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Anzeige eines Dissertationsvorhabens - TUM Fakultät für Medizin

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<strong>Anzeige</strong> <strong>eines</strong> <strong>Dissertationsvorhabens</strong> (Ver. 03/2013)<br />

an das Dekanat der <strong>Fakultät</strong> <strong>für</strong> <strong>Medizin</strong> der Technischen Universität München<br />

(1) Registrierungsdatum (wird vom Dekanat eingetragen): ___ /___ /_____<br />

(2) Doktorand(in)<br />

Nachname: ____________________________________________________<br />

Vorname: ____________________________________________________<br />

Geburtsdatum: ____/____/______<br />

Geschlecht: (__) weiblich (__) männlich<br />

Wohnort: ____________________________ PLZ: ________________<br />

Straße:____________________________ Tel.: ________________<br />

Email: ____________________________________________________<br />

(3) Dissertationsarbeit<br />

Angestrebter Doktortitel: (__) Dr. med. (__) Dr. med. dent.<br />

Arbeitstitel: ____________________________________________________<br />

____________________________________________________<br />

____________________________________________________<br />

Aufgaben: ____________________________________________________<br />

(des Doktoranden)<br />

____________________________________________________<br />

____________________________________________________<br />

Geschätzter Zeitaufwand der Doktorandin / des Doktoranden bis zur<br />

Fertigstellung der geplanten experimentellen Arbeiten bzw. Untersuchungen /<br />

Auswertungen bei regelmäßiger monatlicher Arbeitszeit von _____ Stunden:<br />

Gesamtarbeitszeit _____ Monate<br />

(4) Betreuende(r) Hochschullehrer(in)<br />

Nachname: ____________________________________________________<br />

Vorname: ____________________________________________________<br />

Akademischer Grad: _____________________________________________<br />

Institution: ____________________________________________________<br />

(5) Mitbetreuende(r) Akademiker(in)<br />

Nachname: ____________________________________________________<br />

Vorname: ____________________________________________________<br />

Akademischer Grad: _____________________________________________<br />

Institution: ____________________________________________________<br />

(6) Sondervereinbarungen (z. B. bezüglich Publikation der Ergebnisse der<br />

Doktorarbeit)<br />

______________________________________________________________<br />

______________________________________________________________<br />

______________________________________________________________<br />

Der Doktorand wurde darüber informiert, dass Krankenakten, andere<br />

Behandlungsdokumente und Zusammenstellungen bzw. Auswertungen, sowie<br />

elektronische Datenträger (z.B. Laptop, Diskette, CD, DVD, USB-Stick), die<br />

1


personengebundene, nicht anonymisierte/pseudonymisierte Daten enthalten, die<br />

Gebäude des Klinikums rechts der Isar nicht verlassen dürfen und diese Unterlagen<br />

auch innerhalb des Klinikums vor unerlaubtem Zugriff durch Dritte zu schützen sind.<br />

Die Unterzeichner bestätigen zudem durch ihre Unterschrift unter dieser<br />

Vereinbarung, dass sie mit der Speicherung der oben angegebenen Informationen<br />

auf EDV-Datenträger im Dekanat der <strong>Fakultät</strong> <strong>für</strong> <strong>Medizin</strong> der Technischen<br />

Universität München einverstanden sind.<br />

Der Doktorand hat einen<br />

□<br />

□<br />

Deutschen<br />

Ausländischen<br />

Studienabschluss. Doktoranden mit ausländischen Studienabschlüssen bestätigen,<br />

dass die Gleichwertigkeitsprüfung ihrer Abschlüsse bereits erfolgt ist. Eine<br />

entsprechende Gleichwertigkeitsbescheinigung ist beizufügen.<br />

München, ___/___/_____<br />

_____________________ ________________________ _______________________<br />

Doktorand(in) Betreuende(r) Hochschullehrer(in) Mitbetreuende(r) Akademiker(in)<br />

2

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