Die Patellaluxation - VET Zentrum

Die Patellaluxation
Anatomie
Das Knie besteht aus vier beteiligten Knochen: dem Oberschenkel (Femur), den beiden
Unterschenkelknochen (Schienbein oder Tibia; Wadenbein oder Fibula) und der Kniescheibe
(Patella). Femur, Tibia und Patella bilden zwei Gelenke: das Kniekehlgelenk (Art.
femorotibialis) und das Kniescheibengelenk (Art. femoropatellaris). Das letztere ist ein
Schlittengelenk, wo die Patella in einer Furche (Sulcus) am unteren Ende des Femurs aufund
abgleiten kann. Während das Femorotibialgelenk der Hauptort der Kraftübertragung vom
Unterschenkel auf den Oberschenkel darstellt, erlaubt das Femoropatellargelenk dem Knie
eine grosse Beweglichkeit im Bezug auf Biegung und Streckung.
Die Kniescheibe befindet sich in der Endsehne des grossen Quadricepsmuskels und erlaubt
ein beinahe reibungsloses Gleiten der Sehne über dem Kniegelenk. Sie ist mit drei Bändern
befestigt. Das wichtigste und grösste Band, das gerade Kniescheibenband (Lig. patellae),
entspringt am unteren Ende der Kniescheibe (Apex patellae) und setzt an der Tuberositas
tibiae (Knochenvorsprung am oberen Ende des Schienbeins) an. Zusätzlich besitzt die
Kniescheibe zwei feine Bänder, welche die seitlichen Ränder der Patella mit der Fabella
(Sesambein in den Ursprungssehnen der beiden Muskelbäuche des M. gastrocnemius) der
entsprechenden Seite verbinden. Sie werden als Retinaculum mediale und laterale oder
auch als Lig. femoropatellare mediale, bzw. laterale bezeichnet. Sie dienen als
Hilfsstrukturen, die verhindern sollen, dass die Kniescheibe zur Seite aus ihrer Position
gerät.
Anatomie des Kniegelenks, Ansicht von medial

Entstehung der Patellaluxation
Eine Ausrenkung (= Luxation) der Kniescheibe ist meistens ein angeborenes Problem,
seltener ein traumatisch bedingtes Geschehen. Grundsätzlich unterscheiden wir zwischen
einer Luxation zur Innenseite (nach medial) oder zur Aussenseite (nach lateral).
Die Kniescheibe luxiert in den meisten Fällen nach medial. Nach den bisherigen
Erkenntnissen handelt es sich bei angeborenen Luxationen um einen polygenetischen,
rezessiven Erbgang. Daneben kommen ernährungs- und haltungsbedingte Einflüsse als
Ursachen in Frage.
Einerseits sind Fehlbildungen am knöchernen Skelett und andererseits Veränderungen an
den Weichteilen dafür verantwortlich, dass es zur Luxation der Kniescheibe kommt. In etwa
30 - 50 % der Fälle sind beide Kniegelenke betroffen.
Anatomische Ursachen für eine angeborene Patellaluxation sind:
Innenrotation der Tibia führt zu einem zu weit innen gelegenen Muskelansatzpunkt des M.
quadriceps femoris durch eine zu weit medial gelegene Tuberositas tibiae.
Achsenfehlstellungen der Hinterbeine (O- und X-Beine). Durch ungleiches Wachstum der
Innen- und Aussenseite des Knochens kommt es bei der medialen Patellaluxation zur
Biegung des Femurs nach aussen und zur Biegung der Tibia nach innen (Biegung des
Femurs nach innen und Biegung der Tibia nach aussen bei der Patellaluxation nach lateral).
Infolge mangelhaften Drucks der Patella auf die Trochlea des Femurs während des
Wachstums resultiert ein flacher, schlecht begrenzter Rollkamm (= Sulcus), aus welchem die
Kniescheibe rausspringen kann.
Die traumatisch verursachte Patellaluxation ist ein akutes Geschehen und meist mit einer
starken Lahmheit und Schmerz bei Manipulation verbunden. Im Röntgenbild und während
der Operation sind eine normal ausgebildete Trochlea und Patella darstellbar. Häufig ist nur
eine Seite betroffen. Die häufigste Ursache dafür sind Stürze und Autounfälle. Dabei kommt
es zum Riss (= Ruptur) eines der beiden Retinacula.
Durch die Luxation der Kniescheibe über den Rollkamm des Femurs und das
anschliessende Zurückschnellen der Patella in den Sulcus entstehen Schmerzen. Es kommt
mit der Zeit zu Knorpelschäden, Entzündung des Gelenks und teilweise zu Arthrose. Im
Moment, in welchem die Kniescheibe aus ihrer Führungsrinne springt, ist die Beweglichkeit
des Kniegelenks blockiert, und es kommt zum typischen Gangbild der „intermittierenden
Lahmheit“. Solche Tiere gehen bzw. hüpfen dann auf drei Beinen und gehen wieder normal
auf vier Beinen, sobald sich die Patella in ihrer ursprünglichen und korrekten Lage befindet.
Bei hochgradiger Ausprägung ist oft eine Bewegungsunlust vorhanden.
Vorgeschichte
Typischerweise handelt es sich bei Patienten mit angeborener Patellaluxation nach medial
um einen Hund in den ersten Lebensjahren. Die Besitzer berichten von einer
intermittierenden Lahmheit, die zeitlebens bestand. Solche Tiere gehen meist nur kurze Zeit
auf drei Beinen, solange die Kniescheibe luxiert ist und gehen wieder normal und
lahmheitsfrei, wenn sich die Patella in ihrer ursprünglichen Position befindet.
Bei der traumatisch bedingten Patellaluxation ist der Unfallhergang dem Besitzer oft
bekannt, und die Erkrankung ist in der Regel einseitig und akut aufgetreten.

Prädisponierende Faktoren
Prädestiniert für eine kongenitale, mediale Patellaluxation sind Rassen, wie Yorkshire
Terrier, Klein- und Zwergpudel, Chihuahua, Papillon, Pekingese, Boston Terrier, Fox Terrier,
Französische Bulldogge, Cavalier King Charles Spaniel, aber auch Chow-Chow, Shar-Pei,
Appenzeller und Entlebucher Sennenhund und andere.
Das Auftreten einer angeborenen, medialen Patellaluxation ist bei kleinen Hunden etwa 10-
mal höher als bei grossen Hunderassen.
Die angeborene Patellaluxation nach lateral tritt eher bei jungen Hunden mittlerer und großer
Rassen wie Irish Setter, Alaskan Malamute, Flat Coated Retriever, Pyrenäenhund, Pudel,
Cocker Spaniel usw., seltener auch bei älteren Tieren von Minirassen auf. Auch bei
grösseren Hunderassen ist die mediale Patellaluxation viel häufiger als die laterale.
Bei Katzen besteht aufgrund einer vererbten Unterentwicklung des distalen Femurkondylus
und der Trochlea eine Rasseprädisposition für eine Patellaluxation bei Devon Rex und
Abessiniern.
Das Alter ist ein wichtiger Faktor bei der Entstehung der Patellaluxation. Der Grad der
Patellaluxation (siehe Punkt 5. Diagnose) kann sich während dem Wachstum und mit
steigendem Alter verschlechtern.
Diagnose
Die Patellaluxation ist eine klinische Diagnose. Zur Untersuchung der Kniescheibe wird das
Kniegelenk in seinem ganzen Bewegungsumfang gebeugt und gestreckt, nach innen und
aussen rotiert und in einem zweiten Schritt Druck nach medial und lateral auf die Patella
ausgeübt. Dabei springt die Kniescheibe je nach Grad der Patellaluxation schon bei der
Manipulation des Kniegelenks oder erst bei Druck auf die Kniescheibe aus ihrer
Führungsrinne.
Die mediale Patellaluxation wird in vier verschiedene Schweregrade eingeteilt:
Grad 1:
Grad 2:
Grad 3:
Grad 4:
Die Kniescheibe ist in ihrer normalen Position, kann aber durch
Manipulation bei voller Knieextension aus dem Sulcus gedrückt
werden und springt ohne Unterstützung wieder in ihre normale
Position zurück. Klinische Symptome sind selten.
Die Patella luxiert spontan oder kann aus ihrer normalen Position
gedrückt werden und verursacht die typische intermittierende
Lahmheit. Sie kehrt nach einiger Zeit selbst oder durch
Manipulation des Kniegelenks wieder in ihre ursprüngliche Position
zurück. Es sind milde Gliedmassenfehlstellungen, wie
Innenrotation der Tibia zu erkennen.
Die Patella ist luxiert, kann aber manuell in die normale
Position gedrückt werden. Es ist eine deutliche Innenrotation der
Tibia zu erkennen. Ein schwach ausgebildeter, flacher Rollkamm ist
oft spürbar.
Die Patella ist dauernd luxiert und auch manuell nicht mehr in die
Ursprungsposition drückbar. Die Tibia ist deutlich nach innen rotiert
und der Rollkamm oft flach.
Röntgenaufnahmen des Kniegelenkes sind zur Diagnose und Gradeinteilung nicht geeignet.
Sie sollten jedoch angefertigt werden, um die Operation planen und andere allfällige,
knöcherne Veränderungen darstellen zu können.

Behandlung
In der Regel werden Tiere ab dem 8. Lebensmonat operiert. Nur in schwerwiegenden Fällen
mit massiven Fehlstellungen ist eine Operation vorher sinnvoll, da das Knochenwachstum
noch nicht abgeschlossen ist und der Knochen weich ist. Hunde mit Lahmheit und
Schmerzen ab Grad 2 einer Patellaluxation sollten operiert werden.
Die chirurgische Behandlung einer Patellaluxation besteht aus einer Kombination
verschiedener Techniken. Dazu gehören: eine Vertiefung des schlecht ausgebildeten Sulcus,
eine Versetzung der Tuberositas tibiae und teilweise Weichteil-rekonstruktionen.
Falls beide Kniegelenke betroffen sind, sollten die Operationen getrennt und im Abstand von
mindestens 6 Wochen durchgeführt werden. Patellarluxationsoperationen haben in der
Regel eine gute Prognose. Die Arthrosebildung ist gering, sogar dann, wenn die Operation
erst im Erwachsenenalter durchgeführt wird.
Vertiefung des Sulcus
Dabei wird der Sulkus als ganzes keilförmig heraus gesägt und der entstandene
Knochendefekt weiter vertieft. Anschliessend wird der heraus gesägte Keil mit der intakten
Knorpeloberfläche wieder eingefügt. Eine zusätzliche Fixierung des Implantats ist wegen der
Druckeinwirkung der Patella nicht notwendig.
Schema der Trochleakeilvertiefung
Versetzen der Tuberositas tibiae
Das Versetzen der Tuberositas tibiae erfordert als
erstes ein Knochenschnitt entlang dieses
Knochenvorsprunges. Die Versetzung der
Tuberositas tibiae erfolgt auf die Gegenseite der
Luxation, d.h. nach lateral bei einer medialen
Patellaluxation und nach medial bei einer lateralen
Patellaluxation. Zur Fixation des Knochenstückes
wird die Drahtzuggurtungstechnik verwendet.
Dazu werden zwei Pins (Drahtstifte) durch die
Tuberositas tibiae in die Tibia getrieben und mit
einer Achterschlinge aus Draht nach unten fixiert.
Das Prinzip der Drahtzuggurtung basiert darauf,
dass die nach oben wirkende Zugkraft des
Patellarbandes in eine Kompressionskraft
umgewandelt wird.
Schema einer Versetzung der Tuberositas tibiae
und Fixation mittels Pins und Drahtzuggurtung

Mediolaterale Röntgenaufnahme
eines Kniegelenks nach einer
Operation aufgrund medialer Patellaluxation
bei einem Hund
Kraniokaudale Röntgenaufnahme
eines Kniegelenks nach einer
Operation aufgrund medialer Patellaluxation
bei einem Hund
Weichteilrekonstruktionen
Weichteilrekonstruktionstechniken müssen als reine Unterstützungsmassnahme zur
Behandlung einer Patellaluxation betrachtet werden und sollten ausser beim sehr jungen
Tier nicht als alleinige Operationstechnik angewendet werden. Dabei kann übermässiger Zug
vom Gewebe durch Entlastungsschnitte verhindert werden und lockeres Gewebe durch
Spannungsnähte gerafft werden.
Patellar groove-Implantat
Dies ist eine ganz neue Methode, die erst vor Kurzem entwickelt wurde. Sie kommt in eher
schweren Fällen einer Patellaluxation zum Einsatz, wo die oben genannten Techniken nicht
ausreichend sind. Bei solchen Patienten ist der Rollkamm stark verändert. Der veränderte
Rollkamm wird entfernt und anschliessend eine Halteplatte mit Schrauben auf dem
Oberschenkelknochen fixiert. Der künstliche Rollkamm wird auf die Halteplatte gesteckt und
die Kniescheibe wieder in ihre Ursprungsposition zurückverlagert. Die Lauffläche der
künstlichen Trochlea ist speziell behandelt und beschichtet, um die Reibung der Kniescheibe
auf ein Minimum zu reduzieren. Im Gegensatz zur klassischen Operationsmethode bedarf
diese Technik keiner Versetzung des Muskelansatzpunktes, da der künstliche Rollkamm
entsprechend dem Muskelzug ausgerichtet werden kann.
Modell des neu entwickelten
Implantates (Patellar groove, KYON)

Mediolaterale Röntgenaufnahme nach
der Patellar groove Implantation bei
einem Hund
Kraniokaudale Röntgenaufnah-me nach
der Patellar groove Implantation bei
einem Hund
Empfohlene Nachbehandlung
Grundsätzlich ist eine gute Schonung entscheidend für das Abheilen des operierten
Gewebes. Folgende Punkte sind zu beachten:
- Leinenzwang für total 6 Wochen, nur kurze Spaziergänge. Kein Spielen oder
Rennen. Langsamer Bewegungsaufbau.
- Schmerzmittel für 7 Tage.
- Verband 1-5 Tage belassen. Tägliche Verbandskontrolle. Nach dem Entfernen des
Verbands Naht vor Lecken schützen (T-Shirt, Halskragen).
- Fäden ziehen in 10 Tagen, Kontrollröntgen nach 6 Wochen.
- Bei Bedarf Physiotherapie.
Komplikationen
Eine relativ häufige Komplikation nach der konventionellen Operation einer Patellaluxation ist
die Irritation der Implantate. Da im vorderen Bereich des Kniegelenks wenig Weichteile sind,
liegen die Enden der Implantate direkt unter der Haut. Diese Enden führen
erfahrungsgemäss in ca. 50 % der Fälle zur Reizung der Haut, zu Schmerzen und Lahmheit.
Daher ist die Entfernung der Implantate nach Abheilung des Knochens ein häufiger Eingriff,
der in kurzer Zeit zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome führt.
Prophylaxe
Da es sich bei der angeborenen Patellaluxation um eine teilweise genetisch bedingte
Erkrankung handelt, kann die Häufigkeit über ein Zuchtprogramm reduziert werden. Diese
Voruntersuchung sollte erst nach dem 10. Lebensmonat erfolgen. Für die Untersuchung ist
eine Kennzeichnung des Tieres (Mikrochip) sowie das Original der Abstammungsurkunde
erforderlich. Die Untersuchungsergebnisse werden auf einem Untersuchungsprotokoll der
SKG (Schweizerische Kynologische Gesellschaft) sowie im Stammbaum dokumentiert und
an den entsprechenden Rasseklub sowie die zuständige zentrale Erfassungsstelle
weitergeleitet.