festsitzende versorgung des zahnlosen oberkiefers - Praxis für ...

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festsitzende versorgung
des zahnlosen oberkiefers –
ohne augmentation
Neue Möglichkeiten durch anguliert inserierte distale
Implantate und das Multi-Purpose-Abutment anguliert
| Steffen Kistler | Frank Kistler
Stephan Adler | Jörg Neugebauer
1_ 2_
1_Ausgangssituation im Oberkiefer von okklusal
2_OPG der Ausgangssituation: Zahn 13 ist nicht erhaltungswürdig.
Immer häufiger wird von Patienten mit stark reduziertem
Zahnbestand der Wunsch nach schönen, festsitzenden
Zähnen geäußert – möglichst schnell und ohne große
chirurgische Eingriffe. Solche Anforderungen sind nur
mit einem eingespielten Team aus Chirurg, Zahnarzt und
Zahntechniker vorhersagbar zu lösen. Viele Behandlungsoptionen
stehen zur Wahl und die Auswahlkriterien
sind vielfältig – insbesondere die Anzahl der Implantate,
die Einbeziehung erhaltungswürdiger natürlicher Zähne,
die Art des Zahnersatzes (festsitzend oder herausnehmbar)
sowie die technische Gestaltung der Versorgung.
Aus Patientensicht ist der Wunsch nach festsitzendem Zahnersatz
groß. Die verbreitete Angst vor großen augmentativen
Eingriffen bewirkt jedoch, dass schon seit einiger Zeit nach
Behandlungsalternativen gesucht wird. Die maximale Ausnutzung
der vorhandenen anatomischen Strukturen spielt daher
eine wichtige Rolle, und die Insertion von anguliert gesetzten
Implantaten ist heute ein anerkannter Behandlungsweg.
Wichtige anatomische Strukturen wie der nervus mandibularis
im Unterkiefer oder der sinus maxillaris im Oberkiefer können
mit dieser Methode geschont werden. Zudem ist dadurch eine
Vergrößerung des prothetischen tischen Unterstützungspolygons
nach distal häufig ausreichend e möglich, sodass der Patient
festsitzend versorgt werden kann.
In der vorliegenden Fallpräsentation wird gezeigt, wie eine
festsitzende Oberkieferrestauration bei vorheriger relativer
Zahnlosigkeit gestaltet werden kann. Hierbei sind die Parameter
Patientenzufriedenheit, chirurgischer Aufwand und vor
allem neue technische Möglichkeiten von Bedeutung. Gerade
bei der technischen Realisation großer implantatgetragener
Suprakonstruktionen kann heute die CAD/CAM-Technologie
helfen, die Konstruktionen einfacher und dadurch kostengünstiger
zu gestalten. Sogar Materialien wie Titan oder Zirkondioxid
sind auch bei komplexen Versorgungen frästechnisch
so präzise und sicher herzustellen, dass sie jedem Anspruch
der Implantatprothetik genügen und dabei erheblich kostengünstiger
sowie exakter sind als bei manueller Fertigung.
Da aber diese neue, vernetzte Art der Zahntechnik abgewandelte
Vorgehensweisen und ein angepasstes Produktportfolio
seitens des Implantatherstellers bedingen, müssen durch den
Anwender ebenfalls einige Arbeitsschritte im Rahmen des
Behandlungsprotokolls modifiziert werden.

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AUSGANGSSITUATION
Der 66-jährige Patient stellte sich in unserer Praxis mit
einem nicht-erhaltungswürdigen Restzahnbestand im Oberkiefer
bei insuffizienter herausnehmbarer Versorgung vor
(Abb. 1 und 2). Während der Beratung und Fallplanung wurde
deutlich, dass der Patient eine feste implantatgetragene Rehabilitation
bevorzugte – solange dafür keine augmentativen
Maßnahmen nötig wären.
VORGEHEN
Um diesem Wunsch nachzukommen, entschieden wir uns
für das in unserer Praxis erfolgreich integrierte Konzept
der distal-anguliert inserierten Implantate zur Vermeidung
einer Sinusbodenaugmentation. Die Methode, durch schräg
gesetzte Implantate anatomisch sensible Bereiche zu umgehen
und dennoch eine posteriore Abstützung zu erlangen, gibt
uns in diesem Fall die Möglichkeit, trotz des starken Knochenabbaus
im Oberkiefer-Seitenzahnbereich eine beiderseits
bis regio 6 abgestützte feste Brücke zu planen und auch vorhersagbar
zu inkorporieren (Abb. 3). 6
Eine denkbare Alternative, um eine festsitzende Arbeit zu
ermöglichen, wäre eine Knochenaugmentation mit externer
Sinusbodenaugmentation gewesen. 5 Jedoch geht dieses Vorgehen
mit erheblichen finanziellen, zeitlichen und operativen
Belastungen des Patienten einher, die durch das Konzept der
anguliert gesetzten Implantate in einigen Fällen vermieden
werden können.
Außerdem beinhalten diese operativen Eingriffe ein deutlich
höheres Risiko von Komplikationen. 4 Zusammen mit einer
dreidimensionalen Diagnostik, exakter Planung der Implantatpositionen
und deren intraoperativer Umsetzung mit Schablonentechnik
wird der chirurgische Aufwand sowie das Risiko
7, 8, 9
für eine Fehlpositionierung minimiert.
Nach der komplikationslos verlaufenen Insertion von sechs
Xive-S-Implantaten bis in die Bereiche der beiden ersten
Oberkiefer-Molaren und einer Einheilphase von drei Monaten,
konnte drei Wochen nach Implantatfreilegung mit der prothetischen
Versorgung begonnen werden (Abb. 4 und 5).
In diesem Fall haben wir uns für eine okklusal verschraubte
ISUS-Titan-Brücke als definitive Versorgung entschieden.
Um diese realisieren zu können, müssen beim Xive-System
angulierte MP-Aufbauten eingesetzt werden. Die provisorische
Versorgung erfolgte mit der vorhandenen Teleskopprothese,
die zur Totalprothese umgearbeitet wurde.
3_ 4_
5_
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7_ 8_ 9_
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11_
3_Implantatinsertion: distale Implantate um
etwa 40 Grad anguliert gesetzt
4_Situation vier Wochen nach Wiedereröffnung
5_Situs nach Entfernung des
Friadent-Gingivaformers an Implantat 26
6, 7_Einsetzen des angulierten Friadent-Xive MP-Aufbaus
8_Einsetzen des angulierten MP-Aufbaus mit flexibler Einbringhilfe
9_Basisteil des Aufbaus in situ
10_Sekundärteil des Aufbaus in der Einbringhilfe
11_Einsetzen des Sekundärteils

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12_Komplett platzierter angulierter Xive MP-Aufbau in regio 26
13_Xive-MP-Aufbauten im Oberkiefer komplett in situ
14_Röntgenkontrolle eines Xive-MP-Aufbaus mit Abformpfosten
15_Intra-oral gesplintete Abformpfosten vor Abformung
16_Virtuelle Konstruktion des ISUS-Gerüstes
17_Fertiges ISUS-Gerüst zur okklusalen Verschraubung
18_Gerüstanprobe – Ansicht von frontal
19_Gerüstanprobe – Ansicht von okklusal
12_
13_ 14_ 15_
16_
17_ 18_ 19_
Mit den neuen angulierten MP-Aufbauten ist die entscheidende
Produktlücke geschlossen worden. Nun steht mit dem
Protokoll der anguliert gesetzten Implantate die gesamte
Palette der prothetischen Möglichkeiten einschließlich des
ISUS-CAD/CAM-Systems zur Verfügung (Abb. 6 bis 12).
Die neu vorgestellten angulierten Abutments zeichnen sich,
unserer Meinung nach, vor allem durch ihren sehr grazilen
Aufbau aus, der keinerlei Limitationen für den späteren
Zahnersatz bewirkt. Die MP-Aufbauten werden im weiteren
Vorgehen nicht wieder entfernt und bleiben dauerhaft in situ,
sodass die Reizung der peri-implantären Gewebe deutlich
reduziert wird. 1, 2, 3 Hervorzuheben ist das einfache Einbringen
der Abutments mittels einer speziellen Einbringhilfe. Der
flexible Griff erleichtert das Einbringen insbesondere im
distalen Bereich und bei geringer Mundöffnung.
Nach Insertion der MP-Aufbauten und Röntgenkontrolle des
spaltfreien Sitzes aller Komponenten kam die bereits mehrfach
von uns vorgestellte intra-orale Versplintung der Abformpfosten
vor der Abformung mit offener Löffeltechnik zur
Anwendung (Abb. 13 bis 15). Dies schafft die Voraussetzung
für hochpräzise Arbeitsmodelle, die noch immer die entscheidende
analoge Grundlage für die CAD/CAM-Technik darstellt.
Nach Bestimmung der Kieferrelation und Festlegung der
ästhetischen Relationen wurde ein virtueller Konstruktionsvorschlag
durch ISUS erstellt und dieser nach geringen
Korrekturen in ein Titan-Gerüst überführt (Abb. 16 und 17).
Wie bereits erwähnt, wurde eine okklusal verschraubte Konstruktion
als definitive Versorgung geplant – vor allem wegen
des einfacheren Handlings und der leichten und sicheren
Ver ankerung der Restauration. Außerdem ist bei einer verschraubten
Restauration eine Nachbearbeitung schnell und
einfach zu bewerkstelligen. Vor die endgültige Fertigstellung
der Versorgung legen wir immer einen Termin zur intraoralen
Kontrolle des unverblendeten Gerüstes. Hierbei wird die Auflage
der polierten basalen Gerüstanteile auf der Schleimhaut
überprüft und gegebenenfalls korrigiert sowie die okklusale
Relation nochmals registriert (Abb. 18 und 19). Bei dieser Art
der Restauration hat sich eine Verblendung mit Kunststoffmaterialien
bewährt, da diese einfacher und sicherer zu
verarbeiten sind als keramische Materialien und heutzutage
trotzdem ähnliche ästhetische Möglichkeiten bieten. Die Abrasionsbeständigkeit
der modernen Werkstoffe ist sehr hoch,
und der mögliche Nachteil einer schnelleren Farbveränderung
im Mundmilieu ist gering (Abb. 20 und 21). Das Inserieren der
fertigen Restauration beschränkt sich im Wesentlichen auf die
Kontrolle und gegebenenfalls Korrektur der statischen und

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dynamischen Okklusion – was wir heute meist auf elektrotaktile
Weise tun – sowie den endgültigen Verschluss der okklusalen
Schraubenzugänge mit einem passenden Kompositmaterial
(Abb. 22 bis 24). Danach wird nochmals der dichte basale
Abschluss der Arbeit sowie die Reinigungsfähigkeit aller Anteile
der Restauration überprüft. Eine Röntgenkontrolle schließt die
Sitzung ab (Abb. 25 und 26). Die Ergänzung der prothetischen
Komponenten der Xive-S-MP-Linie um angulierte Komponenten
war unserer Meinung nach ein wichtiger und sinnvoller
Schritt, um die Konzepte der angulierten Implantation prothetisch
einfach und sicher umsetzen zu können. So kann auch
das hervorragend abgestimmte ISUS-System einfach eingebunden
werden. Dies erweitert das Behandlungsspektrum
im Bereich der zahnlosen Kiefer um eine weitere Möglichkeit,
ohne auf die Vorzüge unserer sicheren und hochpräzisen prothetischen
Möglichkeiten bei Xive verzichten zu müssen. ■
Dr. Steffen Kistler (l.)
steffenkistler@implantate-landsberg.de
Dr. Frank Kistler (r.)
frankkistler@implantate-landsberg.de
ZTM Stephan Adler
PD Dr. Jörg Neugebauer
Praxis für Zahnheilkunde
Von-Kühlmann-Straße 1
86899 Landsberg am Lech/D
www.implantate-landsberg.de
Literaturverzeichnis unter www.dentsply-friadent.com/identity
Smartphone:
PDF des Fallberichts
mit Literaturverzeichnis
20_ 21_
22_
23_
24_ 25_
26
20_Fertig verblendete Oberkiefer-Restauration
21_Fertiggestellte Oberkiefer-Konstruktion von frontal
22_Eingesetzte Oberkiefer-Restauration – Ansicht von okklusal
23_Eingegliederte Rekonstruktion – Ansicht von frontal
24_Detailansicht des Restaurationsabschlusses
25_Abschließende Röntgenkontrolle
26_Abschlussportrait des Patienten