Vortrag Dr. Stefan Kuster - Klinik für Infektionskrankheiten und ...
Vortrag Dr. Stefan Kuster - Klinik für Infektionskrankheiten und ...
Vortrag Dr. Stefan Kuster - Klinik für Infektionskrankheiten und ...
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
18. Symposium „<strong>Infektionskrankheiten</strong> in der Praxis“<br />
Transparenzerklärung<br />
Antibiotika bei Influenza:<br />
Die Rolle der Superinfektion?<br />
Der Autor hat keine finanziellen Verbindungen zur pharmazeutischen<br />
Industrie, weder in Bezug auf Grippeimpfstoffe noch in Bezug auf<br />
antivirale Medikamente.<br />
<strong>Dr</strong>. med. <strong>Stefan</strong> <strong>Kuster</strong><br />
Oberarzt, <strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Infektionskrankheiten</strong> <strong>und</strong> Spitalhygiene<br />
Seite 1<br />
Agenda<br />
Fallvignette 1 – im Januar…<br />
• Bakterielle Pneumonie bei Influenza: Rolle der Antibiotika?<br />
• Influenza bei bakterieller Pneumonie: Rolle der antiviralen<br />
Medikamente?<br />
• Rolle der Influenzaimpfung in der Prävention von bakteriellen<br />
Pneumonien<br />
32-jähriger, männlicher Patient mit blander persönlicher Anamnese<br />
• ‘Herr Doktor, es geht mir schlecht, ich brauche Antibiotika!’<br />
• Fieber bis 39.5°C, Husten ohne Auswurf, Schnupfen, Kopfschmerzen, Muskel<strong>und</strong><br />
Gliederschmerzen seit drei Tagen<br />
• Status: Leidender Patient, T 38.4°C (Ohr), BD 115/75 mmHg, Hf 96/min, Af<br />
18/min, 1/6 Systolikum mit p.m. über Erb, Vesikuläratmen über allen<br />
Lungenfeldern, übriger Status unauffällig<br />
• CRP 74 mg/l<br />
Seite 2<br />
Seite 3<br />
Weiterführende Abklärungen <strong>und</strong> Therapie?<br />
Prädiktoren <strong>für</strong> Influenza in ambulanten Patienten<br />
Keine weiteren Abklärungen<br />
Oseltamivir oder Zanamivir x 5 Tage<br />
Keine weiteren Abklärungen, symptomatische Therapie, lange<br />
Diskussion über Sinn/Unsinn von Antibiotika<br />
Thoraxröntgen<br />
Antibiotische Therapie bei Infiltrat<br />
Präemptive antibiotische Therapie mit Moxifloxacin<br />
Monto AS et al. Arch Intern Med. 2000;160(21):3243-3247.<br />
Seite 4<br />
Seite 5<br />
1
Unterscheidung Influenza vs. Pneumonie<br />
Influenza – Sentinella Überwachung<br />
Focal chest signs:<br />
Decreased chest expansion, dullness on percussion, decreased entry of air, bronchial<br />
breathing, or crackles<br />
http://www.sginf.ch/ssi-home/guidelines/cap-guidelines/index.htm<br />
http://www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem/00736/00816/index.html?lang=de<br />
Seite 6<br />
Seite 7<br />
Therapieindikationen <strong>für</strong> Neuraminidasehemmer<br />
Fallvignette 2 – Influenza Hochsaison<br />
• Hospitalisation<br />
• Schwere oder progrediente Erkrankung<br />
• Hohes Risiko <strong>für</strong> Komplikationen:<br />
• 6 Monate < Alter < 2 Jahre / Alter > 65 Jahre<br />
• Chronische Gr<strong>und</strong>erkrankungen (pulmonal, kardial, renal, hepatisch, Diabetes usw.)<br />
• Immunsuppression (Gr<strong>und</strong>erkrankung, Medikamente, HIV)<br />
• Schwangere oder innerhalb 2 Wochen nach Geburt<br />
• BMI >40 kg/m 2<br />
• Bewohner in Pflegeheimen<br />
54-jähriger, männlicher Patient mit HIV CDC B3, keine Therapie<br />
• Initial Fieber, Husten ohne Auswurf, Schnupfen, Kopfschmerzen, Muskel- <strong>und</strong><br />
Gliederschmerzen seit fünf Tagen, nach leichter Besserung nun erneuter<br />
Leistungsknick, wieder Fieber >38°C, purulentes Sputum<br />
• Status: T 38.6°C (Ohr), BD 105/55 mmHg, Hf 104/min, Af 28/min,<br />
diskontinuierliche Atemnebengeräusche links, übriger Status unauffällig.<br />
• CRP 110 mg/l<br />
http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/<br />
Seite 8<br />
Seite 9<br />
Thoraxröntgenbild<br />
Prozedere?<br />
Hospitalisation bei V.a. Pneumocystis jirovecii-Pneumonie<br />
Hospitalisation bei V.a. Staphylococcus aureus-Pneumonie<br />
Hospitalisation bei V.a. offene Tuberkulose<br />
Hospitalisation bei V.a. Influenzapneumonie<br />
Seite 10<br />
Seite 11<br />
2
Blutkulturbef<strong>und</strong><br />
H1N1 Pandemie 1918/19<br />
• 1913 – 1918; Spital des Rockefeller Instituts, New York<br />
S. aureus-Pneumonie 13/800 (1.6%)<br />
• 09 – 10/1918; Soldaten des Camp Jackson (SC)<br />
Influenza 8100<br />
Pneumonie 1409 (17.3%)<br />
• davon Todesfälle 385 (27.3%)<br />
S. aureus 153/312 (49.0%)<br />
• Therapie der Wahl: Digitalis<br />
• Prognose: i.d.R. infaust<br />
(Penicillin 1928 durch Alexander Fleming entdeckt)<br />
Chickering HT and Park. JAMA 1919; 72(9):617-626<br />
Seite 12<br />
Seite 13<br />
H3N2 Pandemie 1968/69: Hong Kong Influenza<br />
Fallvignette 3 – Influenza Hochsaison<br />
• <strong>Dr</strong>eifacher Anstieg der Inzidenz von S.<br />
aureus-Pneumonien während der Pandemie<br />
• Alle Patienten mit S. aureus-Pneumonie mit<br />
serologischen Hinweisen <strong>für</strong> Influenza<br />
74-jähriger, männlicher Patient mit koronarer Herzkrankheit<br />
• Initial Fieber, Husten ohne Auswurf, Schnupfen, Kopfschmerzen, Muskel- <strong>und</strong><br />
Gliederschmerzen seit fünf Tagen, nach leichter Besserung nun plötzlicher<br />
Knick mit erneutem Fieber >38°C, purulentes Sputum, Atemnot<br />
• Status: T 38.8°C (Ohr), BD 105/60 mmHg, Hf 94/min (unter Betablocker), Af<br />
22/min, diskontinuierliche Atemnebengeräusche basal rechts, übriger Status<br />
unauffällig.<br />
• CRP 96 mg/l<br />
Schwarzmann SW et al. Arch Intern Med. 1971;127(6):1037-1041<br />
Seite 14<br />
Seite 15<br />
Thoraxröntgenbild<br />
Urinbef<strong>und</strong><br />
Seite 16<br />
Seite 17<br />
3
Co-Saisonalität von Influenza <strong>und</strong> S. pneumoniae<br />
Co-Saisonalität von Influenza <strong>und</strong> S. pneumoniae<br />
Number of pneumococci cultured<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
01.01.1995<br />
01.01.1996<br />
01.01.1997<br />
01.01.1998<br />
01.01.1999<br />
01.01.2000<br />
01.01.2001<br />
01.01.2002<br />
01.01.2003<br />
01.01.2004<br />
01.01.2005<br />
01.01.2006<br />
01.01.2007<br />
01.01.2008<br />
01.01.2009<br />
1200<br />
800<br />
400<br />
0<br />
-400<br />
-800<br />
-1200<br />
Number of influenza tests positive<br />
Number of pneumococci cultured<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
01.01.1995<br />
01.01.1996<br />
01.01.1997<br />
01.01.1998<br />
01.01.1999<br />
01.01.2000<br />
01.01.2001<br />
01.01.2002<br />
01.01.2003<br />
01.01.2004<br />
01.01.2005<br />
01.01.2006<br />
01.01.2007<br />
01.01.2008<br />
01.01.2009<br />
1200<br />
800<br />
400<br />
0<br />
-400<br />
-800<br />
-1200<br />
Number of influenza tests positive<br />
S. pneumoniae Influenza A Influenza B<br />
S. pneumoniae Influenza A Influenza B<br />
<strong>Kuster</strong> SP et al. PLoS Med. 2011 Jun;8(6):e1001042<br />
<strong>Kuster</strong> SP et al. PLoS Med. 2011 Jun;8(6):e1001042<br />
Seite 18<br />
Seite 19<br />
Co-Saisonalität von Influenza <strong>und</strong> S. pneumoniae<br />
Andere Keime<br />
Walter ND et al. Clin Infect Dis 2010; 50:175–83<br />
Hayashi Y et al. Intern Med J. 2012 Jul;42(7):755-60<br />
Seite 20<br />
Seite 21<br />
Influenza bei hospitalisierten Patienten<br />
Fazit<br />
• Keine präemptive antibiotische Therapie bei Influenzasyndrom<br />
• Erhöhte Aufmerksamkeit <strong>und</strong> weiterführende Abklärungen bei<br />
Progression im Verlauf<br />
• Impfung kann potentiell nicht nur Influenza verhindern, sondern auch<br />
bakterielle Pneumonien<br />
• Frage der universellen Impfindikation (z.B. Pneumokokkenerkrankungen<br />
bei Kindern)<br />
<strong>Kuster</strong> SP et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010 Jul;29(7):835-43.<br />
Seite 22<br />
Seite 23<br />
4
Herzlichen Dank <strong>für</strong> die Aufmerksamkeit<br />
Seite 24<br />
Seite 25<br />
Impfstoffsituation (Stand 14.11.2012)<br />
Pneumonie: Wann hospitalisieren? – CRB-65 Score<br />
• Fluarix® (Glaxo SmithKline) Import Influsplit® aus Deutschland, Auslieferung per 23.11.<br />
• Agrippal® (Novartis) alles ausgeliefert an Apotheken, kein Nachschub<br />
• Fluad® (Novartis) alles ausgeliefert an Apotheken, kein Nachschub<br />
• Inflexal® (Crucell) Unklar, bislang keine Auslieferung möglich<br />
• Influvac® (Abbott) Impfstoff an Lager, Import aus den Niederlanden<br />
• Mutagrip ® (Sanofi Pasteur MSD) alles ausgeliefert bis auf wenige Dosen Vaxigrip ® (Import aus<br />
Frankreich), kein Nachschub<br />
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377–382<br />
Seite 26<br />
Seite 27<br />
5
Change language