Anzeige eines Dissertationsvorhabens - TUM Fakultät für Medizin

Anzeige eines Dissertationsvorhabens (Ver. 03/2013)
an das Dekanat der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München
(1) Registrierungsdatum (wird vom Dekanat eingetragen): ___ /___ /_____
(2) Doktorand(in)
Nachname: ____________________________________________________
Vorname: ____________________________________________________
Geburtsdatum: ____/____/______
Geschlecht: (__) weiblich (__) männlich
Wohnort: ____________________________ PLZ: ________________
Straße:____________________________ Tel.: ________________
Email: ____________________________________________________
(3) Dissertationsarbeit
Angestrebter Doktortitel: (__) Dr. med. (__) Dr. med. dent.
Arbeitstitel: ____________________________________________________
____________________________________________________
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Aufgaben: ____________________________________________________
(des Doktoranden)
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Geschätzter Zeitaufwand der Doktorandin / des Doktoranden bis zur
Fertigstellung der geplanten experimentellen Arbeiten bzw. Untersuchungen /
Auswertungen bei regelmäßiger monatlicher Arbeitszeit von _____ Stunden:
Gesamtarbeitszeit _____ Monate
(4) Betreuende(r) Hochschullehrer(in)
Nachname: ____________________________________________________
Vorname: ____________________________________________________
Akademischer Grad: _____________________________________________
Institution: ____________________________________________________
(5) Mitbetreuende(r) Akademiker(in)
Nachname: ____________________________________________________
Vorname: ____________________________________________________
Akademischer Grad: _____________________________________________
Institution: ____________________________________________________
(6) Sondervereinbarungen (z. B. bezüglich Publikation der Ergebnisse der
Doktorarbeit)
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Der Doktorand wurde darüber informiert, dass Krankenakten, andere
Behandlungsdokumente und Zusammenstellungen bzw. Auswertungen, sowie
elektronische Datenträger (z.B. Laptop, Diskette, CD, DVD, USB-Stick), die
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personengebundene, nicht anonymisierte/pseudonymisierte Daten enthalten, die
Gebäude des Klinikums rechts der Isar nicht verlassen dürfen und diese Unterlagen
auch innerhalb des Klinikums vor unerlaubtem Zugriff durch Dritte zu schützen sind.
Die Unterzeichner bestätigen zudem durch ihre Unterschrift unter dieser
Vereinbarung, dass sie mit der Speicherung der oben angegebenen Informationen
auf EDV-Datenträger im Dekanat der Fakultät für Medizin der Technischen
Universität München einverstanden sind.
Der Doktorand hat einen
□
□
Deutschen
Ausländischen
Studienabschluss. Doktoranden mit ausländischen Studienabschlüssen bestätigen,
dass die Gleichwertigkeitsprüfung ihrer Abschlüsse bereits erfolgt ist. Eine
entsprechende Gleichwertigkeitsbescheinigung ist beizufügen.
München, ___/___/_____
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Doktorand(in) Betreuende(r) Hochschullehrer(in) Mitbetreuende(r) Akademiker(in)
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