Privatinstituten oder Händlern im
Abb. 10: David von Michelangelo 1504 (aus: Scalini & Marton 1993: 127)
Internet sowie der Sexindustrie angeboten. Meist er -
füllt das Behandlungsergebnis nicht die Erwartungen
des Patienten. Da sich Patienten schämen oder den be -
handelnden Arzt wechseln, werden Komplikationen
nach solchen Eingriffen oft nicht bekannt.
2. Wissenschaftlich kontrollierte Untersuchungen über
die Operationsergebnisse und Komplikationen solcher
Eingriffe liegen bisher nicht vor. (Porst 2000)
3. Penisvergrößerungsmaßnahmen bei gesunden Män -
nern gehören nicht in das Therapieangebot seriöser
Urologie (Hertle 2002, Porst 2000, Weidner 2002).
Nach einer urologischen Thera pie richtlinie von Wes -
sel und Mitarbeitern sollte „nur bei Männern mit einer
flacciden Penislänge von 4 cm oder einer gestreckten
oder Erektionslänge von weniger als 7,5 cm eine
Penisverlängerungsoperation erwogen werden“.
Nach einem internationalen urologisch-andrologischen
Konsensusstatement vom Juli 1999 (Jardin et. al

82 G.Fröhlich
1999) ist jeder Patient vor einer solchen Operation da -
rauf hinzuweisen, dass es sich um experimentelle Chi -
rurgie handelt.
4. Unkritische kommerzielle Angebote für körperlich
gesunde Männer auf dem grauen Markt des Internets
und anderer Medien zum Preis zwischen 5000 – 15
000 Euro sind „unseriöse Psychotherapieversuche mit
dem Skalpell“ und somit abzulehnen.
5. Penile Insuffizienzgefühle bei organisch gesunden
Männern sind Präsentiersymptom Ich-struktureller
Per sönlichkeitsdefizite und fallen nicht in die Zu -
ständigkeit des Urologen oder kosmetischen Chirur -
gen, sondern sie sind eine Domäne der Sexualtherapie.
Im Sinne eines salutogenetischen Therapieansat zes,
wie ihn Antonowski vertritt, könnte dann beispielsweise
die gemeinsame Betrachtung des David von
Michelangelo (vgl. Abb.10) als „Sinnbild eines schönen
Mannes“ der Einstieg zur Erarbeitung neuer Pers -
pektiven in Form von „ Schatzsuche statt Fehl erfahn -
dung“ (Schiffer 2001) und entstellenden operativen
Korrektur an ge boten eines vermeintlichen körperlichen
Mangels sein. Ganz nach dem Motto von Zilber -
geld, das da lautet: „freundet euch an mit eurem Penis,
er ist der einzige, den ihr je haben werdet“.
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of penis lengthening and augmentation, J Urol, 156, 5:
1617-1620.
Für die Beteiligung an der Praxisumfrage bedanke ich mich bei folgenden gynäkologischen und urologischen Praxen des Landkreises Vechta:
Dr. Christlieb, Facharzt für Urologie, Quakenbrück
Dr. Gerwing, Facharzt für Urologie, Damme.
Dr. Hanekamp-Middendorf und Dr. Hübner, Fachärztinnen für Gynäkologie, Vechta.
Dr. Rehker, Facharzt für Gynäkologie, Lohne.
Dr. van Wasen und Dr. Baron, Facharzt und Fachärtzin für Gynäkologie, Lohne.
Dr. Wichmann, H. Meinerling, Fachärzte für Urologie, Vechta.
.Dr. Schlömer und Dr. Laudenbach,Fachärztinnen für Gynäkologie, Vechta-Langförden
Anschrift des Autors
Dr. med. Günther Fröhlich, Urologische Privatpraxis, Institut für Sexualmedizin und Psychosomatik, Nieberdingstraße 15, 49393 Lohne
guenther.froehlich@ewetel.net

Historia
Sexuologie
Das Institut für Sexualwissenschaft und die Dr.
Magnus Hirschfeld-Stiftung (1919-1933)
Ein (un)abgeschlossenes Kapitel deutscher
Vergangenheit?
The Institute for Sexology and the Dr. Magnus Hirschfeld-Foundation
(1919-1933). An (un)finished chapter of German history?
Klaus M. Beier, Rainer Alisch
Unmittelbar neben dem Haus der Kulturen – im
Volks mund auch „Schwangere Auster“ genannt – und
in Sicht weite des neuen Bundeskanzler amtes markiert
seit 1994 eine eiserne Stele den Standort des alten Ins -
ti tuts für Sexualwissenschaft (vgl. Abb. 1). Die einge -
las sene Plat te aus rostfreiem Stahl hält die Lebens da -
ten des Grün ders Magnus Hirschfeld fest und erinnert
ferner daran, dass es sich bei dem Institut um die weltweit
erste Ein richtung dieser Art gehandelt hat. Heute
verweist in mit ten der Grün an lagen nichts mehr darauf,
dass hier – „In den Zelten“ wie die alte Adresse
lautete – einmal Häu serzeilen die Spree ge säumt haben.
Das Institut wurde im Sommer 1919, am 6. Juli,
eröffnet. Bereits 1918 hatte Hirschfeld die Villa In den
Zelten Nr. 10 erworben, drei Jahre später kam noch
das benachbartes Mietshaus (In den Zelten 9a)
hinzu. Die Institutseröffnung war unmittelbar mit
einem anderen Projekt Hirschfelds, der Stiftung für
wissen schaft liche Sexualforschung, verknüpft. Ihre
Grün dung gab Hirschfeld auf der Sit zung der Ärztlichen
Gesell schaft für Sexualwissen schaft und
Eugenetik in Berlin vom 17. Mai 1918 bekannt.
Knapp ein Jahr spä ter, am 21. Februar 1919, erfolgte
die An erken nung der Stiftung, die nunmehr unter dem
Namen Dr. Mag nus-Hirsch feld-Stiftung firmierte, seitens
der preußi schen Re gie rung. Als Stiftungsziel
wurde im § 2 der Stiftungs-Verfassung angegeben, das
gesamte Sexual le ben wissenschaftlich zu erforschen
und „über sichergestellte wissenschaftliche
Forschungs ergeb nis se auf diesem Gebiet in geeigneter
Weise Aufklärung zu verbreiten“ (vgl. An hang).
Einschließ lich des Stiftungs ka pitals von 30 000 Mark
hatte Hirschfeld für den Erwerb, Umbau und
Einrichtung des Instituts – wohl überwiegend durch
Spenden – weit über eine Mil li on Mark aufgebracht.
Sexuologie 9 (2) 2002 83 – 86 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie
Abb. 1: Kartenausschnitt mit Abbildungen vom alten Institut, der Gedenkstele und
dem Bundeskanzleramt – in der Abb. hierzu oben rechts auch das Haus der Kulturen

84 K. M. Beier, R. Alisch
Abb. 2: NS-Studenten beim Plündern des Instituts 1933
Hirschfeld hatte mit seiner Stiftung intendiert, die Se -
xual wissenschaft in ihrer ganzen Breite zu entfalten
und sie letztlich auch an der Berliner Universität zu
etablieren. Ein Bericht, der ein Jahr nach der Eröff -
nung des Instituts erschien, gibt ein beeindruckendes
Bild der ersten erfolgreichen Aktivitäten des Instituts.
Die Arbeit war in vier Bereiche ge gliedert: Sexualbio -
logie, Sexual me di zin, Sexualso zio logie und Sexual -
eth no logie. Hinzu kamen öffentlich wirksame Aufga -
bengebiete: Eine Bera tungs stelle für Ehe schlie ßende,
öf fent liche Vor träge und Diskussionen und ein ge -
richtsmedizinischer Dienst, der Gut achten vor allem
im Rahmen von Strafprozessen er stellte (ca. 100 Gut -
achten im Jahr).
Für das erste Jahr nennt der Bericht 18 000 Be -
ratungen jährlich (am Tage also durchschnittlich 50 –
60) bei sämtlichen sexuellen Störungsbil dern, weiterhin
klinische Demonstrationsabende für Ärzte und
Me dizinstudenten (sie wurden von etwa 70 Me di -
zinern regelmäßig besucht), Vorlesungstätig keit über
(Sexual-) Physiologie, Psychologie, forensische Sexu -
ologie, des weiteren sexualwissenschaftliche Auf klä -
rungsvorträge (während des Berichtsjahres vor mehr
als 6000 Hörern und Hörerinnen).
Die Institutsbibliothek umfasste mehr als 20 000
Bände, 35 000 Fotografien, eine große Anzahl von
Gegen stän den und Kunstwerken. Zusätzlich waren
etwa 40 000 Lebensberichte und biografische Briefe
archiviert. Zuletzt arbeiteten am Institut insgesamt
etwa 40 Personen und auch das Wissenschaftlich-hu -
ma ni tä re Komitee – die erste Homosexuellen-Organi -
sation – sowie die Weltliga für Sexualreform hatten
dort ihren Sitz.
Am 6. Mai 1933 wurde das Institut – als jüdisch,
sozialdemokratisch und sittenwidrig de nun ziert –,
geplündert und geschlossen, Teile der Bibliothek wurden
am 10. Mai auf dem Berliner Opernplatz symbolisch
verbrannt. So weit die Mitarbeiter nicht bereit
waren, sich der na tionalsozialistischen Ideologie an -
zupassen, wurden sie ins Exil getrieben. Hirschfeld
musste sich in einer Pariser Wochenschau die Ver bren -
nung seiner Bücher anschauen. Nach einem er folg lo -
sen Ver such, das Institut in Paris neu zu gründen, starb
er an seinem 67. Geburtstag, am 14. Mai 1935, in Niz -
za.
Das ge samte Vermögen der Magnus-Hirschfeld-
Stiftung war durch eine Verfügung des Geheimen
Staats poli zeiamtes vom 18.11.1933 zu Gunsten des
preußischen Staa tes eingezogen worden. Über die beiden
Gebäude wurde Anfang 1934 nochmals ge sondert
verfügt, mit der Folge, dass sie von mehreren NS-Or -
ga nisationen genutzt wurden. 1943 fielen die Insti tuts -
gebäude einem Bombenangriff zum Opfer.
Anfang der 50er Jahre fand ein Rück er stat tungs -
verfahren statt, das sich mit dem Verbleib des Insti -
tutsvermögens befasste. Nach der in der Stif tungs -
satzung von 1919 mit § 10 verfügten Regelung sollte
das gesamte Vermögen der Berliner Universität zufallen,
doch diese befand sich inzwischen im Ostteil der
Stadt (i.e. die jetzige Humboldt-Universität). In dem
Wie dergutma chungsprozeß wurde dies nicht be rück -
sichtigt, und man darf spekulieren wa rum. Statt dessen
gingen die Institutsgrundstücke auf das Land Berlin
über, nachdem die Allgemeine Treuhand organisation
(ATO), die im Prozess als Nach fol georganisation für
erbenloses Vermögen agierte, auf eine Rück er stattung
des Grund besitzes verzichtet hatte und Berlin einen
Aus gleich von ca. 70 000DM zahlte.
Das Schicksal des Instituts für Sexualwissenschaft
kann als beispielhaft für die nicht erfolgte Wiedergut -
machung für erlittenes Unrecht und Vermö gens schä -
den von Lesben und Schwulen während der NS-Zeit
gelten. Es ist im besonderen Fall ein Beispiel aus -
gebliebener Restitution für die zerschlagene schwullesbische
Infrastruktur. Nachdem am 7. Dezember
2000 der Deut sche Bundestag die Bundesregierung
einstimmig er sucht hatte, über eine kollektive Ent -
schä digung für die homosexuellen Opfer des NS-Re -
gimes nachzudenken, ist von einem bundesweiten Ak -
tionsbündnis Magnus-Hirsch feld-Stiftung die Ein -
richtung einer gleichnamigen Stiftung gefordert worden.
Mit ihr „soll die historische Aufarbeitung der
nationalsozialistischen Ho mo sexuellenverfolgung und
des späteren Umgangs mit ihren Opfern“ verbessert
und die „Erforschung und Pflege des kulturelle Erbes
von Lesben und Schwu len“ (zit.n.: http://magnushirschfeld.de/stiftung/)
unterstützt werden.
Mit dem Bundestagsbeschluss vom 27.6. 2002 zur
Ein rich tung einer Magnus-Hirsch feld-Stiftung ist die
Bun des regierung der Forderung des Aktionsbündnis -

Das Institut für Sexualwissenschaft und die Dr. Magnus Hirschfeld-Stiftung (1919-1933) 85
ses weitgehend nachgekommen. Eine Bezugnahme
auf die von Hirschfeld selbst begründete Stiftung ist in
dem Gesetzentwurf allerdings nicht gegeben, sei es
aus Nichtwissen, was ihre historische Vor läuferin anbelangt,
sei es aus Überforderung in Anbetracht der
Breite des historischen Erbes, dem man sich hätte stellen
müssen, was nur möglich ist, wenn Theorie und
Praxis der Sexualwissenschaft kompetent überschaut
werden. Damit dürfte die ge plante inhaltliche Aus rich -
tung einer neuerlichen Magnus-Hirschfeld-Stif tung –
so nachvollziehbar eine vertiefte Aus ein an dersetzung
mit dem „homosexuellen Leben im Gebiet der Bun -
desrepublik Deutsch land“ auch sein mag – dem
gleich falls intendierten Stif tungszweck, nämlich „Ge -
denken an Leben und Werk Magnus Hirschfelds zu
pflegen“, nicht genügen, ja in dieser Reduktion sogar
letztlich konterkarieren. Umso bedauerlicher ist es,
dass durch die fehlende Einbeziehung eines Fach ver -
treters für Sexualwissen schaft nicht frühzeitiger auf
diesen Gesichtspunkt hingewiesen werden konnte –
ein Sachverhalt der auch in der Wochenzeitung Frei -
tag (21.06.02) von Dirk Ruder vermerkt wurde.
Es bleibt daher festzuhalten: Das Werk von Mag -
nus Hirschfeld umfasst weit mehr als die wissenschaftliche
Auseinandersetzung mit der Homosexua -
lität, und von einer Stiftung, die diesen Namen trägt,
ist daher zu fordern, den damit gegebenen breit ge -
fächerten Anspruch auch einzulösen. Hinzu kommt
das besondere Vermächtnis, das Hirschfeld der Ber -
liner Universität hinterlassen hat: Das (beträchtliche)
Vermögen der von ihm 1919 gegründeten und 1933
enteigneten Dr.-Magnus-Hirschfeld-Stiftung war zum
Aufbau der Sexualwissenschaft an der heutigen Hum -
boldt-Universität bestimmt. Jede Wiedergut ma -
chungs absicht, muss sich folglich – wenn sie ihren
Na men verdienen soll – an diesem Vermächtnis
Hirsch felds messen lassen und somit die von ihm klar
definierte Vermögensverwendung nachholen.
Literatur
Berlin Museum (Hrsg) (1984): Eldorado: Homosexu elle
Frau en und Männer in Berlin 1850 – 1950. Geschichte,
Alltag u. Kultur. Ausstellung im Berlin Museum, 26. Mai –
8. Juli 1984, Berlin: Fröhlich & Kaufmann.
Herzer, M. (1992): Magnus Hirschfeld: Leben und Werk
eines Jüdischen, schwulen und sozialistischen Sexologen.
Frank furt/M., New York: C ampus Verlag.
Entschädigungsforderung: MAGNUS-HIRSCHFELD-STIF-
TUNG zur Pflege des kulturellen Erbes von Lesben und
Schwulen: http://magnus-hirschfeld.de/stiftung/
Ruder, Dirk (2002): Pink Money. In: Freitag, 21.06.
(http://www.freitag.de/2002/26/02261102.php).
Anhang
Auszug aus der Verfassung der Dr. Magnus Hirschfeld
Stif tung
(vom 21. Februar 1919)
§ 2
Die Stiftung bezweckt,
a) die wissenschaftliche Durchforschung des gesamten Sexuallebens,
insbesondere auch seiner Varianten, Stö rungen und
Anomalien, zu fördern
b) über sichergestellte wissenschaftliche Forschungs ergeb nis se
auf diesem Gebiet in geeigneter Weise Aufklärung zu verbreiten.
§ 10
Für den Fall, daß die Stiftung gemäß § 87 BGB durch die zuständige aufgehoben
werden (...) sollte, soll das Stif tungsvermögen an die Uni versität
Berlin oder, falls diese die Annahme ablehnt, an eine andere Hochschule
fallen, die von dem preußischen Kultusministerium oder der etwa dessen
Stelle tretenden Zentralbehörde für Universitäts angelegenheiten zu
bestimmen ist, und zwar mit der Auflage, es als Grundstock zur Er -
richtung einer ordentlichen Professur für Sexualwis senschaft zu verwenden.
Wenn hiernach das Kultusministerium die Hochschule zu bestimmen hat,
sollen in erster Linie diejenigen berücksichtigt werden, bei denen eine
solche Professur noch nicht besteht.
§ 11
Für den Fall, daß gem. §§ 7 und 8 BGB, der Stiftung eine andere
Zweckbestimmung gegeben werden sollte, wünsche ich, daß sie in den
Dienst der sexuellen Hygiene gestellt wird.

86 K. M. Beier, R. Alisch
Entwurf eines Gesetzes zur Errichtung einer „Magnus-
Hirschfeld-Stiftung“ (Auszug)
(vom Bundestag am 27.6. 02 angenommen)
§ 1
Errichtung und Sitz
(1) Unter dem Namen „Magnus-Hirschfeld-Stiftung" wird eine
rechtsfähige Stiftung des öffentlichen Rechts errichtet. Die Stiftung entsteht
mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes.
(2) Der Sitz der Stiftung ist Berlin.
§ 2
Stiftungszweck
Zweck der Stiftung ist es, homosexuelles Leben im Gebiet der
Bundesrepublik Deutschland wissenschaftlich zu erforschen und darzustellen,
die nationalsozialistische Verfolgung Homosexueller in Erin ne -
rung zu halten, durch Öffentlichkeitsarbeit einer gesellschaftlichen Dis -
kriminierung homosexueller Männer und Frauen in Deutschland entgegenzuwirken,
Bürgerrechtsarbeit zu fördern, Menschenrechts ar beit im
Ausland zu unterstützen sowie das Gedenken an Leben und Werk
Magnus Hirschfelds zu pflegen.
§ 5
Kuratorium
(1) In das Kuratorium entsenden:
1. die im Deutschen Bundestag vertretenen Fraktionen pro
angefangene 150 Mitglieder je ein Mitglied,
2. das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend zwei
Mitglieder,
3. der Fachverband Homosexualität und Geschichte e. V. ein Mitglied,
4. die Magnus-Hirschfeld-Gesellschaft e. V. ein Mitglied,
5. der Lesben- und Schwulenverband in Deutschland e. V. zwei
Mitglieder,
6. die Ökumenische Arbeitsgruppe Homosexuelle und Kirche e. V. ein
Mitglied,
7. der Lesbenring e. V. ein Mitglied,
8. der Bundesverband der Eltern, Freunde und Angehörigen von Ho -
mosexuellen e. V. ein Mitglied,
9. die International Gay and Lesbian Association (ILGA) Europe zwei
Mitglieder.
Zu A. Allgemeines
Zur nationalsozialistischen Homosexuellen-Verfolgung zählte auch die
Zerschlagung der schwulen und lesbischen Infrastruktur. Durch die
Gründung der „Magnus-Hirschfeld-Stiftung" soll nunmehr im Sinne
eines kollektiven Ausgleichs das von den Nationalsozialisten an den
Homosexuellen verübte Unrecht anerkannt und die homosexuelle Bür -
ger-und Menschenrechtsarbeit gefördert werden.
Die Stiftung ist nach dem Berliner Arzt und Sexualwissenschaftler Dr.
Magnus Hirschfeld (1868 bis 1935) benannt. Er war einer der ersten, der
das homosexuelle Leben erforscht und dokumentiert hat. Als Begründer
und langjähriger Vorsitzender der weltweit ersten Ver eini gung für die
Rechte der Homosexuellen hat er sich in Wort und Tat ge gen Vorurteile
sowie gegen Diskriminierung und Verfolgung eingesetzt. Hirschfelds
Einfluss reichte weit über Deutschlands Grenzen hinaus. Sein Leben und
seine Arbeit sollen historisch untersucht und im Be wusstsein der Öffentlichkeit
wachgehalten werden.
Organisationen wie die Magnus-Hirschfeld-Gesellschaft oder der Les -
ben- und Schwulenverband engagieren sich seit langem für die Errich -
tung einer Stiftung, die Hirschfelds Namen trägt. (…)
Der Stiftungszweck wird zu einem Teil, soweit es um die Aufarbeitung
der nationalsozialistischen Homosexuellenverfolgung geht, historisch orientiert,
zu seinem überwiegenden Teil (Gleichstellung homosexueller
Männer und Frauen, Menschenrechtsarbeit) aber zukunftsgerichtet sein.
Zu § 2
Der Zweck der Stiftung ist ein dreifacher: Ein Schwerpunkt soll die weitere
Aufarbeitung der nationalsozialistischen Homosexuellenver fol gung
und des späteren Umgangs mit den Opfern sein. Das Ausmaß der
Verbrechen der Nationalsozialisten in diesem Bereich soll mehr als bisher
öffentlich dokumentiert und wahrgenommen werden. Hierzu kann die
Stiftung z. B. Archive und wissenschaftliche Forschungs pro jekte fördern,
an das Lebenswerk von Magnus Hirschfeld anknüpfen und die Erin -
nerung hieran wachhalten.
Daneben soll sich die Stiftung für die weitere Gleichstellung Homo se -
xueller in der heutigen Gesellschaft einsetzen und gesellschaftlicher Dis -
kriminierung entgegenwirken. Hierzu kann sie insbesondere durch Öf -
fentlichkeitsarbeit, eigene wissenschaftliche Forschungsprojekte und die
Unterstützung entsprechender Projekte anderer Hilfe bei der Überwindung
von bestehenden Vorurteilen leisten und die Bürger rechtsarbeit
fördern.
Zusätzlich soll die Stiftung Menschenrechtsarbeit im Ausland fördern. In
vielen Staaten der Welt ist Homosexualität strafbar, werden Homo -
sexuelle von staatlicher Seite offen angefeindet und verfolgt. Die Stif tung
kann Hilfsprojekte, Personen oder Gruppen in diesen Staaten unterstützten.
Anschrift der Autoren
Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus M. Beier, R. Alisch, Institut für Sexual wissenschaft und Sexualmedizin, Universitätsklinikum Charité, Humboldt-Universität
zu Berlin, Luisenstr. 57, 10117 Berlin, e-mail: klaus.beier@charite.de

Aktuelles
Sexuologie
Buchbesprechungen
Entmannte Männer: Männerforschung
(Literaturbericht II. Teil)
Gerhard Hafner
Der Penis erfuhr im 20. Jahrhundert einen ungeahnten
symbolischen Aufstieg: Um ihn kreisen die Phantasien
von Potenz und Machtverlust, er markiert das Gender-
Kraftfeld in der Dichotomie von „ihn haben“ und „er
sein“. Spätestens jedoch mit Elisabeth Bronfens Re -
habilitation des Nabels (Omphalus) als Zeichen symbolischer
Kastration ist der Phallus – zumindest in der
Gender-Forschung – auf seinen historisch angemessenen
Platz gerückt. Denn der Penis, das beweist auch
Ga ry Taylor in seiner Studie Castration: An Abbrevia -
ted History of Western Manhood, verdankt seine zentrale
Bedeutung dem Aufstieg der Psychoanalyse.
Dagegen spielten die Hoden in der langen Ge -
schich te der Männlichkeiten (Connell) eine weitaus
tragendere Rolle als signifikantes Körperteil. In dieser
ironisch betitelten „abgekürzten Geschichte der westlichen
Männlichkeit“ geht der ausgewiesene Shake -
s pea re-Experte anhand der Jahrtausende währenden
Ge schichte der „Verschnittenen“ bzw. „Entmannten“
der Männlichkeit auf den Grund. Wenn man die Ge -
schichte der körperlichen „Entmannung“ untersuche,
so Taylor, könne man die Geschichte der Männlich -
keiten besser verstehen. Was heißt es, ein Mann zu
sein, wenn er keine Hoden besitzt? Wie sind männliche
Genitalien und Männlichkeit verknüpft?
Die Kastration
Männliche Genitalien sind sichtbar und leicht verwundbar;
auch Bauern konnten die Hoden von allerlei
Vieh verhältnismäßig einfach entfernen. Die Eierstök -
ke wurden erst Jahrtausende später entdeckt; Ovarek -
to mie, also die Entfernung der Ovarien, setzt einen ho -
hen medizinischen Kenntnisstand voraus. Der Begriff
„Kastration“ ist bei der Frau unüblich; die Entfernung
der Eierstöcke – etwa im Rahmen einer Krebsprophy -
la xe – könnte am ehesten so bezeichnet werden.
Durch die Kastration werden Tiere und Menschen
nicht nur fortpflanzungsunfähig, sondern sie verlieren
damit auch die Sekretion der Keimdrüsen. Bei einer
Kastration des Mannes werden operativ beide Hoden
entfernt oder heutzutage mittels einer Blockade des
männlichen Hormons Testosteron die Spermiener zeu -
gung verhindert. Auch ionisierende Strahlung hat eine
Kastration zur Folge. Dieser schwere Eingriff in den
Hormonhaushalt ist verbunden mit einer Reihe physischer
und psychischer Veränderungen. Oft ist es ein
Trauma, sich als Mann „verkürzt“ zu wissen. Nach
dem Zeitpunkt der Kastration wird zwischen einer
prä puberalen und postpuberalen Kastration unter -
schie den. Die präpuberale Kastration ist gekennzeichnet
von Hochwuchs, die postpuberale von der Nei -
gung zu Fettleibigkeit. Kastrierte Männer können
durch aus zum Koitus fähig sein, wenn die Operation
nach der Pubertät stattfand. Bei römischen Damen sollen
Kastraten sehr beliebt gewesen sein, nicht nur
wegen der Zeugungsunfähigkeit, sondern auch wegen
der längeren Dauer der Erektion. Da also Keimdrüsen
und Libido relativ unabhängig von einander funktionieren
können und der Psyche ein großer Stellenwert
beizumessen ist, ist Kastration zum Zwecke der Trieb -
verminderung und psychischen Beruhigung etwa für
Straftäter als einzige Maßnahme ungeeignet.
Kastrierte Männer gelten als mit geistigen und
kör perlichen Defiziten behaftet, die über die Sexu ali -
tät und Zeugung weit hinausgehen. Soziales Verhalten
und psychische Eigenschaften werden mit den Hoden
in Verbindung gebracht. Dies ist das Ergebnis einer
Untersuchung von Thomas Schlich über die Erfindung
der Organtransplantation, worin er u.a. Berichte über
Hodentransplantationen zwischen 1880 und 1930 analysierte.
Im Gegensatz zu den Ovartransplantata tio -
nen, also den Übertragungen der Eierstöcke, stand bei
den Hodentransplantationen die Sexualität von An -
fang an im Vordergrund. Buchstäblich alle Berichte
über Hodentransplantationen, die Schlich analysierte,
enthalten Angaben über die Erektionsfähigkeit der
Em pfänger, häufig ist zusätzlich vom „Wiederein set -
zen des Interesses am weiblichen Ge schlecht und vom
Geschlechtsverkehr“ die Rede. (Schlich: 158)
Während bei Eierstocktransplantationen die Fort -
pflan zung im Mittelpunkt steht, spielte bei Hoden -
Sexuologie 9 (2) 2002 87 – 96 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

88 Buchbesprechungen
trans plantationen die Verjüngung die zentrale Rolle.
Da den männlichen Keimdrüsen eine enorme Bedeu -
tung für die Körperökonomie zugemessen wird, er -
hoff te man sich durch die Transplantation der Hoden
eine unspezifische Vitalisierung. Männern ohne Testi -
kel wird mangelnde maskuline Festigkeit attestiert.
Vitalität, Dynamik und Aggressivität soll die durch
Ho den implantation erworbene Potenz ergänzen. Phy -
sische und psychische Energie, die Fähigkeit zu zielbewusstem
Arbeiten, körperliche und geistige Aus -
dauer, geistige Gewandheit – all das, so die Annahme,
steckt in den männlichen Sexualdrüsen. Männliche
Sicherheit und regelmäßiger Koitus waren stolz vorgeführte
Erfolgsresultate für die von Schlich untersuchten
Transplantationen. Als krönender Abschluss
der körperlichen und geistigen Ermannung mit Hilfe
der Hodentransplantation galt nicht selten die Heirat
des Transplanatempfängers.
Die „Erfindung“ der Kastration
Taylor blickt weit zurück in die Anfänge unserer Kul -
tur. Als unsere Vorfahren vor Jahrtausenden die ersten
Nutztiere züchteten, erfanden sie auch die Kastration
der männlichen Tiere. Die Entfernung der Stierhoden
diente der Mast und der Zucht von Ochsen, die nützlicher
waren als Stiere, von denen sie nur wenige be -
nötigten. Die recht simple Prozedur der Orchiektomie
(Entfernung der Hoden) war in agrarischen Gesell -
schaften über Jahrtausende hinweg reine Routine. Den
Penis der Zuchttiere zu amputieren wäre sinnlos ge -
wesen und hätte wegen des hohen Blutverlustes oft
töd lich geendet.
Zwischen 6200 und 4500 v. Chr. muss man wohl
als die Zeit der ersten Kastrationen von Tieren mit
Werk zeugen aus Feuerstein ansetzen, also noch vor
der Erfindung der Bronze um 3500 v. Chr. Die Kastra -
tion begann mit dem technischen und ökonomischen
Fortschritt. „Der Eunuch wurde an der Wiege der Zivi -
lisation geboren“, so Taylor (169). Nicht Barbaren,
sondern die ersten Hochkulturen haben ihn produziert.
Ohne Kenntnisse der Fortpflanzung, die im Zusam -
men hang mit der Domestizierung des Viehs entstanden,
hätte es keine Eunuchen gegeben.Wahrscheinlich
wurden im fruchtbaren Südwestasien die ersten Män -
ner kastriert, indem besiegte Feinde gleichsam wie do -
mestizierte Tiere behandelt wurden. Die „Erfindung“
des Eunuchen fällt in die Zeit der Entstehung der zentralisierten
Staatsmacht, der Schrift und der Städte.
(Uruk, die größte Stadt der Sumerer, existierte von
4500 bis 3750 v. Chr.) Ohne Agrarrevolution, Sess -
haftigkeit, Eigentum, Kauf und Tausch – mithin die
Basis unserer Kultur – wären Eunuchen nicht denkbar.
Gefangene und Sklaven wurden kastriert, aber auch
schwere Körperstrafen für sexuelle Vergehen setzten
an den Hoden an. Bis in die Neuzeit wurde Ehebruch
oder Vergewaltigung mit einer freien Frau mit Kastra -
tion bestraft, wie der Kulturwissenschaftler Piotr O.
Scholz in seiner Kulturgeschichte der Eunuchen und
Kastraten Der entmannte Eros berichtet. Vergewal ti -
ger, Ehebrecher sowie diejenigen, die sich eines Frau -
enraubes oder der Notzucht oder Unzucht mit Kindern
und Tieren schuldig gemacht hatten, wurden an den
Hoden verstümmelt. In England wurden aber auch
Falschmünzer und Wilddiebe kastriert. (Tuchel 1998)
Auffällig oft ist in der Bibel von Eunuchen die Re -
de, und es ist zu vermuten, dass sie in der Antike alltäglich
präsent waren. Die Bibel bemüht sich um Tole -
ranz: „Und der Fremde, der zum Herrn sich getan hat,
soll nicht sagen: Der Herr soll mich scheiden von seinem
Volk; und der Verschnittene soll nicht sagen: Sie -
he, ich bin ein dürrer Baum. Denn so spricht der Herr
von den Verschnittenen, welche meine Sabbate halten
und erwählen, was mir wohl gefällt, und meinen Bund
fest fassen.“ (Jesaja 56; 3–4) Diese Toleranz gegen -
über Eunuchen, die wie Bäume ohne Früchte betrachtet
wurden, offenbart die diskriminierenden sozialen
Ver hältnisse.
Hoc genus inventum est. Dieses Geschlecht ist
erfunden worden. Modern ausgedrückt: Der Körper
des Eunuchen ist sozial konstruiert. Eunuchen sind
künst lich erzeugt, mehr noch: Hoc genus inventum est
ut serviat. Das Geschlecht des Eunuchen ist für die
Sklaverei gemacht. Statt ihre Feinde und Gefangene
zu töten, erklärten die antiken Gesellschaften sie zu
Sklaven und machten sie zu Eunuchen, um sie nutzbringend
in die Wirtschaft zu integrieren. Allerdings
sollten sich die kastrierten Männer nicht fortpflanzen,
schon gar nicht mit freien Frauen. Solche strikten
Verbote existierten nicht analog bei Sklavinnen.
In traditionellen Gesellschaften hat die Unfähig -
keit, Kinder zu zeugen und damit kein Verwandt -
schafts system zu bilden, gravierende Konsequenzen:
Ohne Nachkommen liegt die persönliche Zukunft in
den Händen anderer. Schon deshalb galt die Verstüm -
melung der Hoden als eine der schwersten Strafen.
Oh ne eigene Kinder war der Eunuch abhängig von an -
deren und konnte von Machthabern für seine Zwecke
eingesetzt werden. Vielseitig verwendbar kommt der
kastrierte Mann – quasi als Kunstprodukt – in den un -
ter schiedlichsten sozialen Funktionen in vielen Teilen
der Erde vor. Nicht als oberster Herrscher, aber durchaus
nicht immer als deklassierter Mann: Er tritt auf als
Priester der Göttin Kybele, als chinesischer Palasteu -
nuche, als indischer Hijra im Dienste einer Göttin
(Nan da 1990), als byzantinischer Offizier (Ringrose

Buchbesprechungen 89
1994), als Opernkastrat (Ortkämper 1993). Als Wäch -
ter im Harem bzw. „Schützer des ehelichen Bettes“ hat
der Eunuch seinen Namen gefunden. (euné = griech.,
Bett und echô = bewachen).
Den Abscheu der Gesellschaft als Außenseiter
bekamen die verstümmelten Männer zu spüren, da sie
weder als richtig männlich noch als richtig weiblich
galten, insbesondere jene, die vor der Pubertät kas -
triert wurden. Doch dieser Status außerhalb der Ge -
schlechterordnung konnte auch als etwas Übermenschliches
gedeutet werden. Es ist nicht sicher, ob
der erste Kastrationskult im Zusammenhang mit der
Verehrung der Göttin Inanna/Ischtar entstand. In ih -
rem Tempel gab es Sklaven; man kann nur vermuten,
dass sie Eunuchen waren. Inanna wurde die Macht zu
geschlechtlicher Transformation zugeschrieben: „Sie
verwandelt einen Mann in eine Frau, Sie verwandelt
eine Frau in einen Mann.“ Nur Gott – kann es auch
eine Göttin sein? – darf ein neues Geschlecht schaffen.
Noch zur Zeit der Kirchenväter praktizierte der westasiatische
Kybelekult die Selbstkastration. Deren
Pries ter, die Galloi (vgl. Abb. 1), entmannten sich, um
der Göttin rein dienen zu können und in religiöser
Ekstase zu leben. Lukian (ca. 120–180) beschreibt solche
Mys terien und Orgien, bei denen sich männliche
Zu schau er vom ekstatischen Taumel erfassen ließen
und sich kastrierten.
Eunuchen hatten in vielen Kulturen einen festen
Platz in der Gesellschaft. Doch da die Kastration etwa
innerhalb des Imperium Romanum verboten war, wur -
de der Bedarf an Eunuchen von außerhalb der Zivili -
sa tion, von „wilden“ Gesellschaften gedeckt. In den
assyrischen, persischen, byzantinischen and ottomanischen
Reichen besetzten Eunuchen hohe Ränge direkt
unterhalb des Herrschers; selbst zu herrschen war ih -
nen immer verwehrt. Oft ist für Historiker nicht eindeutig,
ob bestimmte hohe Beamte des Hofs tatsächlich
kastriert waren, weil der Eunuch am Hofe nicht
einen körperlichen Zustand, sondern die soziale Stel -
lung benannte. Die spätantike Überlieferung zeichnet
häufig ein polemisch verzerrtes Bild des obersten
Kam mer herrn des Kaisers, das geprägt ist von der Ab -
lehnung eines gesellschaftlichen Außenseiters, des
prae positus sacri cubiculi, dessen politische Bedeu -
tung Helga Scholten in ihrer Analyse des Eunuchen in
Kaisernähe im 4. und 5. Jahrhundert n. Chr. beschrieb.
Den Zusammenhang zwischen Veränderungen der
Männlichkeitsideale und dem Status der Eunuchen
betrachtet Mathew Kuefler in seiner äußerst fundierten
historischen Arbeit The Manly Eunuch. Mascu -
linity, Gender Ambiguity, and Christian Ideology in
Late Antiquity. Im Imperium Romanum zwischen dem
3. und 5. Jahrhundert führte der Zusammenbruch der
römischen Armee, autokratische Regierungen und zu -
nehmende Beschneidungen von traditionellen Män -
ner privilegien in der Ehe zu einer Krise der Männ -
lichkeit. Die Männer, die sich in klassischer Zeit als
Soldaten und Haushaltsvorstände verstanden hätten,
empfanden sich zunehmend als unmännlich. Der Ab -
bau der patria potestas, neue Ehegesetze und Frauen -
rechte demontierten die klassischen männlichen Idea -
le. Der kulturelle und demografische Erfolg des Chris -
tentums in der Spätantike ist vor diesem Hintergrund
zu sehen.
Kueflers Analyse schlägt den Bogen vom klassischen,
römischen Ideal soldatischer Männlichkeit hin
zum Verzicht auf militärisch konnotierte Männlichkeit
in der Spätantike. Eunuchen fungierten hierbei als kulturelle
Katalysatoren einer Revolution maskuliner Sit -
ten. Die klassischen Vorstellungen einer militärisch
ge prägten Männlichkeit gründeten in einem ausgeprägten
Sexualstolz; dagegen näherte sich die männliche
Sexualität in der Spätantike der weiblichen Sexua -
lität an, so dass der Dualismus zwischen Männlichkeit
und Weiblichkeit durchlässiger wurde. Im Gegensatz
zur klassischen Ära wurde sexuelle Abstinenz ein Be -
standteil von Männlichkeit, verbunden mit der Angst
vor Sexualität, die teilweise mit der Angst vor Krank -
Abb. 1: Gallos, Oberpriester (Relief, Kapitolinisches Museum Rom). Die Darstellung
hebt sein verweiblichtes Aussehen hervor und ist von den Insignien des Kybele-Kults
umrahmt. Aus: Scholz (1997:102).

90 Buchbesprechungen
heiten begründet wurde. Das Verhältnis des Mannes
zu seinem Körper wandelte sich. Das Selbstbild unter
dem Einfluss des Christentums basierte nicht mehr auf
dem Erfolg der imperialen Armeen, sondern auf den
Siegen in inneren Kämpfen. In Bezug auf Gott als ultimativer
Quelle der Authorität sprach der christliche
Mann über sich als Braut Christi, implizit als eine sich
unterwerfende Frau. Sexualität wurde sündig. Das Er -
geb nis war die Konstruktion eines männlichen Eunu -
chen und eines Lifestyles männlicher Perfektion im
Ideal der Brüderschaft des Mönchtums.
Eunuchen für das Himmelreich
Im frühen Christentum ließen sich Männer kastrieren,
um sich von sexuellen Anfechtungen zu befreien. So
ließ sich Origines kastrieren, damit er nicht von
Fleischeslust geplagt werde. Doch gegen diese Praxis
wandte sich schon der Kirchenvater Hieronymus, und
durch Kirchengesetz wurden auf dem 1. Konzil von
Nicäa 325 und auf der Synode von Arles 452 jene, die
an der Kastration selbst Schuld trugen, aus dem Kle -
rus ausgeschlossen. Der Mensch habe nicht das Recht,
einem sittlichen Kampf, den er mit Gottes Hilfe bestehen
und durch den er reifen könne, mit dem Eingriff in
seine körperliche Unversehrtheit auszuweichen.
„Denn es sind etliche verschnitten, die sind aus Mut -
ter leibe also geboren; und sind etliche verschnitten,
die von Menschen verschnitten sind; und sind etliche
verschnitten, die sich selbst verschnitten haben um des
Himmelreichs willen. Wer es fassen kann, der fasse
es!“ Augustinus interpretierte diese Bibelstelle (Matt -
häus 19, 12) als Allegorie für das Zölibat des Priesters.
Taylor unterstellt Jesus eine „radikale Feindseligkeit
gegen die heterosexuelle Ehe und gegen die Repro -
Abb. 2: Entmannung Abaelards in einer mittelalterlichen Darstelllung. Hier eine
Miniatur aus Guillaume des Lorris und Jean de Meun, Roman de la rose, Valencia.
Aus: Scholz: (1997: 225)
duktion“. Leistete Jesus, als er ewiges Leben denjenigen
versprach, die seinetwegen ihre Familien verlassen,
indirekt der Selbstkastration Vorschub? Innerhalb
des Christentums kastrierten sich in den folgenden
Jahrhunderten immer wieder religiöse Eiferer, um den
Anfechtungen des Fleisches zu entgehen. Die russische
Sekte der Skopzen (Verschnittene), die wegen
ihrer weißen Gewänder „Weiße Tauben“ genannt wurden,
sahen sich durch die Kastration zu Engeln ge -
macht. Mitglieder der Sekte Heaven Gate ließen sich
noch am Ende des 20. Jahrhunderts zum Eunuchen
ver schneiden, bevor sie durch gemeinsam zelebrierten
Suizid ins erhoffte Himmelreich gingen.
Genitalien haben eine dreifache Bedeutung. Sie
symbolisieren:
! die geschlechtliche Differenz (in sozialer und bio -
lo gischer Hinsicht) und den Dualismus der Ge -
schlech ter,
! die Fortpflanzung,
! die Sexualität, die in körperfeindlichen Religionen
wie dem Christentum ausgegrenzt oder sogar verteufelt
und mit der Erbsünde belegt ist.
Der sexualfeindliche Aspekt spielte im Christentum
eine große Rolle, und unter dem Zeichen der Feind -
schaft gegen den Leib konnte der Mann, der von seinen
Genitalien befreit war, aus der Kastration Gewinn
ziehen. Die Schöpfungsgeschichte wurde interpretiert,
dass Adam und Eva durch die Entdeckung der Ge -
schlechtlichkeit das Paradies verloren haben und aus
diesem Grund ihre Scham verhüllen mussten. Durch
die Überwindung der Geschlechtlichkeit und durch se -
xu elle Enthaltsamkeit könne man das Seelenheil er -
langen.
Der wohl berühmteste Eunuch ist Peter Abaelard
(Petrus Abelardus, 1079–1142), der scholastische
The olo ge, der in tragischer Liebe zu Heloise entbrann -
te. Abaelard entführte seine Geliebte in die Bretagne,
wo sie einen Sohn gebar. Nachdem er heimlich Heloi -
se geheiratet hatte, ließ ihr Onkel, der Kanonikus Ful -
bert, Abaelard 1118 überfallen und kastrieren. Abae -
lard zog sich als Mönch nach St. Denis zurück und
bewog Heloise, in Argenteuil als Nonne zu leben.
Nach Abaelards gewaltsamer Kastration (vgl.
Abb.2) sprach ein persönlicher Gegner ihm das Recht
ab, den Vorna men Petrus zu tragen, da dieser ein
männlicher Name sei, er aber als ein imperfectus
Petrus, d.h. als früherer bzw. nicht vollständiger Pe -
trus, kein richtiger Mann mehr sei, so Martin Irvine in
seinem Aufsatz Abelard and (Re)Writing the Male
Body: Castration, Identity, and Remasculinization im
Band Becoming Male in the Middle Ages. Abaelard
fehle virtus, also Tugend, die etymologisch von vir
(Mann) abgeleitet wird, so der Zeitgenosse. Auf sol-

Buchbesprechungen 91
che Feindseligkeiten reagiert Abae lard, indem er sich
remaskulisiert und intellektuell mit seinen theologischen
Hauptwerken brilliert. Abae lard ersetzt das körperliche
Organ durch den männlich konnotierten
Geist, so analysiert Yves Fer roul in seinem Aufsatz
Abe lard’s Blissful Castra tion im selben Band. Den
Mangel an geschlechtlichem Ver langen präsentierte
Abaelard als Beweis seiner Tu gendhaftigkeit, doch
diese Argumentation wurde an ge griffen, da nicht der
Mangel an Bedürfnissen, sondern der heroische
Kampf gegen die Sünde in der As kese als Tugend -
beweis gewertet wurde. Auch Bonnie Wheeler geht in
ihrem Beitrag Originary Fantasies: Abelard’s Castra -
tion and Confession im selben Buch auf diesen prominenten
Eunuchen ein. Sein Fall erweise, dass das so -
ziale Geschlecht (Gender) wichtiger als das biologische
Geschlecht (sex) sei. Der intellektuelle Kampf im
theologischen Disput triumphiere über die physische
Seite der Männlichkeit in der Sexualität. Die Zunge
werde zum Träger der Männ lichkeit und er setze – wie
Wheeler meint – den Penis.
Folgt man jedoch Taylors Interpretation, so steckt
die mittelalterliche Männlichkeit in den Hoden, nicht
im Penis. Die Hoden, die Abaelard verloren hat, sind
Trä ger des Namens Petrus. Da Frauen mit dem Man -
gel identifiziert werden, dem Mangel an männlichen
Genitalien und männlicher Macht, effeminisiert sich
der Mann ohne Genitalien symbolisch und sozial,
wird mithin zur Frau. „Alle Tiere gehen in den weiblichen
Zustand über, wenn sie kastriert worden sind“,
so zitiert Taylor Aristoteles. Der Mangel an Genitalien
kann sich – je nach Epoche – auf die Hoden oder den
Penis beziehen, die Konsequenzen sind die gleichen.
Eine Frau, der Ovarien oder Klitoris entfernt wurden,
wird hingegen nicht diesem Ausmaß maskulinisiert,
da ihr die signifikanten Körperteile fehlen.
Psychoanalyse
Abhandlungen über Eunuchen, nicht zuletzt historischer
Provenienz, haben unter dem Einfluss der Gen -
derstudien Konjunktur. Taylors provokante zentrale
These geht darüber hinaus. In seiner höchst originellen
Analyse der Psychoanalyse demontiert er die vorgebliche
Universalität des Penisneids. Der Kas tra -
tions komplex als Grundpfeiler der Psychoanalyse
sieht im Besitz oder im Fehlen des Penis den essenziellen
Unterschied der Geschlechter. Der Knabe fantasiert,
dass alle Menschen, auch Frauen, einen Penis
ha ben, so „wie ihn der Knabe vom eigenen Körper
kennt.“ So jedenfalls sehen es Freuds infantile Sexu -
altheorien. (Freud 1908:176) Wenn der Knabe ein
nack tes Mädchen sieht, bekommt er Angst, dass sein
Vater ihm den Penis abschneiden könnte. Das Mäd -
chen hingegen empfindet Penislosigkeit als Nachteil,
den es zu verleugnen, zu kompensieren oder zu reparieren
sucht, so Freud. Der Dreh- und Angelpunkt der
Kas trationsangst und damit der Entwicklung des
Über-Ichs im Ödipuskomplex ist also der Penis. Ob
das Kind einen Penis besitzt oder penislos und damit
„kastriert“ ist, macht den Primat des Penis für die psychoanalytische
Theorie kenntlich.
Indem Taylor die Geschichte der Männlichkeit als
eine Jahrtausende alte Geschichte des Primats der Te -
stikel erzählt, die erst vor wenigen Jahrhunderten vom
Primat des Penis abgelöst wurde, erhält die Ge -
schlechtergeschichte ein anderes Fundament als in der
Psychoanalyse. „Freuds Theorien über die Kastrati -
ons angst und den Penisneid kastrierter Frauen können
kaum eine zutreffende Beschreibung des ‘Patriar -
chats’ sein, weil sie fast die gesamte Geschichte der
Kas tration und fast die gesamte Geschichte des Patri -
archats falsch wieder gibt“, so kanzelt Taylor Freuds
Kastrationstheorie ab. (Taylor: 60)
Die Psychoanalyse spiegelt den Aufstieg des Penis
(the rise of the penis) in der westlichen Kultur wider,
verbunden mit dem Niedergang der Hoden (fall of the
scrotum). Die Herrschaft des Penis verdrängt die family
jewels, wie die Hoden als wichtigster Besitz des
Mannes in England bezeichnet wurden. In der Kunst -
geschichte belegt Taylor dies an Michelangelos David,
dessen Penis in Vergleich zu seinen Hoden für moderne
Betrachter zu klein wirke. Das Phallische wird in
der Neuzeit primär – oder wie es Foucault formulierte:
Es beginnt der Aufstieg des nicht-reproduktiven
Se xualregimes.
Wann und weshalb setzte sich dieser Paradigmen -
wechsel von den Hoden (und damit der Fruchtbarkeit
Abb. 3: Darstellung einer Kastration in Practica copiosa von Caspar Stromayr
(1559). Aus: Scholz (1997: 258)

92 Buchbesprechungen
und der Zeugungskraft) hin zum Penis (also dem
männ lichen Lustprinzip) durch? Der Shakespeare-Ex -
perte Taylor datiert den Beginn des Umschwungs in
das späte 16. Jahrhundert. In den Städten wuchs seitdem
ein Bewusstsein, dass nicht mangelnde Frucht -
bar keit, sondern übermäßige Fertilität und Überbevölkerung
problematisch ist. Die Produktion von Überfluss
verdrängt die Ökonomie der knappen Ressour -
cen. Die Überproduktion in vielen Bereichen rückt
erstmals in den Blick. „Zu viel Reproduktion – von
Texten, Geld, Waren, Leute – können katastrophal
sein. Und was ist das anatomische Zeichen der Repro -
duk tion beim Mann? Die Hoden.“ (Taylor: 105)
Im Alten Reich des reproduktiven Primats bedrohten
Männer das Skrotum feindlicher Männer; die Ent -
fernung der Testikel war ein Akt von Männern gegen
Männer (vgl. Abb. 3). In den Mythen gelangte der
Mann in den Be sitz der Frau durch die blutige Ent -
man nung des bisherigen Machthabers. Die Zeugungs -
kraft des Mannes stand im Zentrum männlicher Rang -
kämpfe: Kronos ent mannt seinen Vater Uranos, auch
der Göttersohn Zeus entmannt seinen Vater Kronos.
Die Machtüber nahme im Generationenwechsel in der
Form der ge walt tätigen Entmannung ging einher mit
der Besitz ergreifung der Frau.
Die Angst, seinen Penis zu verlieren, und auch der
Penisneid von Frauen konnte als kulturelles Phäno -
men erst in der Neuzeit entstehen, so Taylor. Erst die
Moderne deutet die emanzipierte Frau als entmannend
in Hinblick auf den Penis und die Frauenbewegung als
antagonistisch zur Phallokratie.
„Was will das Weib?“ fragte Freud. Frauen haben
ein großes Interesse daran, nicht ungewollt geschwängert
zu werden – dies hat der Mann Taylor auf dem
Schwarzen Kontinent der Weiblichkeit erkundet. Die
emanzipierte Form der Kastration in Form der Vasek -
to mie entspreche den Bedürfnissen von Frauen, die
kei nen Kinderwunsch haben bzw. bereits die ge -
wünschte Anzahl von Kindern geboren haben. Die
Vasektomie sei der Update der Kastration für das
überbevölkerte 21. Jahrhundert. Der Literaturwissen -
schaft ler outet sich als vasektomiert und damit up to
date.
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Buchbesprechungen 93
Hans Jellouschek: Beziehung & Bezauberung. Wie Paare
sich verlieren und wieder finden, gespiegelt in Mär -
chen und Mythen. Stuttgart: Kreuz Verlag 2000,
186 Seiten; Preis: 19,90 €
Was haben „Hänsel und Gretel“ mit dem „Fischer und
seiner Frau“ zu tun, was „König Drosselbart“ mit
„Orpheus und Eurydike“? Wie sind „Philemon und
Baucis“ mit „Merlin und Viviane“ verbunden? Wo
liegt die Gemeinsamkeit zwischen „Othello und Des -
demona“ und der „Schönen und dem Tier"? In welchem
Zusammenhang steht mit den Vorgenannten die
„Nixe im Teich"?
Wenn man den Autor kennt und zumal den Un ter -
titel des Buches gelesen hat, liegt die Vermutung nicht
fern, daß das Verbindende der neun erwähnten Mär -
chen und Mythen die in ihnen verborgene Paarpro -
blematik ist, die Jellouschek routiniert herausarbeitet,
analysiert und dem Leser anschaulich zu vermitteln
weiß.
So begegnen wir in Hänsel und Gretel dem (meist)
jungen Paar, das sich im Leid gefunden hat, das aus
einer häuslichen Situation des Mangels herkommt und
sich früh gebunden hat. Beseelt von der Hoffnung,
sich am Pfefferkuchenhäuschen satt essen zu können,
müssen sie bald feststellen, daß sie erneut mit Ab -
hängigkeit, mit Unfreiheit konfrontiert sind: Gretel
muss von früh bis spät für die Hexe schuften, Hänsel
sitzt im Käfig und sieht sich einer existentiellen Be -
drohung ausgesetzt. Daß die Befreiung aus dieser Si -
tu ation erst möglich wird, als jeder für sich die für ihn
anstehenden Aufgaben gelöst hat, zeigt der Autor an
diesem Märchen eindrucksvoll auf.
In Die Schöne und das Tier stellt uns Jellouschek
ein ebenfalls junges Paar vor, das in seliger Ver -
schmelzung, in symbiotischer Liebe des Anfangs verbunden
ist. Dieser Zustand dauert bekanntlich nur eine
begrenzte Zeit: so will auch diese Liebe, die anfänglich
nur im Dunkel gelebt werden kann, bald „sehen“.
Welche Schwierigkeiten das aufwirft und wie diese
müh sam erst dann gemeistert werden können, als Ver -
strickungen innerhalb der Herkunftsfamilien gelöst
wer den, wird anhand des ursprünglichen Mythos von
„Amor und Psyche“ dargestellt.
Im König Drosselbart verbirgt sich hinter einer
kras sen patriarchalen Ordnung, in der die Königs -
tochter „gezähmt“ werden muss, eine unsichere, nicht
abgelöste Vatertochter, die ihre nicht erledigte Abhän -
gigkeit in die eigene Beziehung mitnimmt und an
einen Partner gerät, der genauso strukturiert ist wie der
Vater: autoritär und unterdrückend.
Aber durch die Liebe wird eine Entwicklung ange -
stoßen, die sowohl die schnippische Königs tochter
ver ändert als auch den brutalen König Drosselbart.
Am Ende des Märchens steht der gemeinsame Tanz:
ein Bild für gleichberechtigtes Gegenüber, für erotisches
Werben.
In der Nixe am Teich geht es um männliche Angst
vor weiblicher Nähe. Hier arbeitet der Autor als
Grund problem die nicht vollzogene Ablösung des
Man nes von der Mutter heraus, so daß er die Am -
bivalenz ihr gegenüber in die eigene Partnerschaft
mit nimmt. Als Weg aus dieser Situation zeigt das Mär -
chen auf, daß Konflikte an dem Ort gelöst werden
müs sen, an dem sie ihre Wurzel haben; daß dann,
wenn man sich ihnen wirklich stellt, Heilung möglich
ist.
In Orpheus und Eurydike treffen wir eine Be -
ziehungs dynamik an, die dadurch charakterisiert ist,
dass die Partnerin sich weiterentwickelt hat und da -
durch für ihren Mann, der die Entwicklung nicht mitgemacht
hat, „gestorben“, nicht mehr erreichbar ist.
Sein Versuch, sie wiederzugewinnen, stellt sein Be -
streben dar, den alten „Beziehungsvertrag“ unverändert
zu restaurieren und muss daher scheitern.
Othello und Desdemona konfrontieren mit dem
The ma der Eifersucht innerhalb einer Beziehung. Jel -
lou schek stellt anhand des Dramas konstruktive und
destruktive Varianten dieses Gefühls gegenüber und
beleuchtet jeweils mögliche Ursachen.
In dem Märchen vom Fischer und seiner Frau geht
es um das Thema „unzufriedene, mäkelnde Frau – gutmütiger,
hilfloser Mann“. Im Gegensatz zur üblichen
Lesart erscheint hier „Ilsebill“ aber nicht als habgierige,
größenwahnsinnige Frau, die ihren armen Mann
peinigt und am Ende die gerechte Strafe erhält, sondern
der Autor arbeitet heraus, wie ihre Unmäßigkeit
und der zähe Widerstand des Fischers, der aber wirkliche
Auseinandersetzung mit den eigentlichen Le -
bens themen verweigert, sich gegenseitig bedingen
und hochschaukeln.
Merlin und Viviane behandelt das Problem des
Paa res mit großem Altersunterschied. Jellouschek
zeigt, daß in diesen Beziehungen neben vielfachen
intern und extern bedingten Schwierigkeiten auch
Chancen liegen. Der alte keltische Mythos zeigt Wege
auf, wie dieses spezifische Potential genutzt werden
kann.
Der letzte Mythos behandelt das Paar im Alter.
Phi le mon und Baucis dienen als lebendiges Vorbild
für die Reflektion hierüber. Der Autor stellt heraus,
dass die Phase „altes Paar“ immer bedeutender wird,
da sie immer häufiger und immer länger erlebt werden
kann. Anhand des antiken Vorbildes zeigt er, wie es
diesem Paar gelingt, diese Phase lebendig und erfüllend
bis zuletzt auszugestalten.
Auf dem Hintergrund jahrzehntelanger Arbeit mit
Paaren führt Jellouschek den Leser sehr kompetent,

94 Buchbesprechungen / Webtipp
sehr einfühlsam, sehr gut verständlich, gleichwohl
auch sehr vergnüglich durch ganz verschiedene Fa -
cetten von Paarbeziehung in ganz unterschiedlichen
Stadien und Lebenssituationen. Er zeigt anhand der
Märchen und Mythen Probleme, Gefahren und Fall -
stricke, aber auch mögliche Lösungsschritte auf. Da -
bei bleibt der Ausblick immer optimistisch, immer
lösungs- und ressourcenorientiert. Selbst dann, wenn
das literarische Vorbild kein „Happy-End“ anbieten
kann (wie z. B. in Othello/Desdemona), geht der Blick
dahin, was hätte anders laufen müssen und können,
damit ein besseres Ende zu erwarten gewesen wäre.
Daher macht dieses Buch Mut. Die Botschaft lautet
kurz und knapp: niemand ist in Dingen der Paarbe zie -
hung ein hoffnungsloser Fall, wenn er nur die wirklichen
Probleme ansieht, anpackt und sich nicht auf
Nebenschauplätzen der eigentlichen Konflikte verausgabt.
Dieses Buch ist für Fachleute und interessierte
Laien gleichermaßen zu empfehlen. Es ist ein Buch,
welches dem Anspruch „prodesse et delectare“ voll
und ganz gerecht wird.
A. Dabelstein, Kiel
Der Webtipp
Unter der Webadresse: http://www.univie.ac.at/Wirtschaftsgeschichte/sexbibl/
öffnet sich die nachfolgende Startseite:

Epidemiologie sexuell übertragbarer Krankheiten
AIDS in der Bundesrepublik Deutschland (Auszug)
Quelle: Sonderausgabe A/2002 HIV-Infektionen und AIDS-Erkrankungen in Deutschland. Aktuelle epidemiologische Daten. Bericht I/2002
aus dem Robert Koch-Institut. Die aktuelle Ausgabe des Epidemiologischen Bulletins kann über die Fax-Abruffunktion unter 018 88 754 –
22 65 abgerufen werden. Ab 1997 stehen die Ausgaben im Internet zur Verfügung unter: http://www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/EPI.HTM.
Tabelle 1: Anzahl der berichteten AIDS-Fälle nach Geschlecht sowie der berichteten Todesfälle nach Bundesländern bzw. ausgewählten
Großräumen und aufgeführten Zeiträumen der Registrierung
Tabelle 2: Berichtete AIDS-Fälle bei männlichen und weiblichen Jugendlichen und Erwachsenen (>12 Jahre) nach Infektionsrisiko und aufgeführten
Zeiträumen der Diagnose
Legende: MSM = Männer,die Sex mit Männern haben, IVDA = i.v.Drogenabhängige, Hämo/Trans = Hämophile/Empfänger von Bluttransfusionen und
Blut pro dukten (außer Hämophilen), Hetero = Heterosexuelle Kontakte (ausgenommen Patienten aus HPL-Ländern), HPL = Personen aus Hochprävalenz -
ländern (HIV-Prävalenz in der allgemeinen Bevölkerung >1 %),in denen HIV endemisch ist und überwiegend heterosexuell übertragen wird (z.B. Karibik,
Subsahara-Afrika), k.A. = Keine Angaben/Sonstige

96 Epidemiologie sexuell übertragbarer Krankheiten
Tabelle 3: Anzahl der berichteten AIDS-Fälle nach Bundesländern, Großstädten über 100.000 Einwohner bzw. ausgewählten Großräumen
sowie nach Infektionsrisiko (Stand 30.06. 2002)

Sexuologie
Herausgegeben von der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft
für Praktische Sexualmedizin
Inhalt
98
Orginalarbeiten
Per Olov Lundberg: Die periphere Innervation der weiblichen Genitalorgane
107
116
125
137
141
145
Milan Zaviacic: Die weibliche Prostata. Orthologie, Pathologie, Sexuologie und forensisch-sexuologische
Implikationen
Rosemary Basson: Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Sildenafil bei Frauen mit sexueller Dysfunktion im
Zusammenhang mit einer Störung der sexuellen Erregbarkeit
Fortbildung
Walter Dmoch: (Gegen)Übertragung und Sexualmedizin. Übergriffe in therapeutischen Situationen
Dirk Rösing: „Vertrauen und Sicherheit sind jetzt vorhanden. Die Partnerschaft ist zusammengewachsen.“
4
Diskussion
Reinhard Wille, Reinhard H. Dennin, Michael Lafrenz: Hinter-Fragwürdigkeit der etablierten AIDS-
Bekämpfungskonzeption
Aktuelles: Tagungsankündigung, Urteil zu Viagra
Anschrift der Redaktion
Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus M. Beier (V.i.S.P.), MA Rainer Alisch, Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin des Univer si täts klini kums Charité, Luisenstrasse 57,
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Originalarbeiten
Sexuologie
Die periphere Innervation der weiblichen
Genitalorgane *
Per Olov Lundberg
The peripheral innervation of the
genital organs of women
Abstract
In this review anatomical and physiological data concerning
the peripheral innervation of the female genital
organs are described and clinical implications discussed.
Both the somatic and the autonomic nervous system
are involved in the regulation of female genital functions.
The spinal cord segments S 2-4 are the most important.
Most of the innervation to the internal genitalia goes
through the pelvic plexus. This is localised in the cervicovaginal
region and is a combined sympathetic and parasympathetic
structure also containing many nerve cells.
The main somatic nerve innervating the external genitalia
is the pudendal nerve. This nerve has a protective course
and is mainly localised under or within the pelvic floor and
is ending in the dorsal clitoridal nerve. There are also a
number of somatic sensory nerves of other origin and
somatic motor nerves direct from the spinal cord going
above the pelvic floor.
The clitoris is one of the most sensitive areas of the
human body as regards exteroceptive stimuli. There are a
number of sensory receptors for different qualities both in
the clitoris and in the vulvar area. In the anterior part of the
vaginal wall, corresponding to the G spot area, there are
many more nerve fibers than in other parts of the vaginal
walls. However, at the introitus there is a rich innervation
of intraepitelial free nerve endings working as pain receptors.
The cavernosal nerves to the clitoris are passing
through the pelvic floor just beneath the urethra.
Key words: neurosexology, female, sympathetic nervous
system, parasympathetic nervous system, pelvic plexus,
pudendal nerve, cavernosal nerves, clitoris, vagina, G-spot.
Zusammenfassung
Die anatomischen und physiologischen Zusammenhänge
der peripheren Innervation der weiblichen Genitalorgane
werden mit ihren klinischen Implikationen im Überblick
dargestellt.
An der Regulierung der weiblichen Genitalfunktionen
ist sowohl das somatische wie auch das autonome Ner -
vensystem beteiligt. Am wichtigsten sind die spinalen
Segmente S 2-4.
Die Innervation der inneren Genitalien ver läuft größtenteils
durch das Beckengeflecht, das sich in der zervikovaginalen
Region befindet und eine kombinierte sympathisch-parasympathische
Struktur darstellt, die auch viele
Nervenzellen enthält. Der die äußeren Ge nitalien innervierende
somatische Hauptnerv ist der Ner vus pudendus,
der auf einer geschützten Bahn haupt säch lich unter- oder
innerhalb des Beckenbodens bis zum dorsalen Klitorisnerv
verläuft. Über den Beckenboden laufen noch weitere
somatische sensible Nerven anderer Herkunft, außerdem
somatische motorische Nerven, die direkt aus dem
Rückenmark kommen.
Die Klitoris gehört zu den für exterozeptive Reize em -
pfindlichsten Körperregionen. In der Klitoris und in der
Vul varegion gibt es eine Reihe von sensorischen Rezep -
toren für unterschiedliche Qualitäten. Die vordere Schei -
den wand, die G-Punkt-Zone, enthält weitaus mehr Ner -
ven fasern als andere Partien der Scheidenwände. Am Ein -
gang gibt es aber eine starke Innervation von freien intraepitelialen
Nervenendigungen, die als Schmerzrezeptoren
fungieren. Die zur Klitoris führenden kavernösen Nerven
laufen durch den Beckenboden dicht an der Urethra.
Schlüsselwörter: Neurosexuologie, weiblich, sympathisches
Nervensystem, parasympathisches Nervensystem,
Beckengeflecht, Nervus pudendus, kavernöse Nerven,
Klitoris, Vagina, G-Punkt.
* Scand J Sex 2001, 4: 213-225 (für die Übersetzung vom Autor leicht
überarbeitet). Aus dem Englischen von Dr. Thomas Laugstien.
Sexuologie 9 (3) 2002 98 – 106 / © Urban & Fischer Verlag
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Die periphere Innervation der weiblichen Genitalorgane 99
An der Regulierung der weiblichen Genitalfunktionen
ist sowohl das somatische wie auch das autonome
Nervensystem beteiligt. Zu unterscheiden sind die ef -
fe renten, motorischen Nerven, die Motorik, Sekretion
und Gefäßsystem kontrollieren, und die afferenten,
sen siblen Nerven, die Empfindungen von den inneren
und äußeren Genitalorganen vermitteln. Zu unter -
schei den sind ferner die Funktionen des somatischen
und des autonomen Nervensystems. Sensorische Im -
pulse können durch beide Systeme übertragen werden.
Über die somatische sensorische Innervation der
Haut in der Genitalregion wissen wir seit langem Be -
scheid. Weniger gut erforscht und teilweise unklar
sind aber die wichtigen sensorischen Im pulse aus den
inneren Genitalorganen ein schließlich der Blutgefäße.
Die somatische Kontrolle bezieht sich vor allem auf
die Innervation der quergestreiften Mus keln in den
verschiedenen Schichten des Becken bodens. Die autonome
motorische Innervation reguliert die Durch -
blutung. Auf diese Weise kommt es zur Erektion der
Klitoris und der übrigen Schwell körper und zur Trans -
udation der Vagina mit der da durch be wirkten Lub -
rikation. Sie reguliert außerdem die sekretorischen
Funk tionen der Lubrikation durch die Bart holin-
Drüsen und durch die paraurethralen Drüsen (die
weib liche Prostata; siehe Zaviacic 2001, bzw. nachfolgenden
Artikel von Zaviacic in diesem Heft).
Das autonome Nervensystem wird aus makroanatomischen
Gründen traditionell in das sympathische
und parasympathische Nervensystem unterteilt. Auch
die Pharmakologie orientiert sich grundsätzlich an
die ser Dichotomie. Im Beckengeflecht mischen sich
aber beide Systeme, und die verschiedensten Trans -
mit ter und Neuropeptide finden sich in den Nerven
ko-lokalisiert, so dass die Unterscheidung schwer aufrechtzuerhalten
ist. Daneben gibt es in der Becken -
geflechtsregion Nervenzellen, und viele Beobach -
tungen sprechen dafür, dass bei der Regulation der
Beckenfunktionen axonale und lokale monosynaptische
Reflexe mitspielen.
Die periphere Innervation der weiblichen Genita -
lien wurde auch andernorts (Lundberg 1994, 1999)
untersucht. Die zentralnervöse Regulation der sexuellen
Funktionen und Fähigkeiten wird an dieser Stelle
nicht behandelt. Eine entsprechende Untersuchung
aufgrund von Befunden aus der klinischen Neurologie
findet sich bei Lundberg u.a. (2001).
Das Beckengeflecht
Das Beckengeflecht (plexus hypogastricus inferior)
wurde zuerst 1867 von Frankenhäuser beschrieben. Es
steht in sympathischer Verbindung mit dem Plexus
hypogastricus superior und befindet sich in der Region
neben Cervix uteri und oberhalb von Vagina und Rek -
tum (Jung 1905, Labhardt 1906, Roith 1907, Fontaine
& Herrmann 1932, Curtis et al. 1942, Donker 1986,
Fritsch 1989).
Die Beckennerven, die zum sakralen parasympathischen
System gehören, treten aus den sakralen Seg -
menten S 2-4, aber nie aus S 1 oder S 5 in das Becken -
geflecht ein (Donker 1986, Arango-Toro & Mateu
1992). Zwischen der sakralen sympathetischen Kette
und dem Beckengeflecht gibt es direkte Verbindun -
gen. Sie umfassen myelinhaltige Nervenfasern von bis
zu 11 µ (Donker 1986). Innerhalb des Beckengeflechts
gibt es, wie erwähnt, zahlreiche Nervenzellen, die als
Ganglion hypogastricum oder Frankenhäuserscher
Gang lion bekannt sind.
Die sensorische Innervation aus den inneren
Genitalien geht größtenteils durchs Beckengeflecht.
Die Exstirpation des Beckengeflechts und des Fran -
kenhäuser-Ganglions führt zum Verschwinden uteriner
Schmerzempfindungen. Durch chirurgische Ein -
griffe an Gebärmutter oder Rektum können diese
Struk turen geschädigt werden (Donker 1986). Das
Bec ken geflecht enthält also afferente wie auch efferente
Nervenfasern und bestimmte Nervenzellen.
Die afferenten (sensiblen) Nerven
Die Innervation der Vulva
Die Klitoris ist neben den Fingern der am dichtesten
innervierte Teil der Körperoberfläche (Winkelmann
1959). Tierstudien haben gezeigt, dass der Nervus dorsalis
clitoridis doppelt so viele Nervenfasern enthält
wie der Nervus dorsalis penis (Campbell 1976). Die
vibratorische Wahrnehmungsschwelle der Klitoris ist
niedriger als die der Glans penis. Die Klitoris gehört
also zu den für äußere Reize empfindlichsten Körper -
zonen. Eine Frau kann eine Schwingungsamplitude
von 0,2 bis 0,4 µ verspüren, was ungefähr der sensorischen
Schwelle der Hände entspricht (Helström &
Lundberg 1992, Hulter u.a. 1998, Lundberg & Hulter,
unveröff.). Bei der Glans penis liegt der entsprechende
Wert erheblich höher. Mit zunehmendem Alter steigen
die Empfindungsschwellen etwas an.
Die sensiblen Nerven in der Klitoris bilden eine
ex tensives Netzwerk um die Tunica des Klitoriskör -
pers mit einer nervenfreien Zone in der 12-Uhr-Posi -
tion (Baskin et al. 1999). Die meisten sensorischen
Impulse aus der Klitoris werden vom bilateralen dorsalen
Klitorisnerv übertragen. Diese Nerven verlaufen
auf einer geschützten Bahn durch das Diaphragma
uro genitale an der unteren Klitoris, unter dem Dia -
phragma urogenitale und danach als Bestandteil des
Nervus pudendus im Alcock-Kanal. Die geschützte

100 P.O. Lundberg
Lage einer anatomischen Struktur deutet normalerweise
darauf hin, dass sie während der Evolution be -
sondere physiologische Bedeutung erlangt hat.
Wenn Nerven dieses äußeren Genitals in einer frü -
hen Lebensphase geschädigt werden, ist die Regene ra -
tionsfähigkeit offenbar gut. Eine Frau, die im frühen
Kindesalter eine pharaonische Beschneidung mit Ex -
s tir pation der Klitoris erlebt hat, kann im Erwach se -
nen alter durchaus eine Empfindungsschwelle für Vi -
bra tio nen im Bereich von 0,4 bis 1,0 µ haben (Lund -
berg & Hulter, unveröff.). Allerdings hat das kavernöse
Ge webe nicht die gleiche Regenerationsfähigkeit.
Zudem können viele sonstige externe Traumata einen
oder mehrere andere sensible Nerven in der Genital -
region schädigen. Die häufigsten Gründe sind Ge -
burts trau mata und Episiotomien. Wird der Nervus pu -
dendus – etwa im Rahmen einer Geburtsanästhesie –
bloc kiert, ist auch die Klitoris anästhetisch. Wegen
sei nes ge schützten Verlaufs wird der dorsale Klitoris -
nerv bei der Geburt im allgemeinen nicht beschädigt.
Trau matisiert werden können jedoch die perinealen
Nerven und die vorderen rektalen Nerven, die beide
Ab zwei gungen des Nervus pudendus sind. Intensives
Rad fahren über lange Strecken oder Spinnen kann
dazu führen, dass der dorsale Klitorisnerv – manchmal
beid seitig – eingeklemmt wird. Ein relativ schmaler
Fahrradsattel bewirkt deshalb eine bestimmten Typ
von Schäden, der Reitsattel einen anderen Typ. So
kann es beispielsweise bei einem Dressurritt zur wie -
der holten Traumatisierung der perinealen Nerven
kom men.
Es gibt eine ganze Reihe von Studien über die sensorischen
Rezeptoren der weiblichen Klitoris (u.a.
Worthmann 1906, Geller 1922, von Frey 1924, Tello
1932, Temesváry 1924, Yamada 1951a&b, Kantner
1954, Krantz 1958, Campbell 1976). Sie sind aber
zumeist älteren Datums und bedienen sich nicht mo -
derner Untersuchungstechnik. Auch bei der Nomen -
klatur der Nervenendigungen gibt es Unklarheiten.
In der Klitorisregion gibt es drei Typen von ex te -
ro zeptiven Nervenendigungen. Sie befinden sich nicht
nur in der eigentlichen Klitoris, sondern auch in den
inneren Labien und im Umkreis des Harn röhren -
ausgangs. Die oberste Hautschicht enthält freie Ner -
ven en digungen. Sie sind vor allem schmerz em -
pfindlich. Die von ihnen aufgenommenen Impulse
wer den durch sehr dünne Nervenfasern über periphere
somatische Nerven und über das Rücken mark mit
der geringen Geschwindigkeit von 1-2 m/Sek. übertragen.
Die sogenannten Genitalnerven körperchen
oder mukokutanen Nervenendigungen (Win kelmann
1959) befinden sich unter der Hautschicht. Sie sehen
wie Wollknäuel aus und haben einen zentralen
„Kern“. Man nimmt an, dass sie durch diese Kon -
struktion auf unterschiedliche Reize so ansprechen
können, dass sich die kortikale Reaktion qualitativ
ver ändert. Diese Nervenendigun gen reagieren auf
Druck und Bewegung. Die von ih nen ausgehenden
Impulse werden durch mitteldicke myelinhaltige
Nervenfasern relativ schnell (mit 40-60 m/Sek.) in die
Gehirnrinde übertragen. An den Nerven in der
Umgebung der Schwellkörper sitzen relativ große,
zwiebelförmig aufgebaute Nervenendigungen mit
dicken Lamellen und einer zentralen Nervenfaser. Sie
reagieren auf starken Druck und heftige Bewe gung.
Die Nervenimpulse werden dann über dicke, myelinhaltige
Nervenfasern mit sehr hoher Geschwin digkeit
(100 m/Sek.) in die Hirnrinde übertragen. Die zwei
letzteren Typen von Nervenendigungen liegen also
innerhalb oder in der Nähe von kavernösem Ge webe.
Der Signalverkehr über das Rückenmark ins Ge -
hirn wird durch das Anschwellen des kavernösen Ge -
we bes beeinflusst. Eine Berührung kann deshalb als
bloße Berührung erlebt werden oder je nach dem Grad
des Anschwellens sexuelle Qualität haben. Einige der
genannten Nervenendigungen können von bestimmten
Faktoren wie beispielsweise vom Hormonspiegel
im Gewebe beeinflusst werden. In der oberen Vulva
gibt es mehr Androgene und nahe der Vagina mehr
Ös tro gene. Mit dem Übergang von der Vagina zur
Vul va nehmen also die Androgenrezeptoren zu, wäh -
rend Östrogen- und Progesteronrezeptoren abnehmen
(Hodgins et al. 1998). Östrogenmangel kann zu einer
veränderten Empfindungsqualität führen, so dass Be -
rüh rung nicht als lustvoll, sondern als unangenehm
erlebt wird.
Schmerz- und druckempfindliche Nervenendigun -
gen befinden sich in großer Zahl nicht nur in der Kli -
toris, sondern auch in den kleinen und großen Scham -
lippen (Krantz 1958). Taktile Nervenendigun gen be -
finden sich besonders in den Labia majora, wo die In -
nervation stärker den übrigen behaarten Haut par tien
äh nelt. Die vibratorische Wahrnehmungs schwel le liegt
hier bei 0,5 bis 1,5 µ (Lundberg & Hulter, unveröff.).
Auch die klitorale Kälte- und Wär me empfindlichkeit
lässt sich sehr exakt bestimmen. Die mittlere Schwelle
liegt für Kälteempfindungen bei 35°C und für Wärme
bei 38°C (Vardi et al. 2000). Die Kälteempfindlichkeit
lässt sich sehr einfach testen, indem man ein paar
Tropfen Olivenöl von Zim mertemperatur (21°C) auf
die Klitoris tropft und die Vulva herablaufen lässt. Im
oberen Teil der Vulva ist die Temperaturem pfindlich -
keit größer als im Perine um.
Die Klitoris kann zwei Reflexe hervorrufen, einen
phasischen und einen tonischen. Der Bulbocave rno -
sus-Reflex ist ein spinaler, somatischer und bilateraler

Die periphere Innervation der weiblichen Genitalorgane 101
phasischer Reflex. Der Reflexbogen geht durch den
Nervus pudendus, und das Reflexzentrum befindet
sich in den sakralen Rückenmarksegmenten 2-3. Der
Reflex kann durch Berührung der Glans ausgelöst
werden. Das führt zu einer Kontraktion des Bulboca -
ver no sus und des äußeren Afterschließmuskels
(Brind ley & Gillan 1982, Vodusek et al. 1983). Der
tonische Reflex ist weniger gut erforscht. Die vibratorische
Stimulation der Klitoris führt zur anhaltenden
Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur (Gillan &
Brindley 1979).
Die Innervation der Vagina
Eine Studie über die Innervation der vaginalen Häute
hat festgestellt, dass die distalen Berei che der Schei -
denwände mehr Nervenfasern haben als die proximalen
(Hilliges et al. 1995). In der vorderen Wand fand
sich eine sehr große Zahl von reich innervierten und
nicht innervierten Blutgefäßen. Sie war dich ter innerviert
als die hintere. Das stimmt mit frü he ren Unter -
suchungen des Gebiets zwischen Urethra und Schei -
denwand – der sogenannten Halban-Faszie – überein
(Krantz 1958, Minh et al. 1981). Die Funktion der be -
obachteten Nerven ließ sich nicht feststellen. Sie wurden
aber als eine Mischung von sensiblen und autonomen
Nerven betrachtet. Freie intraepiteliale Ner ven -
en digungen fanden sich nur in der Region des
Scheideneingangs und im Hymen (Krantz 1958). Die -
se Nervenendigungen gelten vor allem als Schmerz -
rezeptoren. Sie sind es wahrscheinlich, die durch Be -
rüh rung nocizeptiven Schmerz (Hyperalgesie) z.B. bei
Vestibulitis hervorrufen. Man hat gezeigt, dass die
Zahl dieser Nervenendigungen, die das Neuropeptid
CGRP (gene-related peptide) enthalten, in diesem be -
sonderen Fall zunimmt (Weström & Willén 1998,
Bohm-Starke et al. 1998, 1999).
Weitere sensorische Rezeptoren hat man an verschiedenen
Stellen der Scheidenwände und in deren
Umgebung gefunden. In den Scheidenwandmuskeln
wurden Muskelspindeln festgestellt. Es handelt sich
um sensorische Organe, die darauf ansprechen, ob und
wie schnell sich die Länge des Muskels verändert
(Mould 1982). Man hat vermutet, dass die Dehnung
des Ligamentum sacrouterinum der wichtigste Me -
cha nismus für den weiblichen Orgasmus ist (Kakusch -
kin 1930).
Die Temperaturempfindlichkeit, insbesondere ge -
gen Kälte, ist in diesem Körperteil von besonderer
Bedeutung. Wir können durch diese sensorische Qua -
lität im Rektum gasförmige, flüssige und feste Darm -
inhalte unterscheiden (Miller et al. 1987). Das Unter -
scheidungsvermögen für Berührungen ist in den inneren
Beckenorganen nicht so entwickelt wie die Tem -
peraturempfindung. Ein in die Vagina eingeführter
Gegenstand lässt sich nach Größe und Form schwer
un terscheiden, was auch von forensischer Bedeutung
ist (Calmann 1898). Wie man weiß, erzeugt die Ein -
führung eines runden Objekts – wie des Penis – in der
Vagina weniger Unbehagen bzw. mehr sexuelle Erre -
gung als ein asymmetrischer Gegenstand.
Die vaginale Empfindlichkeit für elektrische Rei -
ze hat man an Frauen untersucht (Weijmar Schultz et
al. 1989) und dabei festgestellt, dass der Genitalbe -
reich einschließlich der Klitoris für diese Art der Sti -
mulation weniger empfindlich ist als die Hände. Die
Scheidenwände über dem Eingang erwiesen sich als
besonders unempfindlich. Eine besonders empfindsame
Stelle fand man in der 12-Uhr-Position, das heißt
in der vorderen Scheidenwand. Zur Untersuchung der
vaginalen Empfindlichkeit wurden auch neurophysiologische
Methoden entwickelt (Vardi et al. 2000). In
der klinischen Praxis reicht es aber normalerweise
aus, die Patientin zu fragen, ob der Stimulus links oder
rechts in der Vagina auftritt. Wenn man einen Gegen -
stand oder den Finger kurz gegen die vordere Schei -
den wand drückt, was auch die Harnröhre stimuliert,
können die meisten Patientiennen an der Urethra oder
an der Blase eine Empfindung lokalisieren. Dieses
Ge fühl deutet auf normale Sensibilität oder auf
Hyperästhesie. Es wurden auch neurophysiologische
Methoden zur Untersuchung der urethralen Sensibi li -
tät entwickelt (siehe i.Überbl. Flink & Lundberg 1994
u. 2002, Vodusek & Fowler 1999, Lundberg et al.
2000).
Tierversuche haben gezeigt, dass vaginale und zervikale
Stimulation im Körper eine Reihe von physiologischen
Reaktionen verursacht. Einer dieser Effekte
ist die Ausbildung von Analgesie (Gomora et al.
1994). Wenn die vordere Scheidenwand, der sogenannte
G-Punkt-Bereich (Whipple 2000a), mechanisch
intensiv stimuliert wird, steigt die Schmerz em -
pfindlichkeits- und -toleranzschwelle im ganzen Kör -
per erheblich an (Whipple & Komisaruk 1985, Ko -
misa ruk & Whipple 1995, 2000). Mechanische Stimu -
lierung kann auch in diesem Teil der Vagina sexuelle
Erregung verursachen (Whipple 2000b). Diese Art der
Stimulierung führt also zu Hypalgesie und nicht zu
Hypästhesie.
Eine solche Hypalgesie lässt sich weder durch
Stimulierung der hinteren Scheidenwand noch durch
Stimulierung der Klitoris erreichen. Bei Frauen tritt
diese analgetische Funktion normalerweise bei der
Ent bindung auf (Whipple et al. 1990). Die anatomischen
Korrelate dieser physiologischen Kontroll -
mecha nis men sind nicht vollständig bekannt. Die afferenten
Bahnen verlaufen über die Beckennerven (bei
Ratten: Peters et al. 1987), aber vermutlich auch über

102 P.O. Lundberg
somatische Nervenfasern oberhalb des Beckenbodens
nach S 3-4. Untersuchungen mit querschnittsgelähmten
Ratten sprechen dafür, dass sich diese Schmerz -
blockade über den Vagusnerv weiter vermittelt (Ko -
misaruk et al. 1996).
Die efferente Innervation
Die Beckenbodenmuskulatur
Der Beckenboden besteht aus zwei Schichten von
quergestreiften Muskeln. Die äußere Schicht, das so -
ge nannte Diaphragma urogenitale, befindet sich im
vorderen Bereich, wo Urethra und Vagina hindurchgehen.
Zweitens gibt es eine tiefere Schicht, das Dia -
phragma pelvis, durch die auch das Rektum verläuft.
Innerviert wird diese Muskulatur von den Onuf-Ker -
nen in den sakralen Rückenmarksegmenten 2-5
(Schrø der 1981). Daneben gibt es eine Reihe von
Muskeln mit reiner Sphinkterfunktion. Sie haben zwei
Typen von quergestreiften Muskelfasern von nur ge -
rin gem Durchmesser (Schrøder & Reske-Nielsen
1983). Die aeroben Fasern vom Typ 1 können eine
lang anhaltende tonische Kontraktion hervorrufen.
Da mit wird die Kontinenz aufrechterhalten. Die
haupt sächlich glykolytischen Fasern vom Typ 2 können
die Kontraktion rapide, aber kurzzeitig verstärken
und auf diese Weise die Kontinenz in einer Stress-Si -
tuation gewährleisten. Spontane Kontraktionen treten
in der sexuell nicht stimulierten Vagina in Ruhe auf
(Levin 1992).
Die Beckenbodenmuskulatur verfügt über Östrogenrezeptoren
(Smith et al. 1990). Ein Mindestgehalt
an Östrogen im Gewebe ist für die Kontinenz notwendig.
Auch in den Muskeln befinden sich Östrogenrezeptoren.
Androgene sind für die Entwicklung der
Beckenmuskeln von großer Bedeutung. Historisch
war es eines der besten biologischen Testverfahren für
Testosteron, die Zunahme dieser Muskelmasse bei
Ratten zu messen. Die gestreifte Beckenbodenmus ku -
latur wird (beim Diaphragma urogenitale) von unten
durch den Nervus pudendus und (beim Musculus pu -
bococcygeus) von oben (Lawson 1974, 1981) direkt
durch die sakralen Segmente 3-5 des Plexus pudendus
innerviert. Die Geburt kann die Muskeln und Nerven
des Beckenbodens erheblich schädigen (Sultan et al.
1994). Das lässt sich anhand von Messungen der terminalen
motorischen Latenz des Nervus pudendus
(Tetz schner et al. 1997) wie auch durch Elektromyo -
graphie feststellen. In den meisten Fällen kommt es
aber nach einer gewissen Zeit zu einer guten Rege -
neration (Tetzschner et al. 1996). Eine normale und
gesunde Beckenbodenmuskulatur gilt als wichtig
sowohl für die Orgasmusfähigkeit wie auch für das
Lustempfinden bei sexuellen Kontakten (Sultan &
Chambles 1982).
Nocizeptive Schmerzstimulation führt in diesem
Bereich wie auch in vielen anderen Muskelpartien zu
einer reflexogenen Muskelkontraktion. Anhaltende
Kon traktionen der quergestreiften Muskeln verursachen
normalerweise durch schlechte Oxygenierung
und zunehmenden Milchsäuregehalt eine schmerzende
und empfindliche Muskulatur. Diese Abwehr me -
chanismen sind bei Frauen im Beckenboden häufig zu
beobachten. Ein typisches Beispiel ist der nocizeptive
Schmerz bei Vestibulitis und vielen anderen vulvovaginalen
Störungen. Der versuchte Geschlechts -
verkehr oder auch nur die Berührung der Schmerz -
region mit einem Baumwolltupfer kann eine schmerzhafte
Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur – be -
sonders des Levator ani oder des Pubococcygeus –
bewirken. Eine wichtige Behandlungsmaßnahme
könn te darin bestehen, dass man diesen Frauen beibringt,
ihre Beckenbodenmuskulatur nicht nur zu kontrahieren,
sondern vor allem zu entspannen (Glazer et
al. 1995). Das geschieht am leichtesten in einer Po -
sition, in der die Muskeln aktiv durch wechselseitige
Inhibition entspannt werden.
Klinisch lässt sich die quergestreifte Becken -
boden muskulatur am besten durch Palpation untersuchen.
Man kann aber auch eine Reihe von neurophysiologischen
Techniken anwenden (Flink & Lundberg
2002, Vodusek & Fowler 1999, Lundberg et al. 2001).
Die Innervation des kavernösen Gewebes
von Klitoris, Bulbi vestibuli, Labien und
Vagina
Die Glans clitoridis ist der Glans penis homolog, und
die Crura clitoridis entsprechen den zwei Corpora ca -
vernosa des Penis (Stilwell 1976). Glans und Crura
ent halten beide kavernöses Gewebe und sind von
einer festen Tunica umgeben. Dem männlichen Cor -
pus spongiosum entsprechen die Bulbi vestibuli (Vor -
hofschwellkörper), die zweigeteilt auf jeder Seite des
urethralen und vaginalen Ausgangs sitzen. Diese
Knollen haben bei Frauen sehr unterschiedliche
Größe. Sie sollen sich mit der Häufigkeit des sexuellen
Verkehrs vergrößern, was wissenschaftlich nicht
nachgewiesen ist. Bei sexueller Stimulierung gibt es
eine mehr oder minder ausgeprägte Klitoriserektion.
Detaillerte Interviews von Frauen ergeben normalerweise,
dass sie tatsächlich eine Erektion bemerkt ha -
ben, allerdings nicht bei jedem Geschlechtsverkehr.
Die Erektion der Klitoris muss mit der vaginalen
Lubrikation zeitlich nicht zusammenfallen. Sie be -

Die periphere Innervation der weiblichen Genitalorgane 103
nötigt normalerweise intensivere sexuelle Stimulation
und steigert die sexuelle Erregung. Bestimmte Me -
dikamente können bei der Klitoris ebenso wie eine
Rei he von Rückenmarksstörungen einen echten Pria -
pismus hervorrufen (Lundberg 1999).
Die perineale Urethra ist in die vordere Scheiden -
wand eingebettet und allseitig von vaskulärem Ge -
webe umgeben, außer nach hinten, wo sie sich mit der
vorderen Scheidenwand verbindet (O’Connell et al.
1998). Dieses vaskuläre Gewebe kann als homolog
mit dem proximalsten Teil des männlichen Schwell -
körpers gelten.
Der jeden der beiden Crura umgebende Musculus
ischiocavernosus ist an der Erektion der Klitoris ebenfalls
beteiligt. Bei sexueller Erregung erhöht sich das
Blutvolumen in der klitoralen Vorhaut. Dieses Phäno -
men bewirkt zusammen mit der tonischen Kontraktion
des Musculus ischiocavernosus eine Hebung der Kli -
toris, die zu verschwinden scheint. Die Neurosti mu -
lation des Nervus pudendus führt bei Hunden zur
Kom pression der Klitoris durch den Musculus ischiocavernosus
(Diederichs et al. 1991). Der Musculus
bulbocavernosus umgibt die Vorhofschwellkörper,
geht dann weiter und schließt an der dorsalen Ober -
fläche der Klitoris an. Die Muskeln umschlingen also
von beiden Seiten die Klitoris. Wenn sie sich zusammenziehen,
steigert sich die klitorale Erektion, indem
die dorsale Klitorisvene zusammengedrückt wird.
Dieser Mechanismus komprimiert auch das kavernöse
Gewebe beiderseits des Scheideneingangs, die Bulbi
vestibuli. Die passive Dilatation der Vagina bewirkt
eine reflektorische Kontraktion von Musculus bulbocavernosus
und ischiocavernosus (Shafik 1993). Die
direkte vaginale Stimulation, z.B. durch Bewegungen
des Penis, kann damit indirekt die Klitoris und die von
ihr ausgehende sensorische Wahrnehmung affizieren.
Die klitorale Elektromyographie indiziert eine
sym pathische Aktivität des Klitoriskörpers. Diese
Technik kann zur Feststellung sexueller Dysfunk -
tionen bei Frauen von Nutzen sein (Yilmaz et al.
2002).
Die Innervation des kavernösen Gewebes entspringt
durch die beidseitig verlaufenden kavernösen
Nerven aus dem Beckengeflecht. Die elektrische Sti -
mu lation der kavernösen Nerven bei Hunden erhöht
die Durchblutung der Arteria pudenda interna und erigiert
die Klitoris (Diederichs et al. 1991). Die kavernösen
Nerven laufen unterhalb der Harnröhre durch
den Beckenboden (O’Connell et al. 1998). Sie können
deshalb durch bestimmte Formen der Inkontinenz-
Chi rurgie beschädigt werden. Bei Ratten erhöht die
Stimulation der Klitoris wie auch des Beckengeflechts
die klitorale Durchblutung. Die vaginale Durch -
blutung erhöht sich nur durch Stimulation des Becken -
geflechts (Vachon et al. 2000). Bei Frauen steigert
auch die elektrische Stimulation der Vorderwurzeln S2
und S3 – nicht jedoch von S4 – die vaginale Durch -
blutung (Levin & Macdonagh 1993).
Neuropeptide und andere Neurotransmitter
In der Klitoris gibt es eine starke peptiderge
Innervation (Hauser-Kronberger et al. 1999). Ko-Lo -
ka lisationsstudien haben deshalb in den Nervenfasern
des kavernösen Gewebes die Koexistenz von VIP,
PHM (peptide histidine methionine) und teilweise
auch von Helospectin und Neuropeptid Y nachgewiesen,
außerdem die Ko-Expression von Substanz P und
CGRP in den Nervenfasern insbesondere unter- und
innerhalb der Glans clitoris.
VIP (vasoaktives intestinales Peptid) findet sich
sowohl im Frankenhäuserschen Ganglion wie auch in
den Nervenfasern der Vaginalhaut (Ottesen 1983). Die
systemische Infusion von VIP erhöht ebenso wie die
lokale Injektion in die Scheidenwand dosisabhängig
die vaginale Durchblutung. Dies führt auch zur vaginalen
Lubrikation (Ottesen et al. 1987). Se xuelle Sti -
mulierung steigert im Blut den VIP-Gehalt (Ottesen
1983). VIP hat physiologische Auswirkungen auf den
Uterus. Es entspannt den Isthmus und bewirkt uterine
Vasodilatation.
VIP-haltige Nervenfasern wurden auch in oder bei
den Gängen der paraurethralen Drüsen bzw. der weiblichen
Prostata lokalisiert (Alm et al. 1980; i.Überbl.
Zaviacic 1999). Diese Nerven können also bedeutsam
für die Lubrikation der Urethra und damit für die
weib liche Ejakulation sein, wobei es für diese Funk -
tion in der Urethra noch weitere Kandidaten gibt – so
die Freisetzung von Noradrenalin und die Stimulation
von glattmuskulären Alpha-Adreno-Rezeptoren (An -
ders son 2001). Drüsen und andere Körperstellen dieses
Typs haben normalerweise Muskarinrezeptoren,
die man auch in den Harnröhrenwänden gefunden hat.
Auswertungen von negativen Reaktionen auf Medika -
mente haben gezeigt, dass vulvo-vaginale Trockenheit
ein typischer Nebeneffekt mindestens eines kompetitiven
Muskarinrezeptor-Antagonisten ist (Lundberg &
Ståhl i.Vorb.).
Zwei weitere Peptide aus der gleichen vasoaktiven
Peptidfamilie wie VIP, Helospectin und PACAP (hy -
po physäres Adenylatzyklase aktivierendes Polypep -
tid), fand man in den Haut der menschlichen Vagina
und in den Wänden kleiner Gefäße (Graf et al. 1995).
Auch die Peptide PHM (peptide histidine methi onine)
und PHV (peptide histidine valine) sind in der
menschlichen Vagina und Zervix vorhanden und biologisch
aktiv (Palle et al. 1990, 1992). Stick oxid

104 P.O. Lundberg
scheint für die klitorale Erektion wichtig zu sein, weil
man die Immunoreaktivität der neuronalen Stick -
oxidsynthase in den Nervenfasern und -bündeln der
menschlichen Glans clitoris und in den klitoralen
Schwellkörpern entdeckt hat (Burnett et al. 1997).
Ganglienzellen wurden in den Adventitia um die Vagi -
na entdeckt (Krantz 1958). Im oberen Drittel der Vagi -
na sind sie häufig zwischen Blase und Scheidenwand
anzutreffen. Die menschliche Vagina ist dicht von
adre nergen Nerven sympathischer Herkunft innerviert
(Owman et al. 1967). Cholinesterase-positive Nerven
finden sich in der Umgebung der Blutgefäße. Para -
zervikale Ganglien enthalten NADPH-Diaphorase-re -
ak tive Nervenfasern, die offenbar durch die Freiset -
zung von Stickoxiden eine wichtige Rolle für die Re -
gulierung des vaskulären Tonus im Uterus spielen
(Yoshida et al. 1995). In der bovinen Vagina fand man
in der Scheidenwand und in den parazervikalen Gang -
lien sowohl Substanz P, VIP und Neuropeptid Y wie
auch NO (Lakomy et al. 1995, Majewski et al. 1995).
Versuche mit Clonidin zur Unterdrückung der sympathischen
Nerventätigkeit ergaben bei weiblichen Tie -
ren wie auch bei Frauen, dass die Aktivierung des
sym pathischen Nervensystems den vaskulären Part
der anfänglichen sexuellen Erregung erleichtern kann,
während dessen Inhibition ihn hemmen kann (Meston
2000). Bei Tierversuchen (Kaninchen) hat man festgestellt,
dass Angiotensin II über Angiotensin-Rezep -
toren an der Regulierung des klitoralen kavernösen
Glattmuskeltonus beteiligt ist (Park et al. 2000). Ni -
trerge Transmission ist teilweise für die Entspannung
verantwortlich (Cellek & Moncada 1998). Bei Ratten
ko-exprimieren die zu vaskulären und nicht-vasku -
lären glatten Muskeln gehenden Neuronen des Be -
cken geflechts VIP und NPY (Houdeau et al. 1997).
Bei Schweinen fand man in den uterus-innervierenden
Neu ronen des parazervikalen Ganglions eine Reihe
von biologisch aktiven Substanzen wie Tyrosin-Hy -
droxylase, Neuropeptid Y, VIP, Galanin, Metenkepha -
lin-Arg-Gly-Leu und CGRP (Wasowicz et al. 2002).
Noradrenerge Neuronen haben offenbar keine große
Bedeutung (Houdeau et al. 1995). Bei Menschen sind
unsere Kenntnisse lückenhaft.
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Zaviacic, M. (2001): The human female prostate and its role
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199-211.
Anschrift des Autors
Prof. Per Olov Lundberg, Sexology Unit, Neurocenter University Hospital, S-751 85 Uppsala (Schweden), Tel. / Fax: +4618 611 5026
mail: PO.Lundberg@neurologi.uu.se

Originalarbeiten
Sexuologie
Die weibliche Prostata. Orthologie, Pathologie,
Sexuologie und forensisch-sexuologische
Implikationen *
Milan Zaviacic
The Women’s Prostate: Ortholo -
gy, Pathology, Sexology and
Forensic-Sexology Implications
Abstract
The female prostate lies in the wall of the female urethra.The
mean weight of the prostate of the adult female
is 5.2 g. In approximately 70 % of adult women the greatest
amount of prostatic tissue is in the distal half of the
female urethra (meatal type of the female prostate). This
type of the female prostate as a new female erogenous
tone is important for the female (coital) orgasm. The
female prostate possesses histologically the same structure
as the prostate of the male. Through the urethra female
prostate discharge its content. Similarly as in the postpubertal
male, ultrastructure of the prostatic glands in the
adult female display mature secretory (luminal), basal
(reserve) and intermediary cells. The female prostate has
at least two main functions: exocrine, production of female
prostatic fluid and neuroendocrine function. PSA is
immunohistochemically expressed mainly in apically
superficial layer of secretory cells of the female prostate
gland. In clinical practice, PSA is a valuable marker in diagnosis
and monitoring of diseases of the female prostate.
The female prostate presents with the same diseases, but
substantially less frequently than the male prostate. To the
present time, considerable progress has been achieved
especially in the problem of female prostate carcinoma. In
sexology the female prostate with its secretion participate
in the female ejaculation phenomenon, as a substantial
source of female ejaculate. Despite the fact that G-Spot
can be easily identified through the digital examination of
the anterior wall of the vagina, we failed to find a special
* The Human Female Prostate and its Role in Woman’s Life: Sexology
Implications, Scand J Sex 2001, 4: 199-211. Aus dem Englischen von
Dr. Thomas Laugstien. – Teile dieses Beitrags wurden beim 15. Welt -
kongress für Sexologie in Paris (24.-28. Juni 2001) als Invited Lecture
auf dem Plenarsymposium Desire and Pleasure Dysfunctions (Lei -
tung: Beverly Whipple) vorgetragen.
Sexuologie 9 (3) 2002 107 – 115 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie
morphological structure in the vagina at the place of G-
spot. The biological phenomenon of female ejaculation
was and remains an attractive phenomenon of female
sexuality. At masturbation, petting activities and intercourse
with partners of both genders due to stimulation of the
G-spot under orgasm (and/or during female sexual arousal
too) ejaculation from urethra can be relatively easily
induced. Forensic-sexological implications concem the critique
of the importance of acid phosphatase test in confirmation
of rape, secretory mechanisms of the female
prostate and importance of asphyxia for inducing female
ejaculation. At the present time of forensic DNA analysis
in alleged cases of rape, demonstrated enzymic tests on
acid phosphatase have only historical and not judistical
value.
Keywords: The human female prostate, orthology, exocrine
function, sexology implications, female ejaculation, G-
spot, typology of female ejaculators, forensic sexology
implications.
Zusammenfassung
Die weibliche Prostata befindet sich in der Wand der
weiblichen Urethra. Ihr Durchschnittsgewicht liegt bei der
erwachsenen Frau bei 5,2 g. Das Prostatagewebe befindet
sich bei ungefähr 70% der erwachsenen Frauen in der
distalen Hälfte der Urethra. Dieser „meatale Typ“ der
weiblichen Prostata ist als eine weitere erogene Zone
wichtig für den weiblichen (koitalen) Orgasmus. Histolo -
gisch hat die weibliche Prostata die gleiche Struktur wie
die männliche. Sie entleert sich durch die Harnröhre. Ähnlich
wie beim postpubertären Mann weisen die Prostata -
drü sen bei der erwachsenen Frau reife (luminale) Sekre -
tionszellen, basale (Reserve-)Zellen und intermediäre Zel -
len auf. Die weibliche Prostata hat mindestens zwei
Haupt funktionen: die exokrine Produktion weiblicher Pros -
ta ta flüssigkeit und eine neuroendokrine Funktion. PSA
wird immunhistochemisch vor allem in der apikalen
Oberflächenschicht der Sekretionszellen ausgedrückt. Es
ist in der klinischen Praxis ein wertvoller Marker zur Dia -
gno se und Beobachtung von Erkrankungen. Die weibliche

108 M. Zaviacic
Prostata weist die gleichen Krankheiten wie die männliche
auf, die aber erheblich seltener auftreten. Besonders beim
weiblichen Prostatakarzinom sind derzeit erhebliche Fort -
schritte zu verzeichnen.
In sexuologischer Hinsicht ist die weibliche Prostata
mit ihrer Sekretion als Hauptquelle des weiblichen Eja -
kulats am Phänomen der weiblichen Ejakulation beteiligt.
Obwohl sich der G-Punkt durch digitale Untersuchung der
äußeren Scheidenwände leicht identifizieren lässt, konnten
wir in der Vagina an dieser Stelle keine spezielle Mor -
phologie ausmachen. Das biologische Phänomen der
weib lichen Ejakulation ist und bleibt ein attraktives Phä -
nomen der weiblichen Sexualität. Durch Masturbation,
Pet ting und im Verkehr mit Partnern beiderlei Geschlechts
ist sie durch Stimulation des G-Punkts beim Orgasmus
(und/oder auch während der sexuellen Erregung) relativ
leicht herbeizuführen. Die forensisch-sexuologischen Im -
pli kationen betreffen die Kritik an der Bedeutung des sauren
Phosphatase-Tests beim Vergewaltigungsbefund, die
Ausscheidungsvorgänge der weiblichen Prostata und die
Bedeutung der Asphyxie bei der Herbeiführung der weiblichen
Ejakulation. Beim gegenwärtigen Stand der forensischen
DNA-Analyse hat der Enzymtest bezüglich der sauren
Phosphatase nurmehr historische und keine juristische
Bedeutung.
Schlüsselwörter: Weibliche Prostata, Orthologie, exokrine
Funktion, sexuologische Implikationen, weibliche Ejakula -
tion, G-Punkt, Typologie weiblicher Ejakulatoren, forensisch-sexuologische
Implikationen.
In der Forschung zu Beginn des drittens Jahrtausends
stellt sich die weibliche Prostata * als ein urogenitales
Organ der Frau dar, das in seiner Struktur, in seinen
Funk tionen (der exokrinen Produktion von Prostata -
flüs sigkeit und der neuroendokrinen Funktion), in seiner
Ausstattung mit prostataspezifischem Antigen
(PSA) und in seiner Pathologie der männlichen
Prostata ähnelt (Zaviacic & Whipple 1993, Zaviacic
1997, Zaviacic & Ablin 1998, Zaviacic 1999, Zaviacic
& Ablin 2000, Zaviacic et al. 2000a & b).
Vergleich zur männlichen Prostata darstellt, die die
Urethra umgibt. Histologisch weist sie die gleichen
Strukturen wie die männliche auf, nämlich Drüsen
(Abb. 1), Gänge (Abb. 2) und Glattmuskelzellen
(Mus kelfasergewebe, Abb. 1 und 2). Die Gänge der
weiblichen Prostata sind zahlreicher als ihre Drüsen
und übertreffen auch die Zahl der männlichen Pros -
tatagänge. Sie enthält auch mehr Muskelfasergewebe
als die männliche Prostata. Die (paraurethralen) Gän -
ge münden nicht etwa an den Seiten der weiblichen
Harnröhre in die Vulva (Skene 1880), sondern durchdringen
das Lumen der Urethra in voller Länge (Huff -
man 1948, Zaviacic et al. 1983 u. 2000a, Wernert et al.
1992). Durch die Urethra entleert sich die weibliche
Prostata.
Das Durchschnittsgewicht der weiblichen Prostata
liegt bei der erwachsenen Frau bei 5,2 g und entspricht
einem Fünftel bis einem Viertel des Gewichts der
Prostata beim erwachsenen Mann. Ihre Größe beträgt
3,3 cm (Länge) x 1,9 cm (Breite) x 1 cm (Höhe). Wenn
wir den meatalen Typus (Abb. 3), bei dem sich das
meiste Prostatagewebe in der distalen Hälfte der weiblichen
Urethra befindet (Huffman 1948, Zaviacic et al.
1983, Zaviacic 1999, Zaviacic et al. 2000a), als den
häufigsten Typ ansehen (der sich bei über 66% der
Frauen findet), dann wiegt sie 2,6 bis 5,2 g. Das entspricht
ungefähr einem Zehntel bis einem Viertel des
Durchschnittsgewichts der Prostata beim erwachsenen
Mann.
Abb. 1: Weibliche Prostatadrüsen in vaskularisiertem Muskelfaserge webe.
(52-jährige Frau, HE, x 360)
Gewicht, Größe, Makroanatomie
und Histologie
Die weibliche Prostata befindet sich in der
Harnröhrenwand, die ihren Umfang begrenzt und auch
den wichtigsten makroskopischen Unterschied im
* Das Federative International Committee on Anatomical Terminology
(FICAT) hat 2001 auf seiner Tagung in Orlando (Florida/USA) be -
schlossen, den Begriff „weibliche Prostata“ in die nächste Ausgabe der
Histology Terminology aufzunehmen. Diese Entscheidung verbietet es,
zur Bezeichnung der Prostata bei der Frau weiterhin vom Ductus paraurethralis
oder von Skene-Drüsen und -Gängen zu sprechen.
Prostataspezifisches Antigen und
die weibliche Prostata
PSA ist derzeit der am häufigsten verwendete Marker,
um normales und pathologisch verändertes Prosta ta -
ge webe nicht nur bei Männern, sondern auch bei
Frauen zu unterscheiden. Immunhistochemisch lokalisiert
sich PSA vor allem auf der apikalen Ober flä chen-

Die weibliche Prostata 109
Abb. 2: Kleiner Gang der weiblichen Prostata mit pseudostratifiziertem
kolumnärem Epithel in der Auskleidung des Gangs. Das Prostatasekret ist
im Lumen erkennbar. Der Gang ist von Muskelfasergewebe umgeben. (31-
jährige Frau, HE, x 175)
Abb. 3: „Vorderer (meataler)“ Typ der weiblichen Prostata nach dem
Wachs modell von Huffman (1948).
zo ne der sekretorischen Zellen der weiblichen Prosta -
ta drüse und auf der Oberfläche des Urothels in anderen
Partien des Urogenitaltrakts (Pollen & Dreilinger
1984, Tepper et al. 1984, Sloboda et al. 1998, Zaviacic
& Ablin 2000). Mit ihrer exokrinen Funktion, der
Produktion weiblicher Prostataflüssigkeit, trägt die
weib liche Prostata zur Bildung des weiblichen Eja -
kulats bei. Cabello (1997) hat bei denselben Frauen
vor und nach dem Orgasmus unterschiedliche PSA-
Werte im Urin nachgewiesen. Die höheren PSA-Werte
nach dem Orgasmus (über 30 ng/ml) erklären sich
dadurch, dass der Inhalt der Prostata beim Orgasmus
mit rhythmischen Muskelkontraktionen in der Umge -
bung der Urethra durch die Gänge in die Urethra ge -
presst wird. Die gesunde Frau mit normaler Prostata
weist ein breites Spektrum von PSA-Serum-Werten
von faktisch nicht feststellbaren Mengen bis hin zu
den höchsten berichteten Werten von bis zu 0,9 ng/ml
auf (Borchert et al. 1997). Erhöhte PSA-Serum-Werte
können aus pathologischen Veränderungen herrühren,
z.B. bei Prostatakarzinomen, bei denen Werte von bis
zu 5,9 ng/ml feststellbar sind (Dodson et al. 1994). Die
Zunahme kann sich aber auch durch eine Summierung
der Werte ergeben, die aus der PSA-Produktion der
nor malen oder pathologischen weiblichen Prostata
und aus PSA von möglicherweise nicht-prostatischem
Gewebe stammen, zum Beispiel bei weiblichen Brust -
erkrankungen (Zaviacic 1999 und die dort angeführten
Nachweise).
Die Ultrastruktur der weiblichen
Prostatadrüse
Die Ultrastrukturanalyse der normalen Prostatadrüse
der erwachsenen Frau zeigt unter dem Transmissions-
Elektronenmikroskop, dass die Prostatadrüsen der er -
wachsenen Frau wie beim postpubertären Mann reife
Sekretions- und Basalzellen aufweisen. Der in der
Aus kleidung ihres Lumens vorherrschende Zelltypus
sind hohe zylindrische (luminale) Sekretionszellen
ähn lich wie bei den männlichen Prostatadrüsen. Auf
der Oberfläche der weiblichen Sekretionszellen finden
sich kurze, stummelige Kleinzotten und Protuberan -
zen des apikalen Zytoplasma mit Bläschenbildung.
Zahlreiche sekretorische Vakuolen und Granulome,
rauhes endoplasmatisches Retikulum, entwickelte
Gol gi-Apparate und zahlreiche Mitochondria sind
cha rakteristisch für ihre aktive sekretorische Kon -
figuration mit apokriner (apikale Bläschen) und merokriner
Sekretion (sekretorische Vakuolen und Granu -
lome). Basale (Reserve-)Zellen wurden zwischen den
Sekretionszellen und der Basalmembran festgestellt.
Ihr Zytoplasma enthält rauhes endoplasmatisches Re -
ti kulum und Mitochondria, aber keine sekretorischen
Elemente (sekretorische Vakuolen und Granulome).
Neben den zwei Grundtypen der reifen Prostatazellen
wurden zwischen Basal- und Sekretionszellen oder in
ihrer unmittelbaren Umgebung auch intermediäre Zel -
len lokalisiert. Die Entdeckung von intermediären
Zel len in der Auskleidung der Prostatadrüsen verweist
auf die Funktion der basalen (Reserve-)Zellen für die
Zellerneuerung in den weiblichen Prostatadrüsen. Die
Ergebnisse der elektronenmikroskopischen Untersu -
chung haben die heutige Auffassung von der weiblichen
Prostata als einem funktionalen urogenitalen Or -
gan nachdrücklich bestätigt (Zaviacic et al. 2000b).
Die Krankheiten der weiblichen
Prostata
Durch das chronische Desinteresse der Urologen, Gy -
nä kologen und gynäkologischen Urologen wie auch
der Pathologen an diesem Organ wurde die Pathologie
der weiblichen Prostata lange vernachlässigt. Sie
weist dieselben Krankheiten wie die männliche auf,

110 M. Zaviacic
die aber erheblich seltener auftreten. Dazu gehört die
benigne weibliche Prostata-Hyperplasie (Folsom &
O’Brien 1943, Sesterhenn et al. 1998), die Prostatitis
bzw. das weibliche urethrale Syndrom (Gittes & Na -
ka mura 1996) und das Prostatakarzinom (Zaviacic et
al. 1993a, Sloboda et al. 1998 und die dort angegebenen
Nachweise).
Gegenüber den vor fünfzig Jahren veröffentlichten
klinischen Untersuchungen von Huffman (1951) können
wir erhebliche Fortschritte nur beim weiblichen
Prostatakarzinom verzeichnen. Die morphologische
Ähn lichkeit zwischen dem Adenokarzinom der weiblichen
Urethra und dem männlichen Prostatakarzinom
ist seit Jahrzehnten bekannt (Huffman 1951). Man hat
im allgemeinen angenommen, dass der urethrale Drü -
sen krebs bei Frauen aus den Skene-Gängen und -Drü -
sen der weiblichen Prostata herrührt (ebd., Zaviacic et
al. 1993a). Die Resultate von Svanholm et al. (1987),
Spencer et al. (1990), Zaviacic et al. (1993a), Dodson
et al. (1994), Ebisuno et al. (1995), Miyai & Ebisuno
(1995), Oliva & Young (1996), Sloboda et al. (1998)
und Sesterhenn et al. (1998) bezüglich der PSA- und
PSAP-Positivität bei kanzerösen weiblichen Prostata -
zellen haben zur Diagnose dieses Karzinomtyps entscheidend
beigetragen.
Der immunhistochemische Ausdruck des Prostata -
mar kers PSAP im kanzerösen weiblichen Prostatage -
webe ist nicht mit dem diagnostischen Wert von PSA
zu verwechseln. Anders als das hochspezifische PSA
reagiert PSAP mit vielen anderen Geweben (siehe Za -
viacic et al. 1993a). Für die Pathologen ist eine positive
immunhistochemische PSA-Färbung in kanzerösen
weiblichen Prostatazellen ein wichtiger Indikator, um
„wirkliche“ Prostata-Adenokarzinome von anderen
Ade nokarzinomen der weiblichen Urethra zu unterscheiden
(Sloboda et al. 1998 und die dort angegebenen
Nachweise). Die Letzteren sind PSA-negativ und
treten häufig am urethralen Divertikel auf (Oliva &
Young 1996, Amin & Young 1997). Sie gelten nicht
als prostatisch bedingt (entstammen also nicht der
weiblichen Prostata), sondern sollen mesonephrisch
bedingt sein (Sloboda et al. 1998). Bis heute hat man
aufgrund von PSA-positiven Krebszellen über 25 Fäl -
le von weiblichen Prostatakarzinomen berichtet, ob -
wohl die tatsächliche Zahl zweifellos höher liegt. Erst
seit Anfang der neunziger Jahre werden Tumore der
weiblichen Urethra (bzw. der weiblichen Prostata)
routinemäßig auf PSA untersucht. Wahrscheinlich
wurden deshalb viele Fälle von weiblichem Prosta -
takrebs ohne PSA-Test als Adenokarzinomfälle der
weiblichen Urethra publiziert.
Bei anderen Erkrankungen der weiblichen Pros -
tata wie der benignen Prostata-Hyperplasie und der
Prostatitis (dem weiblichen urethralen Syndrom) be -
ruhen unsere Erkenntnisse hauptsächlich auf Fallstu -
dien, während eine systematische Beschreibung dieser
Krankheiten noch aussteht.
Die Evaluierung der Inzidenz von Prostataerkran -
kungen bei Frauen und die moderne Auffassung der
weiblichen Prostata, die in ihr kein rudimentäres, sondern
ein funktionales urogenitales Organ sieht, eröffnet
für die klinische Untersuchung und Therapie der
Er krankungen dieses weiblichen Organs neue Mög -
lichkeiten.
Die exokrine Funktion der weiblichen
Prostata
Die exokrine Funktion der weiblichen Prostata – die
Produktion von Prostataflüssigkeit als Bestandteil des
weiblichen Ejakulats (urethral ausgestoßener Flüssig -
keit und Flüssigkeit, die durch kontinuierliche oder
stimulierte Sekretion der weiblichen Prostata austritt)
– hat Konsequenzen für die gynäkologische Urologie,
für die Chronobiologie, für die forensische Medizin,
für die Sexuologie, für die forenische Sexuologie und
möglicherweise auch für die Reproduktionsmedizin.
Sie betreffen die weibliche Inkontinenz (Zaviacic et
al. 1987a), die Ausscheidungsmechanismen der weiblichen
Prostata (Zaviacic et al. 1988c), den forensischen
Vergewaltigungsnachweis (Tepper et al. 1984,
Zaviacic et al. 1987a), die exfoliative hormonale Urin -
zytologie (Zaviacic et al. 1984a&b) und andere Pro -
bleme. Wer sich für diese Konsequenzen interessiert,
sei auf das Buch und die CD von Zaviacic (1999) verwiesen.
Sexuologische Implikationen
Das biologische Phänomen der weiblichen Ejakula -
tion war immer ein reizvoller Bestandteil der traditionellen
Sexualkulturen im alten Indien (siehe das
Anan ga-Rang aus dem 16. Jahrhundert), in Japan wie
auch in anderen Regionen von Asien, Afrika (Stifter
1988) und China (Pfister 2001). Das Ananga-Rang
enthält eine detaillierte Anatomie der weiblichen Ge -
ni talien mit Darstellungen der erotisch besonders sensiblen
Region (saspanda nadi), deren (penokoitale)
Stimulation bei der Frau besonders viel „Liebes saft“
produziert (Samak 1997). Topologisch entspricht das
Saspanda nadi der von Gräfenberg (1950) be schrie -
benen erogenen Vaginalzone, die von Perry und
Whipp le (1981) als „G-Punkt“ in die Sexualwissen -
schaft eingeführt wurde.
Die Rolle und die Bedeutung des G-Punkts im
heutigen Sexualleben der Frau wurde von Whipple
(1994) untersucht. Die penokoitale, digitale oder

Die weibliche Prostata 111
durch einen Dildo (ein künstliches Glied) herbeigeführte
Stimulation des G-Punkts, die durch die vordere
Scheidenwand verspürt wird, führt zu einem Or -
gasmus, bei dem eine milchig-opaleszierende Flüssig -
keit aus der Urethra austritt. Diese Art des Austretens
hat ebenso wie die Ähnlichkeit der urethralen Flüs -
sigkeit mit dem männlichen Ejakulat dazu geführt,
dass dieses Phänomen als weibliche Ejakulation (urethral
expulsions) bezeichnet wurde. Die langdauernde
Kontroverse, ob zwischen der weiblichen Prostata und
diesem Ejakulationsphänomen ein Zusammenhang
besteht, dürfte endgültig beigelegt sein. Durch den
Nachweis von prostatischen Komponenten (insbesondere
PSA) in der weiblichen Ejakulationsflüssigkeit
steht fest, dass die weibliche Prostata eine Haupt -
quelle für den urethralen Flüssigkeitsausstoß ist (Se -
vely & Bennett 1978, Zaviacic 1999).
Cabello (1997) hat unterschiedliche prä- und
nach or gasmische PSA-Werte im Urin nachgewiesen,
die darauf zurückzuführen sind, dass beim Orgasmus
durch rhythmische Kontraktion der in der Harnröh -
renumgebung befindlichen Muskeln PSA-haltige Prostatainhalte
ausgestoßen werden. Offenbar können sich
dabei unterschiedliche (vaginale und klitorale) Sti mu -
lationsformen auf die PSA-Werte im weiblichen Eja -
kulat auswirken. Bei der Selbstmassage der Ure thra
über die vordere Scheidenwand durch freiwillige Ver -
suchspersonen – eine Manipulation ähnlich der trans -
rektalen Friktion der männlichen Prostata zur Ge win -
nung männlicher Prostataflüsigkeit – kann das weib -
liche Ejakulat außerordentliche hohe PSA-Werte von
7,0 bis 33,0 ng/ml erreichen (Zaviacic T. jun., unveröff.).
Cabello (2001) nimmt sogar an, dass auch die für
die sexuelle Erregung der Frau (nach dem EPOR-
Modell) charakteristische Lubrikation durch die Aus -
schüttung weiblichen Prostatasekrets veranlasst wird.
Obwohl sich der G-Punkt bei der gynäkologischsexuologischen
Untersuchung durch digitales Ab -
tasten der Vagina leicht identifizieren lässt (Zaviacic
et al. 1988b), konnten wir an dieser Stelle entgegen
unseren Erwartungen keine spezielle Morphologie
ent decken, die in anderen Partien der vorderen Schei -
denwand fehlt (Zaviacic et al. 1999). Anfang der achtziger
Jahre hat man vermutet, der G-Punkt könne ein
Bestandteil der Halban-Faszie sein (Minh 1981).
Dann meinten Lenck & Vanneuville (1992), er sei mit
dem urethralen Sphinkter identisch. Birnholz (2001)
hat durch ultrasonographische Untersuchung nachgewiesen,
dass die distalen Crura der Klitoris in der ge -
genüber der vorderen Scheidenwand proximalen Em -
pfindungszone an der als G-Punkt bekannten Stelle
enden. Das könnte darauf hindeuten, dass das klitorale
Schwellkörpergewebe an der Struktur des G-Punkts
teilhat, und es könnte auch das lokale Anschwellen bei
der Stimulation und das Abschwellen nach dem Or -
gasmus erklären.
Obwohl über die antomische Grundlage des G-
Punkts weiterhin Unklarheit herrscht, gibt es keinen
Zweifel, dass er als eine durch die vordere Scheiden -
wand verspürte hochwirksame erogene Zone existiert.
Es ist erstaunlich, dass dies noch immer bestritten
wird. Das letzte Beispiel dürfte Hines (2001) sein, der
in seinen Ausführungen bewusst alle bisher veröffentlichten
Beiträge beiseite lässt, die sich zu seiner Exis -
tenz positiv äußern.
Das Ejakulationsphänomen lässt sich am einfachsten
und normalerweise auch ohne Probleme durch
Stimulation des G-Punkts herbeiführen. Die urethral
aus gestoßene Flüssigkeit enthält Bestandteile der
weib lichen Prostata, insbesondere prostataspezifisches
Antigen, das auf die Beteiligung der Prostata an
der Bildung des weiblichen Ejakulats hinweist. Wir
ver muten, dass es sich dabei nicht um das Resultat
einer direkten Stimulation der weiblichen Prostata
han delt, sondern eher um einen indirekten Mecha -
nismus, der den Inhalt der Prostata durch den Druck
der Schwellkörpergewebe hinauspresst, die während
der sexuellen Erregung und in den weiteren Phasen
der weiblichen Sexualreaktion besonders durch die
rhyth mischen orgasmischen Kontraktionen der die
Ure thra umgebenden Muskeln anschwellen.
Der Hauptteil des weiblichen Prostatagewebes
(der sog. vordere, meatale Typ der weiblichen Pros ta -
ta, der sich bei 66 % aller Frauen findet; Zaviacic et al.
2000a, Zaviacic & Ablin 2002) liegt im distalen Teil
der Urethra hinter ihrem Meatus und entspricht nicht
der topologischen Situierung des G-Punkts mit seiner
Ausrichtung auf die hintere Harn röhrengegend und
den Harnblasenhals. Nur bei 10 % der Frauen befindet
sich der Haupt teil des Pros tatage webes in dieser
Region (hinterer Typ der weiblichen Prostata; vgl.
ebd.). Bei dieser relativ kleinen Perso nen zahl gab es
einen Zu sammenhang zwischen dem Hauptteil des
weiblichen Prostatagewebes und der La ge des G-
Punkts (Zaviacic et al. 2000a). Eichel (1997) und
Eichel et al. (1988, 2001) haben darauf aufmerksam
gemacht, dass der mea tale Typ der weiblichen Prostata
wichtig ist für den koitalen Or gasmus, bei dem der
vordere Teil der weiblichen Ure thra, wo sich der
Hauptteil des Pros tatagewebes befindet, durch Druckund
Gegendruck der Genitalregionen von Mann und
Frau direkt stimuliert wird. Eichel lenkt unsere Auf -
merksamkeit also vom G-Punkt im klassischen Ver -
ständnis auf den Scheideneingang, auf den der urethrale
Meatus und der Beginn der vorderen Urethra
zulaufen.
Das biologische Phänomen der urethralen Expul -
sio nen ist bei der Frau nicht unmittelbar mit der Re -

112 M. Zaviacic
pro duktion verbunden. Es ist und bleibt aber ein at -
traktives Phänomen weiblicher Sexualität, bei dem
sich die weibliche Prostata ejakulatorisch entleert.
Durch Mas turbation oder partnerbezogenes Petting
lässt sich der Orgasmus und die damit verbundene
Ejakulation digital oder mittels speziell geformter Vi -
bra toren zur Sti mulierung des G-Punkts relativ leicht
herbeiführen.
Aufgrund unserer Resultate bei der digitalen Sti -
mulation des G-Punkts unter Laborbedingungen ha -
ben wir drei Reaktionstypen auf diese Art der Sti -
mulation beschrieben. Sie unterschieden sich nach der
Dauer der Stimulation, nach der Reaktion auf die digitale
G-Punkt-Massage und in Bezug auf den Höhe -
punkt mit dem urethralen Flüssigkeitsausstoß. Die
Grup pe mit „relativ schwer herbeizuführender Ex -
pulsion“ erreichte die Ejakulation nach längerer G-
Punkt-Massage auf dem Höhepunkt des Orgasmus.
Die Gruppe mit „leicht herbeizuführender Expulsion“
war mit der eigentlichen Stimulationstechnik am we -
nigsten beschäftigt. Obwohl die Versuchspersonen
die ser Gruppe ihre Empfindungen bei der Ejakulation
als ein angenehmes Gefühl sexueller Erregung schilderten,
unterschieden sie dieses Gefühl strikt von den
Empfindungen bei dem durch Stimulierung der Kli -
toris erreichten Orgasmus. Zwischen diesen beiden
Ex tremen gab es eine „mittlere Gruppe“ (im Einzel -
nen siehe Zaviacic et al. 1988b).
Wenn der klitoral-labiale Komplex stimuliert
wird, tritt die Ejakulation nach längerer sexueller Ab -
stinenz oder bei oral-genitalem Kontakt (beim Cunni -
lingus oder Lecken der Vulva) nach einer übermäßig
ausgedehnten Plateauphase mit wiederholten Orgas -
musschwierigkeiten auf. Manche Frauen induzieren
die Expulsionen durch suprapubische Massage des
Harn blasenhalses mittels Druck oder Reiben mit den
Fingern im Spatium praevesicale Retzii. Eine solche
Patientin erklärte sich bereit, an der klinischen Studie
zum Fruktosenachweis in der weiblichen Ejakulation
mitzuwirken (Zaviacic et al. 1988a).
Forensisch-sexuologische
Implikationen
Die forensisch-sexuologischen und forensisch-medizinischen
Aspekte des weiblichen Ejakulats (mit dem
weiblichen Prostatasekret) und des weiblichen Eja -
kulationsphänomens betreffen mindestens drei Ge -
biete:
! die Kritik an der Bedeutung der sauren Phospha -
tase als Enzymtest beim Vergewaltigungsbefund;
! die Untersuchung der Sekretionsmechanismen
der weiblichen Prostata;
! die Bedeutung der Asphyxie bei der Herbei füh -
rung der weiblichen Ejakulation.
Beim forensischen Vergewaltigungsnachweis hat sich
her ausgestellt, dass der Enzymtest auf saure Phos -
phatase (Rüsfeld 1946, Kaye 1947), der mit seinen
quan titativen Modifikationen aus den siebziger Jahren
(Schumann et al. 1976, Findley 1977) zur Feststellung
von Spermaspuren bei fehlenden Spermatozoen (im
Falle von Männern mit Azoospermie oder nach einer
Va sotomie) Verwendung findet, für sich allein forensisch
nicht relevant ist. Die Lage hat sich auch nicht
da durch verbessert, dass als zusätzliche Parameter der
Nachweis von Spermin und Fruktose verlangt wurde
(Zaviacic et al. 1987a). Bezüglich der sauren Phospha -
tase wurden die gleichen positiven Werte in weiblichen
Ejakulatspuren (Zaviacic et al. 1987b) und in ge -
tragener weiblicher Unterwäsche festgestellt (Zavia -
cic et al. 1988c). Diese Spuren mit positiven sauren
Phos phatase-Werten finden sich schon nach 24 Stun -
den am Ausgang der Harnröhre. Wird die Wäsche länger
getragen, wandern sie distal bei zunehmend positivem
Enzymtest in den Scheideneingang. Es hat sich
bestätigt, dass diese Spuren in getragener Unter -
wäsche aus kontinuierlicher weiblicher Prostatase kre -
tion herrühren. Sie sind ausschließlich weiblichen Ur -
sprungs, ohne dass ein Mann irgendwie daran beteiligt
ist (siehe im Einzelnen Zaviacic et al. 1987b, 1988c).
Unsere Befunde waren Ende der achtziger Jahre
hochaktuell und trugen zu einer kritischen Ein -
schätzung der Bedeutung der sauren Phosphatase für
die forensische Medizin bei. Heute, in der Zeit forensischer
DNA-Analysen zur Feststellung biologischer
Spuren nach Vergewaltigungen und ähnlichen Ver bre -
chen, haben die makroenzymatischen Befunde nurmehr
historischen und keinen juristischen Wert.
Der Nachweis der kontinuierlichen Sekretion der
weiblichen Prostata analog zur kontinuierlichen Se -
kre tion der männlichen (Mann 1974) ergibt sich aus
unseren forensischen Enzymanalysen der in vivo entstandenen
Spuren an getragener weiblicher Unter wä -
sche (Zaviacic et al. 1988c). Wir nehmen an (Zaviacic
et al. 1999), dass diese kontinuierliche Sekretion mit
dem Auftreten von Fruktose in der weiblichen Pros -
tataflüssigkeit eine Rolle für die Reproduktion spielen
könnte. Offenbar kann der Fruktosegehalt in der Um -
gebung der Vagina sowohl vom Mann wie auch von
der Frau beeinflusst werden. Der basale Fruktosege -
halt in der Vagina entspricht der aus prostatischer
Sekretion herrührenden Menge, die bei kontinuierlicher
Ausscheidung (Zaviacic et al. 1988c) durch Gra -
vitation aus der Urethra in die Vagina fließt. Nach der
koitalen männlichen Ejakulation in der Vagina steigt
der Saccharidgehalt durch die Fruktose aus den männlichen
Samenbläschen erheblich an. Die Frau kann

Die weibliche Prostata 113
also auf diesem Wege – wenn auch nicht im selben
Maße wie der Mann – mit ihrer eigenen Fruktose die
Motilität der Spermatozoen beeinflussen. Da eine gute
Motilität zu den entscheidenden Faktoren für die Be -
fruchtung des Eis mit den biologisch besten Sperma -
to zoen gehört, könnte es sein, dass dieser Vorgang aufgrund
der Bedeutung, die er für die Reproduktion hat,
von beiden Geschlechtern sichergestellt wird (Zavia -
cic 1999).
Die Rolle der Asphyxie beim
Phänomen der weiblichen
Ejakulation
Weil Asphyxie (die mechanische Asphyxie, beispielsweise
bei suizidaler Abdrosselung) bekanntermaßen
mit Erektion und insbesondere Ejakulation verbunden
ist (Kokavec et al. 1987, Mego 2001), haben wir uns
d amit beschäftigt, das entsprechende Phänomen bei
Frauen zu untersuchen. Es wurde festgestellt, dass As -
phy xie auch bei Frauen bedeutsam für die Einleitung
der weiblichen Ejakulation sein kann. Sie kann agonale
urethrale Expulsionen (Ejakulation) z.B. beim
Stran gulieren, Ersticken und Hängen hervorrufen –
alles typische Phänomene, mit denen die Gerichts -
mediziner bei der Autopsie zu tun haben (Zaviacic et
al. 1987a, Zaviacic 1988c). Die durch Asphyxie her -
vor gerufene agonale Ejakulation war mittels saurer
Phosphatase an der Unterwäsche leicht nachweisbar,
wenn sie frisch war und das Opfer sie vor seinem Tod
nicht getragen hatte. Handelte es sich um getragene
Unterwäsche, musste man davon ausgehen, dass positive
Spuren von asphyxiebedingter agonaler Ejaku la -
tion mit positiven Spuren von kontinuierlicher Sekre -
tion der weiblichen Prostata koinzidierten.
Frauen bevorzugen im allgemeinen einen Orgas -
mus mit Flüssigkeitsausstoß und versuchen ihn auch
zu erreichen, weil er subjektiv größere Befriedigung
als der Orgasmus ohne Ejakulation gewährt (Whipple
1994, Zaviacic & Whipple 1993, Schubach 1997, Za -
viacic & Whipple 2001). Das weibliche Ejakulations -
phänomen kann deshalb auch für die Motive von
lebensbedrohlichem paraphilen Verhalten, nämlich im
Falle der Asphyxiophilie (des Koczwarismus), von
Be deutung sein. Sexuelle Asphyxie wird von Frauen
wie auch von Männern praktiziert, um die Erregung
zu steigern und einen Orgasmus zu erreichen, der sich
mit einem Flüssigkeitsausstoß aus der Urethra (einer
Eja kulation) verbindet. Die Kenntnis dieses Phäno -
mens könnte zu einer besseren Diagnose dieser „tödlichen
Lust“ beitragen, deren letale Fälle oft mit Selbst -
morden verwechselt werden, obwohl es sich um tödliche
Unfälle handelt (Zaviacic 1994).
Sieht man von den forensisch-sexuologischen As -
pekten der intendierten Asphyxie bei sexueller As phy -
xiophilie oder von anderen mit urethralen Expulsionen
verbundenen Formen der Asphyxie ab, dann bleibt die
weibliche Ejakulation ein attraktiver Bestandteil im
Se xualleben der Frau. Man muss aber sowohl der Frau
wie auch ihrem Partner klar machen, dass sie ein normaler
Ausdruck weiblicher Sexualität ist (Zaviacic &
Whipple 1993, Zaviacic et al. 1993b, Whipple 1994).
Ihre Mitwirkung an der ejakulatorischen Evakuation,
die für die meisten Frauen zu den lustvollsten Em -
pfindungen beim Orgasmus gehört – und ihre im Ver -
gleich zur männlichen Prostata relativ seltene Er -
krankung – macht die weibliche Prostata zu einem
Organ weiblicher Lust. Mein Vortrag auf dem 15.
Welt kongress für Sexuologie in Paris (2001) trug deshalb
den Titel „Die weibliche Prostata und die weibliche
Lust“.
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Anschrift des Autors
Prof. Dr. Milan Zaviacic, Dept of Pathology, Comenius University School of Medicine, Sasinkova 4, 81108 Bratislava, Slovakia. Fax: 421 2 59357592
mail: zaviacic@fmed.uniba..sk

Orginalarbeiten
Sexuologie
Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von
Sildenafil bei Frauen mit sexueller Dysfunktion
im Zusammenhang mit einer Störung der
sexuellen Erregbarkeit *
Rosemary Basson, Rosemary McInnes, Mike D. Smith, Gemma Hodgson und
Nandan Koppiker
Efficacy and Safety of Sildenafil
Citrate im Women With Sexual
Dysfunction Associated With
Female Sexual Arousal Disorder
Conclusions: Any genital physiological effect of sildenafil
was not perceived as improving the sexual response in
estrogenized or estrogen-deficient women with a broad
spectrum of sexual dysfunction that included FSAD.
Whether more specific subgroups of women with FSAD
could potentially benefit from treatment with sildenafil is
an area for future research.
Abstract
Objective: Sildenafil citrate (Viagra ® ) is indicated for the
treatment of erectile dysfunction in men. The nitric oxidecyclic
guanosine monophosphate pathway (NOcGMP) in -
volved in penile erection and enhanced by sildenafil may
also play a role in some components of the female sexual
arousal response. The efficacy and safety of sildenafil we -
re evaluated in estrogenized and estrogen-deficient wo -
men with sexual dysfunction that included female sexual
arousal disorder (FSAD).
Methods: Patients were randomized to receive 10–100
mg sildenafil or matching placebo. To assess efficacy, patients
completed two global efficacy questions (GEQ), the
Life Satisfaction Checklist (LSC), an event log of sexual
activity, and a 31-item sexual function questionnaire (SFQ).
To assess safety, adverse event (AE) data were recorded.
Results: A total of 577 estrogenized and 204 estrogendeficient
women were randomized to treatment. All were
diagnosed with FSAD, but it was the primary presenting
symptom in only 46% and 50% of women, respectively.
Differences in efficacy between sildenafil and placebo
were not significant for any patient or partner end points
(e.g., the two GEQ, the sexual event logs, the LSC, and the
SFQ). The main AE were headache, flushing, rhinitis, nausea,
visual disturbances, and dyspepsia, which were generally
mild to moderate in nature.
* Efficacy and Safety of Sildenafil Citrate im Women With Sexual Dys -
function Associated With Female Sexual Arousal Disorder, Journal of
Women’s Health & Gender-Based Medicine, Bd. 11, Nr. 4, 2002 (©
Mary Ann Liebert, Inc.). Aus dem Engl. von Dr. Thomas Laugs tien. –
Die Studie wurde mit Unterstützung von Pfizer Inc. durchgeführt.
Zusammenfassung
Ziel: Sildenafilcitrat (Viagra ® ) ist für die Behandlung von
Erek tionsstörungen bei Männern indiziert. Der an der pe -
ni len Erektion beteiligte und durch Sildenafil verstärkte
Stick stoffmonoxid-zyklisches Guanosinmonophos phat -
(NOcGMP)- Pathway könnte auch bei bestimmten Kom -
po nenten der weiblichen Sexualerregungs-Reaktion eine
Rol le spielen. Die Wirkung und Unbedenklichkeit von Sil -
de nafil wurde an Frauen mit Östrogenbehandlung und an
Frauen mit Östrogenmangel untersucht, die eine sexuelle
Dysfunktion in Verbindung mit einer sexuellen Erregungs -
störung (FSAD) aufwiesen.
Methoden: Die Patientinnen wurden für die Einahme von
10-100 mg Sildenafil oder eines entsprechenden Placebo
ran domisiert. Zur Feststellung der Wirkung beantworteten
sie zwei Fragen zur Allgemeinwirkung (GEQ), protokollierten
ihre sexuellen Aktivitäten und füllten eine Check -
liste zur Lebenszufriedenheit (LSC) und einen 31-Punkte-
Fragebogen zur Sexualfunktion (SFQ) aus. Zur Einschät -
zung der Unbedenklichkeit wurden Nebenwirkungen
(AE) festgehalten.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 577 Frauen mit Östrogenbehandlung
und 204 Frauen mit Östrogenmangel für die
Behandlung randomisiert. FSAD wurde bei allen diagnostiziert,
war aber nur bei 46% bzw. 50% das Primär -
symptom. Die Unterschiede in der Wirkung von Sildenafil
und von Placebo waren im Endeffekt (z.B. in den zwei
GEQ, den Aktivitätsprotokollen, dem LSC und SFQ) für die
Patientinnen oder ihre Partner ohne Bedeutung. Die wichtigsten
AE waren Kopfschmerzen, Hitzewallungen, Rhi -
Sexuologie 9 (3) 2002 116 – 124 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Sildenafil bei Frauen mit sexueller Dysfunktion 117
nitis, Übelkeit, Sehstörungen und Dyspepsie, die im allgemeinen
leichter bis mäßiger Natur waren.
Konsequenzen: Es konnte nicht festgestellt werden, dass
eine physiologisch-genitale Wirkung von Sildenafil bei
Frau en mit Östrogenbehandlung oder mit Östrogenmangel
und einem breiten Spektrum sexueller Dysfunktionen
unter Einschluss von FSAD die sexuelle Reaktion verbessert.
Ob besondere Untergruppen von Frauen mit FSAD
von einer Sildenafil-Behandlung profitieren könnten, bleibt
zu erforschen.
Einleitung
Sexuelle Dysfunktionen bei Frauen sind ein stark verbreiteter
Zustand, der weiterhin zunimmt und die Le -
bensqualität vieler Frauen beeinträchtigt. Nach vorliegenden
Schätzungen sollen 30-50 Prozent aller Frauen
sexuelle Probleme haben, wobei der Anteil vom Le -
bensalter abhängt (Laumann et al. 1999). Mit zunehmendem
Alter und mit dem Eintritt der Menopause
wächst die Häufigkeit unzureichender vaginaler Lu -
brikation (Dennerlein et al. 1999, Avis et al. 2000).
Die Symptome bezüglich einer Veränderung der genitalen
Empfindungen und der Durchblutung lassen sich
teilweise auf niedrige Östrogenwerte (< 50 pg/ml) zu -
rückführen. Da Östrogen die genitale Stickstoffmon -
oxid(NO-)Synthase und die NO-Aktivität reguliert,
kön nen niedrige Östrogenwerte auch die vaginale und
vulväre NO-Aktivität herabsetzen. Die lokale oder
sys temische Östrogenbehandlung lindert viele genitale
Sexualprobleme. Mit ihrer vasoprotektiven und va -
sodilatorischen Wirkung (Levin 1999) verbessert eine
adäquate Östrogenbehandlung normalerweise die va -
ginale Lubrikation und die vulväre Kongestion des
bul bären und klitoralen Schwellkörpergewebes in
ihrer Reaktion auf die sexuelle Stimulation.
Die subjektive Sexualerregung der Frau ist ein
kom plexes Phänomen, das mentale Erregung, gesteigerte
Sensitivität der genitalen und nicht-genitalen Zo -
nen, ein mehr oder minder deutlich wahrgenommenes
Schwellen und Pulsieren im Genitalbereich, vaginale
Lubrikation, die Entspannung der glatten Vagi -
nalmuskeln und andere körperliche Veränderungen
ein schließt (Basson 2000, 2001). Das 3-Phasen-Mo -
dell der weiblichen Sexualfunktion – Verlangen, Erre -
gung und Orgasmus – wurde zuerst von Kaplan
(1979) vorgelegt. Obwohl es Fragen aufwirft (Basson
2000, 2001, Tiefer 1991, Basson et al. 2000), beruht
auf diesem Modell auch die derzeitige Klassifikation
der weiblichen sexuellen Dysfunktion (female sexual
dysfunction – FSD) in der vierten Ausgabe des Di -
agnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV). FSD wird dabei in verschiedene Störun -
gen unterteilt, zu denen vermindertes Sexualverlangen
(hypoactive sexual desire disorder – HSDD), die
weib liche Orgasmusstörung (female orgasmic disorder
– FOD), Dyspareunie und die sexuelle Erregungs -
störung (female sexual arousal disorder – FSAD) ge -
hören (APA 1994). Erst neuerdings hat man FSD von
der männlichen sexuellen Dysfunktion unterschieden
(Basson et al. 2000). Im Einzelfall gibt es häufig multiple
Dysfunktionen, besonders von HSDD und FSAD
oder von FOD und FSAD. FSAD wurde kürzlich neu
de finiert als die ständige oder wiederholte und persönliches
Leiden verursachende Unfähigkeit, eine hinreichende
Erregung zu erreichen oder aufrechtzuerhalten.
Dies kann sich in mangelnder subjektiver Erre -
gung oder mangelnder genitaler Lubrikation/Schwel -
lung oder in anderen körperlichen Reaktionen aus -
drüc ken (ebd.). Genitale Erregungsstörungen sind un -
ter anderem eine verringerte vaginale Vasokongestion
(und mithin Lubrikation), ein verringerter klitoraler,
labialer und bulbärer Blutandrang, oft in Verbindung
mit verringertem Sexualempfinden, und eine unzureichende
Entspannung der glatten Vaginalmuskeln, die
je des weitere Vordringen von der Vagina ins Becken
limitieren (Basson 2000, 2001, Goldstein & Berman
1998).
Man nimmt an, dass die zunehmende Durchblu -
tung von Vulva und Vagina im Zuge der sexuellen Er -
re gung vor allem durch NO (Burnett et al. 1997) oder
durch vasoaktives intestinales Peptid (VIP) vermittelt
wird (Levin 1999). Die Bedeutung von NO für die Va -
sokongestion des vulvären, bulbären und klitoralen
Schwellkörpergewebes wird unter anderem durch die
Entdeckung der NO-Synthase im menschlichen
Schwell körpergewebe bestätigt (Burnett et al. 1997).
Neuerdings ist es gelungen, Phosphodiesterase Typ 5
(PDE5), die den NOcGMP-Pathway inhibiert (Boolell
et al. 1996), aus dem kavernösen glatten Muskel der
menschlichen Klitoris zu isolieren und nachzuweisen,
dass Sildenafilcitrat (Viagra ® ) ein potenter und selektiver
PDE5-Inhibitor ist (Park et al. 1998). Ob der
VIP/zyklisches-Adenosinmonophoasphat(cAMP)-
Pathway zur vasodilatorischen Wirkung von Sildena -
fil mit beiträgt, ist unklar (Jeremy et al. 1997). Mit ei -
nem doppelblinden Placebo-Versuch hat man gezeigt,
dass Sildenafil im Falle von 24 Frauen mit einer Hys -
te rektomie-Vorgeschichte bei fehlendem genitalem
Se xualempfinden und Orgasmusunfähigkeit eine Bes -
serung herbeiführen konnte (Berman et al. 2000).
In den zwei hier dargestellten placebokontrollierten
Studien mit fester und flexibler Dosis wurde Silde -
nafil bei 577 östrogenbehandelten Frauen (10, 50 oder
100 mg) und bei 204 Frauen mit Östrogenmangel
(Anfangsdosis 50 mg) getestet, bei denen eine sexuelle
Dysfunktion unter Einschluss von FSAD diagnosti-

118 R. Basson, R. McInnes, M.D. Smith, G. Hodgson, N. Koppiker
ziert worden war. Neben der Feststellung jeder dosisabhängigen
Reaktion auf die Wirkung von Sildenafil
anhand von validierten Fragebögen und sexuellen Ak -
tivitätsprotokollen haben diese Studien auch die Wir -
kung, Unbedenklichkeit und Verträglichkeit bei Frau -
en nach der Menopause mit und ohne Östrogenersatztherapie
(ERT) und bei Frauen vor der Menopause
untersucht.
Grundlagen und Methoden
Die Patientinnen. – Von 684 untersuchten Frauen mit
Östrogenbehandlung wurden 583 für die Behandlung
randomisiert. Von diesen wurden wiederum 6 (3 Pla -
cebo, 3 Sildenafil) aus der weiteren Untersuchung
aus ge schlossen, weil es in 5 Fällen keine Anzeichen
gab, dass die untersuchten Medikamente genommen
wurden, und weil 1 Frau den Versuch aufgrund von
Nebenwirkungen abbrach. 101 Frauen wurden nicht
ins Sample aufgenommen, weil sie nicht den Auf nah -
mekriterien entsprachen (53) oder ihre Einwilligung
zu rückzogen (20), weil sie aufgrund von Nebenwir -
kungen (4), Laboranomalitäten (4), Resultaten der Un -
bedenklichkeitsprüfung (1) oder aus anderen Gründen
(14) den Versuch abbrachen, die Anschlussunter -
suchung versäumten (3) oder gegen das Versuchs pro -
tokoll verstießen (2). Behandelt wurden also 577
Frau en mit Östrogenbehandlung (151 mit Placebo,
426 mit Sildenafil).
Von 305 untersuchten Frauen mit Östrogenmangel
wurden 211 für die Behandlung randomisiert. Von diesen
wurden wiederum 7 (4 Placebo, 3 Sildenafil) aus
der weiteren Untersuchung ausgeschlossen, weil es
kei ne Anzeichen gab, dass sie die untersuchten
Medikamente nahmen. 94 Frauen wurden nicht ins
Samp le aufgenommen, weil sie nicht den Aufnah me -
kriterien entsprachen (71), ihre Einwilligung zurückzogen
(11), weil sie aufgrund von Nebenwirkungen
(6) oder aus anderen Gründen (11) den Versuch abbrachen
oder weil sie gegen das Versuchsprotokoll ver -
stießen (2). Behandelt wurden also 204 Frauen mit
Ös tro genmangel (101 mit Placebo, 103 mit Silde -
nafil).
Beide Studien waren multizentrisch angelegt und
wurden in 65 Forschungszentren in 11 Ländern (bei
Frauen mit Östrogenbehandlung) bzw. in 32 For -
schungs zentren in 8 Ländern (bei Frauen mit Östrogenmangel)
durchgeführt. Alle Patientinnen mussten
eine feste Be ziehung zu einem männlichen Partner
haben und mindestens in den letzten 6 Monaten vor
der Unter suchung eines der folgenden Symptome aufgewiesen
haben: oberflächliche oder introitale
Dyspareunie aus schließlich aufgrund von mangelnder
Lubrikation, FSAD und HSDD in Verbindung mit
einer Erregungs störung oder FOD in Verbindung mit
einer Erregungs störung. Die Patientinnen wurden ausgeschlossen,
wenn sie eines der folgenden Kriterien
erfüllten: eine als situationsbedingt angesehene sexuelle
Dysfunk tion; andere sexuelle oder psychische
Störungen, die als Primärdiagnose angesehen wurden;
eine anderweitige Behandlung ihrer sexuellen
Dysfunktion; und schließlich ein Ergebnis von ! 5
hinsichtlich der Sexualfunktion auf der Life
Satisfaction Checklist (LSC) (Fugl-Meyer et al. 1997)
– d.h. wenn sie ein be frie digendes Sexualleben hatten.
Frauen mit Östrogenbehandlung. – Die in diese Un -
tersuchung aufgenommenen Frauen waren 18–55
Jahre alt, befanden sich vor oder nach der Menopause
und erhielten eine Östrogenersatztherapie (ERT). Pa -
tien tinnen nach der Menopause, die keine systemische
ERT erhielten oder deren ERT noch keine 6 Monate
gedauert hatte, und Patientinnen mit chronischer Ös -
tro gendefizienz oder klinischen Anzeichen für eine
Östrogendefizienz wurden aus der Studie ausge -
schlos sen. Patientinnen, die länger als 5 Jahre eine
Ame norrhoe gehabt hatten, wurden ebenfalls ausgeschlossen.
Frauen mit Östrogenmangel. – Die in diese Unter -
suchung aufgenommenen Frauen waren 45–70 Jahre
alt, befanden sich mindestens 2 Jahre nach der Meno -
pause und erhielten keine ERT. Patientinnen, deren
Me no pause noch keine 2 Jahre zurücklag oder die in
den 6 Monaten vor der Untersuchung eine ERT erhalten
hatten, wurden ausgeschlossen.
Die Kontrollgruppe. – Diese Gruppe bestand aus un -
be handelten, gesunden freiwilligen Versuchspersonen,
die keine FSD-Diagnose aufwiesen, ähnliche demographische
Eigenschaften hatten und in ihrem Alter (±
5 Jahre) den östrogenbehandelten und östrogendefizienten
Frauen in den oben genannten Studien entsprachen.
Die Kontrollpersonen für die Untersuchung bei
östrogenbehandelten Frauen mussten mindestens 18
Jahre alt sein, die Menopause vor oder hinter sich
haben und eine ERT bekommen. Die Kontrollper so -
nen für die Untersuchung bei östrogendefizienten
Frau en mussten 50 bis 60 Jahre alt sein und die Meno -
pause länger als 2 Jahre seit der letzten Men stru a -
tionsperiode hinter sich haben.
Die Freiwilligen absolvierten insgesamt 2 Termi -
ne, zu Beginn der Untersuchung und 4 Wochen später,
bei denen sie die Checkliste zur Lebensqualität (Life
Sa tisfaction Checklist – LSC) und den 31-Punkte-Fra -
gebogen zur sexuellen Funktion (Sexual Function
Ques tionnaire – SFQ) ausfüllten. Darüber hinaus protokollierten
sie in den 4 Wochen ihre sexuellen

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Sildenafil bei Frauen mit sexueller Dysfunktion 119
Aktivitäten. Gesunde Freiwillige wurden auch zur
wei teren Validierung des SFQ hinzugezogen, dessen
Entwicklung von Quirk (2002) beschrieben wird.
Ablauf. – Beide FSD-Studien bestanden aus einer 4-
wöchigen Anlaufphase ohne Behandlung mit einer an -
schließenden 12-wöchigen doppelblinden Ver suchs -
phase in Parallelgruppen. Nach den 4 Wochen wurden
die Patientinnen mit einem computergenerierten Pseu -
do-Zufallscode nach der Methode zufällig permutierter
Blöcke in 1 von 4 Behandlungsgruppen eingeteilt.
Da die unterschiedlich starken Sildenafil-Tabletten
nicht das gleiche Aussehen hatten, gab es für jede der
drei Stärken entsprechende Placebo-Tabletten zur Ge -
währleistung des Blindheitsprinzips. Die Testme -
dikamente wurden doppelblind und doppelt fiktiv verpackt.
Die Forscher erhielten versiegelte Umschläge
mit den Randomisierungscodes, so dass sich das
Blind heitsprinzip in einzelnen Fällen notfalls aufheben
ließ. Nach Aufhebung des Blindheitsprinzips zu -
standegekommene Wirkungsdaten wurden aus der
Ana lyse ausgeschlossen.
In der Studie mit östrogenbehandelten Frauen
wur den die Patientinnen zu Einnahme von 10, 50 oder
100 mg Sildenafil oder eines entsprechenden Placebo
nach Vorschrift, aber nicht öfter als einmal täglich
ungefähr 1 Stunde vor der sexuellen Aktivität randomisiert.
In der Studie mit östrogendefizienten Frauen
wurden die Patientinnen zur Einnahme von 50 mg Sil -
denafil oder eines entsprechenden Placebo randomisiert,
wobei die Dosis je nach Wirkung und Ver -
träglichkeit auf 25 oder 100 mg korrigiert werden
konn te. Die Patientinnen absolvierten insgesamt 5
Termine: einen zur Voruntersuchung, einen zu Unter -
suchungsbeginn (0. Woche) und weitere Termine 4, 8
und 12 Wochen später. Zusätzlich wurde für alle Pa -
tien tinnen, die die Behandlung aufgrund von Neben -
wirkungen oder behandlungsbedingten Laboranoma -
litä ten abbrachen, ein Folgetermin in der 14. Woche
ver einbart.
Einschätzung der Wirkung. – In der 12. oder letzten
Behandlungswoche wurde die Wirkung durch Analyse
der Antworten auf eine Reihe von Fragen eingeschätzt.
Zwei Fragen zur allgemeinen Wirksamkeit
(global efficacy questions – GEQs) wurden gestellt:
„Haben sich die körperlichen Reaktionen bei der sexuellen
Aktivität durch die Behandlung verbessert?“
(GEQ1) und: „Hat sich die Fähigkeit zum Ge -
schlechts verkehr durch die Behandlung verbessert?“
(GEQ2) Die Life Satisfaction Checklist (LSC), bestehend
aus 4 Fragen an die Patientinnen und ihre Part -
ner, wurde bei der Voruntersuchung, zu Behand lungs -
beginn und in der 12. Woche ausgewertet. Zusätzlich
führten die Patientinnen ab der 4-wöchigen Anlauf -
phase während der gesamten 12-wöchigen Studie Pro -
tokoll über ihre sexuellen Aktivitäten.
Statistische Analyse. – Der Umfang der für die Studie
zugrundegelegten Stichprobe von östrogenbehandelten
Frauen wurde danach berechnet, dass die Ant wort -
quoten der Placebo-Gruppe und der aktiv behandelten
Gruppe bei der ersten GEQ um 20% differierten, so dass
man von einer Aussagekraft von 80% und von einer 5-
prozentigen Fehlerquote erster Art ausgehen kann.
Das Sample wurde auf 107 Patientinnen pro Gruppe,
d.h. auf insgesamt 428 Patientinnen kalkuliert. Bei
einer angenommenen Ausfallquote von 20% waren für
die Stichprobe 535 Patientinnen erforderlich.
Die Umfangsberechnung der Stichprobe von ös -
tro gendefizienten Frauen basiert auf einer antizipierten
Antwortquote auf die erste GEQ von 55% in der
Sildenafil-Gruppe und von 30% in der Placebo-Grup -
pe (d.h. auf einer Differenz von 25%), so dass man
von einer Aussagekraft von 80% und von einer 5-prozentigen
Fehlerquote erster Art ausgehen kann. Das
Sample wurde auf 69 Patientinnen pro Gruppe, d.h.
auf insgesamt 138 Patientinnen berechnet. Bei einer
an genommenen Ausfallquote von 20% waren für die
Stichprobe 174 Patientinnen erforderlich.
Die statistischen Analysen sämtlicher Wirkungen
und Nebenwirkungen wurden anhand der Intent-totreat-Population
durchgeführt. Alle statistischen Tests
erfolgten auf einem 5%-igen Signifikanzniveau und
wa ren zweiseitig. Die binären Daten wurden mit logistischer
Regression analysiert. Andere Daten wurden
mit einer Kovarianzanalyse (ANCOVA) ausgewertet;
nur die Aktivitätsprotokoll-Fragen zur Lubrikation und
zur sexuellen Gefühlswahrnehmung wurden nach dem
Cochran-Mantel-Haensel-Test ausgewertet, der in diesem
Falle geeigneter schien. Alle statistischen Mo del -
le enthielten Angaben zur Behandlungsgruppe, zur Ba -
seline, zum Institut, zur Hospital Anxiety and De pres -
sion Scale, zum Körpergewichtsindex (BMI), zur Dau -
er der Symptome, zum Raucherstatus, zur Pri mär stö -
rung und zu Kovarianten der Alkoholauf nah me. Bei
Mehrfachvergleichen zwischen einzelnen Do sie rungs -
gruppen im Rahmen des ANCOVA-Modells wurde
zur Generierung von 95%-Konfidenz-Inter val len der
Tukey’sche Mehrfachvergleichstest herangezogen.
Ergebnisse
Demographie. – In zwei getrennten Studien wurden
577 östrogenbehandelte und 204 östrogendefiziente
Frauen für die Behandlung randomisiert. Die demographischen
Baseline-Daten beider Gruppen sieht
man in Tab. 1. Die Patientinnen waren in beiden Stu -

120 R. Basson, R. McInnes, M.D. Smith, G. Hodgson, N. Koppiker
dien zu 98% weiß; die restlichen 1% waren schwarz,
asiatischer oder sonstiger Herkunft. Obwohl bei allen
Frauen FSAD diagnostiziert wurde, war dies nur bei
48% (43–52%) das primäre Problem. HSDD, FOD
und Dyspareunie waren demgegenüber bei 28% (25–
31%), 14% (5–21%) und 11% (6%–16%) die
Primärdiagnose (Tab. 1).
Einschätzung der Sexualfunktion. – Am Ende der
Stu die (in der 12. Woche) beantworteten die Patien -
tinnen, die für die Einnahme von 10, 50 oder 100 mg
(östrogenbehandelte Frauen) oder 50 mg Sildenafil
(östrogendefiziente Frauen) oder eines entsprechenden
Pla cebo randomisiert worden waren, die Fragen
GEQ1: „Haben sich die körperlichen Reaktionen bei
der sexuellen Aktivität durch die Behandlung verbessert?“
und GEQ2: „Hat sich die Fähigkeit zum Ge -
schlechts verkehr durch die Behandlung verbessert?“
(Tab. 2) Der Prozentsatz der Frauen, die beide Fragen
mit Ja be antwortet haben, lag bei östrogenbehandelten
und östrogendefizienten Frauen mit Sildenafil- oder
Pla cebobehandlung im gleichen Spektrum von 33-
49%. Die Wirkungen differierten zwischen beiden
Gruppen nur wenig, und die Unterschiede waren statistisch
nicht signifikant.
Weitere vorliegende Daten betrafen die Antworten
zu den Aktivitätsprotokollen (Abb. 1, 2), die LSC
(Abb. 3) und den SFQ. Die Antworten auf 3 Fragen zu
den sexuellen Aktivitätsaufzeichnungen, zu dem
Punkt, der sich in der LSC auf die Zufriedenheit mit
dem Sexualleben bezieht, und zum SFQ ließen keine
statistisch signifikanten Unterschiede zwischen Silde -
nafil- und Placebo-Gruppe erkennen.
Nebenwirkungen. – Die mittlere Anzahl der eingenommenen
Dosen war in allen Gruppen vergleichbar
und lag zwischen 15 und 21. Die wichtigsten Neben -
wirkungen (AE) waren Kopfschmerzen und Hitze -
wallungen, seltener Rhinitis, Übelkeit, Sehstörungen
und Dyspepsie. Die Häufigkeiten sieht man in Tab. 3.
Die AE waren im allgemeinen leicht bis mäßig. In der
Gruppe der östrogenbehandelten Frauen gab es eine
ernste AE (Menorrhagie), die der Untersuchungsleiter
auf die Behandlung zurückführte. Die Zahl der Patien -
tinnen, die den Versuch aufgrund von AE abbrachen,
ist aus Tab. 3 zu entnehmen.
Tab. 1: Demographische Basisdaten

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Sildenafil bei Frauen mit sexueller Dysfunktion 121
Bewertung
Sildenafil wurde in diesen beiden 12-wöchigen Stu -
dien zur Einschätzung der Wirksamkeit und Unbe -
denk lichkeit (10-100 mg) bei Frauen vor und nach der
Menopause gut vertragen, es war aber nicht festzustel -
len, dass das Medikament die sexuelle Reaktion bei
ös trogenbehandelten oder östrogendefizienten Frauen
mit einer Vielzahl von sexuellen Dysfunktionen verbessert.
Auch in einer früheren Studie, in der Silde -
nafil ohne Plazobo-Kontrolle getestet wurde, hat die
Be handlung bei Frauen mit nicht genau definierter
FSD die vaginale Lubrikation und die klitorale Sen -
sitivät nicht verbessert (Kaplan et al. 1999). Mögliche
Erklärungen für diese offensichtliche Unwirksamkeit
könnten eine unvollständige Titration der Dosierung,
eine unzureichende Behandlungsdauer und die Be -
rücksichtigung eines zu breiten FSD-Spektrums sein.
Man sollte festhalten, dass die Patientinnen in den
zwei hier beschriebenen Studien eine heterogene Po -
pu lation repräsentierten, indem nur 40-50% eine
FSAD-Primärdiagnose hatten, während bei den übrigen
Frauen primär HSSD und FOD diagnostiziert
wur de. Auch dürfte eine weitere Subtypisierung von
FSAD notwendig sein (Basson 2000, 2001), um ge -
eignete Patientinnengruppen auszuwählen, die von
einer Vasodilatationsbehandlung profitieren könnten –
d.h. Frauen mit fehlender oder zu geringer genitaler
Erregung (zu geringem Blutandrang) im Gegensatz zu
fehlender subjektiver Erregung. Genitale Erre gungs -
störungen beinhalten die mangelnde Lubrikation und/
oder unzureichende Entspannung der glatten Vaginal -
mus keln (female genital arousal disorder – vaginal)
und die fehlende vulväre Kongestion, die unmittelbar
als genitales Kribbeln/Pulsieren oder indirekt durch
zu nehmende sexuelle Lustempfindungen aufgrund
von genitaler Stimulation wahrgenommen wird (female
genital arousal disorder – vulval). Zu den Frauen,
die von der Behandlung mit vasoaktiven Wirkstoffen
am meisten profitieren könnten, gehören diejenigen,
die sexuell motiviert sind, auf mentaler Ebene sexuell
erregt sind und das sexuelle Interesse behalten, die
aber trotz der benötigten emotionalen Intimität und se -
xuellen Stimulation nicht mit demselben vulvären und
vaginalen Blutandrang reagieren, den sie früher direkt
oder indirekt genossen haben. Das gilt nicht für die
Mehrheit der Frauen mit FSAD-Diagnose, die über
fehlende subjektive Erregung klagen und keine geni-
Tab. 2: Prozentsatz der Ja-Antworten auf zwei Fragen zur Allgemeinwirkung (GEQ)
Tab. 3: Behandlungsbedingte Nebenwirkungen (AE)

122 R. Basson, R. McInnes, M.D. Smith, G. Hodgson, N. Koppiker
Abb. 1A: Protokoll der sexuellen Aktivitäten: Lubrikation. Während der 12-wöchigen
Untersuchung protokollierten die Frauen ihre sexuellen Aktivitäten und beantworteten
drei allgemeine Fragen. Die Schaubilder zeigen anhand der Antworten auf
Frage 1: „Gab es Probleme mit der Lubrikation?“ die Anzahl der Patientinnen, nach
deren Angaben nie, zu 0–25%, zu 25–50%, zu 50–75%, zu 75–100% oder immer
Lubrikationsprobleme auftraten. Die Antworten stellen die Mittelwerte für die letzten
4 Wochen der Studie dar. (Sild = Sildenafil)
Frauen mit Östrogenmangel
Frauen mit Östrogenbehandlung
Abb. 1B: (Fortsetzung) Genitale Gefühlswahrnehmung. Die Schaubilder zeigen
anhand der Antworten auf Frage 2: „Haben sie ein Kribbeln/Pulsieren im
Genitalbereich verspürt?“ die Zahl der Patientinnen, nach deren Angaben sich nie,
zu 0–25%, zu 25–50%, zu 50–75%, zu 75–100% oder immer genitale Gefühle
eingestellt haben. Die Antworten stellen die Mittelwerte für die letzten 4 Wochen
der Studie dar. (Sild = Sildenafil)
Number of Patients
Prozentsatz sexueller Aktivitäten mit Lubrikationsproblemen
Frauen mit Östrogenmangel
Prozentsatz sexueller Aktivitäten mit Lubrikationsproblemen
Frauen mit Östrogenbehandlung
Prozentsatz sexueller Aktivitäten mit genitaler Gefühlswahrnehmung
Prozentsatz sexueller Aktivitäten mit genitaler Gefühlswahrnehmung
tale Reaktion wahrnehmen. Psychophysiologische
Stu dien haben wiederholt gezeigt, dass der objektiv
festgestellte genitale Blutandrang in der Reaktion auf
visuelle erotische Reize bei Frauen mit FSAD-Dia -
gnose ähnlich ist wie bei Frauen ohne FSAD, dass
aber nur letztere die visuellen Reize als subjektiv erregend
schildern (Laan et al. 1995, Laan & Everaerd
1998, Morokoff & Heiman 1980, Palace & Gorzalka
1990).
Das Phänomen der Frauen, denen ihre genitale Re -
ak tion egal ist – was durchaus vorkommt – oder für
die diese Reaktion zwar vorhanden, aber nicht mit
Lust verbunden ist, dürfte komplexer Natur sein und
ist uns gegenwärtig nicht besonders klar. Man sollte
festhalten, dass die zwei vorliegenden Studien nicht
nur lediglich 40-50% Frauen mit FSAD-Primär -
diagnose umfassten, sondern dass die Untersuchungs -
leiter auch angewiesen waren, keine Frauen mit aus -
schließlich genitaler (statt mentaler) Erregungsstörung
aufzunehmen. Eine kleinere Studie (Caruso et al.
2001) hat neuerdings die Wirksamkeit von Sildenafil
bei Frauen vor der Menopause mit genitaler FSAD-
Diagnose nachgewiesen.
Die Nebenwirkungen erwiesen sich als vergleichbar
mit den bei Männern festgestellten AE (Morales et
al. 1998, Steers 1999); allerdings traten bei der 100
mg-Dosis mehr Hitzewallungen, Kopfschmerzen und
Sehstörungen (bei östrogenbehandelten Frauen) auf.
Die AE waren jedoch zumeist vorübergehender und
leichter bis mäßiger Natur.
Zum besseren Verständnis der FSD zugrundeliegenden
Vorgänge, ihrer Klassifikation und entsprechender
Untergruppen von FSAD bedarf es weiterer
Forschung. FSAD tritt bei Frauen normalerweise nicht
allein auf, weil sich „Erregung“ und Verlangen in der
Regel gleichzeitig einstellen oder beide zusammen
fehlen (Laumann et al. 1999, Basson 2000, Basson et
al. 2000, Leiblum 1998, Segraves & Segraves 1991,
Ro sen et al. 1993). Bestimmte Untergruppen von
Frau en können aus dem Geschlechtsverkehr zwar Ver -

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Sildenafil bei Frauen mit sexueller Dysfunktion 123
langen und mentale Erregung beziehen, aber trotzdem
eine bekannte neurologische Störung der genitalen Er -
regungsreaktion aufweisen. Solche Frauen würden
wahr scheinlich von einer Medikation wie Sildenafil
profitieren, was durch neuere Forschungen an Frauen
mit Wirbelsäulenschäden bestätigt wird (Sipski et al.
2000).
Konsequenzen
Die Anwendung von Sildenafil bei Frauen mit breitem
FSD-Spektrum wurde im allgemeinen gut vertragen,
hatte aber im Vergleich zu Placebo keine besseren
Wir kungsparameter. In Zukunft sollten spezifischere
Un tergruppen von Frauen – besonders solche mit er -
worbenem Verlust an physiologisch-genitaler Erre -
gung, aber potenziell noch vorhandener Erregbarkeit
durch sexuelle Reize – auf einen möglichen therapeutischen
Nutzen von Sildenafil untersucht werden. Ein
besseres Verständnis der verbreiteten Disharmonie
von mentaler und genitaler Reaktion bei einer großen
Zahl von erregungsgestörten Frauen ist dringend von -
nöten.
Danksagungen
Principal Investigators: 148-374. Australien: R. Gil -
bert, B. Stuckey, D. Cherry, R. McInnes. Kanada: R.
Bas son. Dänemark: G. Wagner. Finnland: A. Pihlas -
vaara, K. Juntunen, O. Hovatta, M. Räsänen, A.-M.
Suik kari. Frankreich: J. Buvat, R. Virag, F. Hedon, C.
Ho norat, M. Buvat-Herbaut. Deutschland: G. Prager,
C. Rüffer-Hesse, G. Kockott, H. Sasse, D. Roeder, J.
Stix, W. Müller-Holve, M. Linhardt, J. Herold, A.
Brze zinka, M. Baumgärtner, W. Albrich, W. Alberti,
H. Csef, J.E. Altwein, W. Weig, K.M. Beier, W. Ber -
ner, H. Porst, H. Pittermann, T. Moesler, M. Schwarz,
T. Kränzlin. Italien: A. Genazzani, P. Bolis, P. Crosig -
nani, S. Venturoli, C. Benedetto. Niederlande: W.
Wei jmar-Schultz, P. Weijenborg, R. Van Lunsen, W.
Fon teijn. Norwegen: M. Andersen, K. Purvis, T. Enge -
bretsen. Schweden: A. Fugl-Meyer, T. Höjerback, B.
Gus tavii Koskinen, I. Sjöberg, A. Fianu-Jonasson, B.
Wijma, B. Sjögren. Großbritannien: J. Dewsbury, W.
Guir guis, A.J. Riley, A.J. Smithers, A. Jones, C. Mar -
gon, J.R. Sutherst, M.C. Slack, S. Taylor, R. Thomp -
son. 148-375. Australien: B. Stuckey. Canada: M.
Stei ner, S. Holzapfel, R. Casey.
Principal Investigators: 148-376. Australien: B.
Stuckey, R. McInnes, D. Cherry. Österreich: M. Sator.
Kanada: S. Holzapfel, M. Steiner, R. Casey. Finn -
land: A. Pihlasvaara, K. Juntunen, M. Räsänen, A.-M.
Suikkari, D. Apter. Deutschland: C. Rüffer-Hesse, G.
Kockott, J. Herold, H. Csef, H. Porst, H. Pittermann,
Abb. 2: Protokoll der sexuellen Aktivitäten: Lust. Dieses Schaubild zeigt die
Antworten auf Frage 3: „Wieviel Lust haben Sie bei dieser sexuellen Aktivität verspürt?“
Die Antworten orientierten sich an einer Skala von 1 bis 5, wobei 5 das
größte Lustempfinden bedeutet. Es handelt sich um Mittelwerte für die letzten 4
Wochen der Studie. (Sild = Sildenafil)
Abb. 3: Checkliste zur Lebenszufriedenheit (LSC). Dargestellt wird die Zufriedenheit
mit dem Sexualleben für Frauen mit Östrogenbehandlung und mit Östrogenmangel,
die für eine Behandlung mit Sildenafil oder mit einem entsprechenden Placebo randomisiert
wurden (oben) und für ihre Partner (unten). Die Antworten rangieren auf
einer qualitativen Skala von 1 (sehr unbefriedigend) bis 6 (sehr zufriedenstellend).
Die nach 12 Wochen erzielten Ergebnisse werden als prozentuale Veränderungen
ausgedrückt.

124 R. Basson, R. McInnes, M.D. Smith, G. Hodgson, N. Koppiker
T. Moesler, T. Kränzlin, L. Maier. Norwegen: M. An -
dersen, K. Purvis, T. Engebretsen. Südafrika: B.
Levin son, M. Moss. Großbritannien: P.D. Kell, A.J.
Smithers, J.R. Sutherst, S. Taylor, K. Young, S. Bar -
nard, J.E. Miller, J. Robinson. 148-377. Australien: B.
Stuckey. Kanada: S. Holzapfel, M. Steiner, R. Casey.
Südafrika: A. Jacovides.
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Korrespondenz-Adresse der Autoren
Rosemary Basson, M.D., M.R.C.P., Vancouver Hospital and Health Sciences Center, Sexual Medical Unit, 855 West 12th Avenue, Vancouver,
British Columbia V5Z 1M9, Canada, Tel. 604-875-8254, Fax: 604-875-8249, mail: Sexmed@interchange.ubc.ca

Fortbildung
Sexuologie
(Gegen)Übertragung und Sexualmedizin. Übergriffe
in therapeutischen Situationen
Walter Dmoch
Countertransference and Sexual
Medicine. Crossover in Therapy
Situations
Im Sommer 1994 erschien folgender Artikel in der
Rhei nischen Post:
Die Frauenberatungsstelle Neuss sucht nach
Betroffenen
Sexuelle Übergriffe in der Psychotherapie
Im August 1994 wandten sich zwei Frauen an die
Frau enberatungsstelle Neuss und berichteten, von
einem seit langem in Neuss ansässigen Psychologen-
Psychothera peuten während der Psychotherapie se xu -
ellen Übergriffen ausgesetzt gewesen zu sein. Nach
einer Anfrage bei der „Frauenberatungsgruppe gegen
Sexuellen Missbrauch Neuss und Kaarst“ stellte sich
heraus, daß der Name des Therapeuten dort in Zu sam -
menhang mit ähnlichen Vorwürfen schon mehr fach
be kannt war.
Was war vorgefallen?
Unter dem Vorwand, Entspannungs- und Verhal -
tens therapie zu betreiben, verlangte der Psychologe
teils von Beginn der Therapie an, daß die Klientinnen
sich ausziehen müßten, faßte ihnen auch an die Brust
und an die Genitalien. Das ging sogar soweit, daß er
seinen Finger in die Scheide einer Klientin einführte.
Bei Nachfrage und Widerstand der Klientinnen gab er
an, dass dies alles nötig wäre, da es sonst keine Hei -
lung für sie gäbe. Darüber hinaus setzte er langsam
und kontinuierlich die Klientinnen immer mehr unter
Druck und versuchte so, ihre Gegenwehr zu verhindern.
Diese Frauen werden jetzt Anzeige erstatten und
sich damit wehren. Und sie wollen alle Frauen, die
unsicher sind und vielleicht ähnliches erlebt haben,
ermutigen, sich in der Frauenberatungsstelle zu melden,
damit sie Entlastung und Unterstützung finden.
Es folgte die Adresse und Telefonnummer der Frauenberatungsstelle.
Obwohl sich eine größere Anzahl Betroffener zusammenfand
und hier eine Vielfalt von Übergriffen ge -
schildert wurde, kam es aufgrund der schwachen Be -
weis lage zu Ermittlungen, nicht aber zu einer Ankla -
ge; der Beschuldigte wurde aber von einer Männer -
gruppe zu einem Gespräch eingeladen, zu dem er auch
erschien, und es wurde ihm freundlich „unter Män -
nern“ zu einer korrigierenden Therapie geraten; er
stritt alles ab und sprach von einer Rachekampagne
von Feministinnen.
Wie Peters in einer Untersuchung über Fehlver hal -
ten bei Therapeuten berichtete, sollen nach Reich
nicht selten auch Analytiker unter dem Vorwand einer
medizinischen Untersuchung „ihre Finger in die Va -
gina” ihrer Patientinnen eingeführt haben (Peters
1977).
Es handelt sich offenbar um ein Sprengstück einer
Instinkthandlung im Sinne von Bilz, der dies ein „In -
stinktradikal“ nannte (1944); solche rudimentären in -
stinktiven Antriebe prädisponieren zu unreflektiertem
Handeln. Elemente solcher Instinktradikale lassen
sich auch im Prozess von Übertragung und Gegen -
übertragung ausmachen. Diese Sicht legt auch die vergleichende
Verhaltensforschung (Eibl-Eibesfeld 1977)
nahe.
Man könnte befürchten, dass solche Übergriffe be -
sonders dort erfolgen, wo sich Beratung bzw. Therapie
direkt auf das Thema Sexualität fokussieren. Auch
wenn sexualmedizinische Beratungen und Behand -
lungen schon aufgrund ihrer zeitlichen Kürze meist
das Geschehen in Übertragung und Gegenübertragung
wenig oder gar nicht therapeutisch nutzen, treten diese
Phänomene doch regelhaft auf und sind im Interak -
tions prozess zu beachten. Sie können auch der therapeutischen
Person helfen, die professionellen Grenzen
zu bewahren, innerhalb derer Beratung und Therapie
mög lich werden.
Das betrifft prinzipiell auch die In ter aktionen beim
Paargespräch, welches nach Mög lichkeit den Standard
Sexuologie 9 (3) 2002 125 – 136 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

126 W. Dmoch
z.B. bei der Behandlung sexueller Funktionsstörungen
darstellen sollte, auch wenn dieses Setting per se die
Gefahr sexueller Übergriffe im Vergleich zu Einzel -
gesprächen äusserst un wahrscheinlich erscheinen
lässt. Übergriffe wie die ein gangs geschilderten lassen
sich in ihrer Dynamik mit Hilfe des Übertragungskonzepts
in ihrer Tendenz verstehen und als Fehl(be) -
handlungen vermeiden. Daher soll die Entwicklung
dieses therapeutischen Konzepts der Übertragung im
Zusammenhang mit der Übergriffsproblematik dargestellt
werden; auch historisch sind Zusammenhänge zu
beschreiben.
Der Verdacht oder konkrete Vorwurf, mit Abhän -
gigen oder Schutzbefohlenen unerlaubte, oft sexuell
konnotierte oder gar eindeutig sexuelle Handlungen
durchgeführt zu haben, ist nicht neu und betrifft keineswegs
nur klerikale Verhältnisse, wie jüngste Pres -
se meldungen nahe legen könnten. Schon in Zeiten be -
vor es eine formelle Psychotherapie gab, verdächtigte
man den Hypnotiseur Friedrich Anton Mesmer (Be -
gründer des animalischen Magnetismus), dass er seine
„magnetischen“ Fähigkeiten missbraucht habe. Er
muss te wegen verschiedener Verfolgungen seine Tä -
tigkeit vom Bodensee nach Paris verlegen, aber auch
dort gab es alsbald Anlass zu Zweifeln an seiner Be -
handlungsweise: Beunruhigt über diese neue Behand -
lungsform ließ Ludwig XVI 1784 eine Kom mis sion
prüfen, ob der so genannte Mesmerismus zur Verfüh -
rung von Frauen missbraucht werden könnte, was
schließ lich auch bejaht wurde.
Um Entgleisungen der therapeutischen Beziehung
in Richtung von Missbrauchsverhalten zu verstehen,
ist ein Blick in die Entwicklung der psychoanalytischen
Therapie nützlich; denn hier ist die Theorie der
Gesprächsführung und der Arzt-Patienten-Beziehung
am weitesten elaboriert und daher kann man Orientie -
rungshilfen für die Gestaltung der Beratungs- und Be -
handlungssituationen auch in der Sexualmedizin ge -
winnen.
Auch die Anfänge der Psychoanalyse waren von
Übertragungsproblemen und Agieren in der Therapie
geprägt, für die man zunächst keine Begrifflichkeit
und keine Erklärung hatte. So heißt es, Joseph Breuer
habe die Behandlung der „Anna O“ (Berta Pappen -
heim) aus Erschrecken über deren stürmische Übertragungsliebe
– u. a. symptomatisches Inszenieren von
Koitus-Pantomime, Scheinschwangerschaft und Ge -
burtswehen – abgebrochen. In seinem Vortrag Zur
Ätiologie der Hysterie (1896) vertrat Siegmund Freud
die aus der Behandlung von Neurotikern ge wonnene
Ansicht, hysterische Erkrankungen beruhten auf in der
Kindheit aufgetretenen „sexuellen Erlebnis sen von
vorzeitiger sexueller Erfahrung“. Dabei verwies er auf
die ein Jahr zuvor mit Breuer publizierten Theoriebil -
dungen über symptomauslö sen de Traumata aus den
Studien über Hysterie: „So muss man an die bedeutsame
Entdeckung Josef Breu ers anknüpfen, dass die
Symp tome der Hysterie ihre Determinierung von (..)
traumatisch wirksamen Erleb nis sen der Kranken herleiten.“
Dabei gehe es nach seinem Verständnis um
tat sächliche „sexuelle Erfahrun gen am eigenen Leib,
um geschlechtlichen Verkehr.“
Im gleichen Vortrag gliederte er die Verführungs -
fälle in drei Gruppen: Sexuelle Attentate seitens fremder
oder fernstehender Erwachsener, sexuelle Verfüh -
run gen seitens Pflege- und Erziehungspersonen und
sogenannte Kinderverhältnisse unter etwa gleichaltrigen
Geschwistern.
Obwohl sich Freud aus verschiedenerlei Rück -
sichtnahmen später von dieser Auffassung einer se -
xualtraumatischen Genese neurotischer Symptome
dis tanzierte und statt dessen postulierte, unbewusste
Phantasien seien die Quelle hysterischer Symptom -
bildungen, wird dennoch zweierlei deutlich: dass die
sexuell-traumatische Genese neurotischer Krankheits -
bilder bereits seit über hundert Jahren bekannt ist und
zugleich wird eine auf das Erkennen folgende vielfach
motivierte Abwehr sichtbar.
In seiner Vorlesung zur Einführung in die Psy cho -
analyse (1917) bezeichnete Freud die erotischen Ge -
fühle, welche seine Patientinnen ihm gegenüber zu er -
kennen gaben, mit dem Begriff der „Übertragung“. In
seiner Traumdeutung wird der Übertragungsbegriff
aus gedehnt und als „Affektübertragung“ beschrieben.
Freud ließ keinen Zweifel daran, dass der Analytiker
diese neurotischen Liebeswünsche der Patienten we -
der befriedigen noch ausnutzen oder gar in sexuelle
Be ziehungen entarten lassen dürfe; das weist darauf
hin, dass es Anlass zu solchen Warnungen gegeben
haben muss. Zu den zuweilen überraschend auftauchenden
Erscheinungsformen der Übertragung und
ihrer zuweilen impulshaften Eigenart beschrieb Freud
in seiner Selbstdarstellung (1925) eine eigene Erfah -
rung:
„Als ich einmal eine meiner gefügigsten Patien -
tinnen, bei der die Hypnose die merkwürdigsten
Kunst stücke ermöglicht hatte, durch die Zurückfüh -
rung ihres Schmerzanfalls auf seine Veranlassung von
ihrem Leiden befreite, schlug sie beim Erwachen ihre
Arme um meinen Hals. Der unvermutete Eintritt einer
dienenden Person enthob uns einer peinlichen Aus -
einandersetzung, aber wir verzichteten von da an in
still schweigender Übereinkunft auf die Fortset zung
der hypnotischen Behandlung. Ich war nüchtern ge -
nug diesen Zufall nicht auf die Rechnung meiner persönlichen
Unwiderstehlichkeit zu setzen und meinte,
jetzt die Natur des mystischen Elements, welches hinter
der Hypnose wirkte, erfasst zu haben. Um es aus -

(Gegen)Übertragung und Sexualmedizin. Übergriffe in therapeutischen Situationen 127
zuschließen oder wenigstens zu isolieren, mußte ich
die Hypnose aufgeben“ (52).
Auch wenn die Literatur die Geburtsstunde der
Psy choanalyse meist mit der Behandlung von „Anna
O“ und deren Erfindung der „talking cure“ datiert, die
Formulierung einer eigentlichen psychoanalytischen
Therapietheorie beginnt erst mit Freuds berühmten
„Fall Dora“ (Ida Bauer), bei deren Behandlung Freud
rückblickend erkannte, dass die Therapie scheitern
muss te, weil ihm die eigentümliche „Übertragung“
der Patientin nicht klar geworden war. Freud meinte,
seine Patienten litten an „Reminiszenzen“, an Erinne -
rungen aus früheren Traumata, die sie in einem Zwang
zur Wiederholung szenisch und mit der Tendenz zum
Agieren zu bewältigen suchten. Alle Gefühls ein stel -
lungen von Seiten der Patienten, die eigentlich Per -
sonen in früheren Beziehungen gelten und daher der
aktuellen Bezogenheit inadäquat sind, gleichwohl
unausweichlich in sie eingebracht werden, bezeichnete
er als „Übertragung“.
Greenson (1973) charakterisiert die Übertragung
als einen „Irrtum in der Zeit“. und meint, dass in diesem
„Anachronismus“ das Geheimnis der Neurose
versteckt liege. Dementsprechend sieht er die Deutung
der Übertragungen als den wichtigsten Bestandteil
jeder psychoanalytischen Behandlung.
Heute meint fast jedermann zu wissen, psychoanalytische
Therapie bestehe wesentlich im „Deuten“, in -
dem vorhandene aktuelle Konflikte auf frühkindliche
Geschehnisse zurück geführt würden. Diese Vor stel -
lung ist nicht völlig falsch, aber unvollständig und
schief, denn auch kognitiv orientierte Beratungen und
jede Therapierichtung enthalten sowohl Übertragungsphänomene
als auch Deutungen seitens der therapeutischen
Person. Es ist nahezu unmöglich, in therapeutischen
und beratenden Begegnungen nicht
Interpretationen (Deutungen) von Einstellungen und
Verhaltensmustern zu nutzen. Um zu einer therapeutisch
nutzbaren Deutung zu gelangen, muss der The -
rapeut aber mit sehr viel Feingefühl nicht nur auf alles
achten, was der Patient ihm entgegenbringt, sondern
mit Innenschau auch wahrnehmen, was dies alles in
ihm selbst auslöst.
Argelander (1970) hat für diesen Prozess den
Begriff „Szenisches Verstehen“ geprägt. Diese Auffas -
sung des Übertragungs-Gegenübertragungs-Gesche -
hens beinhaltet, dass ein Patient seine wichtigsten Be -
ziehungsmodi (mitsamt den Beziehungswünschen und
ihrer Abwehr) in der therapeutischen Situation infolge
des so genannten „Wiederholungszwanges“ wieder
auf leben lässt, als führe er ein altes Theaterstück auf,
worin dem Therapeuten eine spezifische Rolle zugeschrieben
wird. In dem Maße, wie die früheren Be -
ziehungen des Patienten konflikthaft waren, enthält
diese Re-Inszenierung die sogenannte „Übertragungsneurose“
als ein wiederaufgenommenes Drama.
Erfahrene Psychotherapeuten erkennen schon in
der ersten Begegnung an scheinbar nebensächlichen
Verhaltensdetails bedeutsame Bestandteile solcher
Ge staltungstendenzen des Patienten und die darin enthaltene
unbewusste Konflikthaftigkeit. (Argelander
1970, Eckstaedt 1991). Dieses Konzept hat eine zentrale
Bedeutung und brachte eine neue Dimension in
die Psychotherapie.
Veränderungen des Konzepts von
Übertragung und Gegenüber -
tragung
Im klinischen Verständnis der Übertragung hat es
Wand lungen gegeben. Man kann mit Cooper (1987)
un ter scheiden zwischen einem „historischen” und
einem „modernistischen“ Modell der Übertragung.
Im klassischen Modell wird die Übertragung als
neu rotische Wiederholung der Vergangenheit verstanden,
als eine realitätsferne Verwechslung von Ver gan -
genheit und Gegenwart. Daher ist die Aufmerksamkeit
des Analytikers hier wesentlich retrospektiv eingestellt
und das Konzept „Übertragung“ dient der Bear -
beitung der „infantilen Neurose“, die auf diesem Wege
aufgedeckt und aufgelöst werden soll.
Im Unterschied hierzu betont das „modernistische
Modell“ vor allem das Hier und Jetzt des Übertra -
gungs geschehens als eine gegenwärtige neue Form
der Bezogenheit, die in einem konstruktiven Sinne
regulatorische Funktionen für das emotionale Erleben
und das Verhalten des Patienten innerhalb der therapeutischen
Beziehung hat.
Sandler & Sandler (1983, 1987) haben in diesem
Zusammenhang eine Differenzierung eingeführt zwischen
dem Vergangenheits- und dem Gegenwartsun -
be wussten. Dabei enthält das Gegenwartsunbewusste
die zu aktuellen Wünschen und Phantasien aufbereiteten
(nur indirekt zu erschließenden) Inhalte des
Vergangenheitsunbewussten. Die„infantile Neurose“
bekommt so den Rang eines Phantasmas unter vielen,
im Gegenwartsunbewussten aktiven Phantasieproduk -
tio nen. Damit wird der Analytiker zu einem aktiven,
freilich zugleich beobachtenden und reflektierenden
Teilnehmer der therapeutischen Zweierbeziehung, der
den Patienten anleitet, seine in der Übertragung auftauchenden,
meist mit Schamängsten und Schuld -
gefühlen verbundenen Phantasien und Wünsche in ih -
rer Bedeutung für die aktuelle interpersonale Bezo -
gen heit zu erkennen und anzunehmen.

128 W. Dmoch
Freud hat schon bei ihrer Entdeckung bemerkt, dass
die Übertragung – an der er sich zunächst störte – sich
im mer mit drängenden Gefühlen und Impulsen aktualisiert,
als sei der Analytiker ein angemessener Em -
pfänger, so dass hier eine Korrekturmöglichkeit be -
steht: „.dass gerade sie (die Übertragungen) uns den
un schätzbaren Dienst erweisen, die verborgenen und
vergessenen Liebesregungen der Kranken aktuell und
manifest machen, denn schließlich kann niemand in
absentia oder in effigie erschlagen werden“ (Freud
1917).
Genau dies macht die Übertragungsdeutung therapeutisch
so wirksam: Die erlebte Wirklichkeit der –
für den kritischen Verstand irrationalen – Gefühle er -
höht die Empfänglichkeit für Deutungen und macht
un mittelbar einsichtig, was jeweils gerade wiederholt
wird; dies führt zu einer kognitiven und emotionalen
Umorientierung.
Die Abstinenz des Psychoanalytikers als ein wichtiges
therapeutisch-technisches Mittel in der Therapie
hat die Funktion, solche Wiederholungsinszenierun -
gen möglichst unverfälscht erkennbar werden zu lassen;
heute wird „Abstinenz“ meist als „behandlungstechnische
Neutralität“ bezeichnet.
Kernberg (1975) und Sandler (1988) haben ein
Verstehensmodell der internalisierten Objektbezie -
hun gen entwickelt, nach dem früher erfahrene Be -
ziehungen zu den signifikanten Anderen verinnerlicht
und der eigenen Geschichte als Teil der Identität (des
Selbstkonzepts) zugeordnet werden. In der therapeutischen
Situation erfahren diese Beziehungsweisen eine
aktualisierte Reinszenierung. Der Analytiker erhält
da bei wechselnde Rollenangebote und seine Bereit -
schaft zur – therapeutisch reflektierten – Rollenüber -
nah me (Sandler 1976) ist eine Voraussetzung dafür,
dass die Inszenierung des neurotischen Beziehungs -
dramas (Übertragungsneurose) überhaupt stattfinden
kann.
Gegenübertragung
Freud hat die „Gegenübertragung“ als „unbewusstes
Fühlen des Arztes“ gegenüber dem Patienten aufgefasst.
Darum sollte der Analytiker möglichst keine
blin den Flecken für seine eigenen Komplexe haben;
hier aus leitet sich die Verpflichtung zur Eigenanalyse
ab. Thomae & Kächele nennen in ihrem Lehrbuch
(1985) die Gegenübertragung das „Aschenputtel“ der
analytischen Theorie und stehen damit in guter Tra -
dition mit Freud selbst, der die Gegenübertragung „an -
stößig“ nannte.
Als erste hat Paula Heimann (1950) nicht nur das
Bild vom abstinenten, neutralen und durch die Übertragungsangebote
des Patienten unbewegten Analyti -
ker infrage gestellt. Sie hat vielmehr den diagnostischen
und therapeutischen Wert der Gegenüber tra gungs-Re -
ak tionen für das Verstehen des Patienten be tont.
Unter diesen Gesichtspunkten kann uns das Kon -
zept des „szenischen Verstehens“ einleuchten, wie es
von Argelander (1970) beschrieben wurde: Die therapeutische
Person stellt sich mit gleichschwebender
Aufmerksamkeit auf die sich entfaltende „Szene“ ein,
die der Patient (mit dem Analytiker als teilnehmendem
Beobachter) innerhalb der therapeutischen Beziehung
zur Aufführung bringt. Der Analytiker versucht dabei
empathisch und introspektiv den Bedeutungsgehalt
dieser Inszenierung zu erfassen, ohne sich diesen emotionalen
Zugang durch theoretische Vorannahmen zu
verbauen. Beim Verstehen dieser Szene lässt er sich
von seinen Gegenübertragungsreaktionen leiten. Er
lässt sich leiten im Verstehen, nicht ver-leiten etwa ins
Handeln (Agieren), sondern er wahrt zum Schutz der
therapeutischen Beziehung gegenüber den Übertragungsangeboten
die therapeutisch-technische Neutra -
li tät.
Obwohl dieses Postulat in der psychoanalytischen
Ausbildung vermittelt wird, fehlt es in den psychoanalytischen
Ausbildungsinstituten allenthalben bis heute
an konkreten Anleitungen, auf welche Weise diese
pro fessionelle Haltung in kritischen Situationen be -
wahrt werden kann.
Klare Grenzen sind entscheidende Voraussetzun -
gen für die Definition von Beziehungen. In beruflichen
Beziehungen helfen sie, den Rahmen für die professionelle
Arbeit zu sichern.
In allen interpersonalen Situationen, in denen zwischen
den Beteiligten die Macht in der Beziehung
asym metrisch verteilt ist – wie etwa zwischen Meister
/Lehrling, Vorgesetzter/Untergebener, Arbeitgeber
/Ar beitnehmer, Arzt/Patient, – helfen Grenzen, die
Hand lungsbereiche zu bestimmen und die Integrität
der Beziehung wie auch der Beteiligten zu bewahren.
Da Übertragung und Gegenübertragung in allen Be -
ratungsverhältnissen vorkommen – auch wenn sie
nicht therapeutisch genutzt werden – ist die Hand ha -
bung der Übertragung und der Gegenübertragung
auch in sexualmedizinischen Beratungen und ganz be -
sonders in sexualmedizinischen Behandlungen zu
beachten. Was aber, wenn – man schätzt sich, man
ver steht sich, man mag sich – Übertragung und Ge -
gen übertragung agiert werden, statt reflektiert und in -
terpretiert und ein gar nicht geheimnisvoller Sprung
vom Seelischen ins Körperliche bevorsteht?
Die Medizin hat in diesem Punkt früh klar das professionelle
ärztliche Verhalten definiert. So fragt be -
reits Platon (427-347 v. Chr.) in der Politeia (342 d):
„Stimmt es nicht auch, dass kein Arzt, als Arzt, erwägt
oder bestimmt, was im Interesse des Arztes ist – son-

(Gegen)Übertragung und Sexualmedizin. Übergriffe in therapeutischen Situationen 129
dern suchen sie nicht alle das Zuträgliche für ihre
Patienten?“
Diese Formulierung definiert 400 Jahre vor Chris -
tus Therapie als angewandte Nächstenliebe. Gleich
der nächste Satz könnte auf die aktuellen Ten den zen
zur wirtschaftlichen Ausbeutung (IGEL) bezogen
werden: „Denn von dem wahren Arzt ist zugestan den,
er sei (einer), der über die Leiber die Re gierung führt,
nicht aber der Gelderwerber (Pfenning fuchser).“
Uns ist dieses allen bekannte Prinzip ausformuliert
im Corpus Hippocraticum: „Wes sen Haus ich auch be -
suche, ich komme für das Wohl des Kranken, halte
mich fern von allem vorsätzlichen Fehlverhalten, al -
lem Schaden und besonders von sexuellen Bezie -
hungen mit weiblichen oder männlichen Personen,
seien sie Freie oder Sklaven.“
Die Geschichte der frühen psychoanalytischen Be -
we gung kennt dennoch verschiedene zum Teil sehr
krasse Fälle mit chaotisch agierten Übertragungs- und
Gegenübertragungsbeziehungen auch in Form von se -
xuellen Verhältnissen in therapeutisch begonnenen
Be ziehungen.
Berühmte Beispiele sind neben C.G. Jung u. a.
auch August Aichhorn, Sandor Ferenczi, Frieda
Fromm-Reichmann, Karen Horney, Margret Mah ler
und Otto Rank. Sattsam in der auch nichtanalytischen
Öffentlichkeit bekannt ist die Affäre, die Jung mit seiner
Analysandin Sabina Spielrein hatte; als seine Frau
dies bemerkte, nötigte Jung sie zu einer analytischen
Behandlung durch ihn; ihre durchaus be gründete Ei -
fer sucht wurde so zu einem analysewürdigen Symp -
tom umdefiniert. Später wiederholte Jung die ses Spiel
mit der Psychiaterin Antonia Wolff.
Ganz ähnlich nahmen auch Otto Rank und Rene
Allendy (der Gründer der französischen psychoanalytischen
Gesellschaft) beide nacheinander während der
Analyse zu ihrer Analysandin Anais Nin eine sexuelle
Beziehung auf (Cremerius 1988, Grunert 1989).
Hay nal (1989) zufolge nahm Ferenczi seine Ge -
lieb te Gi zel la Palos in psychoanalytische Behandlung,
weil sie zwar ein sexuelles Verhältnisses zu ihm unterhielt,
gleichwohl sich nicht von ihrem Mann trennen
wollte; als er bald darauf auch deren Tochter Elma Pa -
los in Therapie nahm, wurde auch Elma seine Gelieb -
te. Freud drängte auf Abbruch dieser Liasion und auf
Fortführung der Analyse von Elma durch ihn selbst,
vorgeblich um die Echtheit ihrer Liebe zu prüfen.
Freud gab aus dieser Behandlung persönlichste Ge -
heimnisse der Patientin an Ferenczi weiter, später
über nahm Ferenczi wieder die Fortführung der Be -
handlung.
Dieses Durcheinander, das gleich mehrere Grenz -
verletzungen enthält, zeigt deutlich den damaligen
hilflosen Umgang mit Übertragungsproblemen, die
aus agiert werden, statt sie zu reflektieren und therapeutisch
zu nutzen.
Georg Groddeck (wir verdanken ihm den Begriff
des „Es“) nahm Emmy von Voigt in Analyse, dennoch
gab er ihr zeitgleich eine Anstellung als Assistentin;
alsbald begann er eine Liebesbeziehung, die später
durch Heirat legitimiert wurde (Ferenzci & Grod deck
1986)
Liest man mit heutigem Verständnis, so scheinen
die Analytiker der ersten Generation den Ödipuskomplex
eher agiert als verstanden zu haben: Wie Lockot
berichtet, ging Sandor Rado ganz ähnlich wie Grod -
deck vor, als er sich in eine Patientin verliebte: er heiratete
sie (Lockot 1985). Sein Schüler Harald Schultz-
Hencke nahm die Ehefrau seines Analytikerkollegen
Gustav Bally in analytische Behandlung noch wäh -
rend er in Lehranalyse bei Rado war, machte ihr wäh -
rend einer Behandlungsstunde einen Heiratsantrag
und schloss mit ihr eine letztlich unglücklich ausgehende
Ehe. (Lockot 1985).
Wilhelm Stekel nahm wiederholt zu seinen Patien -
tin nen sexuelle Beziehungen auf (Reich, zit. n. Peters
1977). Auch Wilhelm Reich verliebte sich des öfteren
in seine Analysandinnen und brach dann die Analysen
ab, „um außerhalb der Analysen ein normales Lie bes -
verhältnis zu beginnen” (Peters 1977: 52); er heiratete
schließlich seine Analysandin Annie Pink.
Wie Roazen berichtet, wurde Ernest Jones wegen
des Vorwurfs mehrerer sexueller Übergriffe gegenüber
Kindern inhaftiert, seine Arbeitsstelle im Kinderkran -
ken haus wurde ihm gekündigt. Nach seiner Flucht
nach Kanada wurde er auch dort auffällig und musste
einer seiner Patientinnen 500 Dollar zahlen, um sie
davon ab zu bringen, ihn öffentlich der Verführung zu
beschuldigen (Roazen 1971). Als Freud während der
Analyse von Joan Riviere erfuhr, dass sie während
ihrer vorhergegangenen Analyse bei Jones ein sexuelles
Verhältnis mit diesem hatte, versuchte Freud mit
heftigen Ermahnungen auf Jones ein zu wirken (Gay
1989).
Zuweilen waren die sich aus solchem Agieren
ergebenden Beziehungen äußerst verzwickt: So wurde
Viktor Tausk der Geliebte der 18 Jahre älteren Lou
Andreas Salome, weswegen Freud ihn nicht zur Lehr -
analyse annahm und ihn statt dessen an Helene
Deutsch verwies; diese aber war gerade selbst bei
Freud in Lehranalyse. Als Freud auf Helene Deutschs
Begeisterung für Tausk mit Eifersucht reagierte,
dräng te er Helene Deutsch dazu, die analytische Be -
handlung Tausks aufzugeben. Dieser wiederum verliebte
sich in eine 16 Jahre jüngere Analysandin, be -
gann ein sexuelles Verhältnis mit ihr und drängte auf
Heirat; jedoch erschoss Tausk sich am Tag vor der
standesamtlichen Trauung (Roazen 1971, Gay 1989).

130 W. Dmoch
Helene Deutsch brach die Lehranalyse von Margaret
S. Mahler ab, weil sie Mahler wegen deren paranoidmelancholischer
Art als unanalysierbar beurteilte;
Mah ler begann darauf bei August Aichhorn eine zweite
Lehranalyse, aus der während der Therapie eine
Liebesbeziehung wurde (Stepansky 1989, Grosskurth
1991).
Cremerius erwähnt (1988: 168), „die intime Be -
zie hung Heinz Hartmanns mit Marie Bonaparte”, de -
ren Sohn sich gleichzeitig bei Heinz Hartmann in
Analyse befand.
Diese Verwirrungen weisen darauf hin, wie
schwer sich die frühen Psychoanalytiker mit dem Ab -
stinenzgebot taten; dies mag unter anderem darin be -
gründet sein, dass die Dynamik von Übertragung und
Gegenübertragung noch unzulänglich verstanden war.
Auch waren die damaligen Lehranalysen meist nur
kurz und hatten nur begrenzte Ziele wie etwa die An -
er kennung der Tatsachen unbewusster Vorgänge im
Seelenleben, der Bedeutsamkeit von Träumen und der
Bedeutung von Übertragung und Widerstand. Super -
vi sionen zu Beginn der Behandlungstätigkeit waren
nicht institutionalisiert und beschränkten sich meist
auf die Zeit der eigenen Analyse.
Zunächst herrschte in der psychoanalytischen Ge -
meinde die Tendenz zum Verschweigen dieser Proble -
matik vor, obwohl alle davon wussten; man wusste
nicht, mit diesen Tatsachen umzugehen und verstand
es vor allem nicht, einen psychoanalytischen Umgang
damit zu pflegen.
Es dauerte wohl auch daher ein halbes Jahrhun -
dert, bis das Thema des sexuellen Missbrauchs in therapeutisch
definierten Beziehungen in den professionellen
Diskurs eingebracht wurde.
Die professionelle Aufmerksamkeit für diese Pro -
bleme schärfte sich erst in den letzten vierzig Jahren,
wofür Publikationen stehen wie Carotenutos Die
heimliche Symmetrie: Sabina Spielrein zwischen Jung
und Freud (1982 in Italien veröffentlicht, 1984 in englischer
Übersetzung erschienen, deutsch 1986).
Tatsächlich hat die romantische Beziehung von C.
G. Jung zu seiner Patientin Sabina Spielrein seinerzeit
zu einem intensiven Briefwechsel mit Sigmund Freud
geführt. Freud gestand seinem Schüler brieflich, auch
er sei in ähnliche Verwicklungen geraten und nur mit
Mühe habe er so etwas erreicht wie ein „near escape“.
Als der Psychoanalytiker McCartney (1966) be -
kannte, dass er in über 10% der Behandlungen von
Patientinnen mit diesen intime Kontakte aufgenommen
habe und behauptete, er habe seinen Patientinnen
bei der Überwindung ihrer sexuellen Probleme geholfen,
kam in den Vereinigten Staaten die Diskussion
über sexuelle Übergriffe und Ausbeutung in der Psy -
cho therapie in Gang. Zwar gab es zunächst keine
wesentliche öffentliche Reaktion und keine juristische
Sanktion, jedoch wurde McCartney aus der American
Psychiatric Association ausgeschlossen.
Eine heftige öffentliche Reaktion löste dagegen
die provozierende Frage des Psychiaters Shepard
(1971) „Should you sleep with your therapist?“ aus,
weil seine Frage von den Medien aufgegriffen wurde.
Auch er behauptete, sexuelle Beziehungen in Thera -
pien seien für die Pa tienten notwendig für deren emotionales
Wachstum. Als Shepard ein Jahr später ein
weiteres Buch mit ähnlichen Standpunkten publizierte,
entzog ihm die Be hörde die Zulassung für die ärztliche
Tätigkeit. Irving Yalom (1998) behandelt diese
Fragen in romanhafter Form, wobei die breite psychiatrische
Öffentlichkeit weiß, dass es sich um einen
Schlüsselroman mit realem Hintergrund handelt (Die
rote Couch).
Aber das alles ist doch so selten, könnte man einwenden.
Tatsächlich wird dieser Einwand auch ge -
macht, wie aus einer Pressemeldung erkennbar wird:
Sexuelle Beziehung in der Therapie ist die
Ausnahme
(dpa) Aus einer von der Deutschen Forschungsge -
mein schaft bezahlten Studie der Frankfurter Fach -
hoch schule, die jetzt veröffentlicht worden ist geht
her vor:
Nach Einschätzung jedes zehnten Psychologen
kön nen in Ausnahmefällen sexuelle Beziehungen in
Therapien für den Klienten hilfreich sein; aber nur
etwa 20 von 1200 befragten klinischen Therapeuten
geben an, selbst schon einmal sexuellen Kontakt zu
einem Patienten gehabt zu haben.
„Sexuelle Beziehungen zwischen Therapeuten und
Klienten sind Ausnahmen“ betonte die Leiterin des
Forschungsprojekts, Irmgard Vogt. Gut 95 Prozent der
im Berufsverband Deutscher Psychologen organisierten
klinischen Therapeuten lehnten solche Bezie -
hungen zu Hilfesuchenden ab. Die Auswirkung eines
sexuellen Verhältnisses seien in der Regel negativ,
sagte Vogt.
Allerdings habe jeder zweite Therapeut in den vergangenen
fünf Jahren mit einem Hilfesuchenden zu
tun gehabt, der angab, sexuellen Kontakt zu einem
Therapeuten gehabt zu haben. Umarmungen und Be -
rührungen der Schulter sind der Studie nach relativ
häufig.
Dabei neigten männliche Therapeuten eher dazu,
Patienten anzufassen als weibliche Psycho logen. Zu -
dem flirteten männliche Psychologen in der Therapie
mehr und machten häufiger sexuelle An gebote als ihre
Kolleginnen.
Nach der Arbeit von Moggi et al. (1992) und der
Metaanalyse Katherine Hall (2001), bei der sich eine

(Gegen)Übertragung und Sexualmedizin. Übergriffe in therapeutischen Situationen 131
umfangreiche Übersicht zur Literatur findet, kann das
Phänomen nicht als selten bezeichnet werden.
Wissenschaftliche Ansätze
Die erste wissenschaftlich fundierte Übersicht über
die Häufigkeit von sexuellen Übergriffen von Ärzten
gegenüber ihren Patienten brachte eine anonyme Um -
frage unter 1000 männlichen Ärzten durch Kardener
(1973): Von 460 antwortenden Ärzte bekannten rund
10% erotische Kontakte mit ihren Patientinnen, 5%
schlossen sexuellen Verkehr ein. Auch in dieser Tä -
tergruppe fand sich bei 13% die Meinung, sie hätten
ihren Patientinnen damit geholfen, sexuelle Blocka -
den zu lösen; allerdings hielten 87% der Antwor -
tenden derlei Beziehungen für unangemessen.
Hintergründe für diese Untersuchung teilt Tschan
in einem jüngsten Buch „Missbrauchtes Vertrauen“
(2001) mit: Nachdem Kardeners Ehefrau entdeckt hat -
te, dass ihr Ehemann sexuelle Kontakte mit Patien -
tinnen hatte, wollte ihr Mann mittels dieser Unter -
suchung nachweisen, dass sein Verhalten nichts
Außer gewöhnliches sei; seine Frau ließ sich trotzdem
scheiden. Die Kalifornische Psychiatrische Gesell -
schaft schloß Kardener aus (Gary Schoener, persönliche
Mitteilung, zit. nach Tschan 2001).
Die große Mehrzahl missbräuchlichen Verhaltens -
weisen (95%) ereignen sich (Bouhoutsos et al. 1983)
zwischen männlichen Therapeuten und weiblichen Pa -
tienten. In derselben Arbeit werden nur 3% sexuelle
Kon takte von Therapeutinnen zu männlichen Patien -
ten genannt, in 2,5% fand der sexuelle Kontakt zwischen
einem männlichen Therapeuten und einem
männ lichen Patienten statt und nur in 1,4% der Fälle
zwi schen weiblichen Therapeutinnen und Patien -
tinnen. Andere Arbeiten differenzieren diese Zahlen:
Zum Geschlechterverhältnis fanden Anders & Wiesler
(1995) bei einer Befragung von Folgetherapeuten,
dass es in 86% männliche und in 14% weibliche Per -
sonen waren, die mit Patienten sexuelle Beziehungen
aufnahmen.
Schoener (1989) gibt in 77% aller Fälle Übergriffe
eines männlichen Therapeuten gegenüber weiblichen
Patientinnen an. In 15% sind es Therapeutinnen,
die mit Patientinnen sexuelle Kontakte eingingen, in
5% handelt es sich um gleichgeschlechtliche Kontakte
zwischen Männern und in 3% nahmen Therapeutinnen
mit männlichen Patienten sexuelle Beziehungen auf.
Obwohl nicht alle Übergriffe sexueller Natur sind,
sondern auch emotionaler Missbrauch und wirtschaftliche
Ausbeutung vorkommen, zentriere ich hier auf
die sexuellen Handlungen.
Alle Übergriffe, insbesondere aber sexuell gefärbte
Handlungen oder sexuelle Begegnungen, die in therapeutischem
Zusammenhang stattfinden, pervertieren
die Grundbedingungen der Behandlung: Die übergriffige
therapeutische Person zerstört das subtile Ge -
flecht der therapeutischen Beziehung, das „vas hermeticum“
(wie es Jung als Gefäß der Wandlung genannt
hat) wird zerbrochen. Wandelt sich der Therapeut zum
Liebespartner, tritt zugleich eine unheilvolle Konfu -
sion von Rollen ein, die für den therapeutischen Pro -
zess zerstörerisch ist. Als Patienten Betroffene können
den eigenen Gefühlen und ihren Wahrnehmungen
nicht mehr vertrauen, es entsteht Verwirrung über Zu -
neigung, Liebe und sexuellem Bedürfnis. Auch der
Therapeut kann bei magelnder fachlicher Distanz sei -
ne Aufgabe nicht mehr erfüllen.
Folgen bei den Patienten
! Der eigentliche Missbauchsvorgang belastet traumatisch
! Eine sekundäre Traumatisierung tritt durch
Schuld zuweisung an die Opfer ein
! Die Rolle als Opfer mit negativen Kognitionen
verfestigt die Traumatisierung und eine resignierte
Grundhaltung
Symptomatische Beeinträchtigungen
! Unsicherheit mit den eigenen Grenzen und den
Grenzen anderer
! Ambitendenz in nahen Beziehungen
! Gefühle des Isoliertseins
! Dissoziative Gestörtheit, somatoforme Störungen
! Kognitive Verunsicherung:
! Eigene Wahrnehmungen und Gefühle werden als
nicht verlässlich empfunden, die Repräsentanz
von Selbst und Welt werden erschüttert; die
Fähigkeit, sich selbst und anderen zu vertrauen,
wird nachhaltig beeinträchtigt.
Unterdrückte Wut und ihre Folgen wie
! emotionale Labilität, Depression und Suizidne -
gung
! selbstverletzendes Verhalten
! sexuelle Störungen
! Entfremdungserlebnisse und Körperbildstörungen
Heilungsmöglichkeiten
Betroffene benötigen Hilfe beim Aufgeben der Opfer -
rolle und beim Lernen, Liebe und Sexualität klar zu
un terscheiden. Die hierzu notwendigen therapeutischen
Strategien sind von Becker-Fischer (1996) so -
wie Fischer & Riedesser (1999) ausführlich dargestellt.
Tschan (2001) legt nach seinen Erfahrungen mit
Opfern und Tätern großen Wert darauf, dass die Bera -
tung von Täter und Opfer aus derselben Beziehung
im mer strikt getrennt wird:

132 W. Dmoch
„Die Opfer als die Schwächeren und Traumatisierten
brauchen einen besonderen Schutz, und schon mit ge -
sundem Menschenverstand erkennt man, dass es für
das Opfer unzumutbar ist, mit dem Täter zusammentreffen
zu können. Als Traumahelfer macht man sich
bei Nichtbeachtung dieses Grundsatzes für die Retrau -
matisierung des Opfers mitverantwortlich.“
Tschan beschreibt in diesem Zusammenhang ein
spe zifisches Täterverhalten unter dem Aspekt des Tä -
ter-Opfer-Ausgleichs, der im Sinne des Täters instrumentalisiert
werden soll:
„Zu Beginn der Behandlung drängen Täter oft auf
eine Gegenüberstellung mit dem Opfer und versuchen
den Traumahelfern weiszumachen, dass damit alle
Kon flikte aus der Welt geschafft werden könnten. Ins -
geheim erhoffen sie sich aber damit, das Opfer von
wei teren Schritten und Aussagen abhalten zu können
und somit letztendlich ungeschoren davonzukommen.
Man hüte sich vor derartigen Dreiparteiengesprächen,
die regelmäßig zur Retraumatisierung des Opfers füh -
ren. Es muss allein dem Opfer überlassen werden,
wann und ob es zu einer Aussprache mit einem Täter
bereit ist.“
Dies verweist auch darauf, dass es nicht ausreicht,
übergriffige Therapeuten nachträglich durch Straf -
maß na hmen zu sanktionieren, sondern dass auch prä -
ventive Aufgaben gestellt sind.
Zum Problem der Rehabilitation
von übergriffigen Therapeuten
In der Täterberatung sind genaue Kenntnisse über ty -
pische Abwehrstrategien erforderlich. Tschan (l.c.) be -
tont, es sei oft hilfreich, gleich zu Beginn den Tätern
klar zu machen, wie durchschaubar ihre Ab wehr -
manöver seien. Auch müsse ihnen erklärt werden, dass
die Beratung keine juristische Beurteilung darstellen
kann. Die Aufgabe bestehe vielmehr darin, zusammen
mit dem Täter dessen individuelles Verhalten zu untersuchen
und wo notwendig, seine Habituationen zu
ver ändern und ihm Bewältigungsstrategien zu vermitteln.
Es geht dabei um die Identifizierung der Täter -
strategie, die als kreisförmiges Modell des Verhaltens
beschrieben ist.
Der vitiöse Zirkel des
Missbrauchs
Wegbereitend für die Entwicklung eines Konzepts
vom sexuellen Missbrauch als einem kreisförmigen
Pro zess und dessen Anwendung für ein präventives
Trai ning waren Gorton et al. (1996a,b) die diese ur -
sprünglich für pädophile Sexualstraftäter entwickelten
Techniken verwendet haben. Das Kreismodell impliziert
auch, dass oft der gleiche Täter mehrfach für
übergriffiges Verhalten verantwortlich ist. Aufgrund
seiner allgemeinen Gültigkeit ist dieses zirkuläre Mo -
dell des Verhaltens für die Arbeit mit missbrauchenden
Fachleuten gut geeignet. Schoener (1999) hat dieses
Modell zu einem interaktiven Training für Fach -
leute elaboriert.
Der Missbrauch beginnt im Kopf
Imaginationen sexueller Fantasien gegenüber Pers -
onen, zu denen sexuelle Kontakte verpönt sind, lösen
sowohl Ängste wie auch Schuld- und Schamgefühle
aus, wenn sie als reale Handlungsentwürfe aufgefasst
werden, statt sie deskriptiv als Abbildungen eines Be -
ziehungsaspekts in der Therapie zu nutzen. Imaginativ
antizipierte Strafverfolgungen mit beruflichen Konse -
quenzen rufen dann angstbesetzte Vorstellungen hervor
und es treten Schuldgefühle gegenüber den emo -
tio nal abhängigen Personen auf; vielleicht machen
sich auch Schamgefühle angesichts der Impulse und
Imaginationen bemerkbar, die wiederum zu Abwehr in
Form von Spaltungsvorgängen Anlass geben.
Es handelt sich dabei um einen psychischen Ab -
wehrvorgang, der dazu dient, unerträglich wider -
sprüch liche emotionale Zustände auszublenden. Sym -
bolisch gesprochen wird eine Art Zyste oder Krypta
im Ich errichtet. Nach außen ist solch ein abge kap sel -
ter Komplex durch verschiedene Pseudo-Er klä rungen
gesichert, die den Missbrauch scheinbar legitimieren
und relativieren. Die missbrauchende Fach per son
kon struiert hierzu eine persönliche Unschulds vor stel -
lung für ihr Tun wie etwa: „Wir hatten uns verliebt“.
Sol che kognitiven Verzerrungen und Abspal tungen
mit der untergründigen Konnotation, dass Lie be doch
alles erlaube sowie alles verzeihe, haben Ab -
wehrfunktion. Hinzu kommen bewusste Rationa li -
sierungen, Beschönigungen und Opferbeschuldi gun -
gen wie: „Andere machen es auch“ oder „Eine lustvolle
Begegnung hat noch niemandem geschadet“ und
der häufiger Verweis auf die Einwilligung der Be -
troffenen als Einstieg in die Opferbeschuldigung.
Soziale Manipulation: Grooming
Aus der Forschung mit Pädophilen stammen Er -
kenntnisse über das die Umgebung manipulierende
Täterverhalten, die sich auf den hier behandelten
Bereich übertragen lassen.
In der vergleichenden Verhaltensforschung be -
zeich net man das soziale Lausen und Fellpflegen als
„grooming“. Man spricht im Englischen vom Bräuti -
gam als dem „bridegroom“, der die Braut streichelt.
Groo ming bedeutet auch, einem Pferd das Fell zu

(Gegen)Übertragung und Sexualmedizin. Übergriffe in therapeutischen Situationen 133
striegeln. In diesem Zusammenhang ist mit diesem
Be griff gemeint, dass Täter alle Beteiligten manipulieren,
um sie sich geneigt zu machen und jeden Verdacht
gegenüber ihren Absichten zu zerstreuen. Diesem Ver -
halten sind Unbeteiligte ebenso ausgesetzt wie die un -
mittelbare Umgebung des Opfers und die Betroffenen
selbst.
In den folgenden Beispielen werden verschiedene
Elemente von Grooming und übergriffigem Verhalten
erkennbar:
Äußern die Opfer Bedenken hinsichtlich intimer
Kon takte im Rahmen des fachlichen Verhältnisses,
werden diese von Tätern relativiert.
Beispiel: Ein Psychotherapeut aus einer rheinischen
Großstadt trug seiner Patientin im zweiten Be -
willi gungsabschnitt einer Langzeit-Psychotherapie
eine se xuelle Begegnung am Wochenende an. Ihre
Beden ken, er sei doch verheiratet und seine Frau er -
warte ein Kind, relativierte er mit dem Hinweis: Seine
Frau sei gerade wegen vorzeitiger Wehen im Kranken -
haus, sie stehe nicht zur Verfügung und insofern entgehe
ihr ja nichts.
Zuweilen wird das Behandlungsverhältnis beendet,
da mit ab sofort nichts mehr hinderlich sei; schon
Wil helm Reich hatte diesen Weg gewählt.
Beispiel: Ein psychosomatisch orientierter Frau -
en arzt überwies seine langjährige Patientin wegen
sexueller Erlebensstörungen in eine Paartherapie zu
mir; am Abend des gleichen Tages, an dem er die
Über weisung ausgestellt hatte, rief er die Patientin zu
Hause an und wies sie darauf hin, dass er besondere
fachliche Kennt nisse habe, die ihr ungewöhnliche Er -
fahrungen ermöglichen würden. Er schlug ihr ein Tref -
fen in dem neben seiner Praxis gelegenen Hotel vor.
Manchmal erreicht der Täter sein Ziel auch durch
Drohungen, wodurch das Opfer gefügig gemacht
wird. Das folgende Beispiel, das in der Presse gemeldet
und kommentiert wurde, enthält auch die Tendenz
zur Opferbeschuldigung.
Beispiel: Ein 47-jähriger Frauenarzt hatte nach der
Überzeugung des Gerichts seine Praktikantin mit einer
unglaublichen Geschichte zum Geschlechtsverkehr
überredet. Das Mädchen hatte befürchtet, schwanger
zu sein, nachdem ihre Regel ausgeblieben war. Der
Gynäkologe machte ihr weis, sein Sperma sei in der
Lage, die Leibesfrucht abzutöten. Er habe ein entsprechendes
Medikament eingenommen. Als ihre Schwan -
gerschaft ausblieb, sah die Praktikantin die Aussage
des Arztes bestätigt. Einige Monate später stellte der
Gynäkologe seiner Praktikantin eine Ausbildungs -
stelle in seiner Praxis in Aussicht. Er redete dem Mäd -
chen ein, sie erwarte erneut ein Kind, wieder sollte
Geschlechtsverkehr eine Schwangerschaft verhindern.
Da die junge Frau die Lehrstelle nicht gefährden wollte,
ließ sie sich erneut auf eine sexuelle Begegnung
ein. Der Arzt beteuerte vor Gericht seine Unschuld
und sprach von einem Racheakt. Seine frühere Prak -
tikan tin habe ihn nur angezeigt, weil sie keine Lehr -
stelle bekommen habe. Dem vermochten die Richter
nicht zu folgen. Schließlich habe die Jugendliche ihre
Er lebnisse lange für sich behalten. Der Vorsitzende
Rich ter sprach von gravierenden psychischen Folgen
der Taten, die das Mädchen an den Rand des Selbst -
mordes gebracht hatten.
Aus rechtlichen Gründen vermochte die Kammer
kein generelles Berufsverbot gegen den Mediziner
aus zusprechen. Die Richter untersagten ihm jedoch,
vier Jahre lang weibliche Jugendliche zu behandeln
oder zu beschäftigen. Nach Aussagen einiger Zeu -
ginnen hatte sich der Arzt auch an anderen Mädchen
vergriffen. Bei einer jungen Frau wollte der Gynäko -
loge angeblich Hand anlegen mit der Begründung, ein
Orgasmus könne den Feten abtreiben.
Das Urteil brachte den Heidelberger Gynäkologen
für zwei Jahre und neun Monate hinter Gitter. Zudem
ordnete das Heidelberger Landgericht ein begrenztes
Berufsverbot an.
Sexuelle Übergriffe geschehen zuweilen im
Sprech zimmer des Arztes, zuweilen bei Verabre -
dungen außerhalb. Manchmal ereignen sie sich nur
wenige Male, manchmal werden sie über einen längeren
Zeitraum hinweg fortgesetzt.
Beispiel: Ein Professor für Gynäkologie, der im
Rah men seiner endokrinologischen Beratungen auch
psychotherapeutische Behandlungen anbietet, für die
er keine Ausbildung hat, hat mir innerhalb von 15
Jahren vier seiner Patientinnen zur Behandlung von
Trauer reaktionen überwiesen, nachdem er längere se -
xuelle Verhältnisse mit ihnen hatte. Die letzte Über -
wei sung betraf die Ehefrau eines Mitglieds der gleichen
Hoch schule, die sich jeden Samstag in der Praxis
ihres Ge lieb ten zu sexuellen Begegnungen eingefunden
hatte. Bei einer Verabschiedung und der Frage
nach dem nächsten Samstag war die Antwort: „Da
geht es nicht, da heirate ich doch“.
Nach einem sexuellen Übergriff bleiben beim Tä -
ter häufig Scham- und Schuldgefühle, vor allem aber
Angst zurück. Die Angst betrifft eine drohende An -
zeige, etwaige berufliche und gesellschaftliche Kom -
plikationen. Daher versuchen Täter häufig selbst die
Opfer zu nötigen, alle etwa vorhandenen Beweise zu
beseitigen. Wenn dennoch etwas heraus kommt, wird
selbst bei ganz offensichtlichen und schwerwiegenden
Übergriffen alles geleugnet oder bagatellisiert, Sach -
verhalte werden verdreht und das Opfer wird eingeschüchtert
oder gar der Verleumdung beschuldigt. Da
dem Missbrauch verschiedene Grenzüberschreitungen
voran gehen, hat Schoener diese Entwicklung mit glit-

134 W. Dmoch
schigen Schräge verglichen: Innerhalb der fachlichen
Beziehung werden kumulativ Grenzverletzungen
begangen, bei denen eine vorausgehende geringgradige
Grenzüberschreitung die nächste, schwerer wiegende
ermöglicht. Da es sich um einen längeren Pro -
zess handelt, der nicht überraschend abläuft, können
auf verschiedenen Ebenen Einhalt gebietende Siche -
rungen im Verhalten implantiert werden.
In dem zuletzt geschilderten Beispiel wird ein
Umstand erkennbar, der bedenkenswert erscheint: Es
wird ohne nennenswerte oder mit einer nur geringen
Ausbildung Psychotherapie betrieben oder ein psychotherapieähnliches
Behandlungsverhalten angestrebt.
Aus den Arbeiten der Gruppe um Fischer
(1994) ist bekannt, dass viele der Täter auch mit einer
anerkannten Psychotherapieausbildung Behandlungen
übernehmen, die länger dauern oder schwieriger sind
als die Kompetenz der Behandler erlaubt.
Auch bei den meisten Psychotherapeuten hat es
wäh rend der Ausbildung außer indirekten moralischen
Appellen kaum eine systematische Vorbereitung auf
den Umgang mit Grenzen gegeben.
Viele der Interessenten und Teilnehmer der sexualmedizinischen
Kurse haben keine oder nur eine geringe
psychotherapeutische Ausbildung und auch sie
erhalten bisher zu wenig konkrete Hilfe, sich und ihre
Patienten vor Entgleisungen im Behandlungsprozess
zu schützen. So manche zu Beginn einfach aussehende
sexualtherapeutische Beratung oder Behandlung
kann unversehens an Dynamik gewinnen und in
schwierig zu handhabende Situationen führen.
Ein Gynäkologe fragte in einer Balintgruppe recht
erstaunt: „Warum soll ein Frauenarzt, der bei körperlicher
Untersuchung direkte Berührungen vornehmen
muss, bei einer Patientin mit koitaler Empfin dungs -
störung nicht auch die Lokalisation des Gräfen -
bergpunktes und dessen Sensibilität demonstrieren?“
Strategien zur Hilfe?
Erst 1994 erschien eine praktische und umfassende
Darstellung zur Frage „Grenzen einhalten: Die
Aufrechterhaltung von Sicherheit und Integrität im
psychotherapeutischen Prozess“ und ein Jahr darauf
erschien „Grenzen und Grenzverletzungen in der
Psychoanalyse“ der Psychiater Gabbard & Lester
(1995). Zugleich wurde vermehrt zur Beurteilung und
zum Umgang mit Fachleuten anderer Professionen
publiziert, die sexuellen Umgang mit ihren Patienten
hatten, u.a. auch über Geistliche, die sexuellen
Kontakt mit Gemeindemitgliedern aufnahmen ( es ist
offenbar kein Problem, das erst jüngst entstanden ist).
Diese Publikationen führten zu Beurteilungs- und
Behandlungsmethoden von Fachpersonen, die Grenz -
verletzungen aller Art – nicht nur sexuelle Übergriffe
– begingen. Die Ausnutzung von Vertrauens verhält -
nis sen durch Fachleute kann im Bildungsbereich, im
Bereich von Sport- und Freizeit und auch im Ge sund -
heitswesen geschehen.
Um als Opfer und als Täter betroffenen Personen
zu helfen, war eine Fülle von Fragen zu klären:
Was ist unter sexuellem, was unter emotionalem Miss -
brauch durch Fachleute zu verstehen?
Lassen sich Umstände besonderer Risiken auf
Seiten der Opfer und der Täterseite ermitteln?
Wie kann man missbräuchliches Verhalten durch
Fachleute mindern oder verhindern? Welches sind die
Folgen für Betroffene und ihre Angehörigen?
Welche Hilfsmöglichkeiten stehen für als Opfer
oder Täter Betroffene zur Verfügung?
Fischer et al. (1995) beurteilen aus ihren Unter -
suchungen die Rehabilitationsmöglichkeiten für übergriffige
Psychotherapeuten eher pessimistisch. Thera -
piewillige missbrauchende Fachleute haben es demge -
mäss schwer, geeignete und bereite Therapeuten zu
finden. Vielleicht war dies ein Motiv für die flämischen
Autoren Vanhoek und van Daele, im Jahr 2000
ein „Arbeitsbuch Täterhilfe“ zu publizieren, das sich
als eine Anleitung zur Selbsthilfe an Sexualtäter wendet
und ihnen eine Chance für Schritte zu Eigen -
verantwortlichkeit bietet; viele der darin beschriebenen
Schritte zur Kontrolle des Übergriffsverhaltens
sind für Täter in therapeutischen Situationen übertragbar.
Es bleibt aber fraglich, ob bereits übergriffig ge -
wor dene Fachleute auf sich allein gestellt die Kraft
und Beharrlichkeit haben, solch ein Abgren zungs -
manual selbständig abzuarbeiten; in einer therapeutischen
Beziehung zu einer fachkundigen kollegialen
Person können auch Zeiten der Entmutigung und Ver -
zweiflung überwunden werden; auch erscheint es
frag lich, ob die Stärkung der eigenen Gewissens -
funktion außerhalb der therapeutisch gestalteten Be -
ziehung zu einer das emotionalen Fortschreiten bejahenden
und bestätigenden therapeutischen Person zu
Stande kommt.
Die Scheu von Psychotherapeuten, übergriffig ge -
wor dene Kollegen in Behandlung zu nehmen, könnte
zum Teil an den widersprüchlichen und heftigen Ge -
gen übertragungsreaktionen liegen, die von Abscheu,
Ablehnung und Verurteilung bis hin – im Sinne einer
Identifikation mit dem Täter – zu verborgener Scham,
heimlichem Mitleid, halb eingestandenem Bedauern
und gar einer eindeutigen Parteinahme tendieren kann.
Diese Tendenzen können zum Agieren von Affekte in
Form von Opferbeschuldigungen führen. Auch die
Ge fahr emotionaler Korrumpierbarkeit aus Fürsorge
für den Behandlungskandidaten ist sorgfältig zu be -
achten. Mitwisser können sich mit quälenden Ge -

(Gegen)Übertragung und Sexualmedizin. Übergriffe in therapeutischen Situationen 135
danken an eine Mitverantwortung konfrontiert fühlen
und die Furcht, selbst etwa durch eine Verleum dungs -
klage in juristische Verwicklungen zu geraten, ist nicht
zu unterschätzen. Hier könnte eine fachlich kompeten -
te Supervision hilfreich sein, auf die eigentliche Auf -
gabe zu zentrieren. Übernimmt der Therapeut zu viel
Ver antwortung, kann dies vielleicht den notwendigen
Wandlungsprozess beeinträchtigen. Da die Behand -
lung von übergriffigen Tätern mit solchen komplizierten
Problemen der Gegenübertragung verbunden sind,
ist eine solche Aufgabe nur durch therapeutisch erfahrene
Personen bei obligater Supervision zu bewältigen.
Gegenüber den Täter-Kollegen empfiehlt Tschan
(2001) eine „sehr eindeutige therapeutische Haltung.
Die Täterberatung sollte nicht im moralischen Sinne
verurteilend sein, hingegen mit klarer Haltung, was
die Verantwortung der betreffenden Fachperson be -
trifft.“
Etwas später fordert Tschan: „Gleich zu Beginn je -
der Be ratung muss das Auftragsverhältnis klargestellt
wer den. Folgende Fragen müssen beantwortet werden:
Kommt er auf Druck von Dritten (Arbeit geber,
Gerichte, Behörden, Berufsverbände, Ange hö rige
etc.)? Will er seinen eigenen möglichen Schaden minimieren
und möglichst ungeschoren davonkommen
oder bereut er seine Handlungen und sieht den
Schaden ein, den er angerichtet hat?
Was erwartet der Täter von einer Beratung, welches
sind seine Zielsetzungen?
Das Ziel der Beratung besteht darin, beim Täter
die notwendigen Verhaltensänderungen zu ermöglichen,
die einen emotionalen Lernprozess einzuleiten.
Das soll den Tätern möglich machen, sich in die
Situation des Opfers zu versetzen, damit sie das Un -
recht ihres Tuns auch wirklich einsehen können und
sie ihre Impulse besser kontrollieren lernen.“
Was kann man vorbeugend und
als Rehabilitation tun?
Tschan meint, dass es nicht genüge, die Ver feh lungen
strafrechtlich würdigen zu lassen; es müsse auch über
Vorbeugung und Schutz vor Wiederholung nachgedacht
werden. Daher schlägt er vor, im Rahmen eines
zukünftig anzuwendenden Rehabilitations kon zeptes
für alle missbrauchenden Fachleute diese vor Be -
handlungsaufnahme durch eine unabhängige Instanz
im Hinblick auf ihre Rehabilitierbarkeit zu beurteilen
(2001).
Tschan zeigt sich jedoch nicht unkritisch, indem er
warnt: „Es ist davon auszugehen, dass sich nur ein
kleiner Bruchteil von missbrauchenden Fachleuten
frei willig für eine Beratung meldet. Die Motivation
für einen derartigen Schritt reicht von echter Einsicht
über das eigene Fehlverhalten oder Angst vor möglichen
administrativen und rechtlichen Folgen bis zum
Druck von außen im privaten Bereich (Ehepartner,
Angehörige).“
In Deutschland haben die Arbeiten von Monika
Becker-Fischer und Gottfried Fischer (1994) die
Grund lage für eine Gesetzesänderung abgegeben, wie
sie inzwischen mit der Schaffung des Paragraphen 174
c StGB rechtskräftig wurde. Hier hat der Gesetzgeber
für den nötigen Schutz gesorgt, aber dieser ist erst
nachträglich wirksam: Es wird ein Prinzip durch ein
strafbewehrtes Verbot geschützt, nicht aber die Opfer
Fest steht: Sexuelle Übergriffe kommen neben Miss -
brauchshandlungen anderer Art in beachtenswerter
Zahl vor.
Die Folgen bei den Opfern sind sehr nachteilig.
Die Täterstrategien sind bekannt. Bestrafungen, wenn
sie denn zustande kommen, schützen nicht vor
Folgetaten.
Die wichtigsten Risikomerkmale der Täter – abgesehen
von individueller Problematik – sind bekannt:
Je kürzer die psychotherapeutische Ausbildung und je
geringer der Supervisionsanteil, desto eher wird ein
Psychotherapeut übergriffig handeln.
Es liegen Übungsprogramme vor, mit denen Täter
und Gefährdete lernen können, professionelle Distanz
zu wahren. Hier müssen aber auch Strukturen geschaffen
werden, Opfern und Tätern zur Rehabilitation hilfreich
zu sein.
Abgrenzungstraining
Seit einigen Jahren liegen Erfahrungen (Epstein 1994,
Gorton et al. (1996) mit dem ursprünglich für pädophile
Täter entwickelten „boundary training“ vor, das
auch als Abgrenzungstraining für Fachleute geeignet
ist, um sie bereits vom Beginn ihrer Laufbahn an zu
sensibilisieren und auf mögliche Situationen vorzubereiten,
die zu Grenzüberschreitungen führen könnten.
Die Zielgruppe eines solchen Abgrenzungstrainings
sind Fachleute, die auf Grund ihres Tätigkeits spek -
trums in Gefahr kommen können, Grenzen nicht einzuhalten.
Da die Akademie für Sexualmedizin nicht nur Psy -
chotherapeuten mit längerer und qualitativ differenzierter
Ausbildung in ihre Kurse aufnimmt, sondern
auch Fachärzte mit geringeren psychotherapeutischen
Fähigkeiten und Fertigkeiten, hat sie Verantwortung
für eine präventive Schulung der künftigen sexualmedizinisch
Tätigen Kollegen und will diese auch wahrnehmen.
Dies könnte sie in vermehrtem Umfang um -
setzen, indem sie in der sexualmedizinischen Aus bil -
dung auch eine Kompetenzerweiterung im Abgren -

136 W. Dmoch
zungsverhalten und ein Bewusstsein für Grenzen im
se xualmedizinischen Kontext vermittelt, was wie einleitend
festgestellt weniger im Paargespräch als vielmehr
in Einzelgesprächen zum Tragen kommen sollte.
Das Curriculum (Vogt et al. 1995) vermittelt Ärzten
aus verschiedenen medizinischen Fachbereichen wertvolles
Wissen und Können, um sexualmedizinisch in
ihren jeweiligen beruflichen Bereich tätig zu werden
und bereitet sie mit erheblichem Aufwand an Selbst -
erfahrung und Supervision auf therapeutische Situ -
atio nen vor, die ihnen bis dahin ungewohnt waren. Es
ist ein Bestandteil der Verantwortung und Fürsorge -
pflicht der Lehrenden, auch präventiv tätig zu werden.
Ich bin der Auffassung, dass die ASM nicht den
Fehler der etablierten psychotherapeutischen Ausbil -
dungs institutionen wiederholen darf, dieses Thema in
ihren Weiterbildungen und im professionellen Diskurs
zu vernachlässigen.
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Anschrift des Autors
PD Dr. Walter Dmoch, Bromberger Str. 22, 40599 Düsseldorf, mail: walter.dmoch@uni-duesseldorf.de

Fortbildung
Sexuologie
„Vertrauen und Sicherheit sind jetzt vorhanden.
Die Partnerschaft ist zusammengewachsen.“ *
Dirk Rösing
„Confidence and Security are
now present. Our Partnership
has grown.“
Im folgenden wird über den Verlauf einer Sexual the -
ra pie berichtet. Wegen einer Erektionsstörung stellte
sich ein junger Mann in der Sprechstunde für Erektile
Dys funk tion der Poliklinik für Urologie der Ernst-
Moritz-Arndt Universität Greifswald vor. Nach einer
Zeit von 8 Wochen in denen 4 Gespräche mit dem
Mann geführt wurden, konnte er motiviert werden
seine Widerstände, die Partnerin am gemeinsamen
Gespräch teilnehmen zu lassen, aufzugeben. Die The -
rapie umfasste 9 Stunden und erstreckte sich über
einen Zeitraum von 4 Monaten. Es wird nachfolgend
aufgezeigt, dass die Einbeziehung der Partnerin entscheidend
für den erfolgreichen Thera pieverlauf war
und beide davon in einem überschaubaren Zeitin -
tervall profitierten.
Anlass der Erstvorstellung
Herr L. stellte sich mit einer Überweisung eines am -
bulant tätigen urologischen Kollegen zur weiteren Ab -
klä rung einer erektilen Dysfunktion vor. Die be reits
be stimm ten Testosteronwerte waren im Norm bereich.
Ein Therapieversuch mit Apomorphin war ge scheitert.
Der 30 jährige gutaussehende Mann berichtet im
Erst gespräch über seine „Potenzprobleme“ mit den
Wor ten: „Es passiert gar nichts mehr“.
Herr L. ist ordentlich gekleidet, wirkt gepflegt. Er
ist schüchtern, hilflos und kann zunächst kaum Blick -
kon takt halten. Es fällt ihm schwer, über seine Sexua -
li tät zu sprechen. Eine differenziertere Analyse der
Pro blematik wird nur durch ständiges Nachfragen
möglich.
Vor einem Monat habe er Frau P. kennengelernt.
Sie sei seine erste Frau. Beim Petting habe er eine
Erektion bekommen, aber beim Versuch den Koitus zu
* Worte eines 30 jährigen Mannes mit Erektionsstörung am Ende einer
Paartherapie.
vollfüh ren, kam es zur Gliederschlaffung. „Ich dachte
es kommt von der Aufregung“. Weitere Versuche
einen Koi tus zu erreichen scheitern. Herr L. berichtet
über mor gendliche sowie bei der Masturbation auslösbare
Erektionen. Er äußert die Befürchtung, durch jahrelang
durchgeführte Selbstbefriedigung, nicht in der
Lage zum Vollzug eines Geschlechtsverkehres zu sein.
Seine Part nerin beschreibt Herr L. als tolerant. Sie sei
das „was man sich immer erträumt hat“. Es wäre ihm
je doch sehr peinlich über diese Thematik mit ihr zu
sprechen. Seine „Misere“ belaste ihn sehr stark, so
dass eine schnelle Lösung eingefordert wird. „Wenn
es einmal klappen würde, wäre das Problem gelöst.
Ich will nur normal sein.“ Er berichtet über gemeinsame
Zu kunfts pläne, w.z.B. einen Kinderwunsch seiner
Part nerin, der so nicht erfüllbar ist.
Seine Freundin, die ihn jedes mal bis ins Warte -
zim mer begleitete, mit ins Gespräch einzubinden,
wird wie derholt energisch zurückgewiesen. 8 Wochen
nach dem Erstkontakt, ohne wesentliche Veränderun -
gen der Sexualproblematik, aber weiterer positiver
Ge staltung der Partnerschaft ist Herr L. mit einem Ge -
spräch zu dritt einverstanden.
Lebensgeschichtliche und sozio -
sexuelle Entwicklung
Herr L. bezeichnet sich als einen „Einzelgänger“. „Ich
hätte gern Freunde gehabt, aber ich habe mich immer
abgeschottet“. Nach dem Abschluss der 10. Klasse
folg te eine Lehre und Zivildienst. Seit einigen Jahren
arbeitet er als Angestellter in einem Baumarkt.
Herr L. hat bis zur jetzigen Partnerschaft gemeinsam
mit den Eltern in einer Wohnung gelebt. Die Be -
ziehung bezeichnet er als „sehr gut“. Die Vorstellung
seiner Freundin im Elternhaus habe „Freude bereitet“.
Er hat einen 10 Jahre älteren Bruder, zu dem wenig
Kon takt besteht.
Bis zum 18. Lebensjahr habe er im elterlichen
Schlaf zimmer geschlafen. Sexuelle Handlungen zwischen
den Eltern habe er nie bemerkt. Die sexuelle
Auf klärung sei zu Hause kein Thema gewesen. Er
Sexuologie 9 (3) 2002 137 – 139 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

138 D. Rösing
habe sei ne Mutter nur einmal nackt im Bad „überrascht“,
woraufhin sie erschrocken sei und sich ein
Hand tuch vorgehalten habe.
Mit 14 Jahren begann er zu masturbieren. Mit 18
Jah ren besorgte er sich „normale“ pornographische
Fil me, die er als Masturbationsvorlage verwendete.
Pa ra phile Phan tasien bestehen nicht.
Erstkontakt mit dem Paar und
Bezie hungsentwicklung
Die 29 jährige Frau P. ist aufgeschlossen und wirkt
dadurch attraktiv. Sie berichtet von einer zunehmenden
Lösung der „Verkrampfung“ bei ihrem Freund.
„Wir können jetzt lockerer darüber reden. Es geht
eben noch nicht voll los, das braucht seine Zeit.“
Herr L. und Frau P. sind seit einigen Jahren Ar -
beits kollegen. Seit längerer Zeit habe Herr L. den
Wunsch nach näheren Kontakten zu ihr. Er habe sie
jedoch nie daraufhin angesprochen. Eine SMS von
Frau P., in der sie ihm ein Angebot zum näheren Ken -
nenlernen unterbreitet, wird von Herrn L. angenommen.
Beide führen daraufhin ein langes Gespräch miteinander.
Nach ca. 4 Wochen zieht Herr L. in die Woh -
nung von Frau P.
Frau P. hatte vor dieser Bindung einen Partner.
Nach dem sie anfänglich auch einige Male koital verkehrt
hatten, seien sexuelle Kontakte von Seiten des
Partners abgebrochen worden. „Ich bin weggeschoben
worden. Ich habe in einem kalten Bett gelegen.“ Nach
verbalen Beschimpfungen ist Frau P. ohne Ankün -
digung aus der Wohnung ausgezogen.
Während des Erstkontaktes mit dem Paar wird die
Zuneigung zwischen beiden spürbar. Hilfesuchend
greift Herr L. nach der Hand seiner Partnerin. Frau P.
erwidert diese Geste. Häufig nehmen beide Blickkon -
takt miteinander auf, unsicher spielt er mit den Fin -
gern an der Tischkante.
Therapieverlauf
Nach den ersten Stunden wird die sexuelle Unerfah -
ren heit beider Partner deutlich. Die Versagensangst,
Angst den Partner verlieren zu können sowie die Un -
fähigkeit über seine Gefühle zu sprechen, stehen bei
Herrn L. im Vordergrund. Auch bei Frau P. werden
Ängste deutlich durch unerfüllte Sexualität ähnliches
aus der Biogra phie wieder zu erleben. Schon nach den
ersten Gesprä chen schildert Frau P. Veränderungen im
Umgang mit dem Thema Sexualität. „Ich sehe das
jetzt lockerer, und es belastet mich nicht mehr so sehr
wie am Anfang.“
Bei der sexuellen Funktionsstörung handelt es sich
um eine Erektionsstörung vom situativen Typ geprägt
durch Leistungsangst und sexuelle Unerfahrenheit
(DSM-IV 302.72, ICD-10 F52.2).
Das Paar ist motiviert und äußert seine Bereit -
schaft an einer Sexualtherapie.
Nach Aufnahme der Sensualitätsübung I verbunden
mit einem Koitusverbot berichtet Frau P. über das
Gefühl tie fer Entspannung. „Ich kann mich fallen lassen.“
Zu gleich gibt sie ihrem Partner positive Rück -
informa tionen über seinen Körper wie z. B. „er hat
sehr schöne Füße“. Auch Herr L. empfindet die Übungen
als „sehr an genehm und erregend“. Beide reden
nun über das Thema Sexualität wesentlich in ten siver
miteinander.
In der zweiten Therapiestunde wirkt Herr L. sehr
un zufrieden mit dem Therapieverlauf. „Es bringt nicht
den gewünschten Erfolg.“ Frau P. beschreibt ihre Em -
pfin dungen ambivalent. Sie fühlt sich in der Rolle des
Gestreicheltwerdens zwar sehr entspannt, äußert aber
„schlechtes Gewissen“ ihrem Partner gegenüber zu
haben. Hier wird dem Paar nochmals der enorme Leis -
tungsdruck gespiegelt und die Fehlvorstellung in dieser
Phase der Therapie seinem Partner etwas beweisen
zu müssen. Positiv verstärkt wird die einsetzende Fä -
hig keit von Herrn L., jetzt besser über seine Gefühle
und Enttäuschungen sprechen zu können. Diese Fä -
higkeit, Ängste und Erwartungen zu verbalisieren und
so Missverständnisse zu vermeiden, wird in den nächsten
Stunden deutlich. Den Wunsch nach einem Kind
hatte Frau P. vor zwei Jahren ihren Kolleginnen ge -
gen über geäußert und gleichzeitig betont, dass eine
Partner schaft dafür nicht Bedingung wäre. Dies sei
Herrn L. „zugetragen“ worden. Auch die Situation,
dass sie ihren letzten Partner plötzlich verlassen hatte,
bewirkte bei Herrn L. Verlustängste. „Das war schon
im Kopf drin. Ich hatte Angst verlassen zu werden.“
Mit wachsender Nähe und Vertrautheit zwischen den
Partnern wird es möglich Gefühle und Empfindungen
anzusprechen und auf die aktuelle Situation zu reflektieren.
Frau P. ist in der Lage die Übungen als Körper -
sprache zu übersetzen und sagt: „Es hat etwas mit Ver -
trauen zu tun darüber zu sprechen und sich fallen lassen
zu können.“
In den folgenden Stunden wird es nun möglich
über den Sensate focus II zum stimulierenden Strei -
cheln zu wechseln. Herr L. berichtet jetzt über zunehmende
Erek tionen und beide sind in der Lage sich
gegenseitig orgasmusfähig zu stimulieren. Der Zu -
sam menhang zwi schen der beziehungsorientierten
und genital-sexuellen Dimension wird in dieser Phase
verstärkt bearbeitet. Frau P. sagt rückblickend auf die
Beziehungs entwicklung, welche inzwischen 5 Monate
besteht: „Das Eingangsproblem ist als Tagesthema
nicht mehr relevant. Zuerst waren wir sehr steif im
Umgang miteinander. Ich kann mich immer mehr

„Vertrauen und Sicherheit sind jetzt vorhanden. Die Partnerschaft ist zusammengewachsen“ 139
ohne schlechtes Gewissen fallen lassen. Auch im alltäglichen
Leben besteht Harmonie.“ Auch Herr L. ist
nun zunehmend in der Lage, über seine Gefühle zu
sprechen. „Ich fühle mich jetzt besser und bin stolz
darauf. Ich merke, dass es durch kleine Schritte besser
wird.“ Das Paar findet ein eigenes sexuell erregendes
Vokabular für sich. Das Orgasmuserleben gestaltet
sich intensiv, abwechslungsreich und gehört nun zu
den Übungen dazu. „Es ist sehr schön zu erleben, wie
er seinen Orgasmus bekommt. Ich finde es spannend
den Orgasmus immer wieder als etwas Neues zu er -
fahren.“
In den Therapiesitzungen wird nun verstärkt die
Bedeutungserteilung einen Orgasmus bei sich und seinem
Partner zu erleben hervorgehoben. Worte wie
„Vertrauen, Akzeptanz, Geborgenheit und Nähe“ werden
zur Übersetzung des körperlichen Ausdrucks verwendet.
Die ehrliche und vertrauensvolle Atmosphäre
zwischen den Partnern, die in den Therapiestunden
wiederholt herausgearbeitet wird, gestattet es beiden
auch Zurückweisung sexueller Aktivitäten, bedingt
durch alltägliche Stressoren, nicht als etwas Verlet -
zendes zu empfinden.
In der 6. Therapiestunde berichten beide, bei noch
bestehendem Koitusverbot, miteinander einen Koitus
erlebt zu haben. „Es war sehr schön und hat in die
Situation gepasst. Es hat unserer Beziehung gut
getan.“ Dieses Erlebnis wird zunächst ausreichend
gewürdigt. Gleichzeitig gilt es im Folgenden das
Erreichte zu stabilisieren und die von ihm beklagte
„schnelle Ejakulation“ nicht manifest werden zu lassen.
Dem Paar werden die Übungen des Penisein -
führens („quiet vagina“) erläutert. Die Partner sind
nun in der Lage, diese Übungen ohne Schwierigkeiten
durchzuführen, dabei sprechen sie miteinander über
ihre Gefühle und geben diese in den Therapiestunden
wieder und verstärken somit das Erlebte positiv.
Gefragt nach dem Zusammenhang zwischen Partner -
schaft und erlebter Sexualität antwortet Frau P.: „Es ist
kompakt. Ich glaube es, wenn er sagt er findet mich
hübsch, weil ich ihn spüre“. Auch Herr L. ist nun in
der Lage den Koitus als Körpersprache wahrzunehmen.
„Vertrauen und Sicherheit sind jetzt vorhanden.
Die Partnerschaft ist zusammengewachsen.“
Das Paar beschreibt in der 8. Therapiestunde verschiedene
Stellungen ohne Schwierigkeiten probiert
zu haben, auch die Abstände bis zur Ejakulation sind
größer geworden. Die Grenzen werden nun als Aus -
druck wachsender Selbstständigkeit der Partnerschaft
vom Paar eigenständig aufgeweicht. In der 9. Stunde
berichten beide über einen Nachmittag, bei dem es zu
einem dreistündigen sexuellen Miteinander kam. „Es
war sehr schön, sehr intensiv, das Beste bisher.“
In der Partnerschaft bestehen jetzt feste Zukunfts -
pläne. Der Geschlechtsverkehr erfolgt ohne Verhü -
tungs mittel. Beide sind sich einig das Thema Kinder -
wunsch so auf sich zu kommen zu lassen. Die nächste
Konsultation des Paares wird im gegenseitigen Ein -
verständnis nach einem Monat erfolgen.
Am Therapieverlauf kann beispielhaft dargestellt
werden, dass ohne die Einbeziehung der Partnerin ein
derart befriedigendes Ergebnis für das Paar wahrscheinlich
nicht möglich gewesen wäre. Durch die po -
sitiven Rückmeldungen und die einfühlsame Art der
Partnerin war es Herrn L. möglich, Erektionen zu zu -
las sen und diese als Körpersprache zu begreifen.
Gleichzeitig profitierte Frau P. davon, durch das entstandene
Vertrauen in der Partnerschaft, auch ihre
Ängs te verbalisieren zu können. Das Kernproblem
Partnerschaft und Sexualität als Einheit zu betrachten,
wird am Beispiel des Paares durch Äußerungen des
Symptomträgers im Erstkontakt und am Ende der
Sexualtherapie deutlich. „Wenn es einmal klappen
wür de, wäre das Problem gelöst“. „Vertrauen und
Sicher heit sind jetzt vorhanden. Die Partnerschaft ist
zusammengewachsen.“
Anschrift des Autors
Dr. med. Dirk Rösing, Klinik und Poliklinik für Urologie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Fleischmannstr. 42-44, 17487 Greifswald,
mail: dirk.roesing@uni-greifswald.de

••• pharma-report ••• pharma-report ••• pharma-report •••
Neu: VIRIDAL 40 µg
Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion steht den
Be troffenen eine Vielzahl von Therapieoptionen zur
Verfü gung.
Je nach Ätiologie der Erkrankung wird durch die orale
Me dikation jedoch keine zufriedenstellende Erektion
er zielt. Insbesondere Patienten nach einer radikalen
Pros tatektomie oder Diabetiker reagieren in vielen
Fällen un befriedigend auf orale Präparate.
Für diese Patienten ist die Schwellkörper-Auto in -
jektions-Therapie mit Alprostadil (SKAT) die The rapie
der Wahl. Das Zweikammersystem von VIRIDAL ist da -
bei für die Patienten extrem komfortabel in der Anwen -
dung.
VIRIDAL ist als 10 µg, 20 µg und jetzt auch als 40
µg Stär ke erhältlich, so dass auch schwerste Störun -
gen therapierbar sind. VIRIDAL ist damit das einzige
Prä parat zur SKAT, das auch in dieser hohen Do sierung
zur Verfügung steht.
Shabsigh et al. (Urology 2000. 55: 477 - 480) zeigte,
dass gerade bei Sildenafil-Non-Respondern die mittlere
Al pros tadil-Dosis bei SKAT bei 28,3 µg lag. Patien -
ten, die mehr als 20 µg Alprostadil für eine zufriedenstellende
Erek tion benötigen, konnten bisher in
Deutschland nicht be handelt werden. Für die se Klientel
steht nun VIRIDAL 40 µg zur Verfügung.
VIRIDAL ist sehr gut verträglich, denn es wirkt dort,
wo es wirken soll – lokal in den Schwellkörpern.
Caelyx in der First-line Therapie des metastasierten
Mammakarzinoms – effektiv und besser verträglich
Neue Studiendaten erstmals auf der 38. Jahrestagung der
American Society of Clinical Oncology (ASCO) Ende Mai 2002
präsentiert
Pegyliertes Liposomales Doxorubicin (Caelyx) hat sich im Vergleich mit freiem
Doxorubicin in einer randomisierten Phase III-Studie bei Patien tinnen
mit unvorbehandeltem metastasiertem Mammakarzinom als eben so wirksam
bei erheblich geringeren Nebenwirkungen erwiesen – dies berichtete
Nely Wigler vom Tel Aviv Medical Center, Israel, anlässlich der 38. Jah res -
tagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) Ende Mai 2002
in Orlando.
In die Studie waren 509 Patientinnen mit metastasiertem Mamma kar -
zinom eingeschlossen worden. 254 Patientinnen erhielten Caelyx in einer
Do sierung von 50 mg/m 2 alle 4 Wochen, 255 Patientinnen freies Doxo -
rubicin in einer Dosierung von 60 mg/m 2 alle drei Wochen. Primäre End -
punk te der Studie waren das progressionsfreie Überleben und die Kardio -
toxizität. Das progressionsfreie Überleben unterschied sich unter Caelyx
nicht signifikant von freiem Doxorubicin, das Gesamt überleben war in beiden
Studienarmen vergleichbar. Deutlich unterschiedlich war jedoch die
Kardiotoxizität der beiden Substanzen. Von den insgesamt 509 Patien -
tinnen zeigten 58 Patientinnen einen Abfall der LVEF (linksventrikulären
Ejektionsfraktion): 10 unter Caelyx und 48 unter Doxorubicin (p = 0.0006).
Zwei der mit der pegylierten liposomalen Formulierung behandelten Pa -
tien tinnen entwickelten eine Herz in suffizienz im Vergleich mit 12 Patien -
tinnen unter Doxorubicin. Weitere Nebenwirkungen, die unter Doxorubicin
weit häufiger auftraten, wa ren Alopezie, Übelkeit und Erbrechen. Lediglich
Hautreaktionen waren unter Caelyx häufiger.
„Diese Ergebnisse mit Caelyx bedeuten einen wichtigen Fortschritt für
die Chemotherapie des metastasierten Mammakarzinoms“ – so Nely Wig -
ler wörtlich. „Die Verminderung von Nebenwirkungen wie Alo pezie, Übelkeit
und Erbrechen bringen den Patientinnen eine signifikant verbesserte
Lebensqualität. Die erheblich verringerte Kardioto xizität versetzt die The -
ra peu ten in die Lage, den Patientinnen mit metastasiertem Mamma -
karzinom die volle Chemotherapiedosis über einen längeren Zeitraum zu
verabreichen.“
Brustkrebs ist heute die häufigste Krebserkrankung der Frau. Schät -
zungs weise 50.000 Frauen erkranken in Deutschland jährlich an einem
Mammakarzinom, etwa 18.000 versterben an dieser Erkrankung pro Jahr.
Brustkrebs ist damit nach Lungenkrebs die zweihäufigste Todes ursache
bei den Krebserkrankungen. Für Patientinnen mit metastasiertem Mam -
makarzinom beträgt das 5-Jahres-Überleben lediglich 20%, das Mittel
liegt bei 2 oder 3 Jahren nach Feststellung der Metasta sierung.
Caelyx ist in Deutschland seit 1996 für die Behandlung des AIDS-assoziierten
Kaposi Sarkoms und seit 2000 für die Therapie des fortgeschrittenen
Ovarialkarzinoms zugelassen. Mit einer Zulassung für die Be handlung
des metastasierten Mammakarzinoms wird im Herbst 2002 gerechnet.
I
Nach Selbstangaben der Industrie

Diskussion
Sexuologie
Hinter-Fragwürdigkeit der etablierten AIDS-
Bekämpfungskonzeption
Reinhard Wille, Reinhard H. Dennin, Michael Lafrenz
Questionability of the established
concept of combating AIDS
In unserer schnelllebigen und zudem ökonomisch und
öko logisch globalisierten sowie kommunikativ weltweit
vernetzten Epoche ist ein Vierteljahrhundert eine Zeit -
spanne, in der Veränderungen eintreten können, die damalige
Überzeugungen als überholt und nicht mehr zeitge -
mäß erscheinen lassen.
Wer hätte sich um 1977 vorstellen können,
! dass Deutschland wiedervereinigt, aber
! dass der bundesrepublikanische Sozialstaat auf ho -
hem Wohlstandsniveau nicht mehr bezahlbar ist und
! dass ausgerechnet die traditionell ausbildungsbewusste
und bildungsstolze Bundesrepublik bei der innereuropäischen
PISA-Studie auf einem kümmerlichen
Platz ganz weit unten gelandet ist,
! dass auch trotz notorischer Erhebungsmängel und
verzerrender Nebentendenzen immer noch von offizieller
Seite die polizeiliche Ermittlungsstatistik als
Grundlage für kriminologische Entwicklungsten den -
zen herangezogen wird?
! dass das monatliche Ritual der Verkündigung der Ar -
beitslosenzahlen in Nürnberg auf geschönten Statis ti -
ken beruhte.
Da dürfen, ja müssen die AIDS-Statistiken insoweit in
Frage gestellt werden, als sie zur Untermauerung der
Grund konzepte der offiziellen AIDS-Bekämpfungs-Stra -
te gien herangezogen werden – und zwar sowohl von den
am Status quo Interessierten als auch von den skeptischen
und kritischen Reformern.
Vor gut 15 Jahren stellten die seinerzeit zuständige
Bun desministerin Rita Süßmuth und ihr leider viel zu früh
verstorbener Berater Siegfried Dunde die Weichen für das
damals neuartige Konzept einer gesellschaftlich orientierten
HIV-Praeventions-Strategie (Aufklärung und hoher
Wis sensstand um Risiken und Chancen, Enttabuisierung
der Kondombenutzung; Verbot der Ausgrenzung und Dis -
kri minierung – Symbol Rote AIDS-Schleife –, statt dessen
„Positiv leben“ und szenen-interne Betreuung durch staatlich
(mit-)finanzierte Selbsthilfegruppen). Die Alternative,
nämlich die klassischen Individuum-zentrierten Konzepte
mit nicht gezielter HIV-Testung und gezielter Spezial prä -
vention der HIV-Positiven, wurde in den meisten osteuropäischen
Ländern, aber auch in wenigen US-Staaten be -
vorzugt. Das Süßmuth-Dunde-Konzept nahm inkauf, dass
die erwarteten Einstellungsänderungen der Hauptrisiko -
grup pen einen langen Zeitraum beanspruchen und die an -
gestrebte Risikominimierung nur eine relative sein kann
und zeitlich verzögert einsetzen werde. In der Tat hat laut
neueren Erhebungen (Bochow 1989, Dannecker 1990,
John son et al. 1994) Kondombenutzung unter Homophi -
len rasant zugenommen, von selten auf gut 70% (und partiell
sogar mehr). Dort, wo ein hoher Infektionssockel von
bis zu 10% (und mitunter mehr) vorzufinden ist, reicht
eine Unsafe-Sex-Quote von 20-25% aus, um einen Teil
der Erstinfektionen zu erklären. Die anfänglichen Ver -
suche, durch Kriminalisierung und Pönalisierung eine ab -
schreckende Wirkung zu erreichen, verebbten schnell,
! teils aus strafrechtsdogmatischen Gründen (wegen
der erfreulich niedrigen Infektionsquote pro ungeschützten
Kontakt kann nur eine versuchte Körper -
verletzung zu einer nennenswerten Strafbarkeit füh -
ren, die im StGB nur bei gefährlicher Körperverlet -
zung vorgesehen ist)
! teils aus kriminalpsychologischen Gründen (zwischen
Ansteckung und Tod liegen durchschnittlich
etwa 10 Jahre, ein psychologisch nicht überbrückbares
Ursache-Wirkungs-Intervall).
! teils aus der Erkenntnis, dass weder das Geschlechts -
krankheitengesetz von 1953 noch das Bundes seu -
chen gesetz Zwangseingriffe – etwa Therapien wider
Willen des Patienten – vorsahen.
! teils aus der Erfahrung, dass auch früher sexuell übertragbare
Krankheiten nicht mittels des Strafrechtes
effektiv bekämpft wurden, sondern durch gesund -
heits polizeiliche Kontrollen der damals wesentlichen
Infektionsquelle Prostitution.
Der Protest der englischen Oberschicht-Mütter, die sich
nicht länger damit abfinden wollten, dass ihre Söhne sich
in Oxford oder Cambridge venerisch infizierten und an
Tabes oder Paralyse elend zugrunde gingen, führte etwa
vor 100 Jahren zur sogenannten Suffragetten-Bewegung,
die über ihre anfänglichen Intentionen hinaus erfolgreich
für feministische Ideale wie Gleichberechtigung auch
beim Wahlrecht kämpfte.
In Deutschland brachte die sogenannte sexuelle Re -
volution im letzten Drittel des 20. Jahrhunderts u.a. die ge -
nerelle Aufhebung des Ehemonopols für erlaubte Sexu -
alität und damit zunehmende Freizügigkeit schon ab der
Adoleszenz, synchron auch die Erweiterung der sexuell
erotischen Normalität (Partnertausch, Promiskuität und
bis dahin als pervers geltende orale und anale Praktiken),
und insbesondere die schrittweise Entkriminalisierung der
männlichen Homosexualität (1969/1979 und 1994) mit
Sexuologie 9 (3) 2002 141 – 143 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

142 R. Wille, R.H. Dennin, M. Lafrenz
sich. Mehr oder weniger offen Schwule und Lesben finden
sich heute in Leitungsfunktionen wohl aller politischen
Par teien, so dass der mitunter recht schrill inszenierte
Christopher-Street-Day zu einer lieben, aber fast schon
ana chronistisch anmutenden Tradition geworden ist.
So erfreulich diese Normalisierung der gleichgeschlechtlich
lebenden und liebenden Minderheit ist – und
das gilt gleichermaßen für die faktische Entpönalisierung
der Übertragung von Geschlechtskrankheiten und auch für
AIDS –, so sollte die Rücknahme des Strafrechtes auch für
Ärzte gelten, die anlässlich einer eingewilligten Blutent -
nahme zur klinischen Diagnostik auch einen HIV-Test
mit laufen lassen (Stille 2001). Denn die in der Blutentnah -
me liegende tatbestandsmäßige Körperverletzung ist
durch die Einwilligung gedeckt, also nicht strafbar. Der
Erst-Autor hat seinerzeit als Landes-AIDS-Beauftragter in
Schleswig-Holstein diese arztrechtliche Besonderheit der
Kollegenschaft mit der Begründung vermittelt, dass die
damals noch gesellschaftlich diskriminierte männliche
Ho mosexualität ein besonderes Persönlichkeitsrecht erforderlich
mache. Wenn vor 15 Jahren allerdings einige Juris -
ten (Herzog 1988) eine psychische Destabilisierung bis
hin zur (Prä-)Suizidalität durch die arztrechtlich gebotene
Offenbarung des HIV-positiven Laborergebnisses behaupteten
und u.a. daraus ein Recht auf Nichtwissen ableiteten,
dann widerspricht diese Unterstellung nicht nur der medizinischen
Empirie, sondern auch dem Grundkonzept eines
einsichtigen, vernünftigen und um einen hohen Wissen -
stand bemühten Adressaten der AIDS-Bekämpfungs-
Kampagne. Wegen des großen zeitlichen Aufwandes und
der zivil- und strafrechtlichen Risiken haben (zu) viele
Ärzte auf den HIV-Test verzichtet und damit die epidemiologisch
brisante Heerschar der aus Angst ungetesteten
Ahnungslosen vermehrt. Heute herrscht in der Bevöl -
kerung nicht mehr Panik und Schrecken, sondern eher eine
beängstigende Gleichgültigkeit gegenüber der AIDS-Ge -
fährdung und bei den Mitbürgern mit Risikoverhalten an -
gesichts der verbesserten antiretroviralen Therapie (ART)
angstverdrängender Gleichmut vor. Arztrechtlich er -
scheint es kraß einseitig, dass dem potentiellen (Über-)
Träger einer tödlichen Krankheit ein Recht auf Nicht -
wissen zur Seite stehen soll, der Arzt aber unter Straf -
drohung steht, wenn er die richtig vermutete Diagnose
labortechnisch absichert und pflichtgemäß dem Patienten
übermittelt. Hinsichtlich seiner strafrechtlichen Dignität
erinnert das eben angeführte „Recht auf Nicht-Wissen“ an
das von einem Lübecker Schöffengericht aufgestellte
„Recht auf Rausch“.
Zur ärztlichen Verunsicherung trägt zusätzlich ein Ur -
teil vom OLG Frankfurt (August 1999) bei, das sogar eine
Offenbarung des positiven HIV-Befundes gegenüber ge -
fährdeten Intimpartnern/innen verlangt, also die ärztliche
Schweigepflicht aufhebt, falls HIV-Positiver und HIVnegative
Partnerin beim gleichen Arzt Patienten sind.
Zurück zur skeptischen Eingangssentenz über den
Realitätsgehalt von Stastitiken. Die Datenerhebung für die
HIV-Statistiken unterliegt einer nicht unerheblichen
Selektion, weiterhin Definitionsschwierigkeiten etwa zwischen
Homo-, Bi- und Heterosexuellen (seit kurzem MSM
und Hetero) sowie Überschneidungen von Auslands- und
Prostituiertenkontakten, mit und ohne Drogenmissbrauch.
Verwirren könnte den epidemiologischen Laien auch die
nosologisch gebotene Differenzierung von HIV-Neuin fek -
tion im Diagnose-Jahr und HIV-Erstdiagnosen.
Ein u.E. wesentliches Manko liegt aber bei den bes -
tenfalls nur indirekt, jedenfalls keineswegs vollständig
erfaßten „ahnungslos HIV-Infizierten“, immerhin 80% der
HIV-Erstdiagnostizierten. Darüber hinaus enthält die auf
Wissen und Eigen verantwortung setzende gesellschaftsbezogene
Anti-AIDS-Konzeption in Deutschland eine im -
ma nente Schwach stelle bei Mitbürgern
! die nicht die deutsche Sprache ausreichend beherrschen
! die noch patriarchalisch geprägten Vorstellungen über
die Rolle von Frau und Mann unterliegen und durch
touristische Migrantinnen, die aus Osteuropa und
Übersee über Ringe von Menschenhändlern und Zu -
hältern nach Deutschland eingeschleust werden und
hier als Prostituierte nicht dem Prinzip Verantwortung
und Solidarität folgen, sondern den menschenverachtenden
Usancen einer frühkapitalistischen Rotlicht -
szene
Geradezu fatal wirkt sich dabei aus, dass die soziale Um -
schichtung in den GUS-Staaten zur Verarmung weiter
Krei se und damit auch zu einer Verelendungsprostitution
mit explodierenden HIV-Infektionsquoten geführt hat. Auf
die epidemiologische Bedrohung wurde schon vor 2 Jah -
ren (Wille & Hansen 2000) eindringlich und in Übereinstimmung
mit O. Hamouda (RKI) und I. Kon (Moskau)
auf dem 5. Congress of Sexology in Berlin hingewiesen,
und eine mit empfindlichen Konventionalstrafen bewährte
Krankenversicherungspflicht der Bordelliers für ihre an -
schaffenden Touristinnen gefordert, erwartungsgemäß oh -
ne Nachhall, geschweige denn Nachhaltigkeit. Jeder wissenschaftlich
Tätige muß damit rechnen, dass selbst empirisch
gut belegte wissenschaftliche Postulate von Politi -
kern nur dann beachtet werden, wenn sie ohnehin deren
gerade aktuellen Interessen entsprechen.
Diese Infektionsquelle ist deshalb so brisant, weil die
„Migrantinnen“ aus Osteuropa und Übersee bei uns illegal
leben und nach dem gültigen Infektionsschutzgesetz
(IfSG) nicht (mehr) auf übertragbare Krankheiten labormedizinisch
untersucht werden, da auch beim IfSG der
Gesetzgeber vom Prinzip der Eigenverantwortung ausgeht.
Die in den alten und besonders in den neuen Bun -
desländern früher so aktiven Amtsärzte sind heute Ange -
stellte der (vom Kreistag und vom Gesundheitsbudget
abhängigen) Kreisgesundheitsbehörde und müssen ihre
Aktivitäten stark reduzieren. Schon ab 1992 haben Ge -
sundheitsämter in Schleswig-Holstein die früher für eingetragene
HwG-Personen obligatorischen Kontrollunter -
su chun gen eingestellt (vgl. Wille & Hansen 2000). Seit
2001 ist Prostitution in Deutschland auch nicht mehr sittenwidrig
oder illegal, sondern wie in Holland ein versicherungs-
und steuerpflichtiger Beruf, vielleicht in der
modischen Form einer Ich-AG.

Hinter-Fragwürdigkeit der etablierten AIDS-Bekämpfungskonzeption 143
Wenn die AIDS-Statistiken wegen der durchlöcherten
Erhebungsmethoden unzuverlässig sind, sollten das zu -
ständige Ministerium und die BZgA sich nicht auf diese
unsichere Grundlage berufen. Wie schon vor 15-20 Jahren
schlingert Deutschland zur Zeit wieder zwischen Hysterie
und Besänftigung und werden wieder kritische Auffas -
sungen von der Gegenseite als unseriös abgewimmelt.
Dass kritisches Hinterfragen zumal vor Wahlen bei
Ministerialen unerwünscht ist, ist nachvollziehbar, wenn
auch nicht nachweisbar. Aber die Mitteilungspflicht der
epidemiologisch, sexualmedizinisch und arztrechtlich
Wissenden sollte bei der öffentlichen Diskussion als rollenspezifische
Aufgabe wenigstens toleriert, besser noch
ausdrücklich anerkannt werden.
Unseres Erachtens stellt damals wie heute das Straf -
recht kein wirksames Instrument zur AIDS-Bekämpfung
dar. Selbst wenn einmal wie kürzlich in Schweden ein
HIV-positiver Däne bei einer besonderen Beweislage zu
sieben Jahren Haft verurteilt wurde, weil er mit mehreren
Schwedinnen ungeschützten Verkehr hatte und zwei von
ihnen nachweisbar infizierte, so fallen derartig okkasionelle
Einzelurteile bei 2000 HIV-Erstdiagnosen in
Deutsch land pro Jahr nicht ins Gewicht. Gerade weil wir
prinzipiell gegen kontraproduktives Bestrafen sind, halten
wir es mit dem sozialanthropologischen Prinzip der persönlichen
Verantwortung für unvereinbar, dass wissentlich
lebensbedrohende Infektionen der Intimpartner/innen
dann straf- und zivilrechtlich unbeanstandet bleiben, wenn
der HIV-Negative im aufgeklärten Konsens mit seiner/m
HIV-positivem Partner/in auf Safer-Sex-Praktiken verzichtet.
Versicherungsrechtlich sieht das BSG V in seinem
§ 52 zwar vor, dass bei vorsätzlicher (…) Herbeiführung
einer Krankheit die Krankenkassen in angemessener Höhe
ihre Leistungen kürzen können. Der Grat zwischen be -
dingtem Vorsatz und bewusster Fahrlässigkeit ist so
schmal, dass es die Kassen i.a. nicht auf eine gerichtliche
Entscheidung ankommen lassen. In den ersten Jahren
nahm die AIDS-Rechtsprechung eher bedingten Vorsatz
an; bei der desaströsen Finanzsituation der öffentliche
Bud gets kann es bei der kommenden Reform der Kran -
kenversicherung nicht auszuschliessen sein, dass u.U.
sogar beide Partner zu den beträchtlichen Kosten jahrelange
AIDS-Therapie finanziell herangezogen werden. Wie
schon Hans Giese (1955) betont hat, ist die Sexualität auf
Wir-Bildung angelegt und nach aktuellen Lehrbuchwissen
wird (nur) in der Paarbeziehung das menschliche
„Grundbedürfnis“ nach Akzeptanz, Annahme, Nähe, Ge -
borgenheit und Sicherheit abgedeckt (Beier et al. 2001). In
der medizinischen Dia gnostik und Therapie ist das Paar,
die Zweierge mein schaft, in seinen gegenseitigen Abhän -
gig keiten das anzusprechende Gegenüber, nicht etwa zwei
vernunftbegabte und nach den Vorstellungen der Juristen
freie Individuen.
Daher darf umso weniger die Grenze zum parasozialen
Unrecht, nämlich zur bedingt vorsätzlichen lebensbedrohenden
Infektion eines intimen Freundes verwischt werden,
sondern muß mit sensiblem Rechtsgefühl präzisiert
und durch psychagogische Erinnerungsimpulse immer
wie der aufgefrischt werden. Das Prinzip Verantwortung
gilt auch für die strukturell und/oder presserechtlich Ver -
antwortlichen der Publikationsorgane der AIDS-Selbst -
hilfe-Gruppen. Wer nicht inkauf nehmen will, dass bei
einer kommenden Reform der Krankenversicherung die
nicht ganz unbeträchtlichen Kosten der AIDS-Therapie
(jährlich etwa 50.000 Euro pro Patient) zur Disposition
gestellt werden, sollte höchst sensitiviert auf die Gebote
der Rechtsordnung achten und dabei die Maß stäbe der
gesamten Versichertengemeinschaft zugrunde le gen und
nicht die internen der Adressaten der AIDS-Hilfe-Szene.
Der sexuellen Gestimmtheit und dem toxischen Im -
perativ psychotroper Drogen gemeinsam ist eine herabgesetzte
Bestimmbarkeit durch rationale Argumente, ein
Sich-Ausliefern an subcorticale Befindlichkeiten, in denen
Prävention und Prophylaxe einen stark herabgesetzten
Stellenwert erhalten. Wenn nicht ständige Erinnerungsund
Ermunterungskampagnen für das Einhalten des zwischenmenschlich
notwendigen Sicherheitsverhalten sorgen,
nehmen zu leicht Wunschvorstellungen und Selbst -
rechtfertigungen überhand.
Wenn schon hohe Kleriker in Rom von der „Ecclesia
semper reformanda“ sprechen, dann gilt das ständige
Hinterfragen erst recht für jedes Menschenwerk, und dazu
muss man unbestreitbar wohl auch zeitgebundene AIDS-
Konzepte, ihre Strategien und Statistiken zählen.
Literatur
Beier, K.M.; Bosinski, H.; Hartmann, U.; Loewit, K. (2001):
Sexu al medizin. Urban & Fischer, München, Jena.
Bochow, M (1989): AIDS und Schwule. AIDS-Forum. DAH BD
IV.
Dannecker, M (1990): Homosexueller Männer und AIDS. Kohl -
hammer: Stuttgart/Berlin/ Köln.
DAH (2002): Deutsche AIDS-Hilfe e.V., siehe: www.aidshilfe.de.
Giese, Hans (1955): Die Sexualität des Menschen. Berlin:
Springer.
Herzog, W. (1988): Das Strafrecht im Kampf gegen AIDS-Des pe -
rados.
Johnson et al. (1994): Sexual Attitudes and Lifestyles. Oxford:
Black well Scientific Publications
Stille, W. (2001): Ärztezeitung 20, 217: 2ff.
Wille, R.; Hansen, Th. (2000): Die Prostitution in Deutschland um
die Jahrtausendwende. Sexuologie 2/3: 141-154.
Anschriften der Autoren
Prof. em. Dr. med. Dr. jur. Reinhard Wille, Sexualmed. Forschungs- u. Beratungsstelle am Klinikum der Universität Kiel, Arnold-Heller-Str. 12, 24105 Kiel
Prof. Dr. rer. nat. habil Reinhard H. Dennin, Institut für Medizinische Mikrobiologie & Hygiene, Universität zu Lübeck, Universitätsklinikum, Ratzeburger
Allee 160, 23538 Lübeck, mail: dennin@hygiene.MU-luebeck.de
Dr. Michael Lafrenz, Universität Rostock, Medizinische Fakultät / Klinikum, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Abteilung für Tropenmedizin und
Infektionskrankheiten, Ernst-Heydemann-Str. 6, 18057 Rostock

••• pharma-report ••• pharma-report ••• pharma-report •••
Zeitgemäße Therapie der Erektilen Dysfunktion
Vielversprechende Datenlage bei
Tadalafil
Urologen setzen auf den weiterentwickelten
PDE 5-In hibitor
In dem weiterentwickelten PDE 5-Hemmer Tadalafil von
Lilly ICOS sehen führende Experten eine deutliche Ver -
besserung der Therapie der Erektilen Dysfunktion (ED).
„Insbesondere die integrierten Daten aus sechs Phase-III-
Studien verdeutlichen die Potenz des neuen Thera peu -
tikums“, so Dr. Axel-Jürg Potempa, Urologe, Sexu al ex per -
te und Studienleiter aus München. „Tadalafil zeichnet sich
durch einen raschen Wirkeintritt, ein breites Wirk zeit fens -
ter und ein günstiges Nebenwirkungsprofil aus“, bringt
Potempa die wichtigsten Charakteristika auf den Punkt.
Tadalafil (Markenname CialisTM) wurde Ende Juli vom
European Committee for Proprietary Medici nal
Pro ducts (CPMP) positiv bewertet und zur Zulas sung
empfohlen.
Vielversprechende integrierte Daten
Der Anteil der Patienten mit leichter bis schwerer ED aus vier Pha -
se-III-Studien, die von verbesserten Erektionen berichteten, lag bei
81 Prozent. Von den Patienten aus insgesamt fünf Studien, die in
dem Zeitraum von 12 bis 24 Stunden nach Einnahme von Tadalafil
sexuell aktiv waren, berichteten sogar 80 Prozent über erfolgreichen
Geschlechtsverkehr. In der jüngsten Studie hatten etwa 60
Prozent der Betroffenen noch 36 Stunden nach Tadalafileinnahme
erfolgreich intimen Verkehr. Vergleichbar sind die integrierten Er -
gebnisse aus sechs Phase-III-Studien im Hinblick auf die besonders
häufig und stark von ED betroffenen Diabetiker: Bei 76 Prozent der
Diabetes mellitus-Patienten waren die Erektionen verbessert.
„Auch in punkto Wirkeintritt zeigt Tadalafil ein Produkt-Charak -
teristikum, das den Anforderungen an eine moderne ED-Medika -
tion gerecht wird: Bei etwa einem Drittel der Patienten setzt die
Wirkung schon nach 16 Minuten ein“, weist Potempa auf eine
wich tige Compliance-fördernde Eigenschaft hin.
Gute Verträglichkeit – zufriedene Patienten
„Die Zufriedenheit der Studienteilnehmer spiegelt sich auch in der
Abbruchrate wider: Weniger als zwei Prozent brachen die Studien
ab“, so Potempa, der
auch gleich eine weitere
Erklärung anführt: „Die
geringe Ausprä gung
von Nebenwirkun gen
wie Kopf schmerzen oder
Dys pep sie, die im Stu -
dien ver lauf dazu noch
weiter abnahmen, verdeutlichen
die gute Ver -
träglichkeit von Ta da la -
fil.“
Studienleiter Dr. Axel-Jürg Potempa aus München
Hinzu kommen die fehlenden pharmakologischen Interaktionen
zwischen Tadalafil und reich haltigen Mahlzeiten sowie Alkohol.
„Ein besonders wichtiger Aspekt im Alltag des Patienten“, weiß
Potempa aus langjähriger Praxiserfahrung zu berichten. „Einem
romantischen Dinner mit einem Gläschen Wein steht als sinnliches
Vorspiel nun nichts mehr im Weg.“ Das gilt auch für stabile Herz-
Patienten, die nicht mit Nitraten therapiert werden. Ungeachtet
dessen, ob sie andere blutdrucksenkende Medikamente einnahmen
oder nicht, konnten folgende Ergebnisse dokumentiert werden:
Tadalafil zeigte keinen klinisch relevanten Einfluss auf Blut -
druck oder Herzfrequenz.
Urologen setzen auf Tadalafil
„Die bisherigen Daten zu Wirksamkeit, Wirkdauer und Sicherheit
zeigen, dass Tadalafil die Therapie der ED voranbringen wird“, ist
Potempa vom Erfolg des weiterentwickelten PDE 5-Inhibitors überzeugt.
„Ein Medikament mit diesen Charakteristika, insbesondere
das breite Wirkzeitfenster von mindestens 24 bis zu 36 Stunden,
befreit den Patienten vom Zwang Medikation und sexuelle Akt -
ivitäten koppeln zu müssen und erlaubt eine Sexualität, wie sie vor
der ED war. Und das ist therapeutisches Neuland, auf das wir
Urologen uns für unsere Patienten freuen“, macht der Sexual -
experte abschließend den Nutzen des Präparates deutlich. „Aus
den Erfahrungen meines Praxisalltags weiß ich, dass gewisse
Bedürfnisse der ED-Patienten noch nicht erfüllt werden können.
Das wird sich wohl bald ändern.“
Nach seiner positiven Bewertung im Juli hat das European Com -
mit tee for Proprietary Medicinal Products Tadalafil zur Zu -
lassung empfohlen. Die Markteinführung von Tadalafil mit Mar -
kenname CialisTM wird für die erste Jahreshälfte 2003 erwartet.
II
Nach Selbstangaben der Industrie

Aktuelles
Sexuologie
Sexualität und kulturelle Vielfalt
27. Fortbildungstage für Sexualmedizinund Psychosomatik zugleich
10. Jahrestagung der Akademie für Sexualmedizin
in Zusammenarbeit mit dem Arbeitskreis für Psychosomatische Urologie und Sexualmedizin der Fort- und
Weiterbildungskommission der Deutschen Urologen
Frankfurt am Main, 29. – 31. Mai 2003
Wissenschaftliche Leitung
Prof. Dr. med. Dr. phil. K. M. Beier, Dr. med. H.J.Berberich, Priv.-Doz. Dr. med. H. A. G. Bosinski, Prof. Dr. med. Fröhlich
Prof. Dr. med. U. Hartmann, Prof. Dr. med. K. Loewit, Prof. Dr. med. H.-J. Vogt
Tagungspräsident
Dr. med. H. J. Berberich
Die Akademie für Sexualmedizin lädt gemeinsam mit der Gesellschaft für Praktische Sexualmedizin alle sexualmedizinisch tätigen
und/oder interessierten ärztlichen und psychologischen Kolleginnen und Kollegen ein zu ihrer 10. Jahrestagung. Gleichzeitig
sind dies die 27. Fortbildungstage für Sexualmedizin, welche 1976 erstmals von W. Eicher, H.-J. Vogt und F. Conrad in Heidelberg
organisiert wurden. Die jetzt bevorstehende Jubiläumstagung findet erstmals in Zusammenarbeit mit dem Arbeitskreis für
Psychosomatische Urologie und Sexualmedizin der Fort- und Weiterbildungskommission der Deutschen Urologen statt..
Die Thematik der Plenarvorträge ist breit gefächert, wie es der Vielgestaltigkeit der Sexualmedizin entspricht und ausgerichtet am
Gegenstandskatalog der curricular fundierten Fortbildung „Sexualmedizin/ Sexualtherapie“. Die Seminararbeit steht gleichrangig
neben den Vorträgen und kann auch zum modularen Erwerb der Zusatzbezeichnung Psychotherapie sowie für die Curricula
„Sexualmedizin/Sexualtherapie“ genutzt werden.
Weitere Informationen über das Kongressbüro
Dr. med. H. J. Berberich
Facharzt für Urologie / Umweltmedizin
Kasinostraße 31 65929 Frankfurt am Main-Höchst
Tel.: 069-316776, Fax: 069-316717
e-mail: berberich@uro-psycho.de
Teilnehmerregistrierung und Kongressorganisation
medi-log GmbH, Breckenheimer Straße 1, 65719 Hofheim a.T., Tel.:06192/901593, Fax: 06192/901594
Tagungsort
Frankfurt am Main – Haus der Jugend
Vorläufiges wissenschaftliches Programm
Donnerstag, 29. Mai 2003
8.30 Uhr
Eröffnung: Grußworte
9.00 – 10.30 Uhr: Sexualmedizin und Gesellschaft
H.A.G. Bosinski (Kiel): Gesellschaftliche Herausfor derun -
gen an die Sexualmedizin
W. Schiefenhövel (Andechs/München): Liebe und
Sexuali tät in kulturvergleichender Perspektive
11.00 – 12.30 Uhr: Seminargruppen
14.30 – 16.00 Uhr: Seminargruppen
16.30 bis 18.00 Uhr: Kulturdifferenzen in der Be -
handlung
P. Wetzels (Hannover): Migration und Sexualdelinquenz
H. Karatepe (Frankfurt/M): Probleme türkischer Männer
in der sexualmedizinischen Sprechstunde
18.30 Uhr: Empfang des Tagungspräsidenten mit
Fest vortrag
H.J. Berberich (Frankfurt/M.): Zur Kultur geschichte der
Kastration
Sexuologie 9 (3) 2002 145 – 146 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Freitag, 10. Mai 2003
Samstag, 11. Mai 2003
9.00 – 10.30 Uhr: Sexualität und Internet
K. Leidlmair (Innsbruck): Intimkommunikation im Internet
H. Schorn (Ahaus): Patienteninformation über das
Internet
11.00 bis 12.30 Uhr: Seminargruppen
14.30 – 16.00 Uhr: Sexualität und kultureller Em -
pfangsraum
U. Hartmann (Hannover): Sexuelle Einstellungen und Ge -
wohn heiten im Ländervergleich – Daten einer internationalen
Vergleichsstudie
K.M. Beier et al. (Berlin): Erektionsstörungen und Lebens -
qualität – Ergebnisse einer deutschen Repräsentativstudie
16.30 – 18.00 Uhr: Seminargruppen
19.30: Festabend im Südbahnhof Frankfurt mit
Kabarett, Jong lage und Livemusik
9.00 – 10.30 Uhr: Neues über die Sexualität der
Frau
K.P. Jünemann (Kiel): Neue Befunde zur weiblichen
Sexualphysiologie (angefragt)
C. Rüffer-Hesse (Hannover): „Luststörungen“ bei Frauen:
Medikamentöse und sexualtherapeutische Behandlungs -
optionen
11.00 – 12.30 Uhr: Seminargruppen
14.30 – 16.00 Uhr: Männliche Luststörung:
Zwischen zuviel und zuwenig
E. Janssen (Bloomington/USA): Variations in sexual desire
and response: Inhibition and excitation proneness
R. Schulte (Gemmringheim) „Sex-Sucht" zwischen
Norma lität und Dissozialität
16.30 Uhr: Verabschiedung
Themen und LeiterInnen der Seminargruppen
I. Grundlagen
1. G. Kockott: Anamnese & Gesprächsführung bei
sexu ellen Störungen
2. K. Loewit: Prinzipien sexualmedizischer Interventionen
3. V. Banthien: Grundlagen der Kommunikation
4. W. Dmoch: Erotische Übertragung in der Sexualtherapie
II. Schwerpunkt-Seminare
5. Ch. J. Ahlers & J. Ponseti: Therapie bei Sexualstraftätern
6. H. Völkel: Sexuelle Deviationen und Störungen aus tiefenpsychologischer
Sicht
7. M. & H. Neubauer: Einführung in die imaginative
Technik bei Paaren
III. Fallsupervision / Selbsterfahrung
8. G. Haselbacher: Fallseminar
9. G. Kumpan: Postgraduiertengruppe
10. P. Nijs: Themenzentrierte Selbsterfahrung
Kasse muss Viagra zahlen
Krankenkassen müssen ihren Versicherten zur Behandlung einer Erektionsschwäche das Arzneimittel Viagra als Sachleistung gewähren.
Dies entschied das Sozialgericht Dortmund am 26. Juli diesen Jahres (AZ.: S 24 KN 81 /01 KR).
Einem 51-jährigen Knappschaftsversicherten aus Bochum war ärztlich bescheinigt worden, seit über zwei Jahren an einer Erektions schwä -
che zu leiden. Ursache war eine Diabetes-Erkrankung. Die Bundesknappschaft lehnte die Kassenübernahme für Viagra jedoch ab, weil
dieses Arzneimittel der Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz diene. Derartige Mittel seien nach den Arzneimittel-Richtlinien von
der Verordnung ausgeschlossen. Der 51jährige erhob daraufhin Klage gegen die Bundesknappschaft. Das Sozialgericht Dortmund gab
dieser Klage statt. Der Versicherte habe einen gesetzlichen Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Medikamenten. Der
Ausschluss von Mitteln zur Behandlung der erektiven Dysfunktion in den Arzneimittelrichtlinien sei unwirksam, da es gegen übergeordnetes
Gesetzes recht verstoße. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen dürfe in seinen Richtlinien nicht generell Krankheiten
von der vertragsärztlichen Behandlung ausschließen. Nur der Gesetzgeber könne einen nach dem Sozialgesetzbuch bestehenden Kran -
ken behand lungsanspruch zurücknehmen.

Sexuologie
Herausgegeben von der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft
für Praktische Sexualmedizin
Inhalt
Orginalarbeiten
148 Sexuelle Befriedigung und Sexualmythen bei Frauen: Ergebnisse einer Fragebogenuntersuchung
zu den Determinanten sexueller Zufriedenheit
4 Susanne Philippsohn, Kristina Heiser, Uwe Hartmann
155 Sexualität und Hodenperfusion nach spannungsfreier Leistenhernienreparation mit Kunststoffnetz
4 Jürgen Zieren, Dirk Beyersdorff, Klaus M. Beier, Jochen M. Müller
160 Sexualität und Menopause
4 Mechthild Neises
170 Die ersten zwei Jahrzehnte der AIDS-Ära in Deutschland. Analyse der HIV-Statistiken
4 Reinhard Wille
Fortbildung
180 Prostaglandin E1 und lokale Therapie der erektilen Dysfunktion
4 Tim Schneider, Herbert Sperling, Herbert Rübben
Diskussion
186 Betreuungsrecht und Kindesmissbrauch – Eine selten genutzte Ergänzung des Strafrechts
4 Guido Loyen, Wolfgang Raack
Aktuelles
187 Grußworte anlässlich der Emeritierung von Prof. Dr. Piet Nijs, Buchbesprechung, Jahresinhaltsverzeichnis
Anschrift der Redaktion
Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus M. Beier (V.i.S.P.), MA Rainer Alisch, Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin des Univer si täts klini kums Charité, Luisenstrasse 57,
D-10117 Berlin, Tel.: 030/ 450 529 301 (Fax: -529 992), e-mail: klaus.beier@charite.de
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D-07705 Jena, Telefon (03641) 626-3; Fax (03641) 62 65 00;
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Jena, Anzeigenleitung: Sabine Schröter, PF 100 537, D-07705 Jena, Telefon (03641) 62
64 45, Fax (03641) 62 64 21, Zur Zeit gilt die Anzeigenliste vom 01.01.2002
Abonnementsverwaltung und Vertrieb: Urban & Fischer GmbH & Co. KG, Nieder -
lassung Jena, Abo-Service und Ver trieb: Babara Dressler, Löbdergraben 14a, 07743 Jena,
Telefon (03641) 62 64 44, Fax (03641) 62 64 43
Bezugshinweise: Das Abonnement gilt bis auf Widerruf oder wird auf Wunsch befristet.
Die Lieferung der Zeitschrift läuft weiter, wenn sie nicht bis zum 31.10 abbestellt wird.
Erscheinungsweise: Zwanglos, 1 Band mit 4 Heften.
Abo-Preis 2002: 129,- €*; Einzelheftpreis 39,- €*, Alle Prei se zzgl. Versandkosten.
Vorzugspreis für persönliche Abon nenten 60,30 €*.
*Unverbindlich empfohlene Preise . Preisän derung vorbehalten. Folgende Kredit karten
wer den zur Zah lung akzeptiert: Visa/Eurocard/Mastercard/American Ex press (bitte Kar -
ten nummer und Gültigkeitsdauer angeben).
Bankverbindung: Deutsche Bank Jena, Konto-Nr. 390 76 56, BLZ 820 700 00 und
Postbank Leipzig, Konto-Nr. 149 249 903, BLZ 860 100 90
Copyright: Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen
ist, insbesondere die Einspie lung, Verbreitung oder Wiedergabe in elektronischer Form
(online/offline), bedarf der vorherigen schriftlichen Zustim mung des Verlages.
Satz: Rainer Alisch, Hanseatenweg 6, 10557 Berlin
Druck, Bindung: Gutenberg Druckerei GmbH Weimar, Ma rien straße 14,
D-99423 Weimar.
Diese Zeitschrift wird ab Band III, Heft 1 (1996) auf elementar chlorfreiem, pH-Wert neutralem,
alterungsbeständigem Papier gedruckt.
© 2003 Urban & Fischer Verlag
Coverfoto: © gettyimages
Sexuologie – Zeitschrift für sexualmedizinische Fort bil dung und
Forschung
Sexuologie ist eine wissenschaftliche Fachzeitschrift für die sexualmedizinische
Fort bildung und Forschung. Thematisiert wer den die psychischen,
somatischen, soziokulturellen sowie ethisch-rechtlichen Aspekte von Sexu -
alität, Geschlechtlichkeit und/oder Repro duktion, welche – gerade in ihren
Wechsel wirkungen – für die Medizin von Bedeutung sind.
Sexuologie ist konzipiert für Ärztinnen und Ärzte der verschiedensten me -
dizinischen Bereiche (vor allem Allgemein medizin, Andrologie, Dermato-
Vernerologie, Endokrinologie, Gynäkologie, Psychiatrie, Psychosomatik, Psy -
chotherapie, Urologie) sowie für Fachleute aus anderen Humanwissen -
schaften (z.B. Anthropolo gie, Psychologie, Soziologie) und aus der Arbeit
mit Sexual straftätern.
Sexuologie bietet interdisziplinäre Orientierung auf dem Ge biet der Sexu -
almedizin; d.h. zu Diagnostik und Therapie bei sexuellen Funktions -
störungen, Geschlechts identi tätsstörungen, sexuellen Ver haltensab wei -
chun gen (Paraphilien, Sexualdelin quenz) sowie bei Sexualstörungen aufgrund
von Erkrankungen und deren Behand lung. Die Sichtweisen verschiedener
Fächer gelangen dabei zur Darstellung.
Wissenschaftlicher Beirat
Dorothee Alfermann, Leipzig
Ralf Dittmann, Bad Homburg
Walter Dmoch, Düsseldorf
Günter Dörner, Berlin
Wolf Eicher, Mannheim
Erwin Günther, Jena
Heidi Keller, Osnabrück
Heribert Kentenich, Berlin
Rainer Knussmann, Hamburg
Götz Kockott, München
Heino F.L. Meyer-Bahlburg, New York
John Money, Baltimore
Elisabeth Müller-Luckmann,
Braunschweig
Piet Nijs, Leuven
Ilse Rechenberger, Düsseldorf
Hans Peter Rosemeier, Berlin
Wulf Schiefenhövel, Andechs
Wolfgang Sippell, Kiel
Michael Sohn, Frankfurt/M.
Hans Martin Trautner, Wuppertal
Henner Völkel, Kiel
Hermann-J. Vogt, München
Reinhard Wille, Kiel
Abstracted/Indexed in BIOSIS · CAB Abstracts · Chemical Abstracts Service (CAS) · Chemical Abstracts (SEXUEX) PSYNDEX · PsycINFO
Mehr Informationen zur „Sexuologie" und anderen Zeitschriften finden Sie im Internet: http://www.urbanfischer.de/journals. Das jeweils neueste Inhaltsverzeich -
nis können Sie jetzt auch kostenlos per e-mail (ToC Alert Service) erhalten. Melden Sie sich an: http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Originalarbeiten
Sexuologie
Sexuelle Befriedigung und Sexualmythen bei
Frauen: Ergebnisse einer Fragebogenuntersuchung
zu den Determinanten sexueller Zufriedenheit
Susanne Philippsohn, Kristina Heiser, Uwe Hartmann
Sexual Satisfaction and Sexual
Myths among Women: Results of
a Survey on the Determinants of
Sexual Satisfaction
Abstract
The present study focuses on the clarification of the meaning
of sexual satisfaction derived from masturbation, petting,
and coitus for women. Another important point was
the identification of determining factors for orgasm, se -
xual satisfaction and satisfaction with sex life in general.
For the first time, the influence of sexual „myths“ on se -
xual satisfaction and orgasm was examined. These myths
were adapted for women from the ten male sexual myths
developed by Zilbergeld. We also investigated the effects
of attitudes towards sexuality, quality of the partnership,
the dealing with sexuality during childhood and sexual
abuse on sexual satisfaction and orgasm. The study was
carried out by means of a self-developed questionnaire.
102 women of different age and education participated.
In accordance with Jayne’s two-dimensional model,
sexual satisfaction and orgasm proved to be interdependent,
but not identical. It was possible to provide a de -
scription of sexual satisfaction comprising a set of various
emotional qualities. Our data indicate that sexual satisfaction
from coitus has more or less the same meaning for
all women of our sample, whereas sexual satisfaction
from masturbation or petting have highly subjective qualities.
Some of the sexual myths as well as the attitude
towards sexuality and the quality of partnership showed
a significant impact on female sexuality.
Our results indicate that the new classification of
female sexual dysfunction should be extended and modified.
Keywords: Sexual satisfaction, Orgasm, Sexual myths,
Mas turbation, Petting, Coitus
Zusammenfassung
Die Hauptziele der vorliegenden Untersuchung bestanden
in Klärung der Begriffe „sexuelle Befriedigung“ und
„Zufriedenheit mit dem Sexualleben insgesamt“ sowie in
der Bestimmung einiger Einflussfaktoren auf das Orgas -
mus erleben und die sexuelle Befriedigung/Zufriedenheit
mit dem Sexualleben.
Mit Hilfe eines Fragebogens wurde an 102 Frauen
unterschiedlichen Alters und Bildungsstandes untersucht,
was sexuelle Befriedigung durch Masturbation, Petting
und Koitus unabhängig vom Erleben eines Orgasmus subjektiv
bedeutet. In die möglichen Determinanten der Or -
gasmuskonstanz, der sexuellen Befriedigung und der Zu -
friedenheit mit dem Sexualleben insgesamt wurden erstmals
sogenannte Sexualmythen einbezogen. Sie wurden
von den zehn von Zilbergeld für Männer entwickelten Se -
xualmythen für Frauen abgeleitet. Daneben wurde die
Rolle der Einstellung zu Sexualität, der Qualität der Part -
ner schaft, des Umgangs mit Sexualität in der Ur -
sprungsfamilie und sexuellen Missbrauchs als Deter mi -
nanten sexueller Zufriedenheit überprüft.
Die Ergebnisse zeigten, dass, passend zur Theorie Jay -
nes, sexuelle Befriedigung und Orgasmuskonstanz voneinander
abhängig, aber nicht identisch sind. Der Begriff
„sexuelle Befriedigung“ konnte in seiner inhaltlichen Be -
deutung weiter erhellt werden. Es zeigte sich, dass die se -
xuelle Befriedigung beim Koitus für alle befragten Frauen
eine sehr ähnliche Bedeutung hat, während die Be -
friedigung bei Masturbation und Petting von stark subjektiver
Qualität ist. Einige der Mythen erwiesen sich ebenso
wie die Einstellung zur Sexualität und die Qualität der
Partnerschaft als außerordentlich bedeutsam für die weibliche
Sexualität.
Aus den Ergebnissen können einige Schlussfolgerun -
gen hinsichtlich der aktuellen Klassifikationen weiblicher
Sexualstörungen gezogen werden.
Schlüsselwörter: Sexuelle Befriedigung, Orgasmus, Sexu -
almythen, Masturbation, Petting, Koitus
Sexuologie 9 (4) 2002 148 – 154 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Sexuelle Befriedigung und Sexualmythen bei Frauen 149
Einleitung und Fragestellung
Wenn es um die Erforschung weiblicher Sexualität
geht, erscheinen häufig die Begriffe „sexuelle Be frie -
digung“ oder „Zufriedenheit mit dem Sexualleben“.
Wirklich wichtig genommen werden sexuelle Be frie -
digung und Zufriedenheit mit dem Sexualleben allerdings
nicht: Die Bedeutung dieser Begriffe bleibt meistens
unklar; sie werden zum Teil – hauptsächlich in
älteren Untersuchungen – einfach synonym mit dem
Er leben eines Orgasmus verwendet, zum Teil nicht
wei ter hinterfragt; Störungen der sexuellen Befrie -
digung fanden auch bei der „International Consensus
Development Conference on Female Sexual Dys func -
tion: Definitions and Classifications“ trotz intensiver
Diskussion letztlich keine Aufnahme in die Klassi -
fikation Basson et al. 2001).
Bereits 1981 hat Jayne ein Modell aufgestellt, in
dem sexuelle Befriedigung und Orgasmuskonstanz für
Frauen als zwei eigenständige, allerdings voneinander
abhängige Dimensionen sexuellen Erlebens aufgefasst
wurden. Danach ist eine einfache Gleichsetzung der
sexuellen Befriedigung mit dem Erleben eines Or -
gasmus nicht statthaft. Vielmehr erhöht das Erleben
eines Orgasmus die sexuelle Befriedigung in der Re -
gel, ist aber weder notwendig noch hinreichend für
eine hohe sexuelle Befriedigung.
Egidi und Bürger veröffentlichten 1981 eine Stu -
die, in der sie einige Frauen selbst beschreiben ließen,
was für sie sexuelle Befriedigung bedeute. Damit be -
gann die inhaltliche Klärung der Begriffe. Inzwischen
existieren einige Arbeiten zu diesem Thema, die allerdings
noch kein konsistentes Bild ergeben. Ein Teil
unserer hier vorgestellten Untersuchung diente daher
dem Zweck, auf dem Weg der Begriffsklärung einen
Schritt weiter zu kommen. In diesem Zusammenhang
erschien ebenfalls von Interesse, ob sexuelle Befrie -
digung für Frauen eher von vergleichbarer Qualität
und damit gut messbar ist oder ob es sich um etwas
interindividuell sehr Unterschiedliches handelt, das
sich damit einer Objektivierung entzieht.
Der zweite Teil unserer Studie diente der Diffe -
renzierung einiger, im Folgenden näher ausgeführter
Determinanten der Orgasmuskonstanz bei Mastur ba -
tion, Petting und Koitus, der durch Masturbation, Pet -
ting und Koitus erlangten sexuellen Befriedigung und
schließlich der Zufriedenheit mit dem Sexualleben
insgesamt.
Sexualmythen: Zilbergeld (1988) stellte zehn „Sexu -
al mythen“ vor, die im Wesentlichen Männer betreffen.
In Anlehnung daran wurden für die vorliegende Studie
die folgenden Mythen für Frauen entwickelt:
1. Beim Sex zählt nur die Leistung, insbesondere das
Er reichen eines Orgasmus;
2. Die Frau ist beim Sex passiv und folgt dem, was der
Mann bestimmt;
3. Die Frau übernimmt beim Sex Führung und Verant -
wortung;
4. Die Frau ist zur Befriedigung sexueller Bedürfnisse
des Mannes da;
5. Eine Frau ist immer bereit und will immer;
6. Jeder Körperkontakt muss zum Sex führen;
7. Sex = Geschlechtsverkehr;
8. Sex sollte natürlich und spontan sein;
9. Den Orgasmus müssen beide Partner gleichzeitig
er reichen;
10. Sexualität ist etwas Unreines, Schmutziges.
Einstellung zu Sexualität: Die Einstellungen zu verschiedenen
Bereichen der Sexualität können auf der
Dimension permissiv versus restriktiv variieren. Für
die folgenden Bereiche wurde untersucht, ob eine permissivere
Einstellung in Zusammenhang mit einer
höheren Orgasmuskonstanz bzw. größerer sexueller
Be friedigung in den o. g. Bereichen steht: Kommu ni -
ka tion mit anderen über Sexualität, Masturbation, se -
xuelle Sozialisation von Kindern und Jugendlichen,
Ju gendsexualität und vorehelicher Geschlechts ver -
kehr, Sexualität im Alter, Stellenwert der Sexualität im
Verhältnis zu anderen Dingen des Alltags, Gründe für
sexuelle Betätigung und Pornographie.
Partnerschaft: Der Zusammenhang der Qualität der
Partnerschaft mit Orgasmuskonstanz bzw. sexueller
Befriedigung wurde für die folgenden Bereiche untersucht:
Stabilität der Partnerschaft, Kommunikations -
verhalten, Rollenverteilung in der Partnerschaft,
Machtverteilung in der Partnerschaft, Gefühle der
Part ner zueinander, Akzeptanz durch den Partner, Er -
füllung von Wünschen durch den Partner und Ähnlichkeit
des Partners mit dem Vater und mit einem
gedachten Idealpartner.
Des weiteren wurde der Einfluss des Sozialstatus,
des Umgangs mit Sexualität in der Ursprungsfamilie
und eines erlebten sexuellen Missbrauchs bzw. erlebter
Sexualität unter Gewaltanwendung auf die Se xu -
alität untersucht.
Methodik
Zur Untersuchung der genannten Fragestellungen
wurde ein umfangreicher Fragebogen entwickelt, der
die oben genannten Bereiche umfasst. Um eine bessere
Auswertbarkeit zu ermöglichen, enthielt er nahezu
ausschließlich geschlossene Fragen. Die Items zur in -
halt lichen Klärung der Begriffe „sexuelle Befrie di -
gung“ und „Zufriedenheit mit dem Sexualleben insge-

150 S. Philippsohn, K. Heiser, U. Hartmann
samt“ wurden aus den Aussagen der von Egidi und
Bürger (1981) befragten Frauen abgeleitet. Der Vali -
dierung dienten Skalen zur Selbsteinschätzung. Einige
der Items für den Bereich „Einstellung“ wurden dem
SES-1 (Frenken & Vennix 1981) entnommen, andere
zur Beurteilung der Partnerschaft den TSST (Zimmer
1985). Zum Vergleich des Partners mit dem Vater und
einem gedachten Idealpartner wurden Polaritäten pro -
file verwendet.
Die Fragebögen wurden im Schneeballverfahren
an 170 Frauen unterschiedlichsten Alters und Bil -
dungs standes, möglichst mit festem Partner, verteilt.
Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Pro -
gramm SPSS für Windows, Version 10.0.7.
Ergebnisse
1. Stichprobenbeschreibung
Die Rücklaufquote betrug mit 103 Fragebögen 60,6%.
102 Fragebögen waren auswertbar. Die Abbildungen 1
– 4 geben einen Überblick über die sozialen Daten der
beteiligten Frauen.
Es handelt sich nicht um eine repräsentative Stich -
probe, man kann den Grafiken jedoch entnehmen,
dass die Sozialdaten der teilnehmenden Frauen sehr
weit gestreut sind: das Alter der Frauen liegt zwischen
unter 20 bis über 60 Jahren (Median in der Alters -
gruppe der 31- bis 35-jährigen); der Bildungsstand va -
ri iert von Hauptschulabschluss bis hin zu abgeschlossenem
Studium mit einem Überwiegen höherer
Bildung; über die Hälfte der Frauen ist verheiratet, die
übrigen sind ledig oder geschieden bzw. getrennt le -
bend. 28 Frauen leben nicht mit einem festen Partner
zusammen, die übrigen leben seit bis zu über 30 Jah -
ren mit einem festen Partner.
Abb. 1: Alter der an der Untersuchung teilnehmenden Frauen
Abb. 2: Bildungsstand der an der Untersuchung teilnehmenden Frauen
Abb. 3: Familienstand der an der Untersuchung teilnehmenden Frauen
Abb. 4: Zusammenleben mit festem Partner

Sexuelle Befriedigung und Sexualmythen bei Frauen 151
2. Sexuelle Befriedigung und Zufriedenheit
mit dem Sexualleben insgesamt
Es bestehen signifikante Korrelationen zwischen se -
xu eller Befriedigung und Orgasmuskonstanz (Korre -
la tionskoeffizient r = 0,627** für Masturbation; r =
0,495** für Petting; r = 0,667** für Koitus). Dennoch
gibt es einige Frauen, die trotz seltenen oder fehlenden
Orgasmus bei Petting oder Koitus eine hohe Befrie -
digung erleben. Umgekehrt existieren für alle drei un -
tersuchten Formen sexueller Betätigung Frauen, die
trotz einer hohen Orgasmuskonstanz nur eine mittlere
bis niedrige Befriedigung erfahren. Auch durch die
folgenden Ergebnisse bei der inhaltlichen Klärung des
Begriffes der sexuellen Befriedigung wird deutlich,
dass sexuelle Befriedigung durch Masturbation, Pet -
ting und Koitus nicht mit dem Erleben eines Orgas -
mus gleichzusetzen ist.
Mit Hilfe von Clusteranalysen lässt sich feststellen,
dass sexuelle Befriedigung durch Koitus für die
meisten Frauen eher das Gleiche bedeutet. Im einzigen
großen Cluster (88 Frauen) lassen sich 79,4% der
Varianz 1 durch das Gefühl, nach Koitus entspannt zu
sein, das Erleben eines Orgasmus, die Abwesenheit
des Gefühls, weit entfernt vom Partner zu sein und die
Empfindung eines „satten Wohlgefühls“ erklären.
Sexuelle Befriedigung durch Petting erweist sich
da gegen als von stark subjektiver Qualität. Zwei
Gruppen von Frauen (Clusteranalyse) sind getrennt
auf die Frage hin untersucht worden, mit welchen
Gefühlen sexuelle Befriedigung durch Petting am ehesten
beschrieben werden kann. Für die größere
Gruppe (54 Frauen) lassen sich 78,6% der Varianz 1
sexueller Befriedigung durch die Gefühle, nach
Petting nicht einsam zu sein und glücklich, „eins“ mit
sich selbst und „eins“ mit dem Partner zu sein er -
klären. Für die kleinere Gruppe (19 Frauen) erklären
die Gefühle, nach Petting „eins“ mit dem Partner, ge -
borgen, nicht unruhig, nicht weit entfernt vom Partner
und frei von sexueller Spannung zu sein, sogar 91,1%
der Varianz 1 .
Sexuelle Befriedigung durch Masturbation erweist
sich ebenfalls als von stark subjektiver Qualität. Es
sind drei Gruppen von Frauen (Clusteranalyse) ge -
trennt untersucht worden. In der größten Gruppe (29
Frauen) erklären Gefühle von ausgeglichen, nicht einsam
und „eins“ mit sich selbst sein und das Erleben
eines Orgasmus zusammen 82,7% der Varianz sexueller
Befriedigung, in der mittelgroßen Gruppe (24
Frau en) die Gefühle, nach Masturbation entspannt,
1 Regressionsanalyse
„eins“ mit sich selbst und ausgeglichen zu sein,
91,7% der Varianz und in der kleinsten Gruppe (acht
Frauen) allein die Empfindung eines „satten Wohl -
gefühls“ 94,8% der Varianz.
Für die Zufriedenheit mit dem Sexualleben insgesamt
spielt der Koitus die größte Rolle, wobei die
sexuelle Befriedigung durch Koitus wichtiger ist als
die Orgasmushäufigkeit.
3. Determinanten der Orgasmuskonstanz
und sexuellen Befriedigung
Etliche der im Folgenden ausgeführten Einfluss fak -
toren wirken sich deutlich mehr oder sogar aus -
schließlich auf entweder die Orgasmuskonstanz oder
die sexuelle Befriedigung aus, was ein weiteres Indiz
für die angenommene Zweidimensionalität ist. Aus
Gründen der Übersichtlichkeit wird z. T. auf eine Auf -
führung im Einzelnen verzichtet.
Sozialstatus: Nicht verheiratete und höher gebildete
Frauen und Frauen, die noch nicht so lange mit
einem festen Partner zusammenleben, verfügen in dieser
Studie eher über positive Masturbations er -
fahrungen (Bildung – Orgasmuskonstanz: r =
0,273**; Partnerschaft – Orgasmuskonstanz: r =
-0,220*; Bildung – sexuelle Befriedigung: r =
0,387**), verheiratete und geschiedene/getrennt
lebende Frauen dagegen berichten eher über eine hö -
here Orgasmuskonstanz bei Koitus.
Zwei der zehn untersuchten Sexualmythen weisen
deutlich negative Zusammenhänge mit der durch
partnerschaftliche Aktivität erlangten sexuellen Be -
friedigung und der Zufriedenheit mit dem Sexualleben
insgesamt auf: Beim zweiten Mythos („Die Frau ist
beim Sex passiv und folgt dem, was der Mann be -
stimmt“) wurden die zugehörigen Items zum Zweck
der statistischen Analyse zu einer Skala zusammengefasst
(Cronbachs ! = 0,7510). Signifikante Zusam -
men hänge bestehen mit der durch Petting erlangten
sexuellen Befriedigung (r =-0,232*) und der Zu frie -
denheit mit dem Sexualleben insgesamt (r = -0,204*).
Im Bereich des sechsten Mythos („Jeder Kör per kon -
takt muss zum Sex führen“) sind zwei Items von Be -
deu tung. „Männer umarmen Frauen nur, wenn sie Sex
von ihnen wollen“ korreliert negativ mit der Orgas -
mus konstanz bei Koitus (r = -0,270**), der durch
Petting (r = -0,240*) und Koitus (r = -0,335**) erlangten
sexuellen Befriedigung und der Zufriedenheit mit
dem Sexualleben insgesamt (r = -0,330**). „Wenn ich
Nä he oder Zärtlichkeit brauche, kann ich mich an meinen
Partner anlehnen, ohne dass unbedingt Gedanken
an Sexualität aufkommen“ korreliert positiv mit der
sexuellen Befriedigung durch Koitus (r = 0,227*).
Beide Mythen sind allerdings eher bei älteren Frauen

152 S. Philippsohn, K. Heiser, U. Hartmann
zu finden (M2: r = 0,244*; M6: Korrelations ko effi -
zient der einzelnen Items zwischen r = 0,228* und r =
0,325**) und daher vermutlich langsam am Aus ster -
ben. Eine Absicherung dieser These müsste durch eine
Folgeuntersuchung stattfinden. Der achte My thos
(„Sex sollte natürlich und spontan sein“) zeigt mäßige
negative Auswirkungen ausschließlich auf die Mas -
turbation. Die Korrelationen der einzelnen Items mit
Orgasmuskonstanz oder Befriedigung weisen Koeffi -
zienten zwischen r = -0,222* und r = -0,225* auf.
Drei der zehn Mythen sind zur Zeit von großer
Bedeutung. Dies sind der vierte, der fünfte und der
zehnte Mythos. Der vierte Mythos („Die Frau ist zur
Befriedigung sexueller Bedürfnisse des Mannes da“),
untersucht als Skala aus vier Items (! = 6889), zeigt
unabhängig von sozialen Faktoren eine Verbreitung
von etwa 17% in ausgeprägter und weiteren etwa 31%
in abgeschwächter Form. Seine negativen Auswir -
kungen auf die gesamte partnerschaftliche Sexualität
sind beträchtlich: Die Orgasmuskonstanz bei Koitus (r
= -0,306**), die sexuelle Befriedigung durch Petting
(r = -0,262*) und Koitus (r = -0,380**) und die
Zufriedenheit mit dem Sexualleben insgesamt (r =
-0,310**) nehmen ab. Der fünfte Mythos („Eine Frau
ist immer bereit und will immer“), ebenfalls als Skala
aus drei Items (! = 0,6013), ist zur Zeit nur mäßig verbreitet
– lediglich sechs Prozent in ausgeprägter und
weitere 25% in abgeschwächter Form – , wirkt sich
jedoch negativ auf einen großen Teil der partnerschaftlichen
Sexualität aus, nämlich Orgasmus kons -
tanz (r = -0,219*) und sexuelle Befriedigung (r =
-0,312**) durch Koitus und Zufriedenheit mit dem
Sexualleben insgesamt (r = -0,308**). Der zehnte
My thos („Sexualität ist etwas Unreines, Schmutzi -
ges“) weist eine nicht unbedeutende Verbreitung auf;
diese lässt sich aus den einzelnen Items ganz grob auf
etwa zwölf bis 49% in ausgeprägter und weiteren 20 –
38% in mäßiger Form schätzen. Mit zunehmendem
Bildungsstand nimmt die Prävalenz des Mythos ab
(Kor relationskoeffizienten zwischen r = 0,202* und r
= 0,248*). Es bestehen hauptsächlich negative Aus -
wirkungen zweier Items auf die Orgasmuskonstanz
bei Petting (Korrelationskoeffizienten r = -0,220* und
r = -0,219*).
Die noch verbleibenden vier Mythen erwiesen
sich zum Teil als unbedeutend für die Sexualität der
Frauen, zum Teil müssen sie nochmals mit veränderten
Items überprüft werden..
Eine permissivere Einstellung zu Sexualität steht
in allen Bereichen hauptsächlich in positivem Zu -
sammenhang mit Orgasmuskonstanz und sexueller
Be friedigung durch Masturbation. Die Korrelation der
Gesamtskala „Einstellung“ (! = 0,8889) liegt bei r =
0,263* für die Orgasmuskonstanz und r = 0,405** für
die sexuelle Befriedigung. Für einige Bereiche besteht
außerdem ein positiver Zusammenhang einer permissiven
Einstellung mit der Orgasmuskonstanz bei Pet -
ting: Der Korrelationskoeffizient der Skala „Jugend -
sexualität und vorehelicher Geschlechtsverkehr“ (! =
0,7501) liegt bei r = 0,219*, bei Gründen für sexuelle
Betätigung für das Item „Sex ist hauptsächlich zum
Vergnügen da“ bei r = 0,241. Lediglich beim Stellen -
wert der Sexualität im Verhältnis zu anderen Dingen
des Alltags bestehen teilweise Zusammenhänge mit
dem Koituserleben und der Zufriedenheit mit dem Se -
xualleben insgesamt: Frauen, die sexuelles Zusam -
menpassen in der Wichtigkeit über das Funktionieren
des Haushaltes und des Zusammenlebens stellen, zeigen
eine größere Zufriedenheit mit dem Sexualleben
insgesamt (r = 0,203*), und Frauen, die sexuelles Zu -
sam menpassen über den finanziellen Verdienst des
Ehe manns stellen, zeigen eine größere Orgasmus -
kons tanz bei Koitus (r = 0,202*), größere sexuelle Be -
friedigung durch Koitus (r = 0,287**) und größere Zu -
friedenheit mit dem Sexualleben insgesamt (r =
0,200*).
Die Qualität der Partnerschaft hängt in den meisten
Bereichen am stärksten mit der Zufriedenheit mit
dem Sexualleben insgesamt zusammen (Korrelationen
zwischen r = 0,202* und r = 0,668**), kaum weniger
mit der sexuellen Befriedigung durch Koitus (r =
0,207* bis r = 0,544**). Danach rangieren Orgas mus -
konstanz bei Koitus (r = 0,224* bis r = 0,295**) und
sexuelle Befriedigung durch Petting (r = 0,204* bis r
= 0,346**). Hierbei handelt es sich durchweg um partnerbezogene
Sexualität und deutlich überwiegend um
die psychische Dimension der Sexualität, nämlich die
sexuelle Befriedigung, weniger um die körperliche
Sei te, die Orgasmuskonstanz. Vereinzelt zeigen sich
Zusammenhänge mit der Masturbation.
Sexu ali tät in der Ursprungsfamilie: Für die
Frau en unserer Studie hat es keinen signifikanten Ein -
fluss auf die Sexualität, ob während der Kindheit und
Jugend in der Familie über Sexualität geredet wurde,
durch wen sie sexuell aufgeklärt wurden, wie offen
ihre Eltern Gefühle gezeigt haben und ob ihnen Sexu -
alität durch die Eltern als etwas Schlechtes vermittelt
wurde.
Sexueller Missbrauch und Sexualität unter Ge -
waltanwendung wurden gemeinsam als sexueller
Miss brauch erfragt. 13 der 102 Frauen gaben unter
dieser Prämisse sexuellen Missbrauch an. Es ließen
sich kaum signifikante Auswirkungen auf die Sexu -
alität feststellen. In der Tendenz zeigten sich um so
eher Auswirkungen, je jünger die Frauen bei Beginn
des sexuellen Missbrauchs waren.

Sexuelle Befriedigung und Sexualmythen bei Frauen 153
Diskussion
Sexuelle Befriedigung durch Masturbation, Petting
und Koitus lässt sich inhaltlich offenbar gut durch die
oben genannten Begriffskombinationen beschreiben.
Zur Untersuchung der sexuellen Befriedigung wurden
allerdings Begriffe verwendet, die sich in ihrer Be -
deutung überlappen. Aus diesem Grunde gibt es z. T.
etliche andere, ähnliche Kombinationen von Items, die
in der statistischen Auswertung nur geringfügig
schlech ter abschneiden.
Interessant ist die Frage, warum sexuelle Be -
friedigung durch Koitus für die meisten Frauen eher
das Gleiche bedeutet, während sexuelle Befriedigung
durch Petting oder Masturbation von stark subjektiver
Qualität ist. Es könnte ein Zusammenhang mit der
Häufigkeit bestehen, in der die befragten Frauen diesen
drei Aktivitäten nachgehen, denn Koitus ist die se -
xuelle Aktivität, die von den Frauen am weitaus häufigsten
praktiziert wird, Masturbation dagegen diejenige,
die am seltensten ausgeübt wird. Danach wäre
ein Angleichen der Erwartungen unterschiedlicher
Frau en mit zunehmender Erfahrung möglich. Eben -
sogut könnte ein in unterschiedlichem Maße vorhandenes
Schrifttum zu unterschiedlich einheitlichen Er -
wartungen führen. Hierbei handelt es sich aber um
Ver mutungen, die in weiteren Studien überprüft werden
müssen.
Aufgrund unserer deutlichen Ergebnisse eines
zwar hochsignifikanten Zusammenhangs der sexuellen
Befriedigung mit der Orgasmuskonstanz, aber
einer nicht bestehenden Identität beider, ist eine Auf -
nahme sexueller Befriedigungsstörungen als eigenständige
Kategorie in eine moderne Klassifikation se -
xu eller Störungen zu fordern. Solange das nicht ge -
schehen ist, sollten sie dennoch Berücksichtigung in
Diagnostik, Therapie und weiterer Forschung finden.
Bei den untersuchten Determinanten sexueller Be -
friedigung (bzw. der Orgasmuskonstanz) liegen die
Ergebnisse einiger im Rahmen bisheriger Unter su -
chungen, die Ergebnisse anderer sind dagegen weniger
erwartungsgemäß. Von besonderer Wichtigkeit
sind die Sexualmythen, da sie bei Frauen erstmalig
Gegenstand der Untersuchung waren und sich z. T. in
bedeutender Weise auf die weibliche Sexualität auswirken.
So sind die Ergebnisse zum Einfluss des Sozial -
status auf die Sexualität im Großen und Ganzen mit
denen Laumanns (1994: 84, 114, 119ff.) vergleichbar.
Bezüglich der Partnerschaft wurden signifikante
Zusammenhänge mit partnerschaftlicher Sexualität
gefunden. Von besonderem Interesse ist dabei die Fra -
ge eines gerichteten Zusammenhangs, d. h.: Beein -
flusst eher die Sexualität die Partnerschaft oder umgekehrt
die Partnerschaft die Sexualität? Diese Frage
nach der Kausalität kann aufgrund einer solchen Un -
tersuchung nicht beantwortet werden. Ein Vergleich
mit anderen Veröffentlichungen zu diesem Thema
macht allerdings deutlich, dass man einen gerichteten
Zusammenhang vorwiegend in Form eines Einflusses
der Qualität der Partnerbeziehung auf das sexuelle
Erleben annehmen muss (s. Egedi & Bürger 1981:
129; Arentewicz & Schmidt 1993: 45 , 53; Blumstein
& Schwartz 1983: 201; Buddeberg 1987: 142).
Wie bereits erwähnt, bestehen vereinzelt statistisch
signifikante Zusammenhänge mit der Mastur -
bation. Diese lassen sich aber nicht in einen konzeptionellen
Gesamtzusammenhang stellen. Daher ergibt
sich die Frage, ob es sich um tatsächlich bedeutsame
Korrelationen handelt oder eher um zufällig aufgetretene
Signifikanzen, wie es bei einer großen Anzahl
von Items vorkommen kann. Aus bisherigen Unter -
suchungen gehen keine derartigen Zusammenhänge
hervor, was die Wahrscheinlichkeit der zweiten Mög -
lichkeit erhöht.
Dass die Einstellung zur Sexualität hauptsächlich
mit der Masturbation, wesentlich weniger mit Pet -
ting und fast gar nicht mit Koitus und Zufriedenheit
mit dem Sexualleben insgesamt in Zusammenhang
steht, könnte daran liegen, dass Koitus ohnehin als
eheliche Sexualaktivität überall akzeptiert und verbreitet
ist. Dagegen spielen offenbar für eine partnerschaftliche
Sexualaktivität ohne Koitus oder gar
Masturbation innerhalb einer Partnerschaft Einstel -
lungs faktoren eine größere Rolle.
Die Ergebnisse zum Umgang mit Sexualität in
der Ursprungsfamilie befinden sich in Übereinstimmung
mit Teilen der Ergebnisse Uddenbergs (1974),
nach dessen Untersuchung es keine Rolle spielt, wieviel
Information über Sexualität eine Frau von ihrer
Mutter erhalten hat (s. 42). Sie stehen dagegen in völligem
Gegensatz zu den Ergebnissen Darlings und
Hicks‘ (1983), die herausfanden, dass die erinnerte
Bot schaft der Eltern, Sex sei etwas Schlechtes, negative
Auswirkungen auf die sexuelle Befriedigung habe
und dass es sich positiv auswirke, wenn die Eltern zu
Hause Sexualität oft diskutierten (s. 240).
Sexualmythen unter Frauen sind – wie erwähnt –
erstmalig Gegenstand der Untersuchung gewesen. Ein
Teil der Mythen weist eindeutig negative Auswir kun -
gen auf die weibliche Sexualität auf. Das bedeutet,
dass sie sowohl in der zukünftigen Forschung als auch
bei der Suche nach Ursachen einer konkreten Sexual -
störung nicht mehr außer Acht gelassen werden sollten.

154 S. Philippsohn, K. Heiser, U. Hartmann
Insbesondere ist in diesem Zusammenhang eine
Betrachtung des in der neuen Klassifikation der In -
ternational Consensus Development Conference on
Female Sexual Dysfunction (Basson et al. 2001) eingeführten
Begriffes „receptivity to sexual activity“ –
zu deutsch „Empfänglichkeit für sexuelle Aktivität“ –
notwendig. Eine Definition dieser Kategorie wird in
der Veröffentlichung nicht gegeben. Es wird aber
deut lich, dass es sich um etwas anderes als „sexuelle
Erregbarkeit“ handeln muss. Das heißt, dass eine ge -
störte Empfänglichkeit für sexuelle Aktivität bei ungestörter
sexueller Erregbarkeit als sexuelle Störung aufgefasst
wird. Wann aber kann es zu einer solchen Si -
tuation kommen? Etwa dann, wenn ein Partner sexuelle
Aktivität mit seiner Partnerin wünscht, obwohl sie
keine Lust hat? Hier wird nun deutlich, welch große
Bedeutung den Ergebnissen zum fünften Mythos
(„Eine Frau ist immer bereit und will immer“) zukommen.
Aus ihnen geht nämlich eindeutig hervor, dass es
umfassend negative Auswirkungen auf die Sexualität
einer Frau hat, wenn sie sich auf sexuelle Aktivitäten
einlässt, ohne wirklich Lust dazu zu haben.
Es wird demnach deutlich, dass man sowohl bei
der Definition des Begriffes „receptivity to sexual
activity“ als auch bei der Zuweisung dieser Diagnose
stets bedenken muss, dass wenigstens ein Minimum
sexuellen Verlangens unabdingbare Voraussetzung für
„Empfänglichkeit für sexuelle Aktivität“ ist.
Literatur
Arentewicz, G.; Schmidt, G. (1993): Sexuell gestörte Bezie hungen.
Konzept und Technik der Paartherapie. Stuttgart: En ke.
Basson, R. et al. (2001): Report of the International Consensus De -
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tions and Classifications. J Sex Marital Ther 27: 83-94.
Blumstein, Ph.; Schwartz, P. (1983): American Couples: Money,
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Darling, C.A.; Hicks (1983): Recycling Parental Sexual Messages. J
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Frenken, J.; Vennix, P. (1981): SES Sexuality Experience Scales.
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Laumann, E.O.; Gagnon, J. H.; Michael, R. T.; Michaels, S. (1994):
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Zilbergeld, B. (1988): Männliche Sexualität. Tübingen, 14. Aufl.:
Deut sche Gesellschaft für Verhaltenstherapie.
Zimmer, D. (1985): Sexualität und Partnerschaft: Grundlagen und
Pra xis psychologischer Behandlung. München; Wien; Baltimore:
Urban und Schwarzenberg.
Anschrift der Autoren
Dr. Susanne Philippsohn, Dr. Kristina Heiser, Dipl.-Psych., Prof. Dr. Uwe Hartmann, Dipl.-Psych., Arbeitsbereich Klinische Psychologie, Abteilung für
Klinische Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Hochschule, Konstanty-Gutschow-Str. 8, 30623 Hannover,
mail: hartmann.uwe@mh-hannover.de

Originalarbeiten
Sexuologie
Sexualität und Hodenperfusion nach spannungsfreier
Leistenhernienreparation mit Kunststoffnetz
Jürgen Zieren, Dirk Beyersdorff, Klaus M. Beier, Jochen M. Müller
Sexual Function and Testicular
Perfusion after Inguinal Hernia
Repair with Mesh
Abstract
Background: Open tension-free techniques of hernia re -
pair using synthetic meshes revealed an excellent patient
comfort with low recurrence rates. The influence of the
resulting fibrosis on testicular perfusion and sexual function
is still unclear.
Methods: In a prospective observation study testicular
volume, perfusion, and sexual function was investigated
before plug and patch repair, after 3 months, and every 6
months thereafter. Testicular volume and perfusion was
examined by a standardized scrotal ultrasound and du -
plex sonography. Sexual function was assessed by a validated
anonymized questionnaire.
Results: Seventy-three patients were included and follow-up
examinations by questionnaire and sonography,
respectively, were completed in 73 and 68 patients after
3 months, 51 and 43 after 6, and 24 and 14 after 12
months. Preoperative testicular volume and flow volume
was comparable between the side of hernia and the contralateral
side (average 10.2 ± 4.8 cm 3 versus 9.8 ± 5.3,
respectively) and showed no significant differences during
follow-up. In 11 (15%) patients with preexisting disorders
sexual function was normalized postoperatively. Ten
(14%) other patients (3 of them with neuralgia pain)
described limitations of sexual activity due to inguinal pain
(n = 4; 6%) or a loss of sensivity in the inguinal area (n =
6; 8%) after the procedure. Among these, sexual function
recovered spontaneously within 12 months postoperatively
in 6 patients (2 with inguinal pain, 4 with loss of sensitivity).
In all other patients sexual function showed no
changes after inguinal hernia repair.
Conclusions: So far there is no evidence for a significant
im pairment of the cord structures and the sexual function
after inguinal hernia repair in the plug and patch technique.
Keywords: Plug and patch; Mesh; Tension-free; Cord
structure; Sexual function; Testicular perfusion
Sexuologie 9 (4) 2002 155 – 159 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie
Zusammenfassung
Hintergrund: Offene spannungsfreie Verfahren der Leis -
ten hernienreparation mit Implantation von Kunststoff net -
zen haben einen exzellenten Patientenkomfort und geringe
Rezidivraten ergeben. Unklar ist, welchen Einfluß die Fi -
bro sierung der Kunststoffnetze auf die Testicularperfusion
und die Sexualfunktion hat.
Methoden: Im Rahmen einer prospektiven Beobach -
tungs studie wurden das testiculäre Volumen und Perfu -
sion so wie die Sexualfunktion vor Plug und Patch Repa -
ration, 3 Monate postoperativ und anschließend alle 6
Mo nate untersucht. Testicularvolumen und -perfusion
wur den mit tels standardisierter Skrotal- und Duplex so -
nographie ermittelt, die Sexualfunktion wurde mit einem
validierten anonymen Fragebogen erhoben.
Ergebnisse: 73 Patienten wurden eingeschlossen. Die
Nachsorgeuntersuchungen mit Fragebogen und Sono -
graphie konnten nach 3 Monaten bei 73 bzw. 68, nach 6
Monaten bei 51 bzw. 43 Patienten und nach 12 Monaten
bei 24 bzw. 14 Patienten durchgeführt werden. Das präoperative
Testicularvolumen war vergleichbar zwischen
Her nienseite und Gegenseite (Durchschnitt 10.2 ± 4.8
cm 3 versus 9.8 ± 5.3) und zeigte keinen signifikanten
Unterschied im Verlauf.
Bei 11 (15%) mit präoperativen Störungen der Sexual -
funk tion kam es postoperativ zu einer Normalisierung.
Zehn (14%) weitere Patienten (darunter 3 mit Neuralgie)
berichteten über Einschränkungen der Sexualfunktion aufgrund
von Leistenschmerzen (n = 4; 6%) oder aufgrund
eines Sensibilitätsverlustes (n = 6; 8%) postoperativ.
Unter diesen Patienten kam es innerhalb von 12 Mo -
na ten postoperativ bei 6 Patienten zu einer spontanen
Normalisierung der Sexualfunktion (2 mit Leistenschmer -
zen, 4 mit Sen sibilitätsverlust). Bei allen an deren Patienten
kam es postoperativ zu keiner Änderung der Sexual funk -
tion.
Schlußfolgerung: Bislang ergibt sich kein Hinweis für
eine signifikante Beeinträchtigung der Samenstrang struk -
turen und der Sexualfunktion nach Leistenhernien re pa -
ration in der Plug und Patch Technik.
Schlüsselwörter: Plug and Patch; Kunststoffnetz; spannungsfrei;
Samenstrangstrukturen, Sexualfunktion, Testi -
cu lar perfusion

156 J. Zieren, D. Beyersdorff, K. M. Beier, J. M. Müller
Dass operative Eingriffe im Abdominal-, Becken- und
Urogenitalbereich auch sexualmedizinisch relevante
Folgen nach sich ziehen können, ist im Zusammen -
hang mit Krebserkrankungen (z. B. Rektumkarzinom,
Prostatakarzinom) durch einige erste Studien belegt
und findet immer stärker Beachtung. Bereits die Pla -
nung von Operationen bzw. die Auswahl des chirurgischen
Zentrums und des operativen Vorgehens ist als
wichtige Weichenstellung anzusehen, da mit Blick auf
die Sexualfunktionen ein möglichst nervenschonendes
Operationsverfahren anzustreben ist (vgl. Beier et al.
2001). Wenig Beachtung hingegen fanden bisher die
weniger schwerwiegenden, dafür aber sehr häufig
durch geführten Leistenhernienoperationen, die in na -
hezu allen allgemeinchirurgischen Abteilungen und
so gar ambulant zu den Routineeingriffen gehören. Da -
bei sind gerade sie aus sexualmedizinischer Sicht so -
wohl hinsichtlich möglicher Auswirkungen auf die
Sexualfunktionen als auch auf die Hodenperfusion
von Interesse.
Lange Zeit bestand das Standardverfahren darin,
nach Reposition des Bruchsacks den Fasziendefekt
durch Vernähen ortsständigen Bindegewebes zu ver -
schließen (z.B. Shouldice oder Bassini-Operation).
Teil weise unbefriedigende Ergebnisse mit hohen post -
operativen Beschwerden und Rezidivraten führten in
den 80er Jahren auch zur Verwendung von nicht resorbierbaren
Kunststoffnetzen. Diese werden weitgehend
ohne Spannung entweder über einen klassischen Leis -
tenschnitt von außen oder über die „Schlüssel -
lochtechnik“ – d.h. minimal-invasiv (endoskopisch)
von abdominal eingebracht. Erste klinische Ergebnis -
se dieser auch als „spannungsfrei“ bezeichneten Ver -
fahren sind bezüglich postoperativer Schmerzen und
Rezidivraten im Vergleich zu den früheren Stan -
dardverfahren sehr gut (Lichtenstein & Shulman 1986,
Rutkow & Robbins 1993, Zieren et al. 1998).
Tier experimentelle Untersuchungen und klinische
Erfah rungen (Klosterhalfen et al. 1998, Klinge et al.
1998) haben jedoch gezeigt, dass die zumeist verwendeten
Kunststoffnetze aus Polypropylene über eine
chronische Fremdkörperreaktionen zu Verhärtungen
und Schrump fungen führen können (Schumpelick).
Ange sichts der engen Lagebeziehung der Kunststoff -
netze zu den Samenstrangstrukturen beim Mann stellt
sich damit die Frage nach möglichen Langzeiteffekten
durch die Netze. Im Rahmen einer propsektiven Beob -
achtungsstudie wurde daher die Hodendurchblutung
und Sexualfunktionen bei Patienten vor und nach
„Plug und Patch Reparation“ standardisiert untersucht.
Methoden
Die Studie wurde als prospektive Beobachtungsstudie
angelegt und von der Ethikkommission der Charité ge -
nehmigt. Von Januar 1999 bis Januar 2000 wurden 133
Männer vor elektiver Operation eines einseitigen nicht
inkarzerierten Leistenbruchs in der Chirurgische Kli -
nik Charité, Campus Mitte, nach schriftlicher Ein ver -
ständniserklärung in die Studie aufgenommen. Aus -
schlusskriterien waren Alter unter 18 Jahren, Rezidivoder
inkarzerierte Leistenhernie und Hodenerkrankun -
gen (Tumor, Orchitis).
Operationsverfahren
Die Plug und Patch Reparation wurde zumeist unter
standardisierter Lokalanästhesie nach Amid (1:1 Ge -
misch 0.5% Carbostesin, 1% Xylocithin, Fa. Astra)
oder auf Patientenwunsch in Intubationsnarkose
durch geführt. Nach Leistenschnitt und Eröffnung der
Externusaponeurose wurde der Bruchsack freipräpariert
und in die Bauchhöhle reponiert. In allen Fällen
wurde aus einem eingeschnittenen ca. 10 x 10cm
großen Prolene-Netz ein Kegel geformt und hinter
dem inneren Leistenring (indirekte Hernie) bzw. die
direkte Bruchpforte eingeführt.
Anschließend wurde der innere Leistenring durch
Naht so eingeengt, dass er für die Kleinfingerspitze
pas sierbar blieb. Zusätzlich wurde ein Onlay Patch aus
Prolene (ca. 5 x 10cm), der mit einem Schlitz und
einer runden Öffnung für den Durchtritt der Sa men -
stranggefäße versehen war, auf die Leistenkanal -
hinterwand aufgebracht und der Schlitz anschließend
ver schlossen (Abb.1-3). Schließlich wurde die Ex te -
rnu sa poneursoe fortlaufend vernäht, Subcutan- und in -
tracutane Hautnaht beendeten den Eingriff.
Abb. 1: Aus einem Kunststoffnetz wird ein Kegel geformt (sogenannter
„Plug“)

Sexualität und Hodenperfusion nach spannungsfreier Leistenhernienreparation 157
Abb. 2: Der „Plug“ wird hinter dem inneren Leistenring eingeführt und
fixiert
Abb. 3: Der „Onlay-Patch“ mit einem Schlitz für den Durchtritt der Samen -
strangstrukturen wird auf der Leistenkanalhinterwand aufgebracht
Postoperativ konnten die Patienten unmittelbar auf -
stehen und bei unauffälligem Lokalbefund noch am
Ope rationstag die Klinik verlassen. Die Wieder auf -
nahme körperlicher und sexueller Aktivität wurde
nicht limitiert und konnte vom Patienten frei entschieden
werden.
Untersuchungen
Die Hauptzielkriterien der Studie waren mögliche
Ver änderungen der Sexualfunktionen und der Hoden -
perfusion. Die Hernienlokalisation (direkt/indirekt)
wur den präoperativ sonografisch bestimmt und folgende
Variablen auf zu operierender und der Ge -
genseite untersucht: Testicularvolumen (cm 3 ), Blut -
fluß der A. spermatica (Vmax [cm/sec]) durch Hoden -
sonografie sowie Farb Duplex Sonografie mittels 7
Mhz Schallkopf durch denselben Untersucher (DB)
analog zu der von Kupzyk-Joeris (1989) beschriebenen
Technik.
Die Sexualfunktionen der Patienten wurden mit
einem Erhebungbogen erfasst, der am Institut für Se -
xu al wissenschaft und Sexualmedizin der Charité ent -
wik kelt, hinsichtlich der Re-Test-Reliabilität ge prüft
und im Rahmen verschiedener Studien zu Aus wirkun -
gen chronischer Erkrankungen auf Sexua li tät und Part -
ner schaft (z. B. Morbus Parkinson, vgl. Beier et al.
2000, oder Multiple Sklerose, vgl. Beier et al. 2002)
eingesetzt worden ist. Das Erhebungs ins tru ment enthält
Fra gen zum sexuellen Erleben und Ver halten mit
einer Erfassung sexueller Funktionsstörun gen (Ap pe -
tenz stö rungen, Erektionsstörungen, Orgas mus störun -
gen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) so wie zur
sexuellen und partnerschaftlichen Zu frie denheit. Er
wurde für die Zwecke der hiesigen Studie adaptiert,
etwa um evtl. auftretende Wundprobleme mit zu erfassen.
Die Erhebungen wurden präoperativ sowie 3 Mo -
nate, 6 Monate und 12 Monate postoperativ durchgeführt.
Da bei wurden die Patienten gebeten, ein persön -
liches Code-Wort zu benutzen (und über die verschiedenen
Messzeitpunkte beizubehalten), damit bei der
Aus wertung prä- und postoperative Frage bö gen zugeordnet
werden konnten, gleichzeitig aber die Ano ny -
mität gewahrt wurde. Die nicht operierte Seite sowie
präoperative Ergebnisse dienten als Kontrolle. Zur
statistischen Analyse wurde der Mann-Whitney U Test
für kontinuierliche nicht parametische Daten ge nutzt;
das Signifikanzniveau wurde auf p < 0.05 festgelegt.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 73 Patienten mit einem Durch -
schnittsalter von 57+14 Jahren in die Studie aufgenommen.
Präoperativ klagten bereits 11 (15%) der Pa -
tienten während des Geschlechtsverkehrs über Schmer -
zen durch den Leistenbruch. Eine Verkleinerung des
Hodenvolumens wurde präoperativ von keinem Pa -
tienten angegeben. Bei den Lokalbefunden handelte es
sich um 52 (71.2%) indirekte, 21 (28.8.%) direkte und
14 (19.1%) kombinierte direkte/indirekte Leistenher -
nien. Der durchschnittliche Herniendefekt betrug
2.8+1.7 cm (1.1-4.6). Intraoperative Komplikationen
traten nicht auf; popstoperative Komplikationen be -
standen in Wundproblemen (Serome n=11; 15%; Hä -
matom n = 8; 11%; Infektion n = 2; 2.7%) und Neu -
ralgie (n = 6; 8.2%). Die Wundkomplikationen heilten
spontan und folgenlos innerhalb von 3 Monaten wäh -
rend die Neuralgien bei 4 (5.5%) Patienten partiell
persistierten (Tabelle 1). Die Sexualfunktionen und
Testicularvolumen konnte bei allen Patienten präoperativ,
bei 73 bzw. 68 nach 3 Monaten, 51 bzw. 43 nach
6 Monaten und 24 bzw. 14 nach 12 Monaten untersucht
werden. Während des Follow-ups sind 3 Pa tien -
ten (4.1%) verstorben, 7 (9.5%) verzogen und 6

158 J. Zieren, D. Beyersdorff, K. M. Beier, J. M. Müller
Tab. 1: Ergebnisse I
Alter (Jahre); MW+SD
Typ der Leistenhernie
Indirekt
Direkt
Kombiniert (direkt/indirekt)
Herniengröße (cm); MW+SD
Komplikationen
Intraoperativ
Postoperativ
Serom
Hämatom
Infektion
Neuralgie
* Werte in Klammern sind %
57+14
52 (71)*
21 (29)
14 (19)
2.8+1.7
0
27 (37)
11 (15)
8 (11)
2 (3)
6 (8)
(8.2%) mit anamnestisch unauffälligen Befunden
konn ten nicht zur Nachuntersuchung motiviert werden.
Präoperativ zeigte die Hodenperfusion der nicht
operierten Seite keinen signifikanten Unterschied zur
Hernienseite. Auch postoperativ ergab sich weder
zwi schen den Seiten noch im Vergleich zu präoperativen
Befunden ein signifikanter Unterschied in der Ho -
denperfusion (Tabelle 2). Bei allen Patienten mit präoperativen
Schmerzen infolge des Leistenbruches und
Einschränkungen der Sexualfunktionen hatten sich
diese innerhalb von 3 Monaten postopertaiv normalisiert.
Sexuelle Störungen durch Leistenschmerzen wa -
ren postoperativ signifikant geringer als präoperativ
(p < 0.05). Allerdings klagten 10 (14%) Patienten mit
un auffälligem präoperativen Befund über Einschrän -
kungen der Sexualfunktionen (vornehmlich der sexuellen
Appetenz) und qualitativem Verlust des sexuellen
Erlebens durch Leistenschmerzen (n = 4; 6%) bzw.
Sensibilitätsverlust im Leistenbereich (n = 6; 8%,
Tabelle 2) nach 3 Monaten. Bei 6 dieser Patienten (2
mit Leistenschmerzen, 4 mit Sensibilitätsverlust) kam
es zu einer völligen Normalsierung innerhalb von 12
Monaten. Die Mehrheit der Patienten (n = 63, 86%)
zeigte überhaupt keine Änderung in ihrem sexuellen
Erleben und Verhalten im Vergleich zu den präoperativen
Befunden. Darüberhinaus konnte keine Korrela -
tion zwischen Sexualfunktion und Testicularvolumen
bzw. -perfusion beobachtet werden.
Diskussion
Im Gegensatz zu den großen klinischen Erfahrungen
bezüglich technischer Aspekte der spannungsfreien
Her nienreparation mit Kunststoffnetzen existieren nur
wenige Untersuchungen zu den lokalen Komplikatio -
nen an den Samenstrangstrukturen. Silich (1996) be -
richtete über eine Erosion des Samenleiters durch eine
Kante des implantierten Kunststoffnetzes, die zu ei -
nem schmerzhaften Spermatogranulom 4 Jahre nach
spannungsfreier Hernienreparation mit einem Poply -
pro pylen-Netz geführt hat. Nach Exzision des
Spermato granuloms konnte eine mikroskopische
Samen leiter kon struktion durchgeführt werden. In
einer ersten ex perimentellen Studie wurde von Uzzo
(1999) untersucht, welchen Einfluß der konventionelle
Nahtver schluß bzw. die Implantation eines Kunst -
stoffnetzes zur Hernienreparation auf die Samen lei -
terstrukturen in einem Hundemodell hat. Dabei wur -
den keine signifikanten Unterschiede bezüglich Testi -
cularvolumen, testiculärer Temperatur, Blutfluss und
Vasogramm im prä- und postoperativen Vergleich so -
wie zwischen den beiden Verfahren festgestellt. Histo -
logische Unter su chungen zeigten eine normale Sper -
ma togenese in den Hoden wobei eine muskuläre
Verdickung des Samen leiters in der Netzgruppe ausgeprägter
war. Eine Ero sion oder Stenose des Samen -
leiters durch das Netz wur de nicht beobachtet. Bei Re-
Operationen von Pa tien ten, bei denen zur Hernien ver -
sorgung laparoskopisch das Kunststoffnetz intraperitoneal
vor die Bruch lücke eingebracht worden war,
wur den bereits früher klinisch asymptomatische
Adhä sionen des Kunst stoffnetzes an den Samenleiter -
Tab. 2: Ergebnisse II
Präoperativ Postoperativ (Monate) P
3 6 12
Testiculauntersuchung
Gesamtzahl der Patienten (n) 73 68 43 14
Testicularvolumen (cm 3 ), MW+SD 10.2+4.8 11.4+5.2 10.9+3.7 11.3+4.9 NS
Testicularvolumen (cm/sec), MW+SD 0.032+0.15 0.036+0.09 0.029+0.12 0.035+0.18 NS
Evaluation der Sexualfunktion
Gesamtzahl der Patienten (n) 73 73 51 24
Störungen der Sexualfunktionen 11 (15) 10 (14) 7 (14) 4 (17) NS
Leistenschmerzen 11 (15) 4 (6) 3 (6) 2 (8) S
Parästhesie 11 (15) 6 (8) 4 (8) 2 (8) NS
! Werte in Klammern sind %
! NS = nicht signifikant, S = signifikant

Sexualität und Hodenperfusion nach spannungsfreier Leistenhernienreparation 159
strukturen beobachtet (Fitzgibbons et al. 1994). Zu -
sammenfassend decken sich diese Ergeb nisse mit den
bisherigen klinischen Erfah run gen. Es ist nicht davon
auszugehen, dass die Implantation von Kunststoff net -
zen zur Her nienreparation die Samen strangstrukturen
oder die Se xualfunktionen negativ beeinflusst. Die je -
nigen Patien ten, die bereits vor der Operation über
Schmer zen in folge des Leistenbruchs und Einschrän -
kungen ihrer Se xualfunktionen beklagten, profitierten
von dem Ein griff, während der Anteil derjenigen Pa -
tien ten, die prä operativ keine Beeinträchtigung ihres
sexuellen Er lebens und Verhaltens durch Leisten -
schmerzen bzw. Sensibilitätsverlust im Leistenbereich
aufwiesen, sehr wohl aber nach dem Eingriff bei
lediglich 14 % lagen, wobei die Studie keinen Auf -
schluss darüber ermöglicht, ob andere Faktoren (Ko -
morbidität, partnerschaftliche Beziehungssituation)
einen zusätzlichen Ein fluss gehabt haben könnten.
Ohne hin ist es ein Nach teil der Studie, dass die Part -
nerinnen der operierten Männer nicht in die Unter -
suchung mit einbezogen wurden, wozu es allerdings
eigener Fragebögen und eines hohen organisatorischen
Aufwandes (4 Mess zeitpunkte!) bedurft hätte.
Hingewiesen sei aber auch darauf, dass lediglich 14%
der operierten Männer eine klinisch relevante
Sexualstörung aufwiesen, während die Prävalenz für
die entsprechende Altersgruppe (das Durchschnitts -
alter der operierten Männer lag bei nach 57 Jahren)
aus repräsentativen Untersuchungen (also an nichtklinischen
Stichproben) deutlich höher liegt. Nach den
Daten von Laumann et al. (1994) gaben 31% der Män -
ner Probleme mit der sexuellen Appe tenz, der Er re -
gung oder dem Orgasmus an (untersuchter Alters be -
reich: 18 – 59 Jahre). Allerdings besteht auch hier
noch weiterer Forschungsbedarf, insbesondere zur
Fra ge der Komorbidität und der Bedeutung partnerschaftlicher
Faktoren. Ein solcher Ansatz bietet sich
ebenso für weitere Studien zu den Auswirkungen von
Leistenhernienoperationen auf Sexualität und Partner -
schaft der Betroffenen an. Wie verschiedene Stu dien
gezeigt haben, können die Kunststoffnetze auch zu
einer anhaltenden chronisch inflammatorischen Reak -
tion mit Schrumpfung und Verhärtung des Implantates
führen (Klinge et al. 1996), so dass weitere Nachun -
tersuchungen angestrebt werden sollten. Darüberhin -
aus sollten zusätzliche tierexperimentelle Studien im
Detail untersuchen, welchen Einfluss die Implantation
eines Polypropylen-Stopfens hinter den inneren Leis -
ten ring – wie bei der Plug und Patch Re pa ration – auf
die in unmittelbarem Kontakt befindlichen Samenlei -
ter strukturen hat.
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Anschrift der Autoren
PD Dr. med. Jürgen Zieren, Prof. Dr. Jochen M. Müller, Medizinische Fakultät Charité der Humboldt Universität zu Berlin, Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäßund
Thoraxchirurgie, Schumannstr. 20/21, 10117 Berlin, mail: juergen.zieren@charite.de;
Dr. med. Dirk Beyersdorff, Institut für Radiologie, Campus Charité Mitte, Schumannstr. 20/21, 10117 Berlin;
Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus M. Beier, Institut für Sexual wissenschaft und Sexualmedizin, Universitätsklinikum Charité, Humboldt-Universität zu Berlin, Luisenstr.
57, 10117 Berlin, mail: klaus.beier@charite.de

Orginalarbeiten
Sexuologie
Sexualität und Menopause *
Mechthild Neises
Sexuality and Menopause
Abstract
Menopause is a phase in a woman’s life cycle that is very
often looked upon merely as an aspect of deficiency
based on hormonal activity and loss of generative function.
Yet this becomes evident in the term „climacteric“
which signifies a beginning decline after having reached
a summit – a „climax“. The problem is restricted to changes
in sexual experience and behavior of menopausal
women. It should, however, be kept in mind that this
describes only one aspect of a woman’s aging process.
Further facets of what is called physical maturity, such as
life experience, personality development, model function
and social welfare, may well go together with psychical
and physical differentiation and productivity.
Sexuality during menopause is essentially influenced
by the following factors: psychosocial status, educational
status, professional status and every day stress situations.
Further important factors are a woman’s own negative
perception of the menopause, experiences of physical or
psychical illness as well as sexual behavior in the past
whereby the sexual partner plays the most important role.
The duration of a partnership and the feelings towards
the partner are decisive. The menopause itself influences
the sexual reaction while only the postmenopausal phase
leads to a reduction of libido and sexual activity accompanied
by a strong increase in dyspareunia. Under psychosomatic
aspects the menopause is to be seen as a
border situation in which the topic of separation is being
reanimated by the loss of fertility, generative function and
biologically determined options which may result in a
destabilization of the psychological equilibrium. The hit -
herto known self-reliance is called into question and may
lead to a maturity crisis or even culminate in a rupture of
psychical, physical and social integrity. The chance given in
this crisis is to find a way for revision and a new start, i.e.
to reinvent one’s identity and to develop a new sense of
life on a higher stage of maturity.
Keywords: Menopause, Sexuality, Partner relationship, At -
tai nable maturity
* Manuskript wurde nach einem Vortrag erstellt, der gehalten wurde anlässlich der
„9.Jahrestagung der Akademie für Se xualmedizin, Sexuelle Gesundheit und
Lebensqualität“, 9.-11. Mai 2002, Leu ven, Belgien
Zusammenfassung
Die Menopause ist eine Lebensphase der Frau, die häufig
ausschließlich unter dem Defizitaspekt betrachtet wird,
wel cher sich auf die hormonelle Aktivität und den Verlust
der generativen Funktion bezieht. Dies wird schon in dem
Begriff Klimakterium deutlich, welches einen beginnenden
Rückgang nach einem Gipfel – „Klimax“ – bezeichnet.
Das Thema wird begrenzt auf die Veränderung des
sexuellen Erlebens und Verhaltens der Frau in der Me -
nopause. Dabei sollte bewusst bleiben, dass dies nur eine
Seite des Älterwerdens der Frau beschreibt. Die weiteren
Facetten für das, was wir unter seelischer Reifung, Le -
bens erfahrung, Persönlichkeitsprägung, Vorbildfunktion
und Fürsorge verstehen, kann durchaus mit einer seelisch
geistigen Differenzierung und Produktivität einhergehen.
Die Sexualität in der Menopause wird wesentlich be -
ein flusst durch die psychosoziale Situation, den Ausbil -
dungs stand und das Berufsleben sowie Alltagsstressoren.
Wesentlich ist die eigene negative Wertung der Meno -
pause, Erfahrung von körperlicher oder seelischer Krank -
heit sowie das Sexualleben in der Vergangenheit. Die
wich tigste Bedeutung kommt der Beziehung zum Se xu -
alpartner zu. Dabei sind die Dauer der Beziehung und die
Ge fühle für den Partner mitbestimmend. Der Einfluss der
Menopause zeigt sich ausschließlich auf die sexuelle Re -
agibilität, während erst die Veränderung in der Postme -
nopause zu einer Abnahme der Libido und der Häufigkeit
der sexuellen Aktivität führt bei gleichzeitig starker Zu nah -
me der Dyspareunie. Unter psycho-somatischen Aspek -
ten ist das Klimakterium als Schwellensituation zu sehen
in der das Thema Trennung erneut aktualisiert wird, und
zwar Abschied von der Fruchtbarkeit und der Potenz des
Gebärens und den biologisch determinierten Wahlmöglichkeiten.
Im psychologischen Erleben ist dies verbunden
mit einer Verunsicherung. Es wird das bisherige Selbst -
verständnis in Frage gestellt, was zu einer Reifungskrise
füh ren kann bis hin zur Erschütterung der körperlichen,
psychischen und sozialen Integrität. Die Chance dieser
Krise ist, dass sie zu Aufbruch und Neubeginn führen
kann, das heißt zu einer Umorganisation der Identität und
zu einer neuen Sinnhaftigkeit auf einem reiferen Niveau.
Schlüsselwörter: Menopause, Sexualität, Partnerbezie -
hung, Reifungschance
Sexuologie 9 (4) 2002 160 – 169 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Sexualität und Menopause 161
Einleitung
Die Menopause ist eine Lebensphase der Frau, die
häufig ausschließlich unter dem Defizitaspekt be -
trachtet wird, welcher sich auf die hormonelle
Aktivität und den Verlust der generativen Funktionen
bezieht. Dies wird schon in dem Begriff Klimakterium
deutlich, welches einen beginnenden Rückgang nach
einem Gipfel, „Klimax“ bezeichnet. In der Literatur
der 80-er und 90-er Jahre wird die Menopause in Ver -
bindung gebracht mit dem Verfall des Körpers bis hin
zu dem Tode Näherrücken (Cromus 1993). Kon -
strukti ver wird das, was eine Frau während des Kli -
makteriums erlebt mit dem Begriff Veränderung in
Ver bindung gebracht (Raguse-Stauffer 1995). Im Er -
leben der Frau wird dabei der unwiederbringliche Ver -
lust der Gebärfähigkeit verknüpft mit vielem anderen,
das als endgültig verloren erlebt wird und benannt
wer den exemplarisch Attraktivität und sexuelle Er -
lebnisfähigkeit. Solche Zuschreibungen lassen die
progressiven Aspekte des Klimakteriums als Entwick -
lungsphase außer Acht. So zum Beispiel die äußeren
Veränderungsmöglichkeiten, die sich in dieser Le -
bensphase anbieten wie das Wiederaufnehmen oder
Intensivieren einer Berufstätigkeit oder auch eine Be -
rufsausbildung, die eine neue konstruktive Aktivität
darstellen kann. Sies (1992) sagt dazu, dass wir der
Be trachtung dieser Lebensphase nicht gerecht werden
solange wir von dem Ideal des Unbeschädigtseins als
ab solutem Wert ausgehen, an dem alle anderen Zu -
stände gemessen werden. Nach ihrer Meinung sollte
anstelle des Ideals der Vollkommenheit der Wunsch
nach Vollständigkeit treten. Damit müssen die Diffe -
renzen zwischen beschädigt und heil nicht ausgeglichen
werden, sondern dienen als Spannungspotenzial
für eine weitere Entwicklung. Demnach könnte die
Frage für eine Frau, die sich in dieser Lebensphase mit
dem Älterwerden auseinandersetzen muss eher lauten,
wie kann ich mich identisch mit mir selber fühlen
obwohl ich mich öfters weder „Herr im eigenen
Körper“ noch „von anderen anerkannt“ fühle? (Schle -
singer-Kipp 1995) Es finden sich zahlreiche Künst le -
rinnen und Wissenschaftlerinnen, welche erst im hö -
heren Alter mit ihren produktiven Leistungen Auf -
merksamkeit gefunden haben. So besteht kein Zwei -
fel, dass diese Phase der Veränderung nicht gleichzusetzen
ist mit einer Verminderung der Lebensqualität,
sondern sofern es um die geistige und künstlerische
Produktivität geht möglicherweise erst dann ein
Freiraum geschaffen wird, welcher die Leistungs fä -
hig keit voll ermöglicht.
Mein Thema begrenzt mich auf die Veränderungen
des sexuellen Erlebens und Verhaltens der Frau wäh -
rend und nach der Menopause und es sollte bewusst
sein, dass dies nur die eine Seite des Älterwerdens der
Frau beschreibt. Die andere Seite ist das, was wir un -
ter seelischer Reifung, Lebenserfahrung, Persön -
lichkeitsprägung, Vorbildfunktion und Fürsorge verstehen
und was, wie erwähnt, durchaus mit einer zu -
nehmenden seelisch-geistigen Differenzierung und
Pro duktivität einhergehen kann.
Sexualität im höheren
Lebensalter
Die medizinisch-therapeutische Literatur richtet häufig
den Blick auf sexuelle Probleme älterer Menschen
und es ist uns sehr vertraut, in diesen Kategorien, das
heißt den Problem-bezogenen, zu denken und zu be -
werten. Darum möchte ich zunächst anhand von zwei
Zitaten den Blick richten auf das, was Sexualität ist
und sein kann, das heißt den lustvollen Aspekt.
„Sexualität ist das, was wir daraus machen: eine
teure oder billige Ware, Mittel der Fortpflanzung, Ab -
wehr der Einsamkeit, eine Kommunikationsform, eine
Waffe der Aggression (Herrschaft, Macht, Strafe, Un -
ter werfung), ein Sport, Liebe, Kunst, Schönheit, ein
idea ler Zustand, das Böse, das Gute, Lust oder Ent -
spannung, Belohnung, Flucht, ein Grund der Selbst -
achtung, ein Ausdruck der Zuneigung, eine Art der
Rebellion, eine Quelle der Freiheit, Pflicht, Ver -
gnügen, Vereinigung mit dem All, mystische Extase,
indirekter Todeswunsch oder Todeserleben, ein Weg
zum Frieden, eine juristische Streitsache, eine Art
menschliches Neuland zu erkunden, eine Technik,
eine biologische Funktion, Ausdruck psychischer
Krank heit oder Gesundheit oder einfach eine sinnliche
Erfahrung.“ (Müller-Luckmann 2000)
Aus distanzierterem und sachlicherem Blick win -
kel von Springer-Kremser (2002) heißt es „Sexua lität
bezeichne nicht allein die Aktivitäten und Lust, die
vom Funktionieren des Genitalapparates abhängen,
son dern eine ganze Reihe von Erregungen und Ak -
tivitäten, die bereits in der Kindheit bestehen und eine
Lust verschaffen, die aus der Befriedigung des Be -
dürfnisses nach Nähe, Intimität, Zärtlichkeit resultiert,
also nicht auf die Stillung eines physiologischen Be -
dürfnisses (Atmung, Hunger, Ausscheidungs funk tion)
reduzierbar ist. Sie finden sich als Komponenten in
der sogenannten normalen Form der sexuellen Lie be.“
In Interviews zur Sexualität älterer Frauen wird
zum einen deutlich, dass Sexualität kein generelles Ta -
buthema ist, dennoch selten spontan darüber gesprochen
wird und oft Umschreibungen benutzt werden.
Bei vielen Frauen wird bei direktem Nachfragen deutlich,
dass Hemmungen und Unsicherheiten bei kon -
kre ten Benennungen bestehen. Von vielen Frauen wird

162 M. Neises
ein Nachlassen des sexuellen Interesses beschrieben.
Dies wird jedoch nicht in den Zusammenhang mit
Wech seljahren oder Alter gebracht sondern eher auf
länger bestehende sexuelle Schwierigkeiten in der
Part nerschaft bezogen. So führen Frustrationen gegen -
über dem Ehemann, mit dem Zärtlichkeit und sexuelle
Befriedigung nicht erlebt werden konnte dazu, dass
Sexu a lität vermieden wird oder Geschlechtsverkehr
wird als eine Pflichtübung dargestellt und das Alter
oder gynäkologische Diagnosen wie zum Beispiel Hor -
mon man gel oder eine Reizblase werden benutzt, diese
Pflicht übung nun endlich einzustellen. Die sexuellen
Pro bleme in einer Ehe treten oft erst offen zutage
wenn die Kinder aus dem Haus sind und das Paar wieder
ver sucht, die Beziehung miteinander auszubauen.
Gelegentlich ist es in dieser Lebenssituation erst nach
der Paartrennung aus der Ehe möglich, Sexualität als
etwas eigenes zu erleben und als spielerisches Aus pro -
bieren eigener Wünsche und nicht mehr die anerzogene
völlige Ausrichtung auf den Mann. Diese größere
Klarheit hinsichtlich der eigenen Wünsche führt bei
Frauen zu oft stärker gelebter Zärtlichkeit und Gebor -
genheitswünschen (Neises 2001).
Betrachtet man die Prävalenz von sexuellen Dys -
funktionen bei Frauen, so wird diese von Ärzten, die
regelmäßig Fragen nach der sexuellen Funktion in ihre
Anamnese einbeziehen mit 50% angegeben. Wo bei
sexuelle Dysfunktion definiert ist als Störung in einer
oder mehreren Phasen des sexuellen Reaktions zyklus’
oder durch Schmerzen beim Geschlechts ver kehr. Be -
trachtet man speziell gynäkologische Patien tinnen, so
sind es 38%, die Schwierigkeiten im Bereich der Se -
xu alität angeben. Dies sind überwiegend Hemmun -
gen, Ängste, 15% davon be schrei ben Probleme beim
Or gasmus und 16% mangelnde Freude am Ge -
schlechts verkehr. Zwei Drittel dieser Frauen betonen
gleichzeitig ihre globale Zufriedenheit in der sexuellen
Beziehung (Vermillion & Holmes 1997). Die Be -
fragung von 100 verheirateten Paaren außerhalb der
medizinischen Sprechstunde zeigte, dass 63% der
Frauen und 40% der Männer Erfahrungen mit sexuellen
Dysfunktionen angaben (Ebd. 1997). Dies steht in
Kontrast zur Literatur über sexuelle Probleme älterer
Menschen, die zu drei Viertel Erektionsprobleme von
Männern zum Thema hat und bei Frauen am häufigsten
die Dyspareunie. Betrachtet man die Faktoren,
die Einfluss auf die sexuelle Reaktion und damit auf
sexuelle Dysfunktionen bei Frauen haben, lassen sich
neben Alter, Menopause und Hormonersatztherapie
(HRT), die Gegenstand dieser Übersicht sind und un -
ter Ausklammerung der besonderen Situation von
Schwan gerschaft, Wochenbett und Stillperiode noch
die folgenden Faktoren auflisten (Heiman & Meston
1997, Vermillion & Holmes 1997):
! Operationen
! Medikamente
! Alkohol
! Drogen und andere Substanzen
! sexuelle Traumatisierung
! chronische Erkrankungen
! körperliche Behinderung
! psychologische Faktoren
! interaktionale Faktoren
Tatsächlich besteht bei älteren Frauen eine sehr geringe
Nachfrage nach der Behandlung von sexuellen Stö -
rungen im Gegensatz zu älteren Männern, die wegen
Erektionsproblemen häufig Ärzte und Beratungs ein -
richtungen aufsuchen (von Sydow 2001).
60% der über 50-jährigen Frauen erleben ihre
Lubrikation aus ausreichend, 40% finden sie unzureichend.
60% der Männer und 58% der Frauen über 60
Jahre kennen männliche Erektionsprobleme aus eigener
Erfahrung. Mit 55 Jahren erleben sich etwa 10%
aller Männer als völlig impotent, mit 70Jahren etwa
15% und sehr viel mehr leiden unter „minimaler oder
moderater Impotenz“. Es handelt sich hier zum Teil
um einen normalen Alterungsprozess, wobei auch Er -
kran kungen und Medikamente einen negativen Effekt
ha ben können, und emotional-sexuelles Vermeidungs -
ver halten, das oft von Männern und Frauen praktiziert
wird. Ältere Frauen wie auch Männer führen die Be -
en digung der koitalen Aktivität meist auf ein Ein -
schlafen der männlichen sexuellen Initiative zurück
wegen Krankheit oder Abnahme der Potenz. Sexuelle
Probleme des Mannes führen bei Paaren wesentlich
häu figer zur Beendigung des Geschlechtsverkehrs
(14-40%) als sexuelle Probleme der Frau (4-6%).
Häu fig steht die koitale Aktivität des Paares in einem
engen Zusammenhang mit dem Gesundheitszustand
des Mannes, nicht aber mit dem der Frau (von Sydow
2000).
Ein besonderer Aspekt ergibt sich aus der Verän -
derung der Sexualität durch chronische Erkrankungen
wie zum Beispiel das Mammakarzinom. Eine Be -
fragung von 220 Patientinnen mit Mammakarzinom
zu Fragen der Krankheitsbewältigung und Lebens qua -
lität einschließlich Sexualität mittels strukturiertem
In terview und Selbsterhebungsfragebögen ergab bei
80% der Frauen, die in einer Partnerschaft lebten, und
etwa 70%, die die Bereitschaft hatten sich zum Thema
Sexualität mitzuteilen, dass bis zu fünf Jahre postoperativ
von rund 40% der Frauen leichte bis schwere
Ein schränkungen in der Sexualität angegeben wurden.
Diese Veränderungen konnten mit der Frage nach der
Libido nicht erfasst werden. Diese wurde meist als
kons tant oder gering beeinträchtigt angegeben. 41%
der Frauen litten zu unterschiedlichen Zeitpunkten an

Sexualität und Menopause 163
Dyspareunie, 45% der Frauen beschrieben eine Ab -
nah me des Wunsches nach Sexualität beim Partner,
gleichzeitig gaben 67% der Frauen an, dass die Ver -
änderung der Sexualität nicht zu Partnerproblemen
führt. 41% gaben den Wunsch an, über Sexualität
spre chen zu können und 80% hatten den Wunsch nach
mehr Information zu möglichen Auswirkungen der Er -
krankung und Behandlung auf die Sexualität (Neises
1998, Neises 1994).
Psychosomatische Aspekte der
Menopause
Die Betrachtung der epidemiologischen Aspekte des
Kli makteriums bezogen auf Zahlen in Deutschland
an hand des Statistischen Jahrbuches 1996 und der
Daten des Bundesministeriums für Gesundheit 1995
(zit. in Ditz 2000) beträgt die mittlere Lebenser war -
tung für Frauen heute 79,3 Jahre, das mittlere Me -
nopausenalter liegt bei 52,2 Jahren, das heißt die postmenopausale
Lebensphase umfasst 25 bis 30 Jahre bei
10 Millionen 50- bis 70-jährigen Frauen. Allein die
Häufigkeiten, wie sie in den Zahlen ausgedrückt sind
unterstreichen, wie wichtig der Fokus der Betrachtung
ist. Die Zusammenstellung der klimakterischen Be -
schwer den von Hauser et al. (1994) in einer Literatur -
übersicht zeigt neben dem häufigsten Symptom Hit -
zewallungen (in fast 73%) das Thema Sexualität erst
auf Rang 12, Libidoabnahme (31%) und Rang 17,
Dyspareunie (7,6%) (Tabelle1). Die übrigen Symp -
tome wie zum Beispiel Nervosität, Reizbarkeit,
Schwin del und Müdigkeit, um nur einige zu nennen,
charakterisieren einen psychosomatischen Symptom -
komplex weshalb es wichtig ist, die Lebensphase un -
ter psychologischen und psychodynamischen As pek -
ten zu betrachten.
Im Klimakterium kommt das Thema der Trennung
wieder auf, wie es im weiblichen Lebenszyklus häufiger
wiederkehrt, so in der Adoleszenz, in der es die
Trennung vom kindlichen Körperschema und von Au -
tonomievorstellungen ist. In der Schwangerschaft ist
es die Trennung vom vertrauten Körperschema und
eben so von Autonomievorstellungen. In der Geburt
und im Wochenbett ist es die Durchtrennung der Na -
be lschnur und erneut die Änderung des Körper sche -
mas. Und schließlich in der Menopause der Ab schied
von der Potenz, der Fruchtbarkeit und den biologisch
determinierten Wahlmöglichkeiten (Springer-Kremser
2002). Im psychologischen Erleben ist dies ver bunden
mit einer Verunsicherung. Es wird das bisherige
Selbst verständnis in Frage gestellt, was ähnlich wie in
der Adoleszenz zu einer Reifungskrise führen kann,
das heißt zur Erschütterung der körperlichen, psy chi -
schen und sozialen Integrität. Die Chance dieser Krise
ist, dass es zum Aufbruch und zum Neubeginn führen
kann, das heißt zu einer Umorganisation der Identität
und zu einer neuen Sinnhaftigkeit auf einem reiferen
Niveau.
Von den hormonellen Umstellungen, die sich im
Körper der Frau vollziehen, wird äußerlich das Auf -
hören der Menstruation wahrgenommen, was auch das
Ende der Gebärfähigkeit bedeutet. Die bewussten und
unbewussten Vorstellungen, die diese Vorgänge auslösen,
sind ausschlaggebend für die Bedeutung, die die
einzelne Frau ihnen gibt. Die Art und Weise wie das
Aufhören von Menstruation und Gebärfähigkeit interpretiert
werden kann zu einer veränderten Wahr neh -
mung ihrer selbst führen und auch zu der Erwartung
oder Befürchtung, von anderen als verändert wahrgenommen
zu werden. Unter diesem Einfluss werden
auch weitere Veränderungen, die in diese Lebensphase
häufig fallen, wahrgenommen, dazu gehören Verän de -
rungen in der Beziehung zum Partner, zu den erwachsen
werdenden und sich loslösenden Kindern und zu
den alten von Krankheit und Tod bedrohten Eltern
(Ra guse-Stauffer 1995). Ob in dieser Zeit aktiv Um -
stel lung herbeigewünscht und verwirklicht werden
kann hängt davon ab, wie die körperlichen Verän -
derungen verstanden und verarbeitet werden. Insofern
ist das Klimakterium als Schwellensituation zu verstehen,
die unbewältigte neurotische Selbstwert-, Bezie -
hungs- und Triebkonflikte erneut aktualisiert. Unter
die ser Belastung können bisher adaptive Abwehr -
formen in Abhängigkeit von der Persönlichkeit und
Tab. 1: Literaturübersicht zu klimakterischen Beschwerden (nach Hauser et al.
1994)

164 M. Neises
von traumatisierenden Früherfahrungen dekompensieren
und zu den beschriebenen psychosomatischen
Erkrankungen führen. Auf die Tatsache, dass etwas
unwiederbringlich zuende geht reagieren Menschen
sehr unterschiedlich. Dies kann Trauer sein, die einen
längeren Ablösungsprozess begleitet, oder aber auch
Wut, die unter Umständen Angst und Schuldgefühle
auslöst und in ein depressives Erleben mündet.
Verleugnung und Flucht sind eine weitere Alternative.
Ein Konzept des Verlustes als Modell zur Entstehung
klimakterischer Beschwerden hat Ditz (2000) entwik -
kelt (Abbildung1). Für die psychosomatische Arbeit
mit Frauen in dieser Lebensphase heißt es, die folgenden
Schlüsselbereiche zu bearbeiten, dazu gehören
! die Einstellung zur körperlichen Alterung,
! die Bedeutung des Verlustes der Fertilität,
! die Abnahme der Leistungsfähigkeit und kompetitiven
Möglichkeiten,
! die Veränderung der familiären Beziehungen,
! die Veränderung der Sexualität,
! die Auslösesituation der klimakterischen Be -
schwer den.
Diese Auflistung macht deutlich, dass die Verän de -
rung der Sexualität nur eine Facette im Erleben dieses
Lebensabschnittes ist.
Abb. 1: Das Konzept des Verlusts als Modell zur Entstehung klimakterischer Beschwerden (nach Ditz 2000)
Hormonersatztherapie (HRT) und
Sexualität
Ältere Frauen gelten im medizinischen Diskurs viel -
fach als erotisch beeinträchtigt durch die hormonelle
Umstellung der Wechseljahre und häufig wird ih nen
alleine deshalb eine Rettung durch Hormon ga ben
empfohlen (von Sydow & Reimer 1995). Nach der
Untersuchung von Schultz-Zehden (1998a) sind die
Frauen, die HRT erhalten stärker belastet durch kli -
makterische Beschwerden insgesamt und zeigen dabei
deutlich mehr Nervosität, Erregbarkeit, aber auch ein
stärkeres Verlusterleben und ein stärkeres Bedro -
hungs er leben. Dieses Ergebnis wirft einige Fragen
auf, so zum Beispiel ob vielleicht Ärzte/Ärztinnen
eher belastetere und psychisch klagsamere Frauen für
eine HRT auswählen, ob vielleicht belastete Frauen
eher eine HRT fordern und ob sich vielleicht die Grup -
pe mit HRT in ihrer Selbstwahrnehmung von der
Grup pe ohne HRT unterscheidet. Fragt man nach der
Kausalattribuierung von klimakterischen Beschwer -
den, so schreiben 86% der Frauen ihre Beschwerden
aus schließlich oder mindestens teilweise der Hormon -
umstellung zu. Wesentlich für die Entscheidung für
eine HRT ist für Frauen auch die Einstellung zum
Alter (Schultz-Zehden 1998b). Man kann davon ausgehen,
dass über ein Drittel (36%) aller Frauen Altern
akzeptiert, sich dabei ein positives Körpergefühl be -
wahrt und gesundheitsbewusstes Verhalten hinsicht-

Sexualität und Menopause 165
lich Ernährung, sportlicher Aktivitäten und zum
Beispiel Nichtrauchen praktiziert. Etwa ein weiteres
Drittel (32%) der Frauen nehmen Distanz zum Alter
ein, das heißt diese Gruppe lebt weder gesundheitsbewusst
noch fürchtet sie gesundheitliche Risiken, was
ein hohes Maß an Verleugnung voraussetzt. Die restlichen
32% verteilen sich auf Frauen, die eine große
Angst vor körperlichem Altern und vor Krankheit
haben. Diese fühlen sich durch ihre abnehmende Leis -
tungs fähigkeit besonders belastet und nehmen auch in
be sonders hohem Maß Medikamente ein. Bei einer
Un tergruppe (8%) steigert sich diese Belastung so
weit, dass Alter als Bedrohung erlebt wird. Diese
Grup pe gehört auch zum größten Teil zu den Hormon -
an wen derinnen mit der Vorstellung, dass die Hor mon -
an wen dung zu einer Verlangsamung des Alterungs -
pro zesses führt. Neben dem Gesundheitsverhalten allgemein
sind es die Einstellung zur Menopause, der
Kultur kreis, das Bildungsniveau und der sozioökonomische
Status, die die Ausprägung von Symptomen
im Kli makterium voraussagen lassen, ebenso die
Erwerbs tätigkeit und die familiäre Orientierung. So
lässt sich ge nerell sagen, dass Frauen mit einem traditionell
weiblichen Rollenverhalten unter den Wech -
seljahrs beschwerden stärker leiden als selbstbewusste
Frauen mit eher männlich-instrumentellen Eigen -
schaf ten, das heißt Frauen, deren Selbstbewusstsein
mehr von eigenen Tätigkeiten und eigenen Problem -
lösungen geprägt ist und die damit weniger abhängig
sind von Zuwen dungen durch den Partner und durch
die Kinder. Da mit lässt Berufstätigkeit sich quasi als
Schutzfaktor for mulieren während die Gruppe der
Hausfrauen sich durch klimakterische Symptome am
stärksten belastet fühlt.
Die HRT-Nutzung in Deutschland der letzten 20
Jahre hat in den 80-er Jahren zu einer Steigerung der
so genannten Jemals-Nutzerin von fünf auf 20% ge -
führt und in den 90-er Jahren von 20 auf 40%, wobei
die aktuellen Nutzerinnen seit Anfang der 90-er Jahre
mit etwa 28% angegeben werden (Heinemann et al.
2002). Der Einfluss der HRT auf die Lebensqualität ist
vielfach untersucht, dahingegen sehr viel weniger der
Einfluss auf die Sexualität. Für wenige Substanzen
lie gen – wie zum Beispiel für Tibolon-Untersuchun -
gen in einem Doppelblindvergleich zu E2/NETA
(17"-Östradiol / Norethisteronacetat) vor. Dabei wur -
de die Häufigkeit, der Genuss und die Befrie digung
untersucht. Diese Bereiche sowie das Gesamtergebnis
zeigten einen signifikanten Gruppenunterschied (Nat -
horst-Boos & Hammar 1997). In weiteren Untersu -
chungen zur sexuellen Funktion und zum sexuellen
Er leben wurde dies durch eine HRT kaum beeinflusst,
war jedoch wesentlich davon abhängig, inwieweit
eine Frau spontan die Menopause erlebte oder nach
Hys terektomie und Ovarektomie (Nathorst-Boos et al.
1993) (Abbildung 2). Dennerstein fand in einer Unter -
suchung bei Frauen nach Hysterektomie und Ovarek -
to mie positive Auswirkungen einer alleinigen Östrogentherapie
auf sexuelles Begehren und Erleben
(1980). Sie interpretierte diese Wirkung als Folge des
insgesamt verbesserten Allgemeinzustandes nach Lin -
derung der klimakterischen Beschwerden. Ein signifikanter
Unterschied zwischen den beiden Gruppen
zeigt sich für die Bereiche wie sie mit einer abgeänderten
Version des McCoy’s Sex Scale Questionnaire
erhoben wurden. Beckermann (2001) kommt in ihrer
Übersichtsarbeit zum Einfluss der Östrogen-Gesta -
gen-Hormontherapie zu dem Ergebnis, dass bei Frau -
en, die nicht durch Operation (Hysterektomie und
Ovar ektomie) ins Klimakterium kamen, Östrogene
kei ne effektive Behandlungsmöglichkeit von sexuellen
Problemen darstellen und dass generell hormonelle
Faktoren sowohl für die Sexualität von Frauen als
auch von Männern eine untergeordnete Rolle gegenüber
erlernten soziokulturellen, kommunikativen und
affektiven Faktoren spielen. Über die Bedeutung von
physiologischen Androgenspiegeln, Prolaktin, Oxy to -
cin, IGF-Werten (insulin-like growth factor) oder an -
deren biochemischen Faktoren für die Sexualität von
Frauen liegen derzeit noch keine gesicherten Er kennt -
nisse vor. Interessanterweise kommt eine Studie, die
in Bulgarien durchgeführt wurde und in der menstruierende
Frauen verglichen wurden mit postmenopausalen
Frauen mit und ohne HRT, von denen etwa 17%
operativ in die Menopause versetzt wurden, zu einer
sehr positiven Bewertung bezüglich des Ein flusses der
HRT auf verschiedene Aspekte des sexuellen Erle -
bens. Alle Bereiche des Sexuallebens waren signifikant
niedriger bei den postmenopausalen Frau en in
Abb. 2: Tibolon und seine Wirkung auf verschiedene Parameter der Sexualität im
doppelblinden Vergleich zu E2/NETA bei 437 postmenopausalen Frauen nach 48
Wochen (nach Nathorst-Boos et al. 1993)

166 M. Neises
der Gruppe ohne HRT, sowohl im Vergleich zu den
Frau en die noch menstruierten als auch im Ver gleich
zu den Frauen unter HRT. Die signifikanten Un ter -
schiede beziehen sich sowohl auf erotische Ge danken
als auch das Lust- und Orgasmuserleben und die Erre -
gungsfähigkeit sowohl durch den Partner wie auch
durch erotische Stimuli (Tabelle 2). In der Unter su -
chung bleibt der Zugang zu dieser Studie als auch die
Tab. 2: Eine Untersuchung zum psychologischen Befinden und zur Sexualität von
bulgarischen Frauen – signifikanter Einfluss einer Hormonersatztherapie (nach Boris -
sova et al. 2001)
Indikation zu einer HRT offen. Man kann darüber spekulieren
inwieweit der Luxus der Verfügbarkeit einen
Einfluss auf das Ergebnis hat.
Veränderung der Sexualtät in der
Menopause
Die wesentliche Frage zum Thema Sexualität und
Menopause stellt Lorraine Dennerstein in einer Unter -
suchung von 2001 mit der Frage, sind die Ver än -
derungen in der sexuellen Funktion während des mittleren
Lebensabschnitts dem Alter oder der Menopause
zuzuschreiben. Sie führt zunächst vielfältige Variablen
auf, die die weibliche Sexualität in der Menopause
beeinflussen:
! Psychosoziale Situation
! Beziehung zum Sexualpartner
! Dauer der Beziehung
! Gefühle für den Partner
! Sexualleben in der Vergangenheit
! Ausbildungsstand
! Stressoren
! Berufsleben
! Persönlichkeitseigenschaften
! Negative Wertung der Menopause
! Erfahrung von körperlicher oder seelischer
Krankheit
Abb. 3: Einfluss von Variablen auf die weibliche Sexualität in der Menopause (nach Dennerstein 2001)

Sexualität und Menopause 167
Diese Variablen werden in einem Fließdiagramm (Ab -
bildung 3) dargestellt. Die Abbildung zeigt, dass der
Hormonspiegel einen herausragender Einfluss auf die
mangelhafte Lubrikation und damit auf das Symptom
der Dyspareunie hat, aber auch weitere Meno pau sen -
symptome beeinflusst, deren Summe sich auf das
Wohl befinden und in der Folge auf die sexuelle Rea -
gibilität auswirkt und damit Einfluss auf die Libido
und die Häufigkeit der sexuellen Aktivität hat. Der
Ein fluss der Menopause zeigte sich ausschließlich auf
die sexuelle Reagibilität während signifikante Ver än -
de rungen in der Postmenopause sowohl auf die Ab -
nahme der Libido als auch auf die Abnahme der Häu -
figkeit der sexuellen Aktivität Einfluss hatten bei
gleich zeitig starker Zunahme der Dyspareunie. Dane -
ben fand sich ein starker Effekt der Gefühle für den
Part ner auf die Libido, die während des Untersu -
chungs zeitraums bezogen auf den Menopausenzeit -
raum fielen und gleichzeitig nahmen Potenzprobleme
des Partners zu. Dennerstein kommt zu der zusam -
men fassenden Bewertung, dass die sexuelle Reagi -
bilität signifikant abnimmt über die Zeit, das heißt we -
sentlich im menopausalen Übergang. Andere Parame -
ter der weiblichen Sexualität, insbesondere die Libido,
die Häufigkeit der sexuellen Aktivität und die Dys -
pareunie, werden sehr viel prononcierter in der Post -
menopause beeinflusst. Aspekte der Partnerbeziehung
werden in der Menopause ebenso beeinflusst und es
sind sowohl die biologischen als auch die psychosozialen
Faktoren, die die weibliche Sexualität in dieser
mittleren Lebensphase beeinflussen. Dabei kommt
ins besondere den Beziehungsaspekten in der Partner -
schaft eine herausragende Bedeutung zu.
Interessant ist auch der Vergleich der menopausalen
Frauen mit jüngeren Frauen (Tabelle 3). Dabei ist
wie erwähnt die unzureichende Lubrikation ein häufiges
Problem in der fünften Dekade im Vergleich zur
etwa zweiten Lebensdekade, andererseits sind
Schmer zen beim Ge schlechtsverkehr sowie das Erle -
ben der Sexualität als nicht lustvoll und auch die
Angst hinsichtlich der se xuellen Performance deutlich
geringer während mangelhaftes sexuelles Interesse
und Orgasmusstörungen etwa gleich häufig sind. Ver -
gleicht man Singles und Verheiratete, beklagen Sing -
les an erster Stelle den Mangel an Zärtlichkeit und erst
danach den Mangel an sexuellen Kontakten.
Zusammenfassen lassen sich die Ergebnisse der
Studien über den Einfluss der Menopause wie Tabelle
4 zeigt. Es kommt zu einer Abnahme der koitalen Ak -
tivität bei unveränderter Masturbationsaktivität. Die
Befunde zum sexuellen Interesse sind widersprüchlich,
sowohl unverändert als auch abnehmend. Etwas
seltener werden erotische Phantasien und Träume. Bei
sexuell aktiven Frauen bleiben sexueller Genuss,
Erregbarkeit und orgasmische Kapazität voll erhalten.
Die Zunahme der Lubrikationsschwäche wird als ge -
ring bewertet mit der Angabe des Anstieges von „selten“
hin zu „gelegentlich“ und erst zur Postmenopause
hin wird das Problem bedeutsam. Nicht unterschätzt
werden darf die Abnahme der Zufriedenheit mit dem
Partner als Liebhaber während die Zufriedenheit mit
dem Partner als Freund und Mensch erhalten bleibt.
66% der Frauen erleben ihre subjektiv eingeschätzte
Attraktivität unverändert und ca. 30% der Frauen ma -
chen sich Sorgen wegen ihrer Attraktivität (von Sy -
dow 2001).
Zahlreiche Untersuchungen zeigen, dass die
Veränderung der sexuellen Aktivität abhängig ist vom
Alter und von der Partnerschaft. Dabei spielt eine
wesentliche Rolle, ob Frauen in einer Partnerschaft le -
ben und zufrieden mit der Partnerschaft sind. Bei vorhandener
sexueller Aktivität wird die sexuelle Zu -
friedenheit wesentlich mitbestimmt durch die Zufrie -
Tab. 3: Sexuelle Funktionsstörungen im Altersvergleich (von Sydow 2001)
Tab. 4: Ergebnisse von Studien über den Einfluss der Menopause auf die
Sexualität
! Abnahme der koitalen Aktivität
! Unveränderte Masturbationsaktivität
! Widersprüchliche Befunde zum sexuellen Interesse (unverändert oder
Abnahme?)
! Etwas seltenere erotische Phantasien und Träume
! Sexueller Genuss, Erregbarkeit und orgasmische Kapazität bleiben
sexuell aktiven Frauen voll erhalten
! Geringe Zunahme von Lubrikationsschwäche („selten“ bis „gelegentlich“)
! Abnahme der Zufriedenheit mit dem Partner als Liebhaber
! Zufriedenheit mit dem Partner als Mensch/Freund bleibt erhalten
! 66 % der Frauen erleben ihre subjektiv eingeschätzte Attraktivität
unverändert
! ca. 30 % der Frauen machen sich Sorgen wegen ihrer Attraktivität

168 M. Neises
denheit mit der eigenen Gesundheit, die wiederum re -
le vant ist für die Zufriedenheit mit der Partnerschaft.
Eine hohe Zufriedenheit sowohl mit ihrer Partner -
schaft als auch mit ihrer Sexualität zeigen die Frauen,
die die Fähigkeit haben, über ihre eigenen Bedürfnisse
zu sprechen und dabei gleichzeitig auf die emotionalen
Bedürfnisse anderer adäquat einzugehen (Klaiberg
et al. 2001). Die Veränderung der sexuellen Rea gi bi -
lität in der Menopause hat vielfältige Einflussfaktoren,
die auch individuell geprägt sind. Dazu gehört die be -
wusste Wahrnehmung von sexuellen Stimuli, ihre Ein -
schätzung im Kontext der Situation und der emotionalen
Antwort und schließlich die physiologisch-genitalen
Veränderungen (Basson 2002).
Konsequenzen für die psychosomatische
Grundversorgung
Die Erfahrung der Frau in der Menopause als Rei -
fungskrise und Reifungschance verbunden mit Tren -
nungs- und Verlusterfahrungen spiegelt sich in der
Kom plexität der psychosomatischen Reaktions wei -
sen. Für die klimakterische Frau sind Trennung und
Abschied zentrale Themen. Dabei geht es um einen
Abschied für immer. In diesem Thema liegt auch eine
der wesentlichen Aufgaben der alternden Frau, die den
Verlust eines Teils ihrer selbst als Geschlechtswesen
akzeptieren muss mit der schrittweisen Korrektur ih -
res Körperbildes und der Anpassung an das sich verändernde
Körperbild. Der Verlust von öffentlicher At -
trak tivität und Fruchtbarkeit ist eine starke narzisstische
Kränkung, auf die Wut und Aggression wie auch
Verunsicherung und Trauer angemessene Gefühle
sind. Dabei sind für viele Frauen sowohl die intensive
Trauer als auch Aggressivität und Wut für das bewusste
Erleben nicht zu akzeptieren. Die häufigsten Ab -
wehr mechanismen die einsetzen, um den Verlust nicht
spüren zu müssen, sind Ungeschehenmachen und Ver -
leug nung. Misslingt die notwendige Trauerarbeit,
kann dies in eine depressive Reaktion führen. Weitere
Formen der Anpassungsstörung können der Medika -
menten- oder auch Alkoholabusus sein.
Vielen Frauen gelingt die notwendige Trauerarbeit
und die damit verbundene Notwendigkeit, Bilanz in
ihrem bisherigen Leben zu ziehen und unter Umstän -
den bisherige Beziehungen zu überdenken oder in Fra -
ge zu stellen. Die Aufweichung bisheriger Abwehr -
mechanismen birgt auch eine Chance zum Neubeginn
und zur Bereicherung. Insbesondere wenn Ängste und
Verluste nicht abgewehrt und verleugnet werden müssen,
sondern angesehen und angegangen werden können,
haben sie kein zerstörerisches sondern ein reifendes
Potenzial. Das Abschiednehmen von wichtigen
Selbst anteilen wie der Attraktivität und der Frucht -
barkeit ist ein schmerzlicher Prozess, aber die Voraus -
setzung für ein anderes befriedigendes Weiterleben im
Alter. Je mehr Attraktivität und Fruchtbarkeit die aus -
schließlichen Quellen des narzisstischen Gleichge -
wichts waren, desto schwieriger wird der Abschied
und desto größer die Bestrebungen, durch Festhalten
und Verleugnen den Verlust zu umgehen (Fervers-
Schor re 1999).
Für die psychosomatische Grundversorgung heißt
das, im Klimakterium zu einer ganzheitlichen Diagno -
se im Sinne des biopsychosozialen Modells zu kommen,
also die individuelle Situation zu erfassen. Dazu
gehört, was das Älterwerden des Körpers und der Ver -
lust der Fertilität für die jeweilige Frau bedeutet, der
Umgang mit der Abnahme der Leistungsfähigkeit und
der kompetitiven Möglichkeiten, welche Veränderun -
gen in den familiären Beziehungen und in der Sexua -
li tät von Bedeutung sind und schließlich die Aus -
lösesituation der klimakterischen Beschwerden zu er -
fas sen. Im nächsten Schritt geht es um die Hilfe stel -
lung bei der Reifungskrise. Dazu gehört ein umfassen -
des Informieren über die Veränderungen der körperlichen
Funktionen, Information zu aktiven Bewälti -
gungs schritten, wie zum Beispiel Selbsthilfegruppen,
und offenes Ansprechen von Mythen und Tabus zum
Al ter und zur Sexualität im Alter. Dieses Gespräch
braucht als Basis eine tragfähige, vertrauensvolle Be -
ziehung, in dem eine offene und patientinnenzentrierte
Kommunikation möglich ist. Darüber hinaus sollte
selbstverständlich eine somatisch notwendige Thera -
pie abgeklärt werden. Dies umfasst das Informieren
über die Möglichkeiten der HRT, insbesondere welche
klimakterischen Beschwerden damit beeinflusst werden
können, welche Nebenwirkungen zu erwarten und
welche Risiken bekannt sind. Die Notwendigkeit des
Einsatzes von Psychopharmaka sollte abgeklärt werden
wie auch die Notwendigkeit einer Psychotherapie.
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Adresse der Autorin
Prof. Dr. Dr. med. Mechthild Neises, Medizinische Hochschule Hannover, Psychosomatische Frauenheilkunde, Pasteurallee 5, 30655 Hannover,
mail: Neises.MHH@gmx.de

Orginalarbeiten
Sexuologie
Die ersten zwei Jahrzehnte der AIDS-Ära in
Deutschland. Analyse der HIV-Statistiken
Reinhard Wille
The first two Decades of the
AIDS-Age in Germany. A Statisti -
cal Analysis
Abstract
Following a brief historical summary, the politically desired
limitations of compulsary disease notification as grounds
for statistical evaluation are revealed. The six subgroups
(Homo/Bisexuals, IVDU; Heterosexuals; inhabitants from
high prevalence countries; pattern II; hämophiliacs/transfusion
recipients and perinatally acquired HIV) exhibit
extreme variations in their respective quantitative and prognostic
trends. The ever increasing percentage of HIV
positive heterosexuals (17%) and inhabitants from high
prevalence countries (20%) are only seemingly disconcerting.
However, they do tend to sustain the smouldering
and effectively uncontrollable HIV epidemie. So far
Germany has, nevertheless, fared relatively well compared
to the apocalyptic disaster seen elsewhere, at this time
particularly in Afrika and, likely, soon also in Asia.
Keywords: AIDS-Age, HIV-AIDS-Statistics, 6 ways of in -
fek tion, Extremely different trends
Zusammenfassung
Nach kurzem Abriss der Vorgeschichte werden die politisch
gewollten Einschränkungen der „Labormeldepflicht“
als Grundlage der statistischen Aussagemöglichkeiten
aufgezeigt. Die sechs Untergruppen (Homo / Bi; IVDA;
Hetero; HPL / Pattern II; Hämo / Trans und PPI) zeigen
extreme Unterschiede in ihren quantitativen und prognostischen
Trends. Die stetig ansteigenden Zahlen in den
Rubriken Hetero (17 Prozent) und HPL (20 Prozent) erweisen
sich jedoch als nur scheinbar beängstigend; sie unterhalten
aber bei uns den effektiv nicht kontrollierbaren
„HIV-Schwelbrand“. Dennoch ist Deutschland bisher relativ
glimpflich davongekommen angesichts des apokalytischen
Desasters anderswo, zurzeit besonders in Afrika
und bald auch in Asien.
Schüsselwörter: AIDS-Ära, HIV-AIDS-Statistiken, 6 Infek -
tions wege, eminent differente Trends
Der Umgang mit der HIV-AIDS-Herausforderung hält
auch unserer Gesellschaft mit ihren tradierten Tabus
samt den uns eigenen betrüblichen und tröstlichen
(Un)Tugenden den Spiegel vor. Angst und Verdrän -
gung führten anfangs zu Panik und Hysterie, die 10
Jahre später ebenso unvermittelt in Desinteresse und
Fatalismus umschlugen.
Die rote AIDS-Schleife mahnt Solidarität und
Sen sibilität für alle von der HIV-Pandemie Bedrohten
und Betroffenen an, ein stilles Symbol für Besinnung
und Rückbesinnung.
Der Welt-AIDS-Tag am 1. Dezember ruft zu einer
offenen Bilanzierung über Erfolge und Defizite im
Kampf gegen die bei uns „schleichende“ Bedrohung,
die weltweit in einigen Regionen bereits apokalytische
Ausmaße erreicht hat.
Ausgangssituation vor 20 Jahren
Wenn man die einschlägigen Statistiken unter die kritische
Lupe nimmt, so stehen die Zahlen über HIV-
Neuinfektionen unter dem Handikap, dass mit der
Labormeldepflicht nicht HIV-Infizierte als Person
erfasst werden, sondern anonymisierte positive Labor -
befunde, die zwangsläufig trotz größter Anstren gun -
gen unvollständig und auch wegen eventueller Dop -
pel meldungen unzuverlässig sind.
Als Anfang der 80er Jahre aus Kalifornien und
New York die ersten AIDS-Fälle Experten und Öffentlichkeit
alarmierten, dominierte passager die Be zeich -
nung GRID (gay related immune deficiency syndrom),
weil es sich ganz überwiegend um Homose -
xuelle handelte, die an Kaposi-Sarkom und den opportunistischen
Pneumonien erkrankten. Das Teenager-
Idol Rock Hudson bekannte sich 1984 in einem spektakulärem
Medienauftritt zu seiner bis dahin ver -
schwie genen homophilen Neigung, die für Kenner der
einschlägigen Hollywood-Szene offenes Party-Thema
war.
Zwar war der (vielfach als Schandparagraph apostrophierte)
Paragraph 175 StGB ab 1973 nur auf
Sexuologie 9 (4) 2002 170 – 179 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Die ersten zwei Jahrzehnte der AIDS-Ära in Deutschland 171
Kon takte eines Volljährigen zu einem Minderjährigen
(unter 18 Jahre) eingeengt, aber es bestand in weiten
Kreisen nicht nur wegen des kirchlichen Verdiktes aus
Rom („contra naturam“) immer noch eine stark ab -
wer tende Einstellung. Wegen dieser diskriminierenden
Atmosphäre konnte der gleichgeschlechtlich orientierten
Minderheit Offenheit und vorbehaltlose seuchenpräventive
Kooperation kaum zugemutet werden.
Als Erster hat Montagnier den tückischen Retro- und
Lentivirus sichtbar und züchtbar gemacht, so dass in
Frankreich und auch in den USA (Gallo) der Suchtest
Elisa und der Western-Blot-Bestätigungstest entwik -
kelt wurden. Eingesetzt in größerem Umfange wurden
diese bis heute gebräuchlichsten HIV-Diagnostika
aber bei der viel leichter zugänglichen und für den In -
fektionsweg über Transfusionen entscheidenden
Grup pe der Blutspender, die mit dem infizierten Blut
auf Hämophile und andere Empfänger die tödlichen
HIV-Viren übertrugen. Bei den Homophilen dagegen
bestanden starke generelle Widerstände gegen den
AIDS-Test, die wegen des seuchenpolizeilichen
Zwangs-outens durchaus einfühlbar waren, aber ge -
gen arztethische und arztrechtliche Tradition auch auf
die klinische Diagnostik ausgedehnt wurden. Aus nah -
me war Bayern, weil sich dort anders als in allen anderen
alten Bundesländern das Modell der amtlichen
Überwachung (Gauweiler), sonst überall dagegen das
Süßmuth-Modell des freiwilligen Selbst schut zes
durch setzte. Da die damalige Gesundheits minis terin
lediglich Wege aus der Angst aufzeigen wollte, begnügte
man sich mit der anonymen Labor melde pflicht.
Der AIDS-Experte der DDR Sönnichsen (Cha rité)
demonstrierte 1987 auf einer Europakarte, dass vom
Ural bis zum Atlantik mit Ausnahme der BRD, Bel -
gien und Holland sowie England und Portugal überall
eine namentliche Meldepflicht eingeführt war.
Statistik
Schon ab 1985 veröffentlichte das BGA/RKI die mit
großem methodischem Aufwand ständig verbesserten
Zahlen in übersichtlich gestalteten HIV- und AIDS-
Sta tistiken. Trotz weiter bestehender Unsicherheiten
kann man in Deutschland für den Zeitraum von 1984
bis 2002
! von 60.000, unter Einbeziehung eines geschätzten
Dunkelfeldes
! von 70.000 HIV-Infektionen / Test-Positiven, ferner
! von 24.000 AIDS-Erkrankten,
! von denen 20.0000 verstorben sind, ausgehen.
Bei einer Einwohnerzahl von gut 80 Mio. ergibt
sich daraus als grober Anhaltspunkt ein Wert von unter
1 Promille, d.h., von 1000 Menschen in der Bundes re -
publik hatte in den vergangenen 20 Jahren e i n e r
einen pathogenen Kontakt mit dem HIV-Virus. Diese
zum Teil geschätzten und deshalb auch hier abgerundeten
Eckdaten liegen deutlich unter den meisten
Hoch rechnungen des ersten (hysterischen) AIDS-
Jahrzehnts.
Selbst wenn sich dieser statistische Rückblick
unter sexualwissenschaftlichen Präventionsaspekt auf
die HIV-Neuinfektionen beschränkt (und die AIDS-
Zahlen vorerst vernachlässigt, obwohl sich wegen der
ohnehin schon langen und durch die Kom bina tions -
therapie noch weiter verlängerten Manifestationszeit
beachtliche, aber aus Unkenntnis nicht immer beachtete
Differenzen ergeben, s.u. Anmerkungen zum
Schles wig-Holsteinischen Ärzteblatt 11/2002), so
kann auch dann nur eine holzschnittartige Grob zeich -
nung die nach Situation und Prognose extremen Diffe -
renzen der in den Statistiken erfassten Unter gruppen
wie dergeben. Alle positiven oder negativen Ver än -
derungen relativieren sich erheblich, wenn man die
fehlenden Angaben (k.A.) mitdenkt, die sich aber er -
freulicherweise allein von 1993 bis 2001 in den statistischen
(Halb-)Jahresberichten des RKI von über 40
auf unter 20 Prozent mehr als halbierten. Ferner sind
auch gesetzliche Vorgaben (zuletzt das Infektions -
schutzgesetz IfSG) und neue Erfassungsmodalitäten
zu beachten (vgl. Abb. 1 und 2).
Die sechs Untergruppen nach den
Infektionswegen
I. Homo-/Bi (MSM = Männer Sex mit Männern)
II. Hetero
III. Spritz-Drogenabhängige (IVDA)
IV. Patienten aus Hochprävalenzländern (HPL, Pattern
II)
V. Hämo/Trans (Hämophile / Empfänger von Blut -
transfusionen)
VI. PPI (prä- oder perinatale vertikale Transmission)
zeigen je nach sexuellen Usancen sowie Alter und
Geschlecht höchst unterschiedliche Trends, weil sich
! Fortschritte in Diagnostik und besonders in der
! Therapie
! Änderungen im Risikoverhalten (u.a. Safer-Sex,
! Partnerfrequenz und Poppers)
! Gruppenspezifische Interessenslage durch Partyund
Designer-Drogen, Substitution
! Akzeleration (Vorverlegung der Menarche, damit
auch der früher einsetzenden sozio-sexuellen
! Adoleszenz, Ablösung vom Elternhaus und mitunter
auch Drogenerfahrungen) unterschiedlich
auswirken.

172 R. Wille
Abb 1: AIDS in der Bundesrepublik Deutschland, An zahl der berichteten AIDS-Fälle nach Halbjahr der Diagnose mit Anteil der als verstorben berichteten
Fälle sowie auf der Basis des bisher beobachteten Meldeverzuges noch zu erwartende Berichte nach Halbjahr der Diagnose, Stand 30.06.2002, aus: RKI,
Epidemologisches Bulletin, 09.08.2002, Sonderausgabe B
Abb 2: HIV in der Bundesrepublik Deutschland, HIV-Erstdiagnosen ab 1993 nach Diagnosejahr und Infektionsrisiko, Stand: 30.06.2002, aus: RKI,
Epidemologisches Bulletin, 09.08.2002, Sonderausgabe B
Da Lebenswirklichkeiten langfristig auch auf Stan -
dards und Normen abfärben, sollen auch die jeweiligen
sozialrechtlichen Begleitargumente auf ihre
Aktualität hinterfragt werden.
Mit diesem Rund- und Rückblick können über die
Grenzen des wiedervereinigten Deutschlands hinaus
auch innereuropäische Nachbarn (z.B. hohe Inziden -
zen in den Mittelmeer-Anrainern) verglichen werden,
um schließlich weltweit das staatsbedrohliche Desas -
ter (u.a. in Teilen des mittleren und südlichen Afrikas)
einzubeziehen und dann erst argumentativ abgesicherte
Wertungen abzugeben wie: dort offener zivilisationsgefährdender
Flächenbrand, hier unterschwellig
sich weiterfressender Schwelbrand.

Die ersten zwei Jahrzehnte der AIDS-Ära in Deutschland 173
Trends der letzten Jahre
Der wichtigste medizinisch-virologische Fortschritt
liegt in der Entwicklung einer wirksamen antiviralen
Therapie (ART), die speziell in differenzierender
Kom bination (HART) das Fortschreiten der Krank -
heitsstadien um Jahre zurückhalten kann und auch die
Infektiosität herabsetzt.
Die so gewonnene Zeitspanne mit erfreulich verbesserter
Lebensqualität erweist sich auch epidemiologisch
als mindergefährlich bei Pannen oder Nach -
lässigkeiten im Safer-Sex-Verhalten.
Damit verliert das frühere Argument an Gewicht,
bei einer unheilbaren Krankheit – insoweit vergleichbar
mit der erst spät auftretenden und dann qualvoll
zum Tode führenden Chorea Huntington – sei bei Ab -
wägung der individuellen Vor- und Nachteile das Ab -
tauchen ins Nicht-Wissen-Wollen vorzuziehen. Das
zeit liche Hinausschieben der AIDS-Morbidität und -
mortalität durch die effektive HART setzt aber die
Diagnose und damit den HIV-Test voraus. Dieser verliert
für lebensbejahende Infizierte den Symbol cha -
rakter für Zwangs-outen und rechtliche Schlech ter -
stellung, sondern öffnet jetzt eine positive Perspektive
aus dem Dunkel fatalistischen Verharrens. Damit wird
die seinerzeit sogar mit einem Boykottaufruf gegen
die vermeintliche Homosexuellenaushorchung ve r -
bun dene Warnung des Sexualpublizisten Günter
Amendt (1987), dass jede Mitarbeit an sozialwissenschaftlichen
Studien der homosexuellen Minderheit
scha de, vollends fragwürdig. Amendt richtete seine
Polemik speziell gegen M. Dannecker (1990), der ge -
gen diese Widerstände seine spontan geplante und
dann vom Bonner Ministerium finanzierte Studie
publizierte. Die Deutsche AIDS-Hilfe nahm ein BGH-
Urteil gegen einen Zivilangestellten der US-Armee
zum Anlass für ihren im November 1988 ergangenen
Be schluss: Aufgrund des BGH-Urteils wird die Deut -
sche AIDS-Hilfe in Zukunft aus politischen Gründen
vom HIV-Anti-Test abraten. Diese damals etablierte
Ab lehnung und arztrechtliche Kriminalisierung eines
diagnostisch begründeten HIV-Testes passt bei konsequentem
Überdenken heute nicht mehr in unsere Zeit.
Zudem bahnt sich bei bestimmten (z.B. familienrechtlichen)
Konstellationen mit wenigen Beteiligten die
Mög lichkeit an, in Weiterentwicklung eines seit 1992
bekannten Sequenzierungsverfahren über das Virus-
Genom eine individuelle Zuschreibung des Virus-
Transmitters zu erreichen. Noch ist nicht abzusehen,
ob dieser bei einem Zahnarzt in Florida vor 10 Jahren
bereits angewendete indirekte genetische Fingerprint
forensisch im deutschen Zivil- oder gar im Strafrecht
anerkannt wird.
Die spezifischen Probleme und Trends der sechs
statistischen Untergruppen divergieren stark:
Homo- und bisexuelle Männer
Da zu Beginn der AIDS-Ära fast ausschließlich junge
und bis dato gesunde Homosexuelle (Bisexuelle wurden
erst anschließend statistisch subsumiert und damit
auch der interessierten Öffentlichkeit bekannter) an
AIDS erkrankten, bestimmte die damalige Situation
der homosexuellen Subszene, die – im Wortsinne -
notwendigen Schritte der Gesundheitspolitik. Tradi -
tionell begründetes Misstrauen gegen eine zwar nur
noch latente, aber dennoch spürbare „Rosa-Winkel“-
Mentalität, besonders in der älteren Generation, stand
um 1984/85 bei der sozialpolitischen Weichenstellung
einer vorbehaltlosen Offenheit der Hauptbetroffenen -
gruppe entgegen. Die Gesundheitsministerin Rita
Süß muth, beraten durch Siegfried Dunde, entschied
sich gegen namentliche Meldepflicht, woraus sich
auch die Duldung der kollektiv-psychologischen Vor -
behalte bis hin zur Kriminalisierung gegenüber dem
HIV-Test ergab, mit dem allein die Diagnose gesichert
werden konnte. Obwohl wie die meisten osteuropäischen
Länder, so auch die DDR zeigte, dass sich -
erleichtert durch dort nur wenige Fälle - eine klinische
Fahndung nach den Infektionsketten durchaus mit
ärztlich-psychologischer Diskretion durchführen lässt,
nahm das bundesdeutsche Modell des freiwilligen
Selbstschutzes samt Selbststeuerung durch gleichartig
Orientierte die immanenten Nachteile der (bestenfalls)
verzögert eintretenden und obendrein keineswegs
sicher effizienten Bekämpfung einer todbringenden
Seuche in Kauf. Konsequent nennt Rita Süßmuth
(1987) ihre Broschüre nicht „Wege aus der Gefahr“,
sondern „Wege aus der Angst“; ihre sozialpolitisch
neu artige Konzeption bekennt sich zu einem Vorrang
des Sozialrechtes und der Gesellschaftspolitik unter
Hintanstellung der Medizin und des Strafrechtes. Mit
diesem Modell inklusive finanzieller Unterstützung
der szene-internen Selbsthilfegruppen gelingt ihr die
Einbeziehung der Hauptbetroffenen und zugleich auch
die sozialethische Integration der homosexuellen
Minderheit. Bei der partei-intern bekannten Eigenwil -
ligkeit der CDU-Politikerin scheint es nicht ganz un -
plausibel, dass sie das erwartbare Murren der auf seuchenhygienische
Effizienz eingeschworenen Medizi -
ner einkalkuliert haben könnte.
Es gibt kein Kollektiv außer den Homo-/Bise xu -
ellen, das so unmittelbar, so leidvoll, so häufig, also
ex trem einprägsam nahe Freunde oder Intimpartner
ver loren hat. Deren anfangs mehr latenten Ängste,
dann die lang hingezogenen und extrem wechselhaften
Krankheitsverläufe, nicht selten frustrierende

174 R. Wille
Kon flikte mit der Familie und das unerbittliche, häufig
elende Sterben stellen tief einprägsame psychische
Engramme und tragische Lebensereignisse dar.
Dennoch herrscht bei der homosexuellen Subpo -
pu lation immer noch deutlich höhere Partnermobilität
und relativ große Untreuetoleranz vor. Der Kondom -
gebrauch ist nahezu aus dem Stand in wenigen Jahren
auf 70 Prozent und segmental sogar mehr angestiegen.
Aber kein kritischer Beobachter der MSM-Szene be -
hauptet, dass auf der interpersonalen Verhaltensebene
die aids-präventiv wünschenswerte Obergrenze er -
reicht ist oder sogar erreichbar sein kann.
Es gibt weiterhin positive Relativveränderungen,
etwa bei Anwendung der Poppers (Amylnitrate) und
beim Besuch der dark-rooms und Saunen.
Auch wenn Martin Dannecker, der 1974 eine sehr
hohe Promiskuität seines damaligen, aus Szenetreff -
punkten rekrutierten Untersuchungskollektives (17%
mit jährlich 150 und mehr Intimpartnern / Median
14,3) präsentierte, in seinem repräsentativen Report
1990 eine deutliche Verminderung fand (Median jetzt
5,5), so sollte bei diesen Angaben eine auch bei hete -
ro sexuellen Männern weit verbreitete subjektive Dis -
krepanz zwischen dem idealen (tendenziell monogamen)
und tatsächlichem (freizügigem) Verhalten be -
rücksichtigt werden.
Es fehlen für die Homo- und Bisexuellen konkrete
An gaben über das verbleibende HIV-Sockelrisiko,
das immerhin offensichtlich so hoch ist, um die jährlich
etwa 700 HIV-Neuinfektionen in der MSM-
Rubrik des RKI zu erklären.
Zieht man sich aus dem Internet die Interviews von
Michael Lenz über „Beziehungsweise Partner schaf -
ten“ heraus (herausgegeben von der Deutschen AIDS-
Hilfe), so findet man sicherlich zutreffende Überschriften
wie: Menschen sind nicht monogam; Sex mit
anderen hat etwas Aufregendes; u.ä.m., aber keine
(aids-präventiv wünschenswerten) Anmahnungen von
anzustrebender Partnertreue und striktem Safer-Sex.
Nach den repräsentativen Erhebungen in USA und
Großbritannien (Johnson et al.; Laumann et al, 1994)
kann man von etwa 5 Prozent Homosexuellen ausgehen.
In Deutschland leben etwa 20 Millionen Männer
im sexuell aktivsten Alter von 15 bis 64 Jahren. Die
daraus sich ergebende Ausgangszahl von 1 Million
sollte man um die tatsächlich partnerschaftlich Ge -
bundenen und um die sexuell Inaktiven reduzieren,
de ren Anzahl grob geschätzt auf 250.000 angesetzt
werden kann. Die dann verbleibenden 750.000 nicht
monogamer Homosexueller infizieren – im Gruppen -
durch schnitt natürlich – jährlich ca. 700 = knapp 1
Promille ihrer Intimpartner mit der zum Tode führenden
Krankheit.
Von dem Frankfurter Soziologen Hondrich (1988)
stammt der Satz: „Biologistisch gesprochen wird eine
Subpopulation durch ihre eigene Politik stärker dezimiert
als durch die von der Gegenseite favorisierte Po -
litik“. Auch wenn man Dezimierung nicht wortwörtlich
sondern metaphorisch als Minderung liest, so
bleiben die mindestens 15.000 in zwei Jahrzehnten
bereits an AIDS verstorbenen Homophilen ein unwiederbringlicher
Verlust und die jährlich 700 Neuan -
steckungen weiterhin eine Herausforderung, über die
zwecks Verbesserung des status quo offen und öffentlich
nachzudenken, erlaubt sein muss.
Hämo/Trans
Vor einem völlig anderen Problemhintergrund und in
ganz anderen Dimensionen hat auch die „Blut-AIDS-
Katastrophe“ in Deutschland weitreichende Folgen
gezeitigt und wesentliche Reformen des Blut spen -
dewesens, beim Bundesgesundheitsamt und im Arzt -
recht bewirkt.
Weil einfühlbare Entschädigungsinteressen der
Hämo/Trans-Opfer mit den kommerziellen Interessen
der Gegenseite, nämlich den Versicherern der Her -
steller von Blut- und Plasmapräparaten sowie auch der
Blutspendeeinrichtungen frontal kollidierten, weil
weiterhin das Arzneimittelgesetz (AMG) einen juristischen
Rahmen mit politischen Verant wortlichkeiten
absteckte, hat sich der Deutsche Bundestag mit einem
1993 eingesetzten Untersu chungs ausschuss über:
„AIDS, Gesundheits gefährdung durch Blut und Blut -
übertragung sowie zur haftungsrechtlichen Seite und
ggf. finanziellem Aus gleich“ beschäftigt.
1994 legte der Ausschuss den von Scheu (CDU)
juristisch kristallklar aufgebauten und äußerst pointiert
formulierten Abschlussbericht von 271 Seiten
und einem Anhang von weiteren 400 Seiten vor (BTD
12/8591). Dort werden die nosologischen und epidemiologischen
Fakten kenntnisreich aufgeführt und mit
ganz unverhohlenem Kopfschütteln zwischen den
Zeilen Versäumnisse und Verschulden höchster Funk -
tionäre in Berlin (BGA) und Genf (WHO) mit persönlichen
Konsequenzen verdeutlicht. Es wackelten nicht
nur Präsidentenstühle wegen retrospektiv kaum glaublicher
Problem-Ausblendungen als Symptom von In -
kompetenz und Verdrängung, sondern es wurde auch
Übermut der Ämter und autoritäres Redeverbot für
ProfessorInnen aufgespießt. Beklemmend sind die ge -
nerellen Absagen der angefragten GutachterInnen und
umgekehrt deren Ablehnungen wegen Befangenheit
durch die Prozessgegner, weil fast alle fachlich prominenten
Wissenschaftler beruflich mit den Pharma -
firmen, Forschungsinstituten und Blutspendeein rich -
tungen eng verbandelt waren, so dass es zu keinem Zi -

Die ersten zwei Jahrzehnte der AIDS-Ära in Deutschland 175
vil- oder Strafurteil kam. Das böse Wort vom Krähen-
Komment machte die Runde; der BGH äußerte sich
am 17. Dezember 1991 zur ärztlichen Aufklärungs -
pflicht mit dem Leitsatz:
Patienten sind immer dann über das Risiko einer
Infektion mit Hepatitis und AIDS bei der Transfusion
von Fremdblut aufzuklären, wenn es für den Arzt
ernst haft in Betracht kommt, dass bei ihnen intraoder
postoperativ eine Bluttransfusion erforderlich
wer den kann. Darüber hinaus sind solche Patienten
auf den Weg der Eigenblutspende als Alternative zur
Transfusion von fremden Spenderblut hinzuweisen,
soweit für sie diese Möglichkeit besteht, nachdem
schon ab 1988 in anderen höchstrichterlichen Urteilen
neue verbindliche Entwicklungslinien zu einem verschärften
Arzthaftungsrecht aufgezeigt wurden.
Auch unter den virologischen und transfusionsmedizinischen
Experten bilden Unwissen und Dissens
den Hintergrund, dass die Notwendigkeit eines HIV-
Tests, die arztrechtliche Konsequenz eines positiven
Test ergebnisses, die Mitteilungspflicht an den Patien -
ten und Beratung über das nunmehr gebotene Safer-
Sex-Verhalten nicht erkannt, sondern verharmlost, ja
in einem Falle sogar belehrend ridiculisiert wurde,
und zwar peinlicherweise mit dem immunologisch
genau umgekehrten Indizwert der Antikörper bei
Mumps und HIV/AIDS. Von der Opferseite wurde im
Prozessverlauf vorgebracht, dass nicht ein einziger
Patient nach einem positiven Test über die Einbe zie -
hung und Kooperation der Ehefrau / Intimpartnerin
zwecks gemeinschaftlicher Risikominderung aufgeklärt
wurde. Wer damals an den einschlägigen interdisziplinären
Treffen teilgenommen hat, musste häufig
feststellen, wie etwa das Interesse für den Zeit -
punkt der Serokonversion oder die Ursachen der er -
freulich niedrigen Infektionsquote von unter 10 Pro -
zent bei längerem (weil ahnungslos) ungeschützten
Sexualverkehr von sero-differenten Partnern weit
mehr interessierten als eine patientenorientierte ärztliche
Empathie. Das fachspezifisch sexualmedizinische
Ansprechen des „Paares als Patient“ stieß bei den meisten
Vertretern der medizinischen Blut- und Transfu -
sionsexperten auf Unverständnis, mitunter sogar auf
un verhohlene Ablehnung. Diese Turbulenzen wurden
von den dramatischen deutschlandpolitischen Ereig -
nissen am Ende der 12. Legislaturperiode übertönt
und blieben selbst für Experten (Autor war seinerzeit
AIDS-Beauftragter in Schleswig-Holstein) intransparent.
Nach längerem Tauziehen kam es schließlich zu
einem Vergleich, in dem von insgesamt über 2.300
Hä mo/Trans-Fällen gut 1300 mit durchschnittlich
65.000 DM (die Opferseite sprach von „Almosen“ für
Moribunde) auf der Grundlage des AMG abgefunden
wurden. Das AMG wurde mehrfach nachgebessert,
die Managementfehler führten zur Aufteilung des bis
dahin eigenständigen Bundesgesundheitsamtes
(BGA) in Teilinstitute, u.a. Robert-Koch-Institut
(RKI) und Paul-Ehrlich-Institut (PEI), die dem Bun -
desgesundheitsministerium unterstellt sind; die
Sicher heit des Blutspenderwesens wurde erheblich
ver bessert, so dass seit 1995 nur noch ein bis zwei
Fälle HIV-Neuinfektionen unter der Rubrik Hämo/
Trans auftauchen. Diese Zahl entspricht etwa dem seit
langem bekanntem Restrisiko von 1 auf 6 Millionen
Bluttransfusionen.
Intravenös injizierende Drogenabhängige
(IVDA)
Geht man bei den weit auseinander liegenden Schät -
zungen über die Größe dieser statistischen Unter -
gruppe von einem vielleicht realistischen Mittelwert
aus, so sollen zur Zeit etwa 100.000 Männer und
50.000 Frauen in Deutschland als IVDA „an der Nadel
hängen.“ In den HIV-Statistiken hat sich ihr Anteil seit
Jahren bei etwa 12, neuerdings 10 Prozent (N= ca.
200) stabilisiert.
Tatsächlich scheinen aber dafür mehrere, weitgehend
gegenläufige Trends in der Drogenszene verantwortlich
zu sein, die sich in den Zahlen des RKI offenbar
neutralisieren.
Zum einen nimmt der Konsum von Drogen generell
zu, auch weil das Alter der Drogenprobierer seit
Jahren deutlich sinkt, offenbar eine Auswirkung der
Ak zeleration, der ätiologisch umstrittenen und auch
nicht immer linear verlaufenden Vorverlegung der
körperlichen Pubertät mit komplementärer Verlänge -
rung der sozialen Adoleszenz. Wenn das durchschnittliche
Menarche-Alter heute bei 13,46 Jahren (Engel -
hard, in Beier et al., 2000) liegt, dann beginnt das
Interesse für Partnerschaft schon vorher und führt auf
dem Wege der Verselbständigung zur inneren Ablö -
sung vom Elternhaus bei erhaltener und wegen der
neuen Erlebnisbereiche sogar verstärkten finanziellen
Abhängigkeit. Das erwachende Interesse am anderen
Geschlecht bleibt heute kein „Geplänkel mit dem
Thema Liebe“, sondern geht oft bereits in einem Alter
weit unter 14 Jahren in erste Disco-Begegnungen und
bald darauf in körperliche Kontakte und schließlich in
Sexualverkehr über. Ist der Partner strafmündig, fallen
die se frühen Erfahrungen „unter den Staatsanwalt“.
Immer häufiger werden Kindergynäkologen von 11-
bis 14-Jährigen wegen Kontrazeption und/oder
Schwan gerschaft konsultiert. Mütter werden zwar
noch um kontrazeptiven Rat und erotische Orien tie -
rung gefragt, aber selbst bei wahrgenommenen Fi -
nanz- und Fürsorgepflichten können sie drohende

176 R. Wille
Fehl entwicklungen ihrer Kinder nicht mehr erkennen
und dürfen auch elternrechtlich nicht mehr effektiv
ge gensteuern. In der neuen verhaltensformenden Peergroup
kreisen zwecks Aufputschung für das modische
Dauertanzen ständig neu zusammengebackene Desig -
ner-Drogen mit meist unterschätztem Suchtpotential.
Wird die Wirksubstanz etwa von Ecstasy apothekenrechtlich
indiziert, so stehen überall Küchenlabors be -
reit, um pharmakologisch leicht abgeänderte neue
Dro gen auf den Teenager-Markt zu werfen, die in
erster Linie die Rechtsbestimmungen umgehen und
erst sekundär neue Suchtparadiese schaffen sollen
(Thomasius, 2000).
Dieser artifiziellen Atmosphäre mit suggestiver
Griffnähe zur gerade aktuellen Scenen-Droge sind la -
bile Kinder und Jugendliche in der peripubertären
Um bruchphase nicht gewachsen, so dass schon früh
und zunehmend deletäre Drogenkarrieren in Gang
kommen.
Spätestens beim Übergang zu Spritzdrogen steigt
die Gefahr des rituell gemeinsamen Nadelgebrauches.
Der übermäßige Geldbedarf (ca. 4.000 Euro im Mo -
nat) bahnt bei einigen jungen Frauen den Einstieg in
die Beschaffungsprostitution. Um die dortige Banali -
sie rung der mitmenschlichen Bezüge und die soziale
Verelendung zu stoppen, sind flächendeckend meist
niederschwellige staatliche Substitutionsprogramme
etab liert. Drogenambulanzen berichten von einem
frap panten Rückgang des vorher florierenden Nadel -
um tausches (in einer Kieler Ambulanz in kurzer Zeit
nach Einführung der Substitution von über 250.000
auf unter 120.000 Kanülen; mündliche Mitteilung).
Von den 50.000 Fixerinnen gehen 25-30 Prozent trotz
fester – allerdings nicht selten asexueller – Freund -
schaften bei Bedarf auf den Beschaffungsstrich, auf
dem die Freier die Preise drücken und für „ohne Gum -
mi“ mehr zahlen, ohne ihre Gefährdung durch eine
HIV-Infektion zu realisieren. Die Beschaffungsprosti -
tuierten grenzen sich in ihrer Identität von den professionellen
Prostituierten ab, die allerdings auf ihre Ge -
sundheit weit mehr achten und weitestgehend nicht
HIV-infiziert sind, während bei den IVDA-Prosti tu -
ierten und besonders bei den „Immigrantinnen“ die
HIV-Quote zwischen 10 bis 25 Prozent liegen soll.
Die Welt der Drogen ist schon extrem artifiziell,
die neuen Designer-Glückspillen umgehen die un -
glaub würdig gewordenen Ordnungen eines Staates,
der sich z.B. bei der Berliner Love-Parade als Mittäter
der ungeniert auftretenden Drogendealer aufführt und
der seine einkalkulierten Steuermehreinnahmen wiederum
in die Substitutionsprogramme einbringt, um
da mit den Kreislauf der künstlichen Welten zu schlie -
ßen. Bundesweit werden etwa 60.000 Fixer substituiert,
davon 20.000 Frauen.
In einer eigenen Studie an Codein-substituierten
Patienten des Kieler Arztes Dr. Gorm Grimm gab der
deutliche AIDS-präventive Effekt den Ausschlag,
trotz allergrößter ärztlicher Bedenken eine gedämpfte
Befürwortung der Substitution auszusprechen (Wille
et al. 1991).
Prä-/perinatale Infektion (PPI)
Für die sogenannte vertikale Mutter-Kind-Trans -
mission genügt ein erfreulich kurzes Erfolgskapitel:
Gemeldet wurden noch zwischen 1993 und 2001
insgesamt etwa 320 durch ihre HIV-positiven Mütter
infizierten Kinder. Diese anfangs noch etwa 2 Prozent
verdünnen sich ab 1987 auf 1-2 Fälle jährlich, so dass
die beiden Infektionsquellen PPI und die Hämo/Trans
irgendwann ganz aus den HIV-Statistiken eliminiert
werden können.
Für den Rückgang kann ein stark verbessertes ge -
burtsmedizinisches Management mit rechtzeitiger
Sec tio und auf Tage bis maximal Wochen beschränkte
pe rinatale antivirale Medikation verantwortlich ge -
macht werden. Wichtiges Dosierungskriterium ist die
mütterliche Viruslast; die beim Säugling zu 100 Pro -
zent postnatal nachweisbaren mütterlichen Antikörper
besagen noch nicht, ob auch eine kindliche Infektion
statt gehabt hat. Lange Zeit galten ein Jahr postpartal
60 Prozent der Kinder als infiziert, angesichts der
stark geminderten prognostischen Aussichten quoad
vitam vielleicht zu hoch angesetzt. Schon um 1990
sprach man von 30 Prozent bleibend HIV-infizierter
Kleinkinder; mit systematischer Anwendung der Sec -
tio und antiviralen Medikamente sank dieser anfangs
sogar eine medizinische Abruptio-Indikation begründende
Anteil auf wenige Prozent, so dass heute ge -
wünschte Schwangerschaften medizinisch entsprechend
abgesichert mit recht guter Gesundheitser war -
tung ausgetragen werden könnten.
Kontrovers diskutiert wurde in den vergangen Jahren
die Frage, ob angesichts des absehbaren AIDS-Todes
der Mutter deren Wunsch nach einem Kind unterstützt
werden oder man unter Umständen sogar durch medizinisch
mögliche Maßnahmen zu der Existenz eines
Kindes beitragen sollte, das als Halbwaise ungünstigenfalls
auch ohne Vater oder familiäre Einbettung
einen äußerst belasteten Lebensweg beginnen müsste.
Vielleicht lässt sich das in dieser Frage sehr emotionale
Engagement einiger Beraterinnen als Reaktion auf
eine unverhohlen androzentrische Ablehnung dieser
aus männlicher Sicht dubiosen Mutterwünsche verstehen.

Die ersten zwei Jahrzehnte der AIDS-Ära in Deutschland 177
Hetero und HPL (Pattern II)
Rein begrifflich weisen diese beiden verbliebenen Un -
ter gruppen in den HIV-Statistiken keine Gemein sam -
keit auf. Weil aber ihre spezifische Problematik nur
mit sexualwissenschaftlichen Kenntnissen erfasst
wer den kann, sollen sie in einem Kapitel abgehandelt
werden. Denn in den beiden Rubriken Hetero und
HPL finden sich Virusübertragungen durch (überwiegend)
heterosexuelle Kontakte mit Partnern, die in den
AIDS-endemischen Ländern selbst Virusträger wurden
oder mit Partnern intim verkehrten, die etwa als
Bisexuelle Risikokontakte hatten. Beide Gruppen zeigen
langsam aber stetig ansteigende Größen ord nun -
gen (HPL 20%, Hetero 17%) bei den ca. 2.000 HIV-
Neuinfektionen, aber ähnlich auch tendenziell im
AIDS-Fallregister (dort jährlich zurzeit rund 500 Fäl -
le, s.o. Schaubild). Aus dem Geschlechterver hältnis –
in beiden Rubriken sind mehr Frauen als Männer aufgeführt
– ist der Schluss erlaubt, dass typischerweise
Intimkontakte zwischen Frauen und Männern stattfanden,
von denen sich eine(r) mit einer HIV-Risiko -
person sexuell eingelassen hatte, mit dem Unter -
schied, dass dies bei den „Heteros“ überwiegend in
Deutschland, bei den Pattern II in den HPL-Heimat -
ländern geschah. Mutmaßlich wagen einige mit dort
be reits erkennbaren Krankheitsstadien die illegale
Ein reise nach Deutschland als letzten Versuch, zu
einer Therapie zu gelangen. Da die Zahl der „Illega -
len“ in Deutschland auf eine Million geschätzt wird,
sind auch andere Motive denkbar.
Ebenfalls unbekannt ist, ob die Vorpartner der
„He teros“ von ihrer HIV-Infektion etwas wussten oder
ahnten oder ob sie den nicht getesteten Ahnungslosen
zugerechnet werden müssen. Bei den heutigen freizügigen
Begegnungsformen der Geschlechter und dem
weit verbreiteten Gleichmut gegenüber sexuell übertragbaren
Krankheiten ist Letzteres wahrscheinlicher,
da im Allgemeinen von Bisexuellen weder MSM-
Kontakte noch bezahlte Sexerlebnisse mit möglicherweise
infizierten Partnerinnen in der ständigen Paar -
beziehung offenbart und eventuelle Konsequenzen
(HIV-Test nach drei bis sechs Monaten Sero kon -
versionsintervall) thematisiert werden.
Die entscheidende Relativierung erfolgt aber
durch die statistische Einbeziehung aller nicht aus -
schließlich monogam lebender Personen. Auf den ers -
ten Blick würde man bei dieser Grundgesamtheit we -
gen der sozialen Kontrolle an regionale Unterschiede
nach Stadt und Land, nach Konfession und Boden -
ständigkeit und auch nach alten und neuen Bundes -
ländern denken. Denn im deutsch-deutschen Vergleich
gab es in vielen Parametern des Sexualverhaltens eine
deutlich größere Zurückhaltung bei den in der DDR
so zialisierten Jugendlichen, die sich aber in den
Jahren nach 1990 weitgehend den Standards und dem
Verhalten der westdeutschen Jugendlichen angenähert
haben (Starke & Weller 2000). Speziell die Deutsch -
land karte mit den regionalen Inzidenzen (AIDS pro
Mio. E) in den Epidemiologischen Bulletins zeigt
helle Gebiete (0-50 AIDS-Fälle) neben Teilen von
Ober franken und der bayrischen Oberpfalz aus -
schließlich östlich des ehemaligen Eisernen Vorhan -
ges, so dass dort die tiefdunkle Insel Berlin (kumulierte
Inzidenzen über 1000) umso kontrastreicher hervortritt.
Die Wahrscheinlichkeit, sich in den neuen
Bun desländern bei einer der etwa drei Millionen
Frauen im Alter zwischen 15 und 50 Jahren anzustek -
ken, ist auch heute noch recht gering. Wenn die
Grund gesamtheit der Hetero-Frauen in Ost und West
nicht mitgedacht wird, könnte unkommentiert der statistische
Anstieg auf 20 Prozent bedrohlich aussehen,
bei kritischer Betrachtung wohl zu Unrecht; denn die -
se Prozentangaben beziehen sich auf die 2000 HIV-
Neuinfektionen und die etwa 500 AIDS-Fälle jährlich.
Dies zu wissen, kann für die Beratungsinhalte des
Arz tes vorne an der Präventionsfront durchaus von
ausschlaggebender Bedeutung sein.
So findet sich im Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt
(11/2002) auf Seite 4 ein stark verkleinertes
Schau bild mit verschiedenen Segmenten, die den An -
teil der Infektionswege von „AIDS in Europa“ erkennen
lassen, vielleicht als Beitrag zum Welt-AIDS-Tag
gedacht. Auf diesem Schaubild kann man staunend
zur Kenntnis zu nehmen, dass 37 Prozent auf heteround
nur noch 20 Prozent auf homosexuelle Kontakte
zurückzuführen sind (die 33 Prozent IVDA können in
diesem Zusammenhang vernachlässigt werden). Aus
Botswana mit über 38 Prozent (!!) HIV-Infizierter und
aidskranker Bevölkerung könnte ein effekthaschender
Journalist noch härtere Horrorbilder als Realität publizieren.
Wenn man den Kontext außer Acht lässt, kann
man bekanntlich „mit der Wahrheit lügen“. Falls es
unkritische Leser unter den Ärzten des nördlichsten
Bundeslandes gibt, werden diese auf eine völlig
falsche Fährte gesetzt, und zwar durch eine „objektive“
Desinformation. Denn es wäre ganz fehlerhaft,
eine gezielte böswillige Desinformation anzunehmen.
Bei der Platzierung dieses (h)ausgemachten Unsinnes
im Ärzteblatt Schleswig-Holstein dürfte subjektiv
wohl eher ignoranter Aktionismus im Sinne einer un -
bewussten Fahrlässigkeit eine Rolle gespielt haben.
Für die Einordnung der (meist) bezahlten Sexual -
kon takte ist es epidemiologisch uninteressant, ob die -
se in Deutschland (Hetero) oder im Ausland (HPL)
stattfinden. Motor ist einmal das heute weit verbreitete
wenig wählerische Sexualverhalten ohne personale
Bindung mit dem nach G. Schmidt (2000) sexualmo-

178 R. Wille
ralisch umgewandelten Beziehungsparadigma: Ob
hetero-, bi- oder homosexuell, oral, zart oder ruppig,
bieder oder raffiniert, normal oder pervers, von hinten
oder von vorne, ist moralisch ohne Belang. Von Be -
lang ist, dass es vereinbart wird. Auch Kondome und
Safer-Sex können ausgehandelt werden, und so wurde
Verhandlungsmoral zu einem wichtigen Faktor der
Vorbeugung von HIV-Infektionen und AIDS. Einige
Zeilen später führt G. Schmidt Interviewangaben an:
„just fun, no drama; ein bisschen Rauchen, ein bisschen
Trinken, ein bisschen Sex (...) Oberflächlich und
entsetzlich banal könnte man nörgeln, aber es ist eine
Sexualität frei von falschem Tiefsinn, entmystifizierter
entdramatisierter Sex. Und so scheint es, als sei die
Sexualität zu Beginn des Jahrhunderts gründlich entrümpelt;
vom Katholizismus, vom Patriarchat (fast)
und von der Psychoanalyse. Das ist nicht wenig für 50
Jahre, fast schon eine Erfolgsgeschichte.“
Neben dem Partnerwechsel ist als zweiter Faktor
für die AIDS-Pandemie heute die globale Migration
und speziell in die immer noch vermeintlich reiche
Bundesrepublik anzusehen. Aus Osteuropa (u.a. Ukra -
ine und Bulgarien) werden Migrantinnen als Touris -
tinnen eingeschleust, da hier ihre Menschenhändler
und Zuhälter größere Profite mit ihnen erzielen als in
ihrer Heimat. Die Gesundheitsämter haben ihre früher
regelmäßigen Kontrolluntersuchungen der einge -
schrie benen HwG-Personen schon seit Jahren eingestellt.
Der grüne Koalitionspartner rühmt sich seines
parlamentarischen Erfolges bei der rechtlichen Aner -
kennung der Prostitution, wobei er sich argumentativ
auf Beseitigung einiger tatsächlich ärgerlicher Wider -
sprüchlichkeiten aufgrund der anachronistischen „Sit -
ten widrigkeit“ beruft. Vor diesem rechtlichen und mo -
ra lischen Hintergrund bieten in Deutschland ohne ge -
sundheitliche oder ausländerrechtliche Kontrolle
Frau en ihre käuflichen Sexdienste an, obwohl bekannt
ist, dass unter den Migrantinnen viele – schätzungsweise
15 bis 20 Prozent – HIV-Trägerinnen sind (Kon,
Igor / Moskau, zit. in: Wille & Hansen 2000).
Der gegenseitige Austausch von Lust- gegen Geldge -
winn findet zwar auf höchst unterschiedlichem Niveau
statt, keineswegs immer unter vulgären und/oder apersonalen
Begleitumständen. Aber bei dem gegebenen
Währungs- und Wohlstandsgefälle ist er auf allen Ebe -
nen so verlockend, dass sich schon der Gedanke an ein
Verbot verbietet. Wenn schon „Amor omnia vincit“,
dann siegt erst recht Cupido über alle Vor- und Rück -
sichten, über alle Prophylaxe und Prävention. Eine
verbindliche Sexualmoral ist schon seit längerem am
Ver schwinden (G. Schmidt, 1988), aber sicherlich
nicht vollständig. Denn ohne kollektive Erwartungs -
haltungen und daraus sich formenden Standards wür -
de das „gewöhnliche Chaos der Liebe“ in offenen Ge -
schlechterkrieg übergehen. So irritiert schon jetzt die
selbstbewusste Eigenständigkeit adoleszenter (13-15
Jahre alter) Mädchen ihre zwei Jahre später pubertierenden
Alterskameraden. Mancher Junge fühlt sich
von weiblichen Direktinitiativen zu einem sofortigen
Kurzerlebnis nicht nur situativ überfordert, sondern
auch chronisch verunsichert, wenn er in seinem ab -
weisenden Verlegenheitserröten dann noch als schwul
und/oder impotent, als abnormer Versager oder perverser
Außenseiter lächerlich gemacht wird. Irgend -
wann bilden sich aus dem amoralischen Chaos neue
Standards heraus, die vielleicht nur für bestimmte
Sub populationen gelten, die relativ unverbunden ne -
ben einander eigene sexuell-erotische Selbstregulie -
run gen einhalten. Gerade für Sexualkontakte und
Dau erbindungen bestanden immer schon Klassenun -
ter schiede, wie sie noch von Kinsey in seinen beiden
Reporten (1948 für Männer, 1953 für Frauen) berichtet
und interpretiert werden.
Eine kommende Geschlechtermoral wird wegen
der einschneidenden Veränderungen in den letzten 50
Jahren andere konkrete Inhalte vorschreiben als in frü -
heren Zeiten. So werden nicht nur die von G. Schmidt
(2000) vorgebrachte soziogene Entmystifizierung der
Sexualität, sondern auch die durch die Akzeleration
bedingten biologischen Veränderungen einbezogen
sein. Vielleicht liegt in nebeneinander existenten
Gruppenmoralitäten sogar die bessere Chance, dass
die Vorverlegung der Menarche eher anerkannt wird
als bisher die Verlängerung der Lebensdauer, die
schein bar unvermutet als „demographischer Faktor“
unsere heutigen Rentenpolitiker zu hektischem Han -
deln nötigt.
Als bei den Anhörungen zur großen Strafrechts -
reform vor 30 Jahren der Hamburger Sexualforscher
Eberhard Schorsch die empirisch gesicherte Tatsache
zur Sprache brachte, dass seit Einführung des Straf -
gesetzbuches 1871 die Menarche um mindestens drei
Jahre früher eintritt, und er daraus den Vorschlag formulierte,
das Schutzalter in § 176 StGB von 14 auf 12
Jahre herabzusetzen, erntete er bei erzkonservativen
Juristen heftigste Entrüstung und auch bei vielen Zeit -
ge nossen kopfschüttelnde Ablehnung. Wer heute diesen
entwicklungspsychologisch gerechtfertigten Vor -
schlag wiederholen wollte, müsste angesichts der fe -
ministisch aufgeheizten öffentlichen Atmosphäre ge -
gen Pädophile mit weit härteren Hostilitäten rechnen.
Die im Grundgesetz garantierten Freiheitsrechte
der Meinung und Forschung (Artikel IV und V GG)
scheinen in den letzten Jahren des zweiten Jahr -
tausends nicht mehr so unangetastet zu sein wie in den
45 Jahren davor. Die Sexualmedizin / Sexualwis sen -
schaft kennt fachspezifisch heftige Positionskämpfe
verschiedener Schulen; hier folgen Strömungen und

Die ersten zwei Jahrzehnte der AIDS-Ära in Deutschland 179
Ge genströmungen schneller aufeinander als etwa in
den Naturwissenschaften. Der sexualmedizinische Er -
kenntnisfortschritt erweist sich am stabilsten, wenn er
von einem bio-psycho-sozialen Menschenbild ausgeht,
in dem die Sexualität ein weitgehend autonomes
Eigenleben besitzt, dem Politiker oder Planungs kom -
missionen nur marginal Gewalt antun können.
Wohl jeder außereuropäische Staatsmann oder So -
zial politiker wäre erleichtert und froh, wenn angesichts
der HIV/AIDS-Pandemie in seinem Lande nur
ein unterschwelliger Schwelbrand wie in Deutschland
zu bekämpfen wäre. Aber dieser HIV/AIDS-Schwel -
brand hier ist in der sexuellen Wirklichkeit unserer
Zeit ohne jede amtliche Kontrolle und letztlich auch
nicht kontrollierbar. Der bisher für Deutschland relativ
glimpfliche Ausgang darf nicht darüber hinwegtäuschen,
dass sich hinter den nüchternen Statistik-Zah -
len unendlich viel persönliches Leid und biographische
Tragödien verbergen, unter ihnen einige vielleicht
vermeidbare.
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Adresse des Autors
Prof. em. Dr. med. Dr. jur. Reinhard Wille, Sexualmed. Forschungs- u. Beratungsstelle am Klinikum der Universität Kiel, Arnold-Heller-Str. 12, 24105 Kiel

Fortbildung
Sexuologie
Prostaglandin E1 und lokale Therapie
der erektilen Dysfunktion
Tim Schneider, Herbert Sperling, Herbert Rübben
Prostaglandin E1 and local
Therapy of Erectile Dysfunction
Abstract
Male erectile dysfunction has been accepted as a disease
in public and its therapy has changed profoundly during
this evolution. Besides oral therapy, intracavernosal injection-therapy
and the Medicated Urethral System for Erec -
tion (MUSE ® ) still have their place in the treatment of ED,
although they are mostly used as second-line therapy in
sidenafil-non-responders or patients with contraindica -
tions against oral medication. The leading substance is
prostaglandin E1 (PGE1), which reaches response-rates of
70-75% in more than 10.000 patients treated in a clinical
setting by intracavernous injection therapy. At home response-rates
did even reach 90%. Success-rates of papaverine
alone or in combination with phentolamine do not
surpass 70% in most studies and priapism is reported in
more than 10%. MUSE ® is available in the EU since 1999
and provides a needle-independent option for patients
suffering from ED. Athough first encouraging results of
response-rates greater than 70% are reported, 30-35%
seems to be a realistic response-rate, that can be achieved
with the 500 and 1000µg dosage. Local transdermal
application of PGE1 is in clinical testing and seems to provide
encouraging success-rates. Finally, local therapy is still
one of the main therapeutical options and a wider variety
of pharmacological substances and applications for local
use can be expected in the nearby future.
Keywords: Erectile dysfunction, Prostaglandin E1, Alprosta -
dil, SKAT, MUSE
Zusammenfassung
Parallel zur Anerkennung der erektilen Dysfunktion (ED)
des Mannes als Erkrankung hat sich auch die Therapie der
ED grundlegend gewandelt. Derzeit existieren mit der
Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT) vasoaktiver
Substanzen, dem Medicated Urethral System for Erection
(MUSE ® ) und verschiedenen oral applizierbaren Sub stan -
zen multiple potente Therapieoptionen der ED. Die lokale
Therapie der ED wird mittlerweile meist als Second-line
Therapie eingesetzt. Führend in der lokalen Therapie der
ED ist das Prostaglandin E1 (PGE1). Bei mittlerweile über
10.000 in Studien mittels SKAT behandelten Patienten
wur de eine Erfolgsrate von 70-75% bei intrakavernöser
Injektion in der Klinik erzielt. Unter häuslichen Bedingun -
gen liegen die Erfolgsraten sogar über 90%. Die Erfolgs ra -
ten von Papaverin allein oder in Kombination mit Phen to -
lamin bei der SKAT liegen nicht über 70% und in über
10% der Fälle kommt es zu Priapismen. Die intraurethrale
Applikation von PGE1 stellt eine nadelfreie Alter native zur
SKAT dar und ist seit 1999 in der EU zugelassen. MUSE ® ‚
bietet allen Patienten mit Abneigung ge gen SKAT aufgrund
der Spritzengebundenheit oder Kon traindikationen
gegen SKAT bzw. orale Präparate eine ergänzende The -
rapieoption. Trotz anfänglichen Berichte von einer Wir -
kungsrate bis zu 70% scheint insgesamt eine An sprech -
rate von MUSE ® ‚ von 30-35% bei Einsatz der höheren
Konzentrationen (500-1000µg) in häuslicher Um ge bung
realistisch. Die lokale transdermale Applika tion von PGE1
findet sich derzeit noch in klinischer Tes tung, scheint aber
ebenfalls erfolgversprechend. Schluss endlich hat die lokale
Therapie weiterhin einen festen Platz in der Behandlung
der ED, wobei das verfügbare Armen tarium durch weitere
Produkte sicherlich noch er weitert wird.
Schlüsselworte: Erektile Dysfunktion, Prostaglandin E1,
Alprostadil, SKAT, MUSE
Einleitung
Nach der Enttabuisierung der erektilen Dysfunktion
(ED) des Mannes und Anerkennung als Erkrankung
durch die Weltgesundheitsorganisation, wird die ED
in zwischen als Erkrankung mit ausgeprägtem Verlust
an Lebensqualität und konsekutiver Problematik für
Sexuologie 9 (4) 2002 180 – 185 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Prostaglandin E1 und lokale Therapie der erektilen Dysfunktion 181
die Partnerbeziehung sozial akzeptiert. Parallel zu dieser
Entwicklung hat sich auch die Therapie der ED
grundlegend gewandelt. Nachdem anfänglich neben
Phytotherapeutika nur operativ rekonstruierende oder
mechanische Hilfsmittel wie die Vakuumerektions -
hilfe als therapeutische Optionen der ED zur Ver fü -
gung standen, existieren zum heutigen Zeitpunkt mit
der Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT)
vasoaktiver Substanzen und dem Medicated Urethral
System for Erection (MUSE ® ) wirksame lokale The -
ra pieoptionen. Zusätzlich ergänzen oral applizierbare
Substanzen mit peripherem Wirkmechanismus wie
z.B. die Phosphodiesterase-Typ-V-(PDE-5)-Inhibito -
ren und auch zentralem Wirkansatz wie das Apo mor -
phin die therapeutischen Möglichkeiten der ED. Wei -
tere oral oder auch lokal applizierbare Substanzen be -
finden sich in der klinischen Erprobung und werden
demnächst die bereits verfügbaren Therapieoptionen
ergänzen.
Das Ziel dieser Reihe von Übersichtsarbeiten ist
es, die derzeit und demnächst zur Verfügung stehenden
Therapieoptionen im einzelnen aufzuzeigen. Im
Rahmen dieser ersten Arbeit soll daher die lokale
Therapie der ED unter der besonderen Be rück sichti -
gung des Prostaglandin E1 (PGE1) vorgestellt werden.
Schwellkörper-Autoinjektions -
therapie (SKAT)
Bis zur Markteinführung von Sildenafil war die
Schwell körperpharmakontherapie der Goldstandard in
der Behandlung der ED als First-line Therapie. Mitt -
ler weile sind multiple oral applizierbare Pharmaka
verfügbar, so dass die SKAT-Therapie bis auf wenige
Ausnahmen (z.B. absolute Kontraindikationen gegen
orale Medikation) als Second-line Therapie bei unzureichender
Wirkung oraler Pharmaka eingesetzt wird.
Durch die direkte Applikation des Pharmakons in das
Corpus cavernosum können hohe lokale Wirkstoff -
konzentrationen erzielt werden, welche zu einer guten
Wirkungs-Nebenwirkungs-Relation führen. Mit einer
Effektivität von 70-80% ist die SKAT-Therapie hochwirksam
und bietet durch die direkte intrakavernöse
Applikation nur geringe systemische Nebenwirkun -
gen (Stief et al. 2000). Schlußendlich ist SKAT für Pa -
tienten, die eine möglichst rasche Erektion wünschen,
die auf eine orale Medikation nicht reagieren oder
aber eine Kontraindikation zu einer solchen aufweisen
eine optimale Therapieoption, wenngleich sicherlich
die Notwendigkeit der Selbstinjektion eine Einbuße
im Anwendungskomfort gegenüber den oralen Präpa -
raten darstellt.
Anwendung
Die Injektion in den Penis erfolgt basisnah lateral im
Winkel von 90° in das Corpus cavernosum zur Ver -
meidung einer Läsion der Harnröhre oder des Gefäß -
nervenbündels (Abb.1). Verwendet werden sollten 27-
29 Gauge Kanülen. Nach der diagnostischen Schwell -
körperinjektion durch den Arzt, bietet sich für die
Anleitung des Patienten zunächst die Probe injektion
von Kochsalz an. Eine sitzende Haltung auf der Kante
der Untersuchungsliege ist anzuraten. Hat der Patient
unter ärztlicher Anleitung die SKAT-Tech nik erlernt,
kann diese nachfolgend eigenständig unter häuslichen
Bedingungen durchgeführt werden.
Für den dauerhaften Erfolg der SKAT ist sowohl
eine sorgfältige Patientenselektion als auch eine suffiziente
Anleitung durch den Mediziner in Bezug auf
die Applikationsweise notwendig. Hierdurch kann die
Zahl der Therapieabbrecher gering gehalten werden.
Patienten mit Gerinnungsstörungen, unter Therapie
mit Antikoagulatien oder die aufgrund kardialer Vor -
schäden sexuelle Aktivität unterlassen sollten als auch
Patienten mit stattgehabtem Priapismus oder hochgradiger
Induratio Penis Plastica sollte diese The rapie
nicht offeriert werden. Weiterhin sollte SKAT Pa tien -
ten mit unzureichendem manuellem Geschick, extremer
Adipositas oder ausgeprägten psychischen Stö -
run gen nicht angeboten werden. Eine schriftliche Ein -
willigung des Patienten vor der erstmaligen diagnostischen
Schwellkörperinjektion (SKIT) ist anzuraten.
Neben penilen Schmerzen bei der Injektion kön nen
Hämatome und Fibrosen der Schwellkörper auf treten.
Kommt es zu der gefährlichsten Kompli ka tion der
SKAT, der anhaltenden Dauererek tion über länger als
6 Stunden (Priapismus), so ist eine sofortige fachurologische
Vorstellung zur Vermeidung hypoxischer
Dau erschäden des Schwellkörpergewebes notwendig.
Abb. 1: Technik der Schwellkörperautoinjektionstherapie mit lateraler Injektion un -
ter Schonung der Harnröhre und des dorsalen Gefäßnervenbündels (Bildmaterial mit
freundlicher Genehmigung der Hoyer-Madaus GmbH, Monheim)

182 T. Schneider, H. Sperling, H. Rübben
Prostaglandin E1 (z.B. Caverject ® ,
Viridal ® )
Pharmakologie
Prostaglandine und weitere Produkte des Arachidon -
säu re stoffwechsels finden sich nahezu ubiquitär im
menschlichen Organismus und weisen ein erstaunlich
breites Wirkungsspektrum auf. Sie werden auch als
Ge webshormone bezeichnet und werden in den unterschiedlichen
Zellen und Organen auf verschiedene
Sti muli jeweils neu synthetisiert und freigesetzt
(Giertz et al. 1992). Auch PGE1 gehört zu der Gruppe
der Prostanoide, die als Mediatoren multipler physiologischer
Prozesse in den meisten menschlichen Ge -
weben vorkommen (Abb. 2). Bei der lokalen Therapie
der ED wirkt PGE1 relaxierend auf die glatte Schwell -
kör permuskulatur. Über Bindung an spezifische Re -
zep toren an der Zellwand wird die membranständige
Adenylatzyklase aktiviert, woraus eine in tra zelluläre
cAMP-Erhöhung resultiert, die eine komplexe intrazelluläre
Regulationskaskade aktiviert und schluss -
end lich über sinkende Kalziumspiegel zu einer Re la -
xation der Muskulatur führt. Diskutiert wird auch eine
präsynaptische Hemmung der Noradrenalinfrei set -
zung aus adrenergen Nervenendigungen. PGE1 hat
eine Plasmahalbwertzeit von 15µg PGE1 auftreten
und durch Zusatz von Natriumbikarbonat oder
Pro cain gemildert werden können. Priapismen finden
sich nach der Titrationsphase selten (bis 1%), häufiger
werden penile Fibrosen beklagt (7-11%), die aber zu
50% spontan abheilen und damit nur in 5-7% der
Patienten nach langjähriger Therapie zu persistierenden
Fibrosen führen (Montorsi 2002).
Weiterhin wird durch die intrakavernöse Applika -
tion von PGE1 ein „Trainingseffekt“ der glatten sinusoidalen
Muskulatur beschrieben. Dies konnte über
ver besserte penile arterielle Flußwerte in der Doppler -
sonographie nachgewiesen werden und resultierte in
wiederkehrenden Spontanerektionen in 37% von 70
Patienten nach 12 Monaten in der Studie von Brock
und Mitarbeitern (2001). Ebenfalls wird eine Neovas -
ku larisation des kavernösen Gewebes diskutiert, die
bislang aber histologisch nicht nachgewiesen werden
konnte.
Papaverin
Pharmakologie
Papaverinhydrochlorid ist ein Opiumalkaloid, welches
über die Hemmung der Phosphodiesterase zu einer
Vermehrung von cAMP und cGMP führt und die !1-
Rezeptor-vermittelte Kontraktion der glatten Muskel -
zel len über Beeinflussung der Kalziummobilisation
ab schwächt. Bei intrakavernöser Applikation resultiert
eine Relaxation der glatten Muskelzellen (Wang und
Large 1991). Papaverin wird hepatisch metabolisiert
und ist hepatotoxisch wirksam, was einen Transami -
nasenanstieg oder sogar eine medikamenten-induzierte
Hepatitis bewirken kann (Montorsi 2002).
Klinische Erfahrungen
Die erste Publikation über die intrakavernöse Appli -
kation von Papaverin beim Menschen erfolgte 1982
von Virag. Inzwischen ist eine Erfolgsrate von 61%
bei Injektion in der Klinik und Behandlung von insgesamt
über 2000 Patienten in zahlreichen Studien dokumentiert
(Porst 1996). Die Dosierung bei der Papa -
verin-Monotherapie reicht von 10 – 60mg. Im Ver -
gleich zu einer Erfolgsrate von 72% bei PGE1 konnte

Prostaglandin E1 und lokale Therapie der erektilen Dysfunktion 183
in einer Studie mit 447 Patienten nur bei 31% der
allein mit Papaverin behandelten Patienten eine suffiziente
Erektion erzielt werden (Porst 1989). Aufgrund
der o.g. hepatotoxischen Wirkung und einer Priapis -
musrate von bis zu 18% ist die Monotherapie mit
Papaverin verlassen worden, wenngleich die problemlose
Lagerung ohne Kühlung sowie der Preisvorteil
sicherlich zu einer weiteren Existenz dieser Therapie
insbesondere in finanzschwachen Ländern führen
wer den (Montorsi 2002).
Phentolamin / Papaverin
(z.B. Androskat ® )
Pharmakologie
Phentolaminmesylat wirkt als ! 1 - und ! 2 -adrenerger
Rezeptorblocker, der arterielle Gefässe dilatiert und
die sympathische Hemmung der Erektion verhindert.
Bei alleiniger intrakavernöser Applikation reicht die
erektionsverstärkende Wirkung der Substanz nicht
aus, so dass diese in Kombination mit Papaverin oder
PGE1 gegeben wird.
Klinische Erfahrungen
1983 wurde von Brindley der Einsatz von Phento -
lamin als Monotherapie bei ED erstmalig beschrieben.
Im weiteren Verlauf hat sich die Kombinations the -
rapie von Phentolamin mit Papaverin aber aufgrund
bes serer Resultate durchgesetzt. Diese wurde 1985
von Zorgniotti und Lefleur publiziert, die bei Gabe
von 30mg Papaverin in Kombination mit 1mg Phen to -
lamin eine Erfolgsrate von 71% bei 250 Patienten er -
zielen konnten. In einer Studie mit 447 Patienten
konnte bei 61% der mit einer Papaverin / Phento la -
min-Kombination behandelten Patienten eine suffiziente
Erektion erzielt werden, PGE1-Monotherapie
zeig te eine Erfolgsrate von 72% (Porst 1989). Ins -
gesamt liegt die Erfolgsrate der Kombinationstherapie
bei 60-70%. Die Nebenwirkungsrate gleicht der alleinigen
Papaverin-Therapie mit bis zu 15% Priapismen
und 12% Fibrosierungen nach Langzeitgebrauch
(Porst 1996).
Heut zutage wird der Trimix ergänzend bei PGE1 Non-
Respondern eingesetzt. Auch bei ausgeprägten penilen
Schmerzen bei PGE1 Injektion stellt der Trimix
mit seiner deutlich geringeren PGE1-Komponente
eine therapeutische Option dar. Injiziert werden z.B.
10.5mg Papaverin, 0.5mg Phentolamin und 5µg
PGE1.
Medicated Urethral System for
Erection (medikamentöses urethrales
System zur Erektions ver -
stärkung) (MUSE ® )
Die intraurethrale Applikation von PGE1 mittels eines
sterilen Einmalsystems stellt eine nadelfreie Alter -
native zur SKAT dar und ist seit 1999 in der EU zugelassen.
MUSE # ist in den Stärken 250, 500 und
1000µg PGE1 verfügbar und stellt für alle Patienten
mit Abneigung gegen die intrakavernöse Injektion
aufgrund der Spritzengebundenheit oder Kontraindi -
ka tionen gegen SKAT bzw. orale Präparate eine ergänzende
Therapieoption dar.
Anwendung
Die Erstanwendung sollte unter ärztlicher Aufsicht
erfolgen, eine Anfangsdosis von 500µg hat sich in der
Praxis bewährt (Abb.3). Vor der Applikation des
Pellets sollte der Patient urinieren, da der verbleiben-
Abb. 3: Anwendung des Medicated Urethral System for Erection (MUSE®) (Bild -
material mit freundlicher Genehmigung der Abbott GmbH, Ludwigshafen)
Prostaglandin E1 plus Phento la -
min plus Papaverin (Trimix)
Die sogenannte Trimix-Mischung von PGE 1, Phen -
tolamin und Papaverin wurde 1991 von Benett und
Mit arbeitern erstmalig beschrieben, die eine Erfolgs -
rate von 92% bei 116 Patienten erzielen konnten.

184 T. Schneider, H. Sperling, H. Rübben
der Resturin in der Harnröhre für die Auflösung in der
Harnröhre notwendig ist. Anschließend erfolgt eine
Massage des Penis durch den Patienten zur Unter stüt -
zung der Resorption des Pellets für 1 Minute.
Das PGE1 wird vom Urothel der Harnröhre resorbiert
und gelangt über kommunizierende Gefäße vom
Corpus spongiosum in die Corpora cavernosa. Dort
führt es, wie bei direkter intrakavernöser Gabe, zur
Relaxation der glatten Muskelzellen und der kavernösen
Arterien. 80% des intraurethral applizierten PGE1
werden innerhalb der ersten 10 Min. resorbiert
(Leung wattanakij et al. 2001). Nach 5-10 Min. be -
ginnt die Wirkung des PGE1 und erreicht nach 20
Min. die maximale erektile Antwort. Bei Dosierungen
bis zu 1000µg wird eine Wirkdauer bis zu 80Min. be -
schrieben (Leungwattanakij et al. 2001). Kontra indi -
kationen sind bekannte Überempfindlichkeit gegen
PGE1, Urethritis, schwere penile Anomalien wie ausgeprägte
Harnröhrenengen oder Hypospadien, stattgehabter
Priapismus und kardiale Schäden, die gegen
eine sexuelle körperliche Betätigung sprechen. Wäh -
rend der Schwangerschaft sollte MUSE ® nur un ter
Ver wendung eines Kondoms angewandt werden.
Klinische Erfahrungen
Die Erfolgsraten der Anwendung von MUSE ® in der
Klinik und auch unter häuslichen Bedingungen variieren
in der Literatur sehr stark. Anfängliche klinische
Studien zeigten eine Erfolgsrate von über 60% beim
Einsatz in der Klinik (Padma-Nathan et al. 1997;
Leung wattanakij et al. 2001). In einer koreanischen
Mul ticenter Studie konnte ebenfalls bei 59% von 334
Patienten in der Klinik behandelten Patienten eine suffiziente
Erektion erzielt werden. Von diesen Res pon -
dern berichteten weitere 78% über einen Erfolg der
Therapie unter häuslichen Bedingungen (Kim et al.
2000). Fulgham und Mitarbeiter konnten aber 1998
nur eine Erfolgsrate von 13% bei 500µg und 30% bei
der 1000µg Dosierung beobachten. Insgesamt ha ben
in dieser Studie nur 18% der Patienten die The ra pie zu
Hause fortgeführt. Trotz der o.g. anfänglichen Berich -
te von einer Wirkungsrate bis zu 70% scheint insgesamt
eine Ansprechrate von MUSE von 30-35% bei
Einsatz der höheren Konzentrationen (500-1000µg) in
häuslicher Umgebung realistisch (Stief et al. 2000).
Bezüglich der Erfolgsrate ist die transurethrale
Ap pli kation von PGE1 der intrakavernösen Applika -
tion unterlegen. Shabsigh und Mitarbeiter (2000) be -
richten in einer randomisierten Multicenterstudie von
einer Erfolgsrate der SKAT von 82% im Ver gleich zu
53% bei MUSE ® . Bei Misserfolg von MUSE ® ist
Sildenafil in einem großen Prozentsatz der Patien ten
erfolgreich, wohingegen der Einsatz von MUSE ® bei
Sildenafil-Non-Respondern bei einer Er folgs rate von
weniger als 1% wenig erfolgversprechend ist (Mydlo
2000a). Trotzdem kann ggf. eine Kombination beider
Therapieoptionen zu einem Therapieerfolg führen
(Mydlo et al. 2000b).
Nebenwirkungen sind vor allem penile Schmerzen
bei bis zu 41% der Nutzer, sowie Schwindel (14%)
und Mikro- bzw. Makrohämaturie bei weiteren 5%.
Dauererektionen oder Harnröhrenstrikturen wurden
bislang nicht beobachtet, wenngleich Harnwegsin fek -
te in bis zu 0.2% auftreten. Bis auf eine Kasuistik sind
Priapismen nicht bekannt (Padma-Nathan et al. 1997;
Spivack et al. 1997; Leungwattanakij et al. 2001). Als
Nebenwirkungen bei der Frau wird selten eine Vagi -
nitis beschrieben, die jedoch zum Teil auf eine unzureichende
Lubrikation der Vagina und auch lange se -
xu elle Abstinenz zurückgeführt wird (Leungwatta -
nakij et al. 2001).
Transdermale lokale Prostaglan -
din E1-Applikation
(z.B. Topiglan ® )
Neben der transurethralen und intrakavernösen
Applikation von PGE1 bzw. anderen erektionsför -
dern den Substanzen erscheint insbesondere eine trans -
dermale Applikation in Form von Salbe bzw. Gel
attraktiv. Erste Ergebnisse existieren mit topischem
PGE1 (Topiglan # ), welches bei bis zu 38% der
Patienten und Anwendung in der Klinik zu suffizienten
Erektionen geführt hat (Goldstein et al 2001).
Daten über die koitale Erfolgsrate bei Anwendung zu
Hause stehen derzeit noch nicht zur Verfügung, werden
aber nach Abschluss einer aktuell laufenden Phase
III-Studie an 460 Paaren demnächst publiziert werden.
(McMahon 2002). Das Gel wird direkt auf die Glans
aufgetragen und die Resorption des Pharmakons wird
durch einen Enhancer (SEPA: soft enhancer of percutaneous
absorption, eine spezielle Substanz, die die
Resorption durch eine reversible Veränderung der
Lipid struktur des Stratum corneum steigert) vermittelt.
Brennen und Rötung der Penishaut wurden von
20% der Patienten bei primärer Applikation des Gels
auf Penisschaft und Glans beklagt, so dass Topiglan#
nur noch auf die Glans aufgetragen wird (McVary et
al.1999; McMahon 2002). Nebenwirkungen beim
weiblichen Partner wurden durch direkte intravaginale
Applikation und eine Phase-III-Studie an 37 Paaren
untersucht, hier zeigte sich kein signifikanter Unter -
schied zwischen Topiglan # und Placebo (McMahon
2002). Lokale Symptome waren leichtes Brennen oder
Irritationen wie bei post-menopausalen Beschwerden.

Prostaglandin E1 und lokale Therapie der erektilen Dysfunktion 185
Schlussfolgerung
Trotz der zunehmenden Anzahl an oral applizierbaren
Substanzen zur Therapie der ED hat die lokale The -
rapie mit der intrakavernösen, intraurethralen sowie
trans dermalen Applikation erektionsfördernder Sub -
stanzen ihren festen Platz in der Therapie der ED.
Wäh rend insbesondere die SKAT bis vor kurzem als
First-line Therapie angewandt wurde, wird sie heute
meist erst bei Misserfolg der oralen Präparate oder
Kontraindikationen gegen diese eingesetzt. Auch bietet
die lokale Applikation von Pharmaka gegenüber
der oralen einen deutlichen Vorteil bzgl. des Neben -
wirkungspektrums und eine nahezu sofort einsetzende
Wirkung ohne größere Latenzzeiten. Ein weiterer
The ra pieansatz, der zunehmend verfolgt wird, ist die
Kombinationstherapie oraler und lokaler Verfahren
zur Steigerung der Erfolgsraten der jeweiligen Einzel -
substanzen. Unter allen lokal applizierbaren Substan -
zen nimmt das PGE1 derzeit die führende Rolle ein.
Dennoch befinden sich weitere Substanzen zur lokalen
Applikation in der Entwicklung, so dass mit einer
weiteren Verbesserung der Erfolgsraten und Ausdeh -
nung der lokalen Therapieoptionen in naher Zukunft
zu rechnen ist.
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Adresse der Autoren
Dr. med. Tim Schneider, Dr. med. Herbert Sperling, Prof. Dr. med. Dr. h.c. Herbert Rübben, Urologische Universitätsklinik Essen, Hufelandstr. 55,
45122 Essen, mail: tim.schneider@uni-essen.de

Diskussion
Sexuologie
Betreuungsrecht und Kindesmissbrauch –
Eine selten genutzte Ergänzung des
Strafrechts
Guido Loyen, Wolfgang Raack
Rigth of Custody and Childabuse
– A seldom used Complement of
Penalsystem
Immer wieder, wenn die Öffentlichkeit ein besonders
brutales Sexualverbrechen diskutiert, werden Stim -
men laut, die schärfere Gesetze fordern. So titelte im
Fall der neunjährigen Peggy die Welt am Sonn tag vom
20. 5. 2001: „Schär ferer Kampf gegen Sexualstraftäter
– Siche rungs verwahrung und Zwangs-Kastration
gefordert“. Die öffentliche Diskussion scheint wie
selbst verständlich vorauszusetzen, dass harte Strafen
die einzig denkbare Reaktion sind und dass nach deren
Ver büßung der Wiederholungsgefahr durch „Weg sper -
ren“ vorgebeugt werden sollte.
Abseits von derartigen publikumswirksamen For -
de rungen wollen die Autoren die bereits vorhandenen
gesetzlichen Möglichkeiten aus juristischer und ärztlicher
Sicht diskutieren und an Hand eines über vier
Jahre beobachteten Falles überlegen, inwiefern das
Betreuungsrecht als Resozialisierungsmaßnahme dazu
beitragen kann, den Schutz der Opfer vor den Tätern
und der Täter vor sich selbst zu verbessern.
Sexueller Mißbrauch von Kindern ist häufig. Die
diesbezüglich umfassendste Studie für Deutschland
stammt von Wetzels (1997): Bei enger Definition se -
xu ellen Mißbrauchs (sexuelle Berührung, Penetration)
fand er eine Prävalenzrate von 8,6% für Frauen und
2,8% für Männer. Bei Zugrundelegung einer weiter
ge fassten Definition (z. B. Exhibitionismus) stiegen
diese Raten auf 18,1% für Frauen und 7,3% für Män -
ner. In 27,1 % der Fälle waren die Täter Familien an -
gehörige. Bezogen auf ein enges Inzestverhältnis (d.h.
Väter bzw. Stiefväter als Täter) fanden sich Opferraten
von 1,3% bei Frauen und 0,3% bei Männern. Die
Polizeiliche Kriminalstatistik für das Jahr 2000 nennt
15.581 Fälle von sexuellem Kindesmißbrauch. Beier
et al. (2001, 405) schätzt die Dunkelzifferrate auf 1 :
5, d.h. auf ein gemeldetes kommen fünf nicht gemeldete
De lik te.
Sexueller Missbrauch von Kindern kann in sehr
un ter schiedlicher Form geschehen. So ist immer wieder
die Frage aufgeworfen worden, ob es nicht auch
un pro ble matische pädosexuelle Handlungen geben
könne (Lautmann 1994). Dannecker (2001) tritt dieser
Auf fassung jedoch entschieden entgegen: „die klinische
Erfahrung (...) ist Grund genug, den generellen
Trau maverdacht, unter dem der sexuelle Mißbrauch
steht, aufrecht zu erhalten“. Hirsch (1999) und Singer-
Kap lan (2000) haben die Folgen sexuellen Miß -
brauchs im Sinne einer schweren Störung der Persön -
lichkeitsent wicklung und insbesondere der Bezie -
hungs fähigkeit ausführlich beschrieben.
Es kommt immer wieder vor, dass Täter ihrerseits
sexuell missbraucht worden sind – für die Mehrzahl
gilt dies aber nicht. Das psychoanalytische Konzept
des Wiederholungszwangs erklärt dies als Identifi ka -
tion mit dem Aggressor: Das frühere Opfer wird zum
Täter, kann so die in der Kindheit erlebte Ohnmacht
abwehren (Hirsch 1999). Die häufige Wiederholung
mit vertauschten Rollen ist aber auch verhaltensmedizinisch
im Sinne des Lernens am Modell erklärbar.
Wirksame Prävention müßte an dieser Stelle einsetzen,
um die Weitergabe dieses Verhaltensmusters zu
un ter brechen.
Trotz dieser schwerwiegenden Schäden werden
nur die wenigsten Täter tatsächlich juristisch zur Ver -
antwortung gezogen. Oft ist die Tat schwer nachzu -
wei sen, die Täter entstammen dem engsten Fami lien -
kreis und belegen die Kinder mit Sprechverbot. Ande -
rerseits ist die Überwachung tatsächlich verurteilter
Täter oft lückenhaft und zeitlich begrenzt.
Die Rückfallgefahr ist schwer zu objektivieren, in
der Literatur werden sehr unterschiedliche Zahlen ge -
nannt, je nachdem welche Deliktgruppen ein- bzw.
aus geschlossen werden. Egg (2000) geht für die
Sexuologie 9 (4) 2002 186 – 191 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

Betreuungsrecht und Kindesmißbrauch – Eine selten genutzte Ergänzung des Strafrechts 187
Gruppe der Vergewaltiger und Kindesmißbraucher
von 12-20% aus, Nedopil (2000) geht von einer Rück -
fall quote von 50% aus. Die Polizeiliche Kriminal sta -
tistik für das Jahr 2000 nennt eine Zahl von 45,3%.
Beier (in: Beier et al. 2001) hat darauf hingewiesen,
dass die Rück fallgefahr von der differentialtypologischen
Zuord nung der Täter abhänge. So würden bei
den „genuinen Pädophilen“, also Tätern mit pädophiler
Haupt- oder Nebenströmung etwa die Hälfte bis
mehr als drei viertel dieser Täter erneut dissexuell auffällig,
während die sexuell unerfahrenen Jugendlichen
und auch die stark intelligenzgeminderten Täter nur zu
einem Zehn tel bis maximal einem Viertel erneut straffällig
würden. Besonders schwer einschätzbar blieben
die dissozialen Persönlichkeiten.
Die meisten tatsächlich verurteilten und inhaftierten
Täter müssen selbst bei vermuteter weiterer Ge -
fährlichkeit entlassen werden. Und was geschieht
dann?
Nach Nedopil (2000) könne der Schutz der Gesell -
schaft vor schuldfähigen Straftätern, die seit ihrer Ver -
urteilung keine zusätzliche psychische Störung entwickelt
haben, nicht Aufgabe der Psychiatrie sein. Er
warnt vehement davor, den Krankheitsbegriff auf eine
reine „Gefährlichkeit“ auszudehnen. Wichtig sei die
Un terscheidung zwischen juristischem Krankheits -
begriff, der v. a. auf die Ausprägung und das Ausmaß
der jeweiligen Störung abhebt und dem medizinischen
Krankheitsbegriff, der in einem ganz anderen Kontext
zu sehen sei. Für Wiederholungsstraftäter müssten an -
dere Lösungen als das „Wegsperren“ gefunden werden.
Aber wie könnten die konkret aussehen ?
Fallbeschreibung
Der Täter, im Folgenden Hr. V. genannt (jetzt 27 Jahre
alt), war zum Tatzeitpunkt 18 Jahre alt. Die erste psychiatrische
Begutachtung durch den ärztlichen Autor
erfolgte 1998, zu diesem Zeitpunkt hatte Hr. V. seine
vierjährige Jugendhaftstrafe verbüßt. An laß der
Begutachtung war die Einschätzung von seiten der
Strafvollzugsbehörde, bei Hr. V. bestehe ein deutliches
Gewaltpotential, die Rückfallgefahr wurde als „eher
wahrscheinlich“ eingeschätzt. Bis zum Jahre 2001
erfolgten insgesamt 4 ausführliche psychiatrische
Untersuchungen, in die auch die Eindrücke des
Betreuers und die ausführlichen Therapieberichte des
Therapeuten eingingen. Nachdem der Bruder des Hr.
V. (im Folgenden Hr. B. genannt) 2001 in den Ver -
dacht geriet, seine Tochter mißbraucht zu haben – es
handelte sich hierbei um eines der Mädchen, die schon
Hr. V. mißbraucht hatte – erfolgte eine Begutachtung
des Hr. B. wie auch der Kindsmutter sowie weiterer
Familienangehöriger, so dass sich ein recht differenziertes
Bild der familiären Situation ergab:
Hr. V. ist das siebte von acht Kindern: drei Schwes -
tern (+5, +4, +3 Jahre), drei Brüder (+8, +5, +1 Jahre)
und ein Halbbruder (-3 Jahre). Die Großfamilie lebte
ur sprüng lich in einer rheinischen Kleinstadt. Der Va -
ter (heute 57 Jahre alt) war ursprünglich Bauarbeiter,
ist seit 24 Jahren arbeitslos, seither lebt die Familie
von der Sozialhilfe. Mehrere Familienangehörige be -
schrei ben regelmäßigen Alkoholkonsum und Gewalt -
ausbrüche, insbesondere gegenüber den Söhnen und
der Ehefrau und sexuelle Nötigung der Ehefrau und
von Bekannten im Beisein der Kinder. Die Mutter
(heute 53 Jahre alt) wird als an ihren Kindern wenig
interessiert und passiv beschrieben. Die Eltern verlieren
das Sorgerecht für ihre drei Töchter aufgrund
schwerer Verwahrlosung, diese wachsen bei Pflege -
eltern auf und kommen erst mit ca. 20 Jahren wieder
in Kontakt mit der Ursprungsfamilie. Der Halbbruder
P. wuchs außerhalb dieser Familie auf.
Die beiden Brüder des Hr. V. – Hr. B. und der später
an einem hypoglykämischen Schock verstorbene
Hr. H. – wachsen ab etwa dem 7. Lebensjahr in einem
Heim für schwer erziehbare Jugendliche auf. Hr. B.
wird im Heim mehrfach wegen aggressiver Verhal -
tens weisen und zeitweiligen Alkohol- und Drogen -
konsums auffällig. Im Rahmen des Verfahrens gegen
Hr. B. gibt dieser zu, seine Ehefrau über Jahre regel -
mäßig vergewaltigt zu haben.
Hr. V. war somit das einzige der Kinder, das ununterbrochen
in der Ursprungsfamilie aufwuchs. Im
Alter von sieben Jahren musste Hr. V. wegen aggressiver
Verhaltensweisen die Schule wechseln und be -
such te dann aufgrund intellektueller Defizite eine
Lern- und Sprachbehindertenschule. Er selbst berichtete
in diesem Zusammenhang über Unruhezustände
und Konzentrationsstörungen, er sei auch „sprachfaul“
gewesen und habe gestottert. Eine testpsychologische
Quantifizierung der Intelligenzanlage erfolgte
zu keinem Zeitpunkt. Ob bei Hr. V. eine Aufmerk sam -
keitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHD) (Boerner
2001) vorgelegen haben könnte, war im Nachhinein
nicht zu klären. Im Rahmen der Sonderschule erwarb
er den Hauptschulabschluss. Seit dem 16. Lebensjahr
arbeitete er als Hilfsarbeiter im Baugewerbe.
Er schildert sich selbst als „zurückgezogenes
Kind“, habe wenige Freunde gehabt. Er berichtete, im
Alter von elf Jahren von seinem damals 20-jährigen
Bruder (dem später verstorbenen Hr. H.) sexuell
mißbraucht worden zu sein, dies sei ihm damals „ganz
normal vorgekommen“. Im Alter von ca. 14 Jahren
habe er begonnen, sich regelmäßig selbst zu befriedi-

188 T. Schneider, H. Sperling, H. Rübben
gen, in seinen Fantasien habe er sich sowohl Kinder
als auch gleichaltrige Frauen vorgestellt. Mit 16/17
Jahren habe er wenige Monate eine erste Freundin
gehabt, mit ihr aber nicht sexuell verkehrt. Mit 19
habe er zum ersten mal sexuellen Verkehr mit einer
gleichaltrigen Frau gehabt, die Beziehung sei durch
seine Inhaftierung beendet worden.
Seit etwa dem 18. Lebensjahr lebte er im Haushalt
des Bruders (Hr. B.), dessen Ehefrau und deren drei
Kinder (damals 5, 4 und 3 Jahre). Er wurde von der
Schwägerin überrascht, als er gerade im Begriff war,
sich masturbatorisch an seinem vierjährigen Neffen zu
befriedigen. Im Verlaufe des Gerichtsprozesses wurde
offenkundig, dass er die Kinder mehrfach mißbraucht
hatte. Er wurde wegen sexuellen Mißbrauchs von Kin -
dern in sieben Fällen, einmal in Tateinheit mit Kör -
perverletzung, zu einer vierjährigen Jugendstrafe verurteilt.
Bei der Entlassung aus der JVA wurde ihm ein
deut liches Gewaltpotential bei steigendem inneren
und äußeren Druck attestiert, die Rückfallgefahr als
„eher wahrscheinlich“ eingeschätzt.
Zum Zeitpunkt der ersten betreuungsrechtlichten
Begutachtung 1998 war er nun 24 Jahre alt und hatte
die Haftstrafe verbüßt. Er bezeichnete sich selbst als
„möglicherweise bisexuell „, schilderte jedoch immer
noch sexuelle Fantasien mit Kindern. Eine Partnerin
hatte er nicht. Er wirkte selbstunsicher, Ich-schwach
und besaß ein nur wenig ausgeprägtes Problembe -
wusst sein und tendierte dazu, seine sexuellen Fanta -
sien zu verharmlosen. Auf Grund des mangelnden
Problembewusstseins fehlte auch ein echtes Interesse
an einer Therapie. Er selbst schätzte seine Rück -
fallgefahr mit „30 zu 70“ ein. Auffällig waren insbesondere
starke Stimmungsschwankungen und eine nur
gering ausgebildete Fähigkeit, Frustrationen zu ertragen.
Sein Verhalten wirkte sehr spontan, und er klagte
selbst darüber, seinen Handlungsimpulsen „ausgeliefert“
zu sein.
Im Rahmen der ersten Begutachtung wurden folgende
Diagnosen gestellt:
! Störung der Sexualpräferenz im Sinne einer
Pädophilie (ICD 10: F 65.4)
! Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (ICD
10: F 60.3)
! Verdacht auf Alkoholmißbrauch bei gegenwärtiger
Abstinenz (ICD 10: F 10.20)
Vor diesem Hintergrund erfolgte 1998 erstmalig die
Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung. Der Ge -
richtsbeschluss nennt als Aufgabenkreise der Betreu -
ung:
! Gesundheitsfürsorge,
! Bestimmung des Aufenthaltes mit Befugnis zur
ge schlossenen Unterbringung oder zur Anord -
nung unterbringungsähnlicher Maßnahmen, so -
weit dies zur Abwehr von Behandlungsabbrüchen
und Krisen erforderlich ist,
! Rentenangelegenheiten,
! Sozialhilfeangelegenheiten und Versicherungsan -
sprüche,
! Die Begleitung und Koordinierung jedweder Re -
ha bilitaionsmaßnahmen.
Obwohl gleichzeitig auch eine Bewährungs hel -
ferin tätig wurde, kam es erst auf nachhaltigen Druck
des Betreuers und gegen den anfänglichen Widerstand
des Betroffenen zur Aufnahme einer Therapie.
Der Betreuer ordnete die sozialen und finanziellen
Verhältnisse, was zu einer Abnahme von Konflikten
und Spannungszuständen führte. Im Rahmen der
mehr fach durch Abbruch gefährdeten Therapie lernte
Hr. V., konfliktträchtige Situationen frühzeitiger zu er -
kennen, Kontakten mit Kindern aus dem Wege zu ge -
hen, seinen mißbräuchlichen Alkoholkonsum zu reduzieren
und aufkommende sexuelle Spannung rechtzeitig
autoerotisch abzuführen.
Bis Anfang 2001 erfolgten 3 weitere Begutach -
tungen durch den ärztlichen Coautor, etwa im Abstand
von je einem Jahr. Im Verlauf dieser Zeit wirkte Hr. V.
zunehmend reifer, weniger impulsiv und allgemein
belastbarer. Problembewußtsein und Behandlungs mo -
tivation wirkten authentischer. Pädophile Fantasien
kamen zwar noch vor, pädophile Handlungen wurden
aber nicht mehr bekannt. Gleichzeitig versuchte er
eine Annäherung an eine gleichaltrige Partnerin. Seit
der Haftentlassung geht er einer regelmäßigen Tätig -
keit nach.
Diskussion
Diese juristische Vorgehensweise nach dem
Betreuungsrecht bietet gegenüber den herkömmlichen
Möglichkeiten der strafrechtlichen Führungsaufsicht
oder der öffentlich-rechtlichen Unterbringung erhebliche
Vorteile.
Zwar hat das Strafrecht mit der Möglichkeit einer
obligatorischen unbefristeten Führungsaufsicht nach
Verbüßung der Strafhaft dem Sicherungsbedürfnis der
Bevölkerung in dem einschlägigen Bereich Rechnung
getragen, aber in den Folgen ist dies sehr unvollkommen
geblieben, da der Verstoß gegen Weisungen wäh -
rend der Führungsaufsicht lediglich ein neues Straf -
verfahren auslöst, § 145 a StGB, ohne dass die Wei -
sung selbst durchgesetzt würde.

Betreuungsrecht und Kindesmißbrauch – Eine selten genutzte Ergänzung des Strafrechts 189
Ein insbesondere in Bayern festzustellender Ruf in
der Bevölkerung nach einem „Wegsperren“ überführter
und verurteilter Sexualstraftäter nach Verbüßung
der Strafhaft, um dem erwarteten oder zu erwartenden
Rückfall vorzubeugen, hat sicherlich dazu beigetragen,
dass auch die wissenschaftliche Diskussion und
ein schlägige Rechtsprechung hier besonders intensiv
und exemplarisch für die Bundesrepublik insgesamt
ist (vgl. Bosinski et al. 2002). Eine Möglichkeit zur
geschlossenen Unterbrin gung eröffnen die öffentlich
rechtlichen Unterbrin gungsgesetze der Länder im Fal -
le einer psychischen Erkrankung, die zu einer Gefähr -
dung der öffentlichen Sicherheit und Ordnung führt.
Nach Artikel 1 Abs. 1 des Bayerischen Unterbrin -
gungsgesetzes kann in einem psychiatrischen Kran -
kenhaus oder sonst in geeigneter Weise gegen oder
ohne seinen Willen untergebracht werden, wer psychisch
krank oder in Folge von Geistesschwäche oder
Sucht psychisch gestört ist und dadurch im erheblichen
Maße die öffentliche Sicherheit und Ordnung
stört.
Der Begriff der psychischen Krankheit im Sinne
die ses Gesetzes erfasst alle Arten geistiger Abnor -
mität, alle psychischen Abweichungen von der Norm,
gleichgültig, welche Ursache sie haben oder wie sie
zustande gekommen sind. Es muß nicht eine Geis -
teskrankheit oder echte Psychose im medizinischen
Sin ne vorliegen, vielmehr fallen unter den genannten
Begriff auch die sog. Psychopathien, d.h. Störungen
des Willens- Gefühls- und Trieblebens, welche die bei
einem normalen geistig reifen Menschen vorhandenen,
zur Willensbildung befähigenden Vorstellungen
und Gefühle beeinträchtigen, wenn sie nur einen die
Freiheitsentziehung rechtfertigenden Schweregrad der
Persönlickeitsstörung haben, wobei der Schweregrad
dieser Störung Krankheitswert im Sinne des Gesetzes
zukommen lässt. Ebenso muß die von psychisch
Kran ken ausgehende Gefährdung von Rechtsgütern
der Schwere des Eingriffs in die persönliche Freiheit
entsprechen (vgl. BayObLG NJW 2000, 881).
Zwar erkennt die Rechtsprechung an, dass bei der
Beurteilung, ob der ermittelte medizinische Sachver -
halt den gesetzlichen Begriff der psychischen Krank -
heit ausfüllt, ob der Betroffene in Folge der Krankheit
die öffentliche Sicherheit und Ordnung erheblich ge -
fährdet und ob seine zwangsweise Unterbringung deshalb
erforderlich ist, der Richter nicht ohne die Dia -
gnose des Sachverständigen auskommt und die psychiatrische
Wissenschaft sich hierbei üblicherweise an
einem Klassifikationssystem, überwiegend an dem
von der WHO herausgegebenen ICD orientiert.
Gleichwohl hat die Zuordnung des psychiatrischen
Befunds zu einem medizinischen Krank -
heitsbegriff für die Annahme einer Krankheit im juristischen
Sinne keine Verbindlichkeit, sondern stellt
lediglich einen wesentlichen Anhaltspunkt dar (vgl.
BayObLG a.a.O mit weiteren Nachweisen).
Der Vorwurf, dass mit einer derartigen teleologischen
Auslegung und mit dem Rückgriff auf die
Zwec ke des Unterbringungsrechts eine wissenschaftliche
Grenzziehung zwischen Kriminalität und Krank -
heit, zwischen Täter und Patient verhindert wird, liegt
nahe. Mit Recht weist Nedopil (2000) auf die Frag -
würdigkeit der Klassifikationssysteme zur Bestim -
mung des Begriffs „Krankheit“ hin, insbesondere
wenn von ihr wie im psychiatrischen Bereich nicht nur
Ansprüche auf Versorgung und Hilfe, sondern auf
zivilrechtliche Betreuungsmaßnahmen, Unterbringun -
gen in geschlossenen Einrichtungen, Geschäftsunfä -
hig keit und Schuldunfähigkeit abhängen. Eine Psy -
chia trisierung von Kriminellen nährt nicht nur die Be -
fürchtung, dass das Psychiatrische Krankenhaus wieder
zur Verwahranstalt werden könnte, in welche die
Allgemeinheit jene absondert, von denen sie sich belästigt
oder bedroht fühlt, sie wird darüber hinaus zu
einer Wiederbelebung alter Vorurteile gegenüber psychisch
Kranken führen.
Wie zuvor schon in Baden-Württemberg wird diesen
Bedenken seit dem 1. 1. 2002 mit einer nach den
Lan despolizeigesetzen nachträglich festgesetzten
Sicherungsverwahrung Rechnung getragen, wogegen
allerdings erhebliche verfassungsrechtliche Bedenken
bestehen. Dies hat dazu geführt, dass z. b. in Baden-
Würt temberg eine rechtskräftige Unterbringungs an -
ord nung noch in keinem Fall erfolgt ist (Ullenbruch
2002). Die Diskussion kann sich jedoch in Zukunft
auf die Altfälle beschränken, da der Bundestag mittlerweile
am 7. 6. 2002 – vom Vermittlungsausschuss
am 27. 6. 2002 bestätigt – den Gesetzentwurf BT-
Dr.14/8586 – verabschiedet hat, der eine nachträgliche
Anordnung der Sicherheitsverwahrung nur für den
Fall vorsieht, dass ein entsprechender Vorbehalt
bereits im Strafurteil erklärt wird. Diese bundesrechtliche
Lösung ist verfassungsrechtlich unproblematisch,
da sie im Gegensatz zu den landesrechtlichen
Vorschriften nicht mit dem verfassungsrechtlichen
Rückwirkungs-verbot gem. Art. 103 Abs. 2 GG kollidiert.
Im Gegensatz zu dem dem Schuldprinzip verhafteten
Strafrecht und dem Sicherungsbedürfnis rechnung
tragenden Maßregelvollzugsrecht verfolgt das
Betreuungsrecht fürsorgliche Gesichtspunkte, indem
der betroffenen Person wegen einer der im Gesetz
genannten psychischen Krankheiten oder einer auf
einer geistigen oder seelischen Behinderung beruhenden
Hilfebedürftigkeit ein Betreuer als gesetzlicher

190 T. Schneider, H. Sperling, H. Rübben
Vertreter mit bestimmten Aufgaben z. B. Vermö -
genssorge, Gesundheitssorge und Aufenthaltsbe stim -
mung bestellt wird (§ 1896 BGB).
Das Aufenthaltsbestimmungsrecht umfasst sowohl
die Aufenthaltssicherung als auch die Aufenthalts ver -
änderung, wobei die Übertragung auf einen Betreuer
dann in Betracht kommt, wenn der Betreute in diesem
Bereich zu keiner eigenen Entscheidung fähig ist oder
sich mit einer selbst getroffenen Entscheidung schädigen
würde. Hierbei ist in der Regel die Verbindung mit
der Gesundheitsfürsorge geboten, um z. B. die Ein -
nahme der erforderlichen Medikamente sicher zu stellen,
wobei erforderlichenfalls der Betreuer berechtigt
ist, die geschlossene Unterbringung zu beantragen, die
in einem weiteren Verfahren zu prüfen ist (vgl. z. B.
Bay ObLG Fam RZ 2002 1247).
Innerhalb seines Aufgabenbereichs hat der Be -
treuer die Möglichkeiten zur Beseitigung, Linderung
oder Verhütung der Krankheit oder Behinderung auszuschöpfen
(Rehabilitationspflicht), § 1901 Abs. 4
BGB. Folgerichtig kann eine Unterbringung auch nur
zum Wohl des Betreuten durch den Betreuer zur
Abwehr einer Selbstschädigung oder Selbstge fähr -
dung erfolgen, § 1906 Abs. 1 Ziff. 1 BGB. Die Selbst -
gefährdung muss ihre Ursache in der psychischen
Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung
haben.
Im Gegensatz zu dem im öffentlich-rechtlichen
Un ter bringungsrecht durch den Schweregrad be -
stimmten Krankheitsbegriff ist für die Betreu er -
bestellung die durch die Krankheit oder Behin de rung
be wirkte Beeinträchtigung der Selbstbe stim mung
maß gebend, die dazu führt, die eigenen Angele gen -
heiten ganz oder teilweise nicht selbst zu besorgen
oder besorgen lassen zu können (Bienwald 1999).
Beschreibungen und Zuordnungen von Krankheits -
bildern kommt hierbei ebenfalls nur der Wert von
Anknüpfungspunkten zu. Die Betreuerbestellung
zwecks Resozialisierung setzt zwar die Mitwirkungs -
bereitschaft des Betreuten voraus, lässt jedoch bei der
Gefahr einer Selbstschädigung, wozu eine Rückfalltat
ohne weiteres gehören kann, eine Unterbringung
durch aus zu. Eine Unterbringung zur Verhinderung
einer Selbstschädigung in Folge psychischer Krank -
heit setzt nämlich voraus, dass der Betreute aufgrund
der Krankheit seinen Willen nicht frei bestimmen
kann. Dies sagt das Gesetz zwar nicht ausdrücklich,
der Sachverhalt ergibt sich aber aus einer verfassungskonformen
Auslegung des Gesetzes (vgl. BayObLG
FamRZ 1993, 600).
Bullens (1999) hat nachdrücklich auf das erhebliche
Maß der Verleugnung und Idealisierung des Miß -
brauchs durch die Täter hingewiesen. Leidensdruck
und Behandlungsmotivation seien oft gering und oberflächlich.
Die Unterbringungsdrohung sei ein wichtiges
Instrument zur Aufrechterhaltung des für die The -
rapie notwendigen Leidensdrucks.
Der in dem Betreuungsbeschluß genannte Aufga -
ben kreis des Betreuers ermöglicht so, dem geäußerten
Therapiewunsch Verbindlichkeit beizulegen und in
Krisensituationen schnell einschreiten zu können.
Schorsch (1989) hat darauf hingewiesen, daß
Pädophilie weder generell schlecht noch generell gut
sei. Pädophilie sei zunächst einmal nur eine der vielen
Erscheinungsformen der Sexualität und bedeute nicht,
daß dieses zunächst subjektive Phänomen automatisch
Gegenstand medizinischer Behandlung, juristischer
Kontrolle oder moralischer Bewertung werden müßte.
Es gibt eine große Zahl pädophil veranlagter Men -
schen, die in der Lage sind, ihre auf Kinder gerichtete
Sexualität ausschließlich autoerotisch und im Rahmen
von Fantasien auszuleben. Hierzu bedarf es jedoch
einer reifen Persönlichkeitsstruktur mit einer guten
Impulskontrolle.
Beier (in: Beier et al. 2001, 350ff) unterteilt die
Grup pe pädophiler Sexualdelinquenten differentialtypologisch
in zwei Grup pen, bei welchen „der sexuelle
Übergriff auf das Kind eine „Ersatzhandlung“ für die
eigentlich ge wünschte sexuelle Beziehung zu einem
altersentsprechenden Partner ist (etwa 35%) und zum
anderen Täter, bei denen ein primäres (genuines) In -
teresse am Kind als einem spezifischen sexuell-erotischen
Sti mulus (besteht).“ Er nimmt bei der ersten
Grup pe eine „pädophile Nebenströmung“, bei der
zwei ten Gruppe eine „pädophile Hauptströmung“ an.
Besonders problematisch sei die Kombination mit
Dissozialität. Die Gruppe der pädophilen Täter ist also
sehr heterogen.
Vor dem Hintergrund des geschilderten Falles sehen
wir insbesondere für die Gruppe der weniger schwer
gestörten Sexualstraftäter z. B. mit pädophiler Neben -
strömung ohne ausgeprägte Dissozialität eine Mög -
lich keit zusätzlicher Hilfe durch die Einrichtung einer
gesetzlichen Betreuung.
Die meisten tiefenpsychologischen Konzepte ge -
hen davon aus, dass bei frühen Störungen der Per -
sönlichkeitsentwicklung wichtige seelische Struk -
turen, die für die Konfliktbewältigung notwendig sind,
nicht oder nur unzureichend angelegt werden. Solche
Menschen können selbst bei geringfügigen Konflikten
starke Ängste und Spannungen entwickeln, die sich
dann in Aggression äußern oder sexualisiert werden.
In der Sprache der Verhaltensmedizin könnte man
sagen, dass grundlegende Konfliktbewältigungs stra -
tegien nicht erlernt wurden und dass statt dessen inadäquates
oder destruktives Verhalten gelernt wurde.

Betreuungsrecht und Kindesmißbrauch – Eine selten genutzte Ergänzung des Strafrechts 191
Im vorliegenden Fall konnten wir anhand der
Schil derungen des Betroffenen und der umfangreichen
fremd anamnestischen Daten eine ganze Reihe
solcher Situationen herausarbeiten. Arbeitslosigkeit,
wachsende Schulden und Isolation erzeugten ein ho -
hes Maß an Unzufriedenheit. Der familiäre Hinter -
grund und die katastrophale frühkindliche Situation
machten das Ausmaß der Sozialisationsdefizite deutlich,
die Ursa chen der geringen sozialen Kompetenz
des Hr. V. wa ren unübersehbar.
Der Betreuungsverlauf zeigte, dass die alltägliche
Bewältigung finanzieller, beruflicher und privater Kri -
sen zu einer deutlichen Reduktion von Impuls -
handlungen führte. Nur aufgrund des Insistierens des
Be treuers nahm Hr. V. eine Therapie auf. Durch regel -
mäßige Verhaltenskontrolle, positive Verstärkung und
in Krisensituationen zeitweilige Unterbringungs -
drohung gelang es, Abbruchtendenzen entgegenzuwirken
und so einen positiven Therapieverlauf psychosozial
zu flankieren.
Hr. V. hatte zunächst überhaupt keine Vorstellung,
wie er mit seinen pädophilen Strebungen umgehen
soll te, diese Triebwünsche wirkten abgespalten, un -
kon trollierbar und erschienen ihm wie ein Fremd kör -
per. Erst im Verlauf der Therapie gelang es ihm, sich
sei ner auf Kinder gerichteten sexuellen Wünsche be -
wußter zu werden, was überhaupt erst die Basis für die
weitere Behandlung legte. Die regelmäßige The rapie
er möglichte es ihm, sozial verträglichere Verhal tens -
weisen im Sinne einer Vermeidung potenziell se xu -
eller Situationen oder regelmäßiger autoerotischer
Span nungsreduktion zu erlernen.Die Betreuung wurde
sozusagen zu einem äußeren Korsett für ein schwaches
und brüchiges Ich und ermöglichte durch konkrete
Anleitung wichtige Entwicklungsschritte, die Hr.
V. ohne diese Hilfe von sich aus wahrscheinlich nicht
getan hätte.
Wir sind uns darüber im Klaren, dass dieser bislang
positive Verlauf nicht in jedem Fall erreichbar
sein wird. Ohne die grundsätzliche Einsicht des Be -
troffenen und seine Bereitschaft, die Betreuung als zu -
sätzliche Unterstützung zu akzeptieren, wäre dieser
Ver lauf wahrscheinlich nicht möglich gewesen. Ins -
besondere für schwerer gestörte Personen mit starkem
Aggressionspotenzial und geringer Koope ra tions be -
reitschaft ist dieses Modell ungeeignet, da dieser Per -
sonenkreis eher gegen die Betreuung agieren wird.
Es wird daher die Aufgabe des ärztlichen Sach -
verständigen und des Gerichts sein, die Betroffenen
nicht nur defizitorientiert, sondern auch auf mögliche
Entwicklungspotenziale hin zu betrachten. In jedem
Fall ist es lohnend, vor einer Haftentlassung die Be -
treu ungseinrichtung als flankierende Resozialisie -
rungs maßnahme in Betracht zu ziehen.
Literatur:
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rung – Fragen über Fragen, Neue Zeitschrift für Strafrecht:
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Wetzels, P. (1997): Prävalenz und familiäre Hintergründe se -
xuellen Kindesmißbrauchs in Deutschland: Ergebnisse
einer repräsentativen Befragung, Sexuologie 4 (2): 89-107.
Adresse der Autoren
Dr. med. Guido Loyen, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie, Eigelstein 103-113, 50668 Köln,
mail: dr.loyen@gmx.de
Dr. jur. Wolfgang Raack, Familien- und Vormundschaftsrichter, Direktor des Amtsgerichts Kerpen, Amtsgericht Kerpen, Nordring 2-8, 50151 Kerpen,
mail: verwaltung@ag-Kerpen.nrw.de

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Interview mit Prof. Porst
Sie gelten in Deutschland als einer der Experten in Sachen
erektile Dysfunktion. Haben Sie durchschnittlich mehr ED-
Patienten als andere Urologen?
Meine Praxis ist hochspezialisiert auf dieses Krankheitsbild: 80 Prozent meiner
Patienten haben Sexualstörungen, insbesondere Potenzstörungen.
Haben Sie ein durchschnittliches Patientengut hinsichtlich der
Ursachen der ED in Ihrer Praxis oder kommen eher die schweren
Fälle zu Ihnen?
Ich glaube, dass die Praxis eher den Durchschnittspatienten in Deutschland
reflektiert, da rund die Hälfte der Patienten direkt ohne Überweisung zu mir
kommt. Ich sehe sehr viele Patienten noch ohne Vorbehandlung, teilweise
natürlich auch schwerere Fälle, die vom Urologen überwiesen werden. Ins -
gesamt kommen aber ED-Patienten zu mir, die sonst auch zu anderen
Urologen gehen würden.
Was halten Sie von der Partnerberatung? Bevorzugen Sie es,
wenn die Partnerin Ihre Patienten bei den Bespre chungsbzw.
Untersuchungsterminen begleitet?
Ich halte es für wünschenswert und habe die Partnerin sehr gern dabei. In der
Praxis ist es allerdings nur in etwa zehn Prozent der Fall, oft geht das aus
organisatorischen Gründen nicht. Wenn Partnerschaftskonflikte in der
Anamnese offenbar werden, bestelle ich grundsätzlich die Partnerin mit ein.
Allerdings kann der Arzt eine ganze Menge mit dem Mann allein klären, denn
über 80 Prozent der Männer, die zu mir kommen, haben das Problem in
extenso vorher mit ihrer Partnerin besprochen. Die Partnerinnen wissen in der
Regel, dass der Mann bei mir ist.
Welchen Eindruck haben Sie von der „Offenheit“ der Pa tien -
ten? Fällt es den Patienten heute bereits leichter über ED zu
sprechen als noch vor vier Jahren?
In der Offenheit hat sich nicht allzu viel geändert, generell ist das Thema noch
weitgehend tabuisiert. In dieser Hinsicht ist meine Praxis allerdings nicht repräsentativ,
da die Patienten mit einer anderen Einstellung in meine „Spe -
zialitätenpraxis“ kommen. Es hat sich dahingehend etwas geändert, dass die
Patienten nicht mehr so lange warten – früher oft drei bis fünf Jahre bis sie
sich einem Arzt offenbarten. Da sie heute wissen, dass leicht anwendbare
Substanzen verfügbar sind, kommen einige schon nach drei Monaten, um
einen ärztlichen Rat einholen. Der Zeitraum bis zum Ent schluss, ärztliche Hilfe
anzunehmen, verkürzt sich zunehmend.
Welche Wege der Enttabuisierung halten Sie für richtig und
hilfreich?
Meiner Ansicht nach muss noch viel Aufklärungsarbeit bei den Frauen geleistet
werden. Hier gibt es viele Ressentiments: Das stärkste davon ist sicherlich,
dass die Penisse der Männer immer „funktionieren“ müssen. Viele Frauen
haben noch im Kopf, dass eine Potenzstörung beim Mann ein Angriff auf die
eigene sexuelle Anziehungskraft ist, was natürlich nicht der Fall ist. Sie fühlen
sich oft beleidigt, wenn „er“ nicht mehr funktioniert, verdächtigen, dass es im
Hintergrund eine zweite Person gibt. Die Frauen sollten lernen, dass das nicht
so ist und überwiegend organische Störungen zugrunde liegen. Hier müssen
wir noch viel Aufklärungsarbeit leisten.
Wie schätzen Sie die Rolle der Gynäkolgen bei dem Thema ED
ein?
Die Gynäkologen sind in einer zwiespältigen Situation, denn sie werden durch
ihre Patientinnen mit den sexuellen Nöten der Männer konfrontiert, können
aber auf Grund Ihrer Ausbildung natürlich nur die Frauen behandeln. Dabei
beschränkt sich die überwiegende Mehrzahl der Gynäkologen auf die reine
Krebsvorsorge-Unter su -
chung und fahndet nicht
nach eventuell vorhandenen
sexuellen Problemen
bzw. geht auf diese ein, so -
fern sie von den Frauen di -
rekt geäussert werden. Wir
wis sen, dass etwa 40 Pro -
zent der Frauen von potenzgestörten
Männern selbst
erhebliche Sexualstörungen
ha ben. Bei der „wiedererwachten“
Sexualität ihres
Man nes werden sie mit der
ei genen „Unzulänglichkeit“
konfrontiert und bleiben Prof. Hartmut Porst
dann oft auf der Strecke.
Hier ist noch viel Kooperation zwischen den Fachgruppen erforderlich. Ins -
gesamt ist das gesamte Gebiet der Sexualforschung und Behandlung sexueller
Störungen ein Stiefkind in den deutschen Universitäten, sowohl bei den
Urologen wie bei den Gynäkologen.
Welche Ansatzpunkte in der Ausbildung sehen Sie hier?
Meines Erachtens gehört in beiden Fachbereichen, Urologie wie auch Gyn -
äkologie, die moderne Sexualmedizin dazu. Dazu zählen nicht nur die Be ra -
tungsmedizin, sondern auch die therapeutischen Möglichkeiten auf diesem
Ge biet wie Arzneitherapie und operative Therapien. Davon erfährt der Me -
dizinstudent in der Regel nichts.
Wie viele Erstverwender von PDE-5-Inhibitoren bleiben bei
der Medikation?
Nach zwei Jahren Anwendung bleiben nur etwa 50-60 Prozent derjenigen
dabei, die auf PDE5-Inhibitoren reagieren. Das Aussteigen hängt oft damit
zusammen, dass die Patienten nach der ersten Verordnung nicht mehr weiter
betreut werden. Wenn die Patienten regelmäßig weiter bestellt werden, auch
mit der Partnerin gesprochen wird, sieht es etwas besser aus. Der momentan
verfügbare PDE5-Hemmer hat sicherlich auch Schwächen, die künftig in
anderen Präparaten ausgeglichen werden. Insgesamt ist mehr Motivation
durch die Ärzte nötig.
Welches sind Ihrer Meinung nach die entscheidenden Vorteile
von Tadalafil?
Ich kenne die Substanz sehr gut, da ich über dreihundert Studien-Patienten in
den letzten Jahren damit behandelt habe. Der entscheidende Vorteil ist, dass
der Patient und vor allem das Paar nicht mehr planen muss. Die Substanz
wirkt, wie wir mittlerweile wissen, über ein bis zwei Tage. So kann Sex wieder
so stattfinden, wie es früher üblich war, nämlich wenn man Lust aufeinander
hat. Ein weiterer Vorteil ist natürlich auch, dass das Neben wir kungs -
profil sehr gut ist. Das Wirkprofil ist vergleichbar mit Sildenafil.
Welche Anforderungen würden Sie an eine ED-Therapie stellen,
die bislang noch in keinem Medikament verwirklicht
sind?
Der ideale Weg wäre, dass Patienten mit ED „Aufbauspritzen“ mit gentechnisch
hergestellten Substanzen bekommen, die drei bis vier Monate die
Schwellkörperfunktion aufrechterhalten. Obwohl dies in der Gentechnologie
im Tierversuch bereits erfolgreich durchgeführt werden kann, werden diese
möglichen Therapien nicht in den nächsten fünf bis acht Jahren kommen, dies
ist zur Zeit noch Zukunftsmusik. Derzeit hat Tadalafil bereits einen Durchbruch
geschaffen, weil es Neuerungen in der ED-Therapie bringt. Insbesondere kommen
die Paare weg von der „Planerei“, was der Idealvorstellung einer modernen
ED-Behandlung doch sehr nahe kommt.
I
Nach Selbstangaben der Industrie

Aktuelles
Anlässlich der Emeritierung von Prof. Dr. Piet Nijs
wurden die folgenden Grußworte überbracht von
Frau Prof. Dr. Dr. M. Neises und Herrn Prof. Dr. P.
Petersen im Na men der Deut schen Gesellschaft
für Psycho so matische Frauen heil kun de und Ge -
burtshilfe, DGPFG e.V.:
Prof. Nijs’ Wirken als Professor für Psychiatrie
und Psy chosomatik und Sexualwissenschaftler
strahl te weit über Europa hinaus. Er hat der Gyn ä -
ko logischen Psy chosomatik und der Sexualwis -
sen schaft zusammen mit seinen Kolle gen in Eu -
ropa zu hohem Ansehen innerhalb der Medizin,
da rüber hinaus auch in den Kulturwissenschaften
und vor allem im gesellschaftlichen Leben Bel -
giens verholfen. Als Direktor des In stituts für Eheund
Sexualwissenschaften der Katho lischen Uni -
versität Leuven, als Gründer und Leiter der Ab tei -
lung für Gynäkologische Psychosomatik und als
Grün der und Leiter der Abteilung Sexualtherapie
an der Universitätsklinik Leuven formte er über
meh rere Jahr zehnte ein hochqualifiziertes, inter -
dis ziplinäres Team, dessen praktische und wissenschaftliche
Arbeit weitreichende Wirkung hatte.
Als Autor veröffentlichte Prof. Nijs mehr als 500
Publikationen, darunter 25 Bücher in niederländischer,
französischer, englischer und deutscher
Spra che. Er wirkte als Mitbegründer und Redak -
teur zahlreicher wissenschaftlicher Zeit schriften
(wie European Federation of Sexuology; Eu ro pean
Society of Dance Therapy; Leuvensche Cahier vor
Seksuologe; Journal of Psychosomatics and Gyn e -
co logy) und als Mitglied europäischer und amerikanischer
Fachge sellschaften.
Sein Engagement galt der patientenorientierten
Me dizin, „tender loving care“ in der Arzt-Patient-
Be zie hung ist sein leitendes Motto gewesen. We -
sent liche Arbeitsfelder sind Familienplanung (das
Wort von der „kontrazeptiven Revolution“ stammt
von ihm), Repro duktionsmedizin, Partnertherapie
und Sexual the rapie. Auf diesen Gebieten hat er
Sexuologie
grund legende Arbeiten geschrieben. Seine Inten -
tion ist dabei die kulturanthropologische Vertie -
fung und Er wei terung dieser Gebiete; die Integra -
tion einer mechanistisch vorgehenden Medizin in
ein ganzheitlich ausgerichtetes Gebäude der Heil -
kunde ist sein Herzensanliegen. Eine prak tische
Folge dieses Konzeptes: An der Uni ver sitäts frau -
en klinik Leuven lag die Geburtenrate nach Invi -
trofertilisation etwa doppelt so hoch wie sonst im
europäischen Durchschnitt – warum? Hier ließen
sich Paare vor dem medizinischen Eingriff auf eine
qua lifizierte Beratung durch kompetente sexual -
thera peutische Berater/Thera peuten ein.
Seine hohe wissenschaftliche und therapeutische
Kom petenz paarte sich bei Prof. Nijs mit
äußers ter Be scheidenheit – wie es dem guten Arzt
und Therapeuten schon immer zur Ehre gereicht.
Er war ein Glücksfall für die europäische Heilkun -
de. Wenn es zukünftig weiter solche Glücksfälle in
der Heilkunde gibt, so wäre es gut um die Medizin
bestellt. Wir wünschen Herrn Prof. Nijs auch weiter
ein fruchtbares Wirken.
Sexuologie 9 (4) 2002 193 – 194 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie

194 Buchbesprechung
B. Gromus: Sexualstörungen der Frau. Göttingen: Ho grefe,
Verlag für Psychologie 2002, 119 Seiten, Preis: € 20,35
Zur Thematik der weiblichen Sexualstörungen, die in den
letzten Jahren zunehmend in den Vordergrund drängt, hat
Beatrix Gro mus ein „Manual für die Praxis“ zur Verfügung
gestellt. Mit der In ten tion, Frauen zu dem ihnen zustehenden
erfüllten Sexu alleben zu verhelfen, hat die Autorin ein
Buch vorgelegt, um The ra peuten grundlegende Infor ma tio -
nen zur Beratung und The rapie von weiblichen Sexual -
störungen zu vermitteln, wobei auch den betroffenen
Frauen Hilfe angeboten werden soll, „um die eigene Symp -
tomatik besser verstehen und einordnen zu können“. Ihr
An liegen hat die Autorin meines Erachtens insgesamt
erfüllt.
Auf 119 Seiten vermittelt sie einen knappen, aber vielaspektigen
Überblick über weibliche Sexualstörungen und
ihre Be handlung mit praxisorientierten Anregungen, die die
breite Er fahrung der Autorin in diesem Bereich widerspiegeln.
Nach einer Beschreibung der einzelnen Störungs -
bilder entsprechend ICD-10 und DSM-IV mit epidemiologischen
und prognostischen An gaben, behandelt sie differentialdiagnostische
Aspekte und biologische Grundlagen.
Wert legt sie auf die Vermittlung von charakteristischen
Merkmalen des weiblichen sexuellen Erlebens und Ver hal -
tens und beschreibt die sexuelle Sozialisation der Frau mit
den Veränderungen und Merkmalen der verschiedenen Le -
bens abschnitte bis in das späte Erwachsenenalter. Bei der
nun folgenden Darstellung der Störungstheorien betont sie
die kognitiv-behavioralen Modellvorstellungen mit prädisponierenden
Fakto ren, auslösenden und aufrechterhaltenden
Bedingungen. In Kap. 3 stellt sie diagnostisches Vorge -
hen und Therapieplanung ausführlich dar und gibt dem An -
fän ger Fragenlisten vor (auch als beigefügte Handkarten)
zur Durchführung einer umfassenden Exploration. Fast die
gesamte zweite Hälfte des Buches (Kap. 4 und 5) ist der
Beratung und Therapie weiblicher Sexualstörungen gewidmet.
Bei der Beratung geht die Autorin auf die sexuelle
Situation der Frau in den verschiedenen Lebensphasen ein,
wobei sie pragmatisch die unterschiedlichen Problempunk -
te mit Lö sungs angeboten abhandelt. Auch körperliche und
psychische Erkrankungen mit ihrem Einfluss auf die Sexu -
alität werden mit Beratungsaspekten dargestellt. Bei der
The rapie weiblicher Se xualstörungen wird das bewährte
kon ventionelle Konzept der Paartherapie, auf der Grundla -
ge von Masters & Johnson/modifiziert durch Arentewicz &
Schmidt, mit den verschiedenen Ele menten und Übungen
breiter vorgestellt. Dabei geht die Autorin auch auf die Be -
handlungsmodifikationen bei entsprechenden Stö rungsbil -
dern ein. Den Abschluß bildet eine kurze Aus ein an der set -
zung mit den derzeit noch in der Entwicklung befindlichen
somatischen Therapieoptionen für die Frau, wobei die Au -
torin die sog. Medikalisierung der weiblichen Sexualität als
po tentielle Gefahr für das Verständnis des weiblichen Sexu -
al er lebens kritisch beurteilt.
Das vorgelegte Manual stellt meines Erachtens eine
hilfreiche Einführung und erste Anleitung für den sexual -
therapeutisch in teressierten Anfänger dar, indem die Auto -
rin eine Vielzahl von we sentlichen Aspekten zu der umfassenden
und komplexen Thematik weiblicher Sexual stö run -
gen vorstellt. Der künftige Käu fer muss allerdings wissen,
dass viele der geschilderten Themen nur kurz und knapp
abgehandelt werden, als ein erster einführender Überblick.
So schreckt zumindest, trotz der The men vielfalt, der Um -
fang des Buches nicht.
Der Käufer sollte des weiteren wissen, dass die Autorin
weitgehend auf die schon langjährig bekannten, wichtigsten
Standardwerke zur Behandlung sexueller Störungen rekurriert.
Nun sind gerade die weiblichen Patienten und ihre
Sexual pro bleme in den letzten zwei Jahrzehnten viel komplizierter
geworden, betrachtet man sie mit dem heute deutlich
differenzierteren diagnostischen Blick. Die altbewährten
Therapiemaßnahmen sto ßen in vielen Fällen an unüberwindliche
Grenzen, trotz unterstützender Einbindung der –
von der Autorin allerdings kritisierten, m.E. unverzichtbaren
– psychodynamischen Interventions maß nahmen. Not -
ge drungen steuert die Sexualtherapie auf In novationen zu,
eine Diskussion, die in dem vorliegenden Buch kaum an -
klingt. Die deutliche Abwehr z.B. möglicher künftiger so -
ma tischer Behandlungsoptionen sollte doch mehr Offenheit
Platz machen, um den Frauen den Zugang zu potentieller
so matischer Hilfe nicht zu verschließen – selbstverständlich
mit der notwendigen kritischen Aufmerksamkeit und
Distanz. Auch der Einsatz der konventionellen sexualtherapeutischen
Verfahren, ein schließlich der Interventionsviel -
falt einer Reihe weiterer The rapieschulen, zeigt sich inzwischen
zunehmend begrenzt, z.B. bei der Behandlung der
über die gestörte Funktion hinausgehenden Appetenzpro -
ble me.
Hier hätte man sich, mit einem kritischen Blick auf die
Gren zen der bisherigen Behandlungsverfahren, weitere In -
for ma tionen gewünscht zu den jüngsten Überlegungen und
therapeutischen Ansatzpunkten, wie sie z.B. von David
Schnarch entwickelt und eingebracht wurden.
Ein großer Vorzug des vorliegenden Bandes ist seine
Über sichtlichkeit und Strukturiertheit. Der gesamte Text ist
inhaltlich klar gegliedert, und seitliche Überschriften geben
den Inhalt des jeweiligen Absatzes oder Abschnittes schlagwortartig
und präzise wieder. Diese inhaltliche Strukturie -
rungshilfe, verbunden mit Übersichtstabellen, Zusammen -
fassungen und optischen Hervor hebungen, macht den Text
lesefreundlich und eingängig.
Insgesamt eine hilfreiche Einführung und erste, pragmatische
Anleitung für den künftigen Sexualberater und
Sexualthera peu ten, die hoffentlich neugierig macht, sich
wei ter in die Thematik zu vertiefen, um die vielseitigen Fa -
cetten und psychodynamischen Zusammenhänge weiblicher
Sexualität und ihrer Störun gen intensiver zu ergründen
und verändern zu können.
K. Heiser (Hannover)

••• pharma-report ••• pharma-report ••• pharma-report •••
Therapie der Erektilen Dysfunktion
Markteinführung des PDE5-Hemmers
Cialis TM von Lilly
Bad Homburg. Ab dem 3. Februar 2003 wird der neue Phos -
phodiesterase5-Inhibitor Cialis TM (Tadalafil) von Lilly ICOS zur
Behandlung der Erektilen Dysfunktion (ED) auf dem deutschen
Markt erhältlich sein. Dies teilte das Unternehmen auf
einer Pressekonferenz am 30. Januar 2003 in Frankfurt mit.
Cialis TM zeichnet sich gegenüber den anderen Arzneimitteln
zur ED-Therapie durch ein erheblich längeres Wirkzeitfenster
aus: Die Wirkung ist bis zu 24 Stunden gewährleistet. Cialis
befähigte einige Patienten, bereits nach 16 Minuten, eine
Erektion zu bekommen. Dadurch wird den Anwendern er -
möglicht, innerhalb dieses Wirkzeitfensters Sex wieder spontan
zu erleben. Ein weiterer Vorteil des neuen Arzneimittels
ist, dass die Wirkung nicht durch die Nahrungs- und Alko -
holaufnahme beeinträchtigt wird.
Mit der Indikation Erektile Dysfunktion wird Lilly seine Kom pe -
tenz in der Urologie weiter ausbauen, wie Katrin Blank, Pres se -
sprecherin des Unternehmens, Bad Homburg ausführte. Da rüber
hinaus ist das 1996 eingeführte Nukleosidanalogum Gem zar ®
seit einem Jahr auch zur Behandlung des Harn bla sen krebses zu -
gelassen und bereits als Standardtherapie anerkannt. An Dulo -
xetin, einem Medikament zur Behandlung der Stress harn in kon -
tinenz in der späten klinischen Entwicklung, knüpfen sich weitere
Erwartungen auf urologischem Gebiet. Gleichzeitig sieht
Blank die Erektile Dysfunktion als ideale Ergänzung zum Portfolio
der Diabetes- und KHK-Präparate von Lilly. „Diese Erkrankungen
sind bei einer Mehrzahl der Patienten für Erektionsstörungen
verantwortlich, so dass hier Synergien und Kompetenz im Unter -
nehmen genutzt werden können“, so die Pressesprecherin.
Professor Hartmut Porst, ED-Spezialist und Studienleiter deutscher
Studien aus Hamburg, unterstrich die Neuartigkeit des
Moleküls. „Bei Tadalafil handelt es sich um eine grundlegend an -
dere Struktur als bei anderen Phosphodiesterase5-Hemmern“,
so Porst. Die unterschiedliche Pharmakokinetik des Wirkstoffs
liegt hierin begündet. Mit einer Halbwertszeit von 17,5 Stunden
hält die erektionsfördernde Wirkung von Tadalafil bis zu 24 Stun -
den an, nach Porst Studienerfahrung bei manchen Männern
auch länger. In der Dosierung von 20 mg erwies sich Tadalafil als
effektiv: „75 Prozent aller Paare konnten den Koitus erfolgreich
zu Ende führen“, wie Porst berichtet. „Mit Cialis wird eine neue
Ära in der Behandlung der erektilen Dysfunktion eingeläutet,
denn es ermöglicht den Betroffenen einen zeitlichen Freiraum
für sexuelle Aktivitäten und kommt so den Bedürfnissen der
Men schen entgegen,“ fasst Porst seine bisherigen Erfahrungen
zusammen.
gingen mit fortgesetzter Behandlungsdauer zurück“, so Man -
ning. Ein besonderes Augenmerk lag in den Studien auf be -
stimm ten Patientengruppen wie den Diabetikern oder Pa tienten
mit multipler antihypertensiver Medikation. Interaktions studien
zeig ten hier, dass auch in diesen Gruppen keine Ein schrän kun -
gen für die Therapie mit Cialis bestehen.
Auf die Besonderheiten von Herz-Patienten in der Therapie mit
Cialis ging Prof. Eckhart Peter Kromer, Kardiologe und Ärztlicher
Direktor im Klinikum Stadt Hanau, besonders ein und wies darauf
hin, dass die Patienten im Vorfeld einer Verordnung von
PDE5-Hemmern auf ihr kardiales Risiko abgeklärt werden sollten.
Eine strenge Kontraindikation bestehe während der Cialis-
Therapie für Nitrate – ebenso wie bei der Einnahme von anderen
PDE5-Inhibitoren. „Allerdings kommt den Nitraten langfristig
kein prognostischer Effekt zu. Sie sind aus kardiologischer Sicht
in der Regel als unnötig als zu betrachten“, so Kromer. Vielmehr
gäbe es andere therapeutische Optionen wie bespielsweise
ACE-und CSE-Hemmer, die sowohl prognostisch besser als auch
für die Einnahme von Tadalafil unproblematisch seien. Dennoch
empfiehlt Kromer wegen der potenziellen Gefährdung durch
einen Blutdruckabfall, die Männer ausdrücklich vor der gleichzeitigen
Einnahme von Cialis und Nitraten zu warnen.
Dr. Udo Bermes, niedergelassener Urologe aus Wiesbaden,
nahm als Prüfarzt an den klinischen Studien mit Tadalafil teil. Für
die betroffenen Patienten sei die Frage nach dem Sexualleben
oft wie ein „Sesam öffne Dich“ und damit Grundlage einer positiven
Arzt-Patientenbeziehung. Die ED-Behandlung mit Cialis er -
möglicht seiner Meinung nach zukünftig eine verbesserte Pa -
tientenbetreuung in der Praxis. Die Studienteilnehmer beurteilten
vor allem das breite Wirkzeitfenster von Tadalafil als wichtig für
eine harmonische Sexualität und damit für ihre Paarbeziehung.
„Die Befreiung von psychischem und zeitlichem Druck steht da -
bei für die Betroffenen im Vordergrund“, berichtet Bermes von
seinen Erfahrungen.
Cialis wird in zwei Dosierungen erhältlich sein: die N1-Packung
Cialis TM in der 10mg Dosierung (PZN 36393; 47,99 €) enthält vier
Tabletten. Die N1-Packungen in der 20mg-Dosierung enthalten
4 Tabletten oder 8 Tabletten (PZN 46298; 47,99 € / PZN 46299;
90,28 €).
Die Verträglichkeit von Tadalafil konnte in Studien an über 4000
Patienten nachgewiesen werden. PD Dr. Martina Manning vom
Lilly Medical Department berichtet über Kopfschmerzen und
Dys pepsie, die mit 14 bzw. 10 Prozent als häufigste Neben -
wirkung in den Studien beobachtet wurden. „In der Regel waren
die unerwünschten Wirkungen leicht bis mäßig ausgeprägt und
Nach Selbstangaben der Industrie
II

INHALTSVERZEICHNIS SEXUOLOGIE BD IX (2002)
CONTENTS SEXUOLOGIE VOLUME IX (2002)
Orginalarbeiten
Basson, R.: Neubewertung der weiblichen sexuellen Re ak tion
23
Basson, R.: Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Sildenafil
bei Frauen mit sexueller Dysfunktion im Zu sammenhang mit
einer Störung der sexuellen Erreg barkeit 116
Beier, K. M.; Goecker, D.;Babinsky, S.; Ahlers, Ch. J.: Sexualität
und Partnerschaft bei Multipler Sklerose – Ergebnisse einer
empirischen Studie bei Betroffenen und ihren Partnern 4
Hartmann, U.; Niccolosi, A.; Glasser, D. B.; Gingell, C.; Buvat,
J.; Moreira, E.; Lauman, E.: Sexualität in der Arzt-Patient-
Kom munikation. Ergebnisse der „Globalen Studie zu sexuellen
Einstellungen u. Verhaltensweisen“ 50
Krüger, T. H.C.; Haake, Ph.; Exton M. S.; Schedlowski, M.;
Hartmann U.: Orgasmusinduzierte Prolaktinsekre tion: Feed -
back-Mechanismus für sexuelle Appetenz oder ein reproduktiver
Reflex? 30
Lundberg, P. O.: Die periphere Innervation der weiblichen
Genitalorgane 98
Neises, M.: Sexualität und Menopause 160
Philippsohn, S.; Heiser, K.; Hartmann, U.: Sexuelle Befrie di -
gung und Sexualmythen bei Frauen: Ergebnisse einer Fra -
gebogen untersuchung zu den Determinanten sexueller Zu frie -
denheit 148
Rauchfuß, M.; Altrogge, C.: Paarbeziehung und Schwan -
gerschaftsverlauf 61
Zaviacic, M.: Die weibliche Prostata. Orthologie, Patholo gie, Se -
xu ologie und forensisch-sexuologische Implika tionen 107
Zieren, J., Beyersdorff, D.; Beier, K. M.; Müller, J. M.: Sexualität
und Hodenperfusion nach spannungsfreier Leistenhernienre -
paration mit Kunststoffnetz 155
Wille, R.: Die ersten zwei Jahrzehnte der AIDS-Ära in Deutsch -
land. Analyse der HIV-Statistiken 170
Fortbildung
Bosinski, H. A.G. ; Ponseti, J.; Sakewitz, F.: Therapie von Se xu -
al straftätern im Regelvollzug – Rahmenbedingungen,
Möglich kei ten und Grenzen 39
Dmoch, W.: (Gegen)Übertragung und Sexualmedizin. Übergriffe
in therapeutischen Situationen 125
Fröhlich, G.: Neue Irrwege: „Penisvergrößerung bei gesunden
Männern“ 75
Rösing, D.: „Vertrauen und Sicherheit sind jetzt vorhanden. Die
Partnerschaft ist zusammengewachsen.“ 137
Schneider, T.; Sperling, H.; Rübben, H.: Prostaglandin E1 und
lokale Therapie der erektilen Dysfunktion 180
Historia
Beier, K. M.; Alisch, R.: Das Institut für Sexualwissen schaft und
die Dr. Magnus Hirschfeld-Stiftung (1919-1933) 83
Diskussion
Loyen, G.; Raack, W.: Betreuungsrecht und Kindesmißbrauch –
Eine selten genutzte Ergänzung des Strafrechts 186
Wille, R.; Dennin, R. H.; Lafrenz, M.: Hinter-Fragwürdigkeit der
etablierten AIDS-Bekäm pfungs konzeption 141
Orginalia
Basson, R.: Re-appraisal of womens’s sex response
23
Basson, R.: Efficacy and Safety of Sildenafil Citrate im Women
With Sexual Dysfunction Associated With Female Sexual
Arou sal Disorder 116
Beier, K. M.; Goecker, D.;Babinsky, S.; Ahlers, Ch. J.: Sexual
and partnership aspects of Multiple Sklerosis
4
Hartmann, U.; Niccolosi, A.; Glasser, D. B.; Gingell, C.; Buvat,
J.; Moreira, E.; Lauman, E.: Sexuality in patient-physiciancommunication.
Results of „The Global Study of Sexual Atti -
tu des and Behaviors“ 50
Krüger, T. H.C.; Haake, Ph.; Exton M. S.; Schedlowski, M.;
Hartmann U.: Prolactin secretion after orgasm: feedback-me -
chanism for sexual drive or a reproductive reflex?
30
Lundberg, P. O.: The peripheral innervation of the genital organs
of women 98
Neises, M.: Sexuality and Menopause 160
Philippsohn, S.; Heiser, K.; Hartmann, U.: Sexual Satisfaction
and Sexual Myths among Women: Results of a Survey on the
Determinants of Sexual Satisfaction
148
Rauchfuß, M.; Altrogge, C.: Partnership and Pregnancy
61
Zaviacic, M.: The Women’s Prostate: Orthology, Pathology, Se -
xo logy and Forensic-Sexology Implications 107
Zieren, J., Beyersdorff, D.; Beier, K. M.; Müller, J. M.: Sexual
Function and Testicular Perfusion after Inguinal Hernia Repair
with Mesh 155
Wille, R.: The first two Decades of the AIDS-Age in Germany. A
Statistical Analysis 170
Case Studies
Bosinski, H. A.G. ; Ponseti, J.; Sakewitz, F.: Treatment of incarcerated
sex offenders: General framework, opportunities, and
limits 39
Dmoch, W.: Countertransference and Sexual Medicine. Cross -
over in Therapy Situations 125
Fröhlich, G.: Neue Irrwege: New misleading ways: „Penisen -
large ment for healthy men“ 75
Rösing, D.: „Confidence and Security are now present. Our
Partnership has grown.“ 137
Schneider, T.; Sperling, H.; Rübben, H.: Prostaglandin E1 and
local Therapy of Erectile Dysfunction 180
Historia
Beier, K. M.; Alisch, R.: The Institute for Sexology and the Dr.
Magnus Hirschfeld-Foundation (1919-1933) 83
Discussion
Loyen, G.; Raack, W.: Rigth of Custody and Childabuse – A seldom
used Complement of Penalsystem 186
Wille, R.; Dennin, R. H.; Lafrenz, M.: Questionability of the established
concept of combating AIDS 141

Originalarbeiten
Sexuologie
Sexuologie 9 (1) 2002 65 – 77 / © Urban & Fischer Verlag
http://www.urbanfischer.de/journals/sexuologie