Praxis für Reproduktionsmedizin und gynäkologische ...
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<strong>Praxis</strong> <strong>für</strong><br />
<strong>Reproduktionsmedizin</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>gynäkologische</strong><br />
Endokrinologie<br />
Dr. med. Tobias Schmidt<br />
Ludwigstr. 54b<br />
67059 Ludwigshafen<br />
Tel: 0621-592 986-88<br />
Fax: 0621-592 986-90<br />
www.kinderwunschzentrumludwigshafen.de<br />
Sehr geehrtes Paar,<br />
wenn Sie unsere <strong>Praxis</strong> erstmals aufsuchen, bitten wir Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen.<br />
Unklare Fragen markieren Sie mit einem Fragezeichen. Bitte bringen Sie den Bogen zum ersten Gespräch in die<br />
<strong>Praxis</strong> mit.<br />
Frau<br />
Name $1061$<br />
Vorname $1062$<br />
Geburtsdatum $1077$<br />
Familienstand:<br />
Berufliche Tätigkeit<br />
Telefon privat<br />
Telefon dienstlich<br />
Telefon mobil<br />
E-Mail<br />
Körpergröße / Gewicht<br />
Behandelnder Gynäkologe<br />
Kinderwunsch seit<br />
Zuvor verhütet mit / Dauer<br />
Frau:<br />
miteinander verheiratet<br />
noch anderweitig verheiratet<br />
ledig<br />
Fehlgeburten / Schwangerschaftsabbrüche / Eileiterschwangerschaften:<br />
Mann<br />
miteinander verheiratet<br />
noch anderweitig verheiratet<br />
ledig<br />
Datum Fehlgeburt Abbruch Eileiterschwangerschaft In dieser Partnerschaft ?<br />
Geburten:<br />
re. li. ja nein<br />
re. li. ja nein<br />
re. li. ja nein<br />
re. li. ja nein<br />
Datum Normal Kaiserschnitt Komplikationen / Besonderheiten In dieser Partnerschaft ?<br />
Menstruationszyklus:<br />
Alter bei der ersten Regelblutung<br />
Alle wie viele Tage haben sie eine Monatsblutung / wie lange dauert diese /<br />
Ist Ihr Zyklus regelmäßig? ja nein<br />
Haben Sie Schmerzen während der Periodenblutung<br />
(Notwendigkeit von Schmerzmitteln, Krankschreibung)?<br />
Erster Tag der letzten Regelblutung (Datum)<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
Erstellt: Claudia Schmidt Geprüft: Tobias Schmidt Freigegeben: Tobias Schmidt<br />
Datum: 26.01.2012 Datum: 26.01.2012 Datum: 26.01.2012<br />
T:\Datentransfer\QM\Formblätter Und Checklisten\Turbomed\6_Anamnesebogen.Doc
<strong>Praxis</strong> <strong>für</strong><br />
<strong>Reproduktionsmedizin</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>gynäkologische</strong><br />
Endokrinologie<br />
Dr. med. Tobias Schmidt<br />
Ludwigstr. 54b<br />
67059 Ludwigshafen<br />
Tel: 0621-592 986-88<br />
Fax: 0621-592 986-90<br />
www.kinderwunschzentrumludwigshafen.de<br />
Gynäkologische Operationen (z.B. Ausschabung, Bauchspiegelung u.s.w.):<br />
Datum<br />
Art des Eingriffs<br />
Allgemeine Operationen (z.B. Blinddarm, Schilddrüse u.s.w.):<br />
Datum<br />
Art des Eingriffs<br />
Gynäkologische Erkrankungen (z.B. Eileiterentzündung, Endometriose, Zysten u.s.w.):<br />
Datum<br />
Art der Erkrankung<br />
Allgemeine Erkrankungen (z.B. Bluthochdruck, Schilddrüsenunterfunktion, Hepatitis u.s.w.):<br />
Datum<br />
Art der Erkrankung<br />
In der Familie (z.B. Erbkrankheiten, ernsthafte Erkrankungen, Behinderungen, gehäufte Fehlgeburten, Kinderlosigkeit u.s.w.):<br />
Wer (z.B. Mutter, Bruder)<br />
Art der Erkrankung<br />
Medikamente, die regelmäßig eingenommen werden:<br />
Medikament Dosis seit<br />
Allergische Reaktion auf folgende Stoffe (z.B. Penicillin, Jod):<br />
Erstellt: Claudia Schmidt Geprüft: Tobias Schmidt Freigegeben: Tobias Schmidt<br />
Datum: 26.01.2012 Datum: 26.01.2012 Datum: 26.01.2012<br />
T:\Datentransfer\QM\Formblätter Und Checklisten\Turbomed\6_Anamnesebogen.Doc
<strong>Praxis</strong> <strong>für</strong><br />
<strong>Reproduktionsmedizin</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>gynäkologische</strong><br />
Endokrinologie<br />
Dr. med. Tobias Schmidt<br />
Ludwigstr. 54b<br />
67059 Ludwigshafen<br />
Tel: 0621-592 986-88<br />
Fax: 0621-592 986-90<br />
www.kinderwunschzentrumludwigshafen.de<br />
Konsum von: früher gelegentlich regelmäßig<br />
Nikotin<br />
Alkohol<br />
Drogen<br />
Bisher durchgeführte Untersuchungen wegen des unerfüllten Kinderwunsches:<br />
Datum<br />
Art der Untersuchung / Wo<br />
Zig. / Tag<br />
Menge<br />
Bisher durchgeführte Behandlungen wegen des unerfüllten Kinderwunsches:<br />
Datum<br />
Art der Behandlung / Wo<br />
Mann:<br />
Eigene Erkrankungen<br />
(z.B. Diabetes, Bluthochdruck, Infektionen)<br />
Familiäre Erkrankungen<br />
(z.B. Fehlbildungen, Erbkrankheiten)<br />
Erkrankungen / Operationen im Genitalbereich<br />
(z.B. Mumps, Hodenhochstand, Leistenbruch,<br />
Krebs, Krampfadern am Hoden)<br />
Strahlen oder Chemotherapie<br />
Kinder / Schwangerschaften in<br />
vorangegangenen Beziehungen<br />
Spermiogramme (bereits durchgeführt?)<br />
Erektionsstörung<br />
Sonstige Vorbef<strong>und</strong>e / Behandlungen<br />
Ja Nein Erkrankung / Bef<strong>und</strong><br />
ggf. Anzahl:<br />
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? (zutreffendes bitte ankreuzen)<br />
O Arzt O Bekannte O Internet O Zeitung O Medien O……………………………………………………...…..<br />
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten <strong>und</strong> die erhobenen Bef<strong>und</strong>e an den Partner / Partnerin <strong>und</strong><br />
die überweisenden / mitbehandelnden Ärzte (z.B. Gynäkologe, Urologe, Hausarzt) weitergegeben werden.<br />
Findet das ärztliche Gespräch mit beiden Partnern statt, so erhalten auch beide Partner jeweils eine eigene<br />
Rechnung (Privatpatienten) bzw. werden die Leistungen getrennt über die jeweilige Krankenkasse<br />
abgerechnet (gesetzlich versicherte Patienten).<br />
Wir bestätigen dies zur Kenntnis genommen zu haben.<br />
Frau<br />
Mann<br />
Datum<br />
Unterschrift<br />
Erstellt: Claudia Schmidt Geprüft: Tobias Schmidt Freigegeben: Tobias Schmidt<br />
Datum: 26.01.2012 Datum: 26.01.2012 Datum: 26.01.2012<br />
T:\Datentransfer\QM\Formblätter Und Checklisten\Turbomed\6_Anamnesebogen.Doc
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