Antrag auf Abrechnungsgenehmigung QS Molekulargenetik

Qualitätssicherung
(Bitte in Druckbuchstaben komplett ausfüllen)
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Postfach 15 02 04 • 60062 Frankfurt
Internet: www.kvhessen.de
Ansprechpartnerin: Gertraude Euler
Tel.: (0 69) 7 95 02-480 • Fax: (0 69) 7 95 02-388
Molekulargenetische Untersuchungen aus Unterabschnitt 11.4.2 EBM
·
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen
Untersuchungen aus Unterabschnitt 11.4.2 EBM
Name, Vorname
Approbationsjahr
Wohnanschrift
Telefon
E-Mail
·
Vertragsärztliche Tätigkeit beantragt am
als Ärztin / Arzt für
Tätigkeit als: Vertragsarzt angestellter Arzt 1 ermächtigter Arzt Assistent 1
Anschrift des Standortes:
Vertragspraxis
MVZ
Klinik / Institut
Telefon:
Fax:
Aufnahme der Tätigkeit geplant zum
Betriebsstättennummer 2 :
Nebenbetriebsstättennummer(n) 2 :
Ab welchem Datum wird die Abrechnungsgenehmigung beantragt?
ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen.
Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden.
zu einem späteren Datum
1
2
Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw.
Leiter des MVZ zu stellen.
Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- und Nebenbetriebsstättennummer ist für die Antragstellung
nicht zwingend erforderlich. Wir weisen jedoch darauf hin, dass die Abrechnungsgenehmigung erst
nach Erteilung der entsprechenden Betriebs- und Nebenbetriebsstättennummer erfolgen kann.

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Hiermit wird die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung folgender Leistungen des Unterabschnitts
11.4.2 EBM „Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen“ beantragt:
GOP
Kurzlegende
11351 Cystische Fibrose - mehrere Mutationen
11352 Cystische Fibrose - vollständige Untersuchung
11354 Cystische Fibrose - bei bekannter Mutation
11360 Fragiles X-Syndrom - Analyse einer Repeat-Expansion - auch bei bekannter Mutation
11361 Fragiles X-Syndrom - weitergehende Untersuchung - auch bei bekannter Mutation
11370 Muskeldystrophie Typ Duchenne/Becker - Untersuchung auf Deletionen und Duplikationen -
auch bei bekannter Mutation
11371 Muskeldystrophie Typ Duchenne/Becker - vollständige Untersuchung
11372 Muskeldystrophie Typ Duchenne/Becker - bei bekannter Mutation
11380 Chorea Huntington - auch bei bekannter Mutation
11390 Myotone Dystrophie Typ 1 (DM1, Curshman-Steinert) - Analyse einer Repeat-Expansion
- auch bei bekannter Mutation
11391 Myotone Dystrophie Typ 1 (DM1, Curshman-Steinert) - weitergehende Untersuchung
- auch bei bekannter Mutation
11395 Myotone Dystrophie Typ 2 (DM2, PROMM) - Analyse einer Repeat-Expansion
- auch bei bekannter Mutation
11396 Myotone Dystrophie Typ 2 (DM2, PROMM) - weitergehende Untersuchung
- auch bei bekannter Mutation
11400 Hämophilie A - Analyse einer Inversion - auch bei bekannter Mutation
11401 Hämophilie A - vollständige Untersuchung
11403 Hämophilie A - bei bekannter Mutation (Untersuchung auf eine Deletion im F8-Gen bei
bekannter Deletion)
11404 Hämophilie A - bei bekannter Mutation (Untersuchung auf eine Mutation im F8-Gen)
11410 Spinale Muskelatrophie - Untersuchung auf eine Deletion und Duplikation
- auch bei bekannter Mutation
11411 Spinale Muskelatrophie - vollständige Untersuchung
11412 Spinale Muskelatrophie - bei bekannter Mutation
11420 Sensorineurale Schwerhörigkeit Typ 1 - Untersuchung auf eine Mutation im GJB2-Gen
11421 Sensorineurale Schwerhörigkeit Typ 1 - Untersuchung auf eine Mutation im GJB6-Gen –
auch bei bekannter Mutation
11422 Sensorineurale Schwerhörigkeit Typ 1 - bei bekannter Mutation im GJB2-Gen
11430 Lynch-Syndrom (Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom, HNPCC) - Untersuchung
bei Vorliegen von Tumormaterial
11431 Lynch-Syndrom (Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom, HNPCC) - weitergehende
Untersuchung bei Nachweis einer Mikrosatelitteninstabilität oder einer Expressionsminderung
eines Gens um mehr als 50 % im Tumormaterial
11432 Lynch-Syndrom (Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom, HNPCC) - Untersuchung,
wenn kein Tumormaterial vorliegt
11433 Lynch-Syndrom (Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom, HNPCC) - bei bekannter
Mutation (Untersuchung auf eine Mutation im Gen MLH1, MSH2, MSH6 bzw. PMS2 bei
bekannter Mutation)
11434 Lynch-Syndrom (Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom, HNPCC) - bei bekannter
Mutation (Untersuchung auf eine Deletion und Duplikation im Gen MLH1, MSH2, MSH6 oder
PMS2 bei bekannter Deletion)
11440 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom (HBOC) - Mutationsanalyse im BRCA1-Gen
11441 Hereditätes Mamma- und Ovarialkarzinom (HBOC) - Mutationsanalyse im BRCA2-Gen
11442 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom (HBOC) - bei bekannter Mutation (Untersuchung
auf eine Mutation im BRCA1-Gen oder BRCA2-Gen bei bekannter Mutation)
11443 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom (HBOC) - bei bekannter Mutation (Untersuchung
auf eine Deletion und Duplikation im BRCA1-Gen oder BRCA2-Gen bei bekannter Deletion)
11500 Geistige Entwicklungsstörung ungeklärter Ätiologie – Analyse auf Mikrodeletion und
Mikroduplikation

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Die beantragten Untersuchungen werden durchgeführt:
in eigener Praxis mit BSNR:
oder
durch Mitbenutzungsmöglichkeit in der Praxis / MVZ / Krankenhaus
(bitte Namen und genaue Anschrift eintragen)
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___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
N A C H W E I S D E R F A C H L I C H E N V O R A U S S E T Z U N G E N
Ich verfüge über die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung:
Facharzt für __________________________________________________________________________________
ggf. Schwerpunkt bzw. Zusatzbezeichnung _________________________________________________________
ggf. fakultative Weiterbildung ____________________________________________________________________
Die entsprechenden Urkunden sind beigefügt
Die entsprechenden Urkunden liegen der KV Hessen bereits vor
Bei Beantragung der GOP 11430 durch FÄ für Pathologie oder Neuropathologie, sofern keine Urkunde über
den Nachweis der fakultativen Weiterbildung „Molekularpathologie“ vorliegt
Mit der als Anlage beigefügten Bescheinigung einer Landesärztekammer wird die Weiterbildung
nach der Musterweiterbildungsordnung 2003 bestätigt.
Hierin wird nachgewiesen, dass ich über die fachliche Qualifikation für die Aufbereitung und
Befundung histologischer und zytologischer Präparate und für die molekularpathologischen
Untersuchungen verfüge.
W E I T E R E A N F O R D E R U N G E N
Dem Antrag sind weiterhin beizufügen:
• Muster der Auftragshinweise, die der verantwortlichen ärztlichen Person zur Verfügung gestellt werden,
• Aufstellung der verwendeten Untersuchungsverfahren
Die erforderlichen Unterlagen sind beigefügt.

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Hinweise
‣ Gemäß der Übergangsregelung nach § 11 (1) der Qualitätssicherungsvereinbarung Molekulargenetik
gilt für Vertragsärzte, die bis zum 31.12.2010 regelmäßig molekulargenetische Untersuchungen
nach den Gebührenordnungspositionen 11320 bis 11322 EBM durchgeführt und
abgerechnet haben und innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Vereinbarung einen
Antrag auf Genehmigung gestellt haben, die fachliche Befähigung nach § 3 der Vereinbarung
als nachgewiesen.
‣ Hinweis für Ärztinnen/Ärzte, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung beantragt haben oder bereits ermächtigt sind: Eine Genehmigung zur Abrechnung
der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausgesprochenen Ermächtigung wirksam
werden.
Erklärungen
‣ Ich versichere, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig
sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der beantragten
Abrechnungsgenehmigung im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit führt.
‣ Die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur
Erbringung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen
(Qualitätssicherungsvereinbarung Molekulargenetik) vom 01. April 2012 ist mir bekannt. Hiermit
verpflichte ich mich, die in den §§ 4 bis 8 festgelegten Anforderungen an die Leistungserbringung
dauerhaft zu erfüllen.
‣ Mir ist bekannt, dass die Kassenärztliche Vereinigung vom dem an der Qualitätssicherungsvereinbarung
Molekulargenetik teilnehmenden Arzt den Nachweis der in den §§ 4 bis 7
genannten Anforderungen verlangen kann.
‣ Mir ist bekannt, dass die Kassenärztliche Vereinigung zur Durchführung Ihrer Aufgaben die
zuständige Fachkommission beauftragen kann, die Erfüllung der organisatorischen
Anforderungen an die Einrichtung daraufhin zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen der
Vereinbarung entsprechen.

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Mit meiner Unterschrift erkläre ich mein Einverständnis zur Durchführung einer solchen
Überprüfung durch die zuständige Fachkommission der KV Hessen.
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Ort, Datum
Unterschrift des Antragsstellers
ggf. Vertragsarztstempel
Gilt nur für angestellte Ärzte
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Ort, Datum
Unterschrift des ärztliche Leiters MVZ bzw.
Unterschrift des anstellenden Arztes
Stand: April 2012