Anzeige eines Dissertationsvorhabens - TUM Fakultät für Medizin
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<strong>Anzeige</strong> <strong>eines</strong> <strong>Dissertationsvorhabens</strong> (Ver. 03/2013)<br />
an das Dekanat der <strong>Fakultät</strong> <strong>für</strong> <strong>Medizin</strong> der Technischen Universität München<br />
(1) Registrierungsdatum (wird vom Dekanat eingetragen): ___ /___ /_____<br />
(2) Doktorand(in)<br />
Nachname: ____________________________________________________<br />
Vorname: ____________________________________________________<br />
Geburtsdatum: ____/____/______<br />
Geschlecht: (__) weiblich (__) männlich<br />
Wohnort: ____________________________ PLZ: ________________<br />
Straße:____________________________ Tel.: ________________<br />
Email: ____________________________________________________<br />
(3) Dissertationsarbeit<br />
Angestrebter Doktortitel: (__) Dr. med. (__) Dr. med. dent.<br />
Arbeitstitel: ____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
Aufgaben: ____________________________________________________<br />
(des Doktoranden)<br />
____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
Geschätzter Zeitaufwand der Doktorandin / des Doktoranden bis zur<br />
Fertigstellung der geplanten experimentellen Arbeiten bzw. Untersuchungen /<br />
Auswertungen bei regelmäßiger monatlicher Arbeitszeit von _____ Stunden:<br />
Gesamtarbeitszeit _____ Monate<br />
(4) Betreuende(r) Hochschullehrer(in)<br />
Nachname: ____________________________________________________<br />
Vorname: ____________________________________________________<br />
Akademischer Grad: _____________________________________________<br />
Institution: ____________________________________________________<br />
(5) Mitbetreuende(r) Akademiker(in)<br />
Nachname: ____________________________________________________<br />
Vorname: ____________________________________________________<br />
Akademischer Grad: _____________________________________________<br />
Institution: ____________________________________________________<br />
(6) Sondervereinbarungen (z. B. bezüglich Publikation der Ergebnisse der<br />
Doktorarbeit)<br />
______________________________________________________________<br />
______________________________________________________________<br />
______________________________________________________________<br />
Der Doktorand wurde darüber informiert, dass Krankenakten, andere<br />
Behandlungsdokumente und Zusammenstellungen bzw. Auswertungen, sowie<br />
elektronische Datenträger (z.B. Laptop, Diskette, CD, DVD, USB-Stick), die<br />
1
personengebundene, nicht anonymisierte/pseudonymisierte Daten enthalten, die<br />
Gebäude des Klinikums rechts der Isar nicht verlassen dürfen und diese Unterlagen<br />
auch innerhalb des Klinikums vor unerlaubtem Zugriff durch Dritte zu schützen sind.<br />
Die Unterzeichner bestätigen zudem durch ihre Unterschrift unter dieser<br />
Vereinbarung, dass sie mit der Speicherung der oben angegebenen Informationen<br />
auf EDV-Datenträger im Dekanat der <strong>Fakultät</strong> <strong>für</strong> <strong>Medizin</strong> der Technischen<br />
Universität München einverstanden sind.<br />
Der Doktorand hat einen<br />
□<br />
□<br />
Deutschen<br />
Ausländischen<br />
Studienabschluss. Doktoranden mit ausländischen Studienabschlüssen bestätigen,<br />
dass die Gleichwertigkeitsprüfung ihrer Abschlüsse bereits erfolgt ist. Eine<br />
entsprechende Gleichwertigkeitsbescheinigung ist beizufügen.<br />
München, ___/___/_____<br />
_____________________ ________________________ _______________________<br />
Doktorand(in) Betreuende(r) Hochschullehrer(in) Mitbetreuende(r) Akademiker(in)<br />
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