Inhalte für das Eingangstestat des Kreißsaalpraktikums - Geburtshilfe

24 Normale Geburt
Zur Orientierung
Eine Geburt ist ein natürlicher komplexer physiologischer Vorgang, der dazu dient, das Kind
(Geburtsobjekt) aus dem Uterus auszutreiben (Pschyrembel 2004 Klinisches Wörterbuch). Sie
ist als normal anzusehen, wenn der vorangehende Teil der flektierte kindliche Schädel ist, der
Ablauf spontan erfolgt und die zulässige Geburtsdauer nicht überschreitet. Im Kapitel werden
die Regulation der Geburtsauslösung, die Geburtsmechanik und die Physiologie der Geburt
behandelt.
24.1. Geburtsmechanik
24.1.1.Geburtsweg
Die Geburtswege bestehen aus dem knöchernen kleinen Becken und dem Weichteilrohr.
Der Knochenkanal des kleinen Beckens bestimmt die Weite, Form und Richtung des
Geburtsweges.
Es werden entsprechend ihrer Form und Bedeutung für den Geburtsverlauf werden 3 Etagen
des Knochenkanals unterschieden: der Beckeneingangraum, die Beckenhöhle und der
Beckenausgangsraum.
Hier Abb. 24.1.
Becken seitlich mit den divergierenden Beckenebenen nach Stöckel,
1 Beckeneingang, 2 Beckenmitte, 3 Beckenenge, 4 Beckenausgang

Die Führungslinie (Beckenachse) ist durch den Mittelpunkt der der Ebenen bestimmt.
Beckeneingang (BE)
Der Beckeneingangsraum wird von zwei parallelen Ebenen begrenzt. Die obere
Beckeneingangsebene reicht vom Promontorium zur Oberkante der Symphyse. Nach caudal
begrenzt die Parallelebene durch den am weitesten nach innen vorspringenden Punkt der
Symphyse den Beckeneingangsraum. Der Beckeneingang ist queroval. In der oberen
Beckeneingangsebene beträgt der quere Durchmesser (Diameter transversalis) 13 cm,
während die Weite des Längsdurchmesser (Conjugata anatomica) 12 cm misst. Von größter
klinischer Bedeutung ist jedoch die Conjugata vera obstetrica, die als der kleinste
Durchmesser im Beckeneingang vom Promotorium zum am weitesten nach innen
vorspringenden Teil der Symphyse zieht und 11 cm messen sollte.
Nach MRT- Ausmessungen des kleinen Beckens beträgt bei Frauen in Mitteleuropa die mittlere
Weite der Conjugata vera 11,6 + 1,1 cm (8,9 –15,8 cm) und die des Diameter transversalis 12,6
+ 1,0 cm (8,8 – 15,5 cm).
Die beiden schrägen Durchmesser, Diameter obliqua, messen ca. 12 cm. Nach ihrer Richtung
werden sie als I. oder II. Durchmesser bezeichnet, was für das Verständnis der
Geburtsmechanik von großer Bedeutung ist. Der I. schräge Durchmesser zieht von vorn (d.h.
ventral) links nach rechts hinten (dorsal), während der II. schräge Durchmesser von rechts vorn
nach links hinten verläuft.
Hier Abb. 24.2. Beckeneingangsebene mit a) Conjugata vera obstetrica 11 cm, b)
Diameter obliqus 12 cm, c) Diameter transversalis 13 cm

Beckenhöhle
In der sich nach caudal anschließenden Beckenhöhle werden die Beckenmitte (BM) und die
Beckenenge unterschieden.
Die Beckenmitte wird begrenzt von der Mitte der hinteren Symphysenfläche vorn, dem 3.
Kreuzbeinwirbel hinten und den Innenflächen der Acetabulae seitlich. Sie ist kreisrund mit einem
Durchmesser von ca. 12 - 13 cm.
Die Beckenenge ist eine Ebene, die vorn durch den Unterrand der Symphyse, seitlich durch die
Spinae ischiadicae und hinten vom Articulus sacrococcygeus (Kreuzbeinspitze) begrenzt wird.
Der gerade Durchmesser beträgt 11 cm und der quere Abstand der Spinae ischiadicae etwa
10,5 cm.
Beckenausgangsraum (BA)
Der Beckenausgang findet seine Begrenzung in der Unterkante der Symphyse, dem Steißbein
und seitlich den beiden Tubera ischiadica. Er hat eine längsovale Form mit einem Längs-
(geraden) Durchmesser von 11,5 cm und einem Querdurchmesser von 11 cm. Durch die
Möglichkeit des Steißbeines sich nach dorsal vom Kreuzbein abzuwinkeln, kann der gerade
Durchmesser noch erweitert werden.
Durch die Mittelpunkte dieser klassischen Ebenen verläuft die Führungslinie des
Geburtskanals, die vom Beckeneingang bis zur Beckenenge gerade verläuft und danach sich
nach vorn offen um die Symphyse bogenförmig krümmt (Knie des Geburtsweges) (Abb. 24.1.)
Weichteilrohr
Das Weichteilrohr ist am knöchernen Geburtskanal befestigt und besteht aus einem inneren und
einem äußeren Anteil. Der innere Anteil setzt sich zusammen aus:
• Dem unteren Uterinsegment
• Der Zervix und
• Dem sogenannten Weichteilansatzrohr aus Vagina und Vulva
Der äußere Anteil wird von der Beckenbodenmuskulatur gebildet. Diese schließt den
Beckenboden nach caudal ab und ist physiologischer Weise aus dachziegelartig übereinander
geschobenen 3 Muskel- und Fascienschichten aufgebaut:
• Diaphragma pelvis – M. levator ani, die den „Levatorentrichter“ bilden und nach vorn den
Hiatus genitalis (Levatorenspalt) freigeben
• Diaphragma urogenitale – M. transversus perinei profundus, die den Hiatus verengen
• Äußere Schließmuskelschicht – M. bulbocavernosus und M. sphincter ani sowie
M. ischiocavernosus und M. transversus perinei superficialis
Die äußere Öffnung des Geburtskanals wird vom M. bulbocavernosus und die Analöffnung
durch den M. sphinkter ani jeweils ringförmig umschlossen, so dass sich dadurch das Bild einer
großen 8 auf dem Diaphragma urogenitale darstellt. Unter der Geburt werden diese Schichten
so verschoben, dass sie am Ende nebeneinander liegen und dorsal den von 4 cm auf bis zu15
cm ausgewalzten Damm bilden, über den der kindliche Kopf geboren wird.

Abb. 24.3. vollständig entfaltetes äußeres Weichteilrohr
24.1.2. Geburtsobjekt
Das Kind ist Objekt der Geburt, das durch die auf ihn wirkende Kräfte durch den Geburtskanal
hindurchbewegt wird. Ein Kind am Geburtstermin ist zwischen 49 – 54 cm lang und wiegt
zwischen 2800 und 4030 g. Bei der Normalgeburt geht der Kopf des Kindes voran durch den
Geburtskanal. Damit ist der Kopf als größter Teil des Kindes von größter Bedeutung für die
Geburtsmechanik. Er füllt den Beckenraum fast vollständig aus und die Umfänge und
Durchmesser des kindlichen Kopfes im Verhältnis zu den Beckenmaßen sind ausschlaggebend,
ob eine normale Geburt überhaupt möglich ist.
Tabelle 24.1. Maße des kindlichen Schädels
Durchmesser
Diameter biparietalis
= größter quere Durchmesser
Diameter bitemporalis
= kleiner querer Durchmesser
Diameter suboccipito-bregmaticus
= kleinster Längsdurchmesser
Diameter fronto-occipitalis
= gerader Durchmesser
Länge in
cm
9,5
8
Ebene
9,5 Planum suboccipitobregmaticum
Umfang
in cm
32
12 Planum fronto-occipitale 34

Diameter mento-occipitale
= größter Längsdurchmesser
13,5 Planum mento-occipitale 35
Hier Abb. 24.4.
kindlicher Kopf in Seitenansicht (a) und Aufsicht (b)
Der kindliche Kopf besteht aus gegeneinander noch verschieblichen Knochenschuppen, die
durch bindegewebige Nähte und Fontanellen verbunden sind (Abb. 24.4. a). Diese Nähte sind
bei der vaginalen Untersuchung tastbar und ermöglichen so die Beurteilung der Einstellung des
Kopfes im Beckenkanal.
Es werden unterschieden:
Pfeilnaht
Stirnnaht
Kranznaht
Lambdanaht
Große Fontanelle
Kleine Fontanelle
Längsnaht zwischen den Scheitelbeinen
Längsnaht zwischen den Stirnbeinen
Quernaht zwischen den Scheitel- und Stirnbeinen
Quernaht zwischen Scheidel- und Hinterhauptbeinen
Kreuzung von Pfeil-, Kranz- und Stirnnaht auf dem Vorderhaupt,
vierzipflig (vier abgehende Nähte sind tastbar)
Kreuzung von Pfeil- und Lambdanaht auf dem Hinterhaupt
Dreizipflig (drei abgehende Nähte sind tastbar)
Die Beurteilung der Richtung der Pfeilnaht und der tastbaren Fontanellen ist von großer
klinischer Bedeutung, da sich dadurch Abweichungen vom normalen Geburtsablauf erkennen
lassen.
Die Maße der anderen großen Teile des Kindes sind von untergeordneter Bedeutung, da sie
weich und damit verformbar sind und somit in der Regel problemlos durch den bereits vom Kopf
aufgedehnten Geburtskanal hindurchpassen.
Schulterbreite ca. 12 cm, Schulterumfang ca. 35cm
Hüftbreite ca. 11 cm, Hüftumfang ca. 27 cm
24.1.3. Geburtskräfte

Die treibenden Kräfte unter der Geburt werden durch die koordinierten Kontraktionen des
Myometriums bestimmt. Als Geburtswehen werden schmerzhafte regelmäßige Kontraktionen
alle 5 Minuten bezeichnet. Am Uterus lassen sich jedoch physiologischer Weise während der
gesamten Schwangerschaft vereinzelte unregelmäßige Kontraktionen nachweisen, die in ihrer
Häufigkeit im Schwangerschaftsverlauf zunehmen. So kann in der 32. SSW eine spürbare,
jedoch nicht schmerzhafte Wehe pro Stunde durchaus als normal angesehen werden.
Entscheidend ist die Wirksamkeit der Kontraktionen bei der Reifung und Eröffnung des
Muttermundes.
Danach unterscheidet man verschiedene Wehenarten:
Schwangerschaftswehen – unregelmäßige nicht schmerzhafte und nicht
muttermundswirksame Kontraktionen des Uterus. Lokale Kontraktionen, die sich nicht über den
gesamten Uterus ausbreiten, werden als Alvarez-Wellen bezeichnet. Sie sind von niedriger
Intensität, jedoch höherer Frequenz. Vereinzelte stärkere Kontraktionen des gesamten
Myometriums nennt man nach deren Beschreibern Braxton-Hicks-Kontraktionen.
Senkwehen – unregelmäßige Wehen bis zu einigen Stunden, die meist 3 –4 Wochen vor dem
Termin auftreten und mit dem Absenken des Leibes und dem Eintritt des kindlichen Kopfes ins
Becken einhergehen.
Vorwehen – auch Stellwehen genannt, regelmäßigere Wehen vor der Geburt, die den
kindlichen Kopf fest ins Becken einstellen, jedoch noch keine Muttermundseröffnung bewirken.
Sie können schmerzhaft empfunden werden und zu einer vorzeitigen Vorstellung der
Schwangeren im Kreißsaal führen.
Eröffnungswehen – regelmäßige schmerzhafte Wehen im Abstand < 5 Minuten, die zur
Eröffnung des Muttermundes führen, also echte Geburtswehen sind. Sie nehmen in Stärke und
Frequenz während der Eröffnungsperiode zu.
Austreibungswehen - starke, schmerzhafte Wehen nach vollständig eröffnetem Muttermund
alle 2-3 Minuten, die das Kind durch den Geburtskanal bewegen. Anfangs von der Kreißenden
noch zu „veratmen“, kurz vor der Austreibung nur noch zu „verhecheln“
Presswehen – Austreibungswehen kombiniert mit der Bauchpresse der Kreißenden
(„Mitpressen“) bei der Austreibung des Kindes. Sehr schmerzhaft und nicht mehr zu veratmen
durch reflektorischen Pressdrang.
Nachgeburtswehen – Uteruskontraktionen zur Lösung und Austreibung der Plazenta, danach
zur Tonisierung des Myometriums und damit Blutstillung durch Kontraktion der uteroplazentaren
Gefäße
Nachwehen – Kontraktionen im Wochenbett zur Förderung der Uterusrückbildung (Involution).
Treten insbesondere beim Stillen auf, da durch Stillreflex Oxytocin ausgeschüttet wird. Sie
können schmerzhaft erlebt werden.
Bei der Analyse der Wehenform zeigt sich ein symmetrischer Verlauf mit einem zunehmenden
Anstieg der uterinen Kontraktionen (Stadium incrementi), der Wehenakme (Höhepunkt) und
dem allmähliche Abfall (Stadium decrementi).
Die Wehendauer beträgt zwischen 20 bis maximal 90 Sekunden. Längere Kontraktionen sind
unphysiologisch und werden als Dauerkontraktion bezeichnet.
Die Wehenstärke ist am einfachsten subjektiv durch Auflegen der Hand auf den Bauch der
Schwangeren zu beurteilen. Heute nur noch selten durchgeführt wird eine objektive Messung
des intrauterinen Druckanstieges mittels eines nach Blasensprung in die Gebärmutterhöhle
eingeführten Katheters (interne Tokometrie). Die externe Tokometrie misst die Änderung der
Bauchdeckenwandspannung („Hartwerden des Bauches“) während der Wehe mit einem
Druckwandler. Mit dieser indirekten Messung kann die Wehenfrequenz und -Dauer, nicht aber
deren Stärke aufgezeichnet werden, da die registrierten Druckänderungen einer Reihe von
äußeren Einflussfaktoren unterliegen.

Die uterinen Kontraktionen beginnen meist im Bereich der Tubenwinkel (links häufiger als
rechts) und breiten sich dann symmetrisch über den Fundus und das Corpus uteri aus. Dabei ist
der Uterus funktionell zweigeteilt. Während das Corpus uteri sich aktiv kontrahiert, werden das
untere Uterinsegment und die Cervix passiv gedehnt und somit der Geburtsweg erweitert.
In dem unteren Uterinsegment sind die kontrahierenden Muskelfasern der Corpus verankert, so
dass dadurch ein gerichteter Aufbau des intrauterinen Druckes zur Austreibung des
Uterusinhaltes nach caudal erreicht wird.
Der Übergang zwischen den aktiven und passiven Uterusteilen wird als Bandl´sche Furche
bezeichnet und ist als Kontraktionsring durch die Bauchdecken tastbar. Während der Geburt
steigt dieser Richtung Fundus an.
24.1.3 Bewegungen unter Geburt
Zum Verständnis der Geburtsmechanik sind folgende geburtshilflichen Definitionen sehr wichtig,
da sie das Verhältnis des Geburtsobjektes (Kind) zum Geburtskanal beschreiben:
Tabelle 24.2. Definitionen geburtshilflicher Grundbegriffe
Lage
Stellung
Haltung
Einstellung
Verhältnis der Längsachse des Kindes zur Längsachse der Mutter
Es werden Längs- , Schräg- und Querlagen unterschieden, wobei
es bei den Längslagen zwei Poleinstellungen (Schädellage und
Beckenendlage) gibt
Nur Längslagen sind vaginal gebärfähig.
Verhältnis des kindlichen Rückens zur Seite der Mutter Folgende
Stellungen werden unterschieden
I. Stellung - kindlicher Rücken auf der linken Seite der Mutter
II. Stellung - kindlicher Rücken auf der rechten Seite der Mutter
Dorsoanteriore Stellung – kindlicher Rücken vorn
Dorsoposteriore Stellung – kindlicher Rücken hinten
Dorsoinferiore /dorsosuperiore Stellung bei Querlage
Verhältnis des kindlichen Kopfes zum kindlichen Rumpf während
des Durchtrittes durch den Geburtskanal (innerkindliche
Beziehung)
Bei Eintritt des Kopfes in Beckeneingang ist die Haltung des
Kopfes indifferent, um dann physiologischer Weise gebeugt
werden (Flexionshaltung). Bleibt diese Beugung aus, spricht man
von einer Deflexionshaltung (indifferente und überstreckte
Kopfhaltung), die immer pathologisch ist.
Verhältnis des vorangehenden Teils des Kindes zum
Geburtskanal
Bei Schädellage gehen in Abhängigkeit von der Haltung des
Kopfes die kleine Fontanelle (Flexionshaltung) bzw. die große
Fontanelle oder Stirn voran (Deflexionshaltung). Der
vorangehende Teil wird in Bezug zur Symphyse gesetzt, wobei
sich die kleine Fontanelle vorn (unter der Symphyse) oder hinten
(in der Beckenhöhle) befinden kann (vordere oder hintere
Einstellung)
Während Lage und Stellung durch die äußere Untersuchung (Leopoldsche Handgriffe) oder
mittels Ultraschall ermittelt werden können, sind Haltung und Einstellung nur durch die innere,
vaginale oder rektale, digitale Untersuchung erfassbar.

Die Begriffe von Lage und Haltung werden meist zusammengefasst, weil die tastbare
Kopfhaltung eine Schädellage voraussetzt. Da sich die kleine Fontanelle auf dem Hinterhaupt
befindet, spricht man bei Flexionshaltung auch von Hinterhauptslage. Analog gilt bei der
indifferenten Kopfhaltung, bei der die große Fontanelle führt, die Bezeichnung Vorderhauptslage
und bei einer Überstreckung des Kopfes Stirnlage, wenn die kindliche Stirn den vorangehenden
Teil darstellt.
Im geburtshilflichen Alltag wird die Beschreibung der kindlichen Position zu einem
Begriff zusammengezogen. Für die normale Geburt wäre dies z.B. II. vordere
Hinterhauptslage. Dies bedeutet: II. = kindlicher Rücken rechts, vordere = kleine
Fontanelle unter der Symphyse, Hinterhauptslage = Längslage mit Poleinstellung
Schädellage bei flektiertem Kopf.
Von 100 Geburten erfolgen über 90 % als „normale“ vordere Hinterhauptslagen.
Geburtsmechanischer Ablauf einer normalen Geburt aus I.
vorderer Hinterhauptslage
Beim Eintreten in den querovalen Beckeneingang muss sich der Kopf ebenfalls mit seinem
längsten frontooccipitalen Durchmesser quer einstellen. Das heißt, es ist die Pfeilnaht quer zu
tasten, die Haltung des Kopfes indifferent. Diese Einstellung vollzieht sich bei Erstgebärenden in
den letzten Schwangerschaftswochen, bei Mehrgebärenden erst mit Wehenbeginn
Unter der Geburt muss das Kind 5 Bewegungen durchführen:
1. Progressionsbewegung Tiefertreten des Kopfes durch den Geburtskanal
2. Flexion Beugung des Kopfes beim Eintritt des Kopfes in
die Beckhöhle
3. „innere“ Rotation Drehung des Kopfes aus dem queren in den
Längsdurchmesser
4. Deflexion Streckung des Kopfes bei Austritt aus dem
Geburtskanal
5. „äußere“ Rotation Rückdrehung des Rumpfes aus dem queren in
den Längsdurchmesser beim Tiefertreten der
Schultern
Alle Bewegungen des Kindes während der Geburt sind passiv, durch äußere Kräfte verursacht.
Deshalb wird es als Geburtsobjekt bezeichnet.
Die Ursachen für diese Bewegungen liegen in der Anpassung des Kindes an den Geburtskanal,
der im Beckeneingang queroval, in Beckenmitte rund und im Beckenausgang längsoval
gestaltet ist. Es folgt dabei dem Prinzip des geringsten Widerstandes.
Durch die Beugung des Kopfes wird der Kopfumfang verkleinert, da das sich einstellende
Planum occipito-bregmaticum mit 32 cm Umfang den geringsten Platzbedarf hat. Beim
Tiefertreten des Kopfes erfolgt die innere Rotation aus dem queren Kopfdurchmesser über den
schrägen in den geraden Durchmesser, da der Beckenausgang längsoval ist. Im Normalfall
rotiert das Gesicht nach dorsal, das Hinterhaupt stellt sich unter der Symphyse ein.
Progression, Flexion und Rotation verlaufen dabei parallel, so dass der Kopf in einer
Schraubbewegung die Beckenhöhle durchtritt.
Erst wenn der Kopf den Beckenboden erreicht und sich die Nacken-Haar-Grenze unter der
Symphyse einstellt, kann die Deflexionsbewegung beginnen. Die Geburt des Kopfes über den

Damm ist also eine reine Streckbewegung mit dem Drehpunkt (Hypomochlion) an der
Nackenhaargrenze. Mit dem Austritt des Kopfes treten die Schultern quer in das kleine Becken
ein. Während der folgenden Wehen treten die Schultern tiefer und müssen ebenfalls in den
längsovalen Durchmesser rotieren. Dies wird sichtbar an der äußeren zweiten Rotation, die
sich nun in Form einer Rückrotation des bereits geborenen Kopfes darstellt.
a) Eintritt in den Beckeneingang,
Kopf indifferent,
Pfeilnaht quer
b) Durchtritt des Kopfes
durch die Beckenhöhle als
Schraubbewegung
e) Austritt des Kopfes
als reine Deflektionsbewegung

d) Geburt des Kopfes
nach vollendeter
Deflexion
e) äußere Rotation
des Kopfes, dadurch
Schulterbreite nun
gerade
f) Schulterentwicklung
nach Anstemmen des
vorderen Oberarms
als Drehpunkt
Hier Abb. 24.5.
(nach Pschyrembel)
Geburtsmechanik einer normalen Geburt aus I. vorderen Hinterhauptslage
Und evtl. Fotofolge der Austreibungsphase aus Bühling/Friedmann S. 234 aber andere
Beschriftung
24.2. Regulation der Geburtsauslösung
Obwohl die Geburt zu den Grundelementen des Lebens gehört, wissen wir immer noch recht
wenig über deren Auslösung und Regulation. Durch intensive Grundlagenforschung wurde in
den letzten Jahren eine Vielzahl neuer Erkenntnisse zur Initialisierung und Regulation des
Geburtsgeschehens gewonnen
24.2.1. Phasen der Geburtsregulation
Man kann den physiologischen Ablauf von Spätschwangerschaft und Geburt hinsichtlich der
uterinen Aktivität in 4 Phasen einteilen.

uterine Aktivität
Geburt
Ruhephase
Hemmung
der
Spontanaktivität
Aktivierung
Expression
von
Rezeptoren
Gap junctions
Ionenkanälen
Stimulation
Regelmäßige
Wehentätigkeit
Involution
Abb. 24.6.
Phasen der uterinen Aktivierung
Die Schwangerschaft ist durch eine relative uterine Ruhe mit einer Hemmung der myometranen
Spontanaktivität gekennzeichnet, für die verschiedene humorale und parakrine Faktoren wie
Progesteron, Relaxin, Stickstoff-monoxid (NO) und auch Prostacyclin verantwortlich gemacht
werden .
In den letzten Wochen der Schwangerschaft folgt eine Phase der Aktivierung der uterinen
Aktivität, in der vor allem durch den wachsenden Einfluss von Östrogenen im Myometrium
verstärkt gap junctions ausgebildet werden. Gemeinsam mit einer Zunahme der
Oxytocinrezeptorexpression und von Ionenkanälen an den Membranoberflächen werden die
Kontraktionsbereitschaft des Myometriums erhöht und so die Möglichkeit einer koordinierten
Kontraktionsausbreitung über den Uterus geschaffen. Somit kann in der unmittelbar präpartalen
Phase der Stimulation der myometranen Aktivität durch Oxytocin und Prostaglandine eine
regelmäßige Wehentätigkeit erreicht werden, die in der Austreibung des Kindes endet. Nach der
Geburt schließt sich die Phase der Involution an, deren Kontraktion durch Oxytocin vermittelt
wird.
Die strukturelle Basis der uterinen Kontraktionen ist die Koppelung von Actin und Myosin, die
energieabhängig durch ATPasen vermittelt abläuft. Elektronenmikroskopisch zeigt sich kein
geordnetes Muster der Myofibrillen im Myometrium. Um während einer Wehe eine vektoriell
gerichtete Muskelkontraktion entstehen zu lassen, ist eine zielgerichtete zeitlich-räumliche
Koordination der Kontraktionen in den einzelnen Uterussegmenten notwendig. Der Uterus
besitzt dafür kein eigenes Reizleitungssystem, die Myometriumzellen sind aber zur autonomen
Erregungsbildung befähigt. Effektive Wehen beginnen im Bereich der Tubenwinkel, wo die
Erregungsschwelle am niedrigsten ist, und breiten sich unter Vermittlung sogenannter gap
junctions zwischen den Myofibrillen konzentrisch Richtung unteres Uterinsegment aus.
Zusätzlich besteht ein dynamisches kontraktiles Netzwerk aus einem über 3000 kDa großem
Zytoskelettprotein Titin, das die gesamte myo-fibrilläre Matrix überbrückt und temporäre
Bindungsstellen für Actin und Myosin besitzt.
In der Regulation der Actin-Myosin-Interaktion spielt die freie intrazelluläre Kalziumkonzentration
die entscheidende Rolle. Bei der Erregungsausbreitung folgt der Membrandepolarisierung ein

Influx durch spannungsabhängige Kalziumkanäle. Im Myometrium besteht eine enge zeitliche
Korrelation zwischen der Veränderungen der intrazellulären Kalziumspiegel und der
Kraftentwicklung.
Die myometralen Rezeptoren für Oxytozin, Prostaglandine und andere Hormone vermitteln eine
zeitweilige Kalziumerhöhung intrazellulär und stimulieren so die Kontraktionen. Kalzium aktiviert
in Kombination mit Calmodulin das Enzym Myosin-light-chain-kinase, das durch die ATPabhängige
Phosphorilisierung des Myosins die Actinbindung und damit die Kontraktion
ermöglicht.
Zur Relaxation ist wiederum ein intrazellulärer Kalziumabfall notwendig, der durch komplexe
Mechanismen wie einen Kalzium-reuptake in das EPR, dessen Eflux über energieabhängige
Membrankanäle oder eine Natrium/Kalzium-Austausch realisiert wird.
24.2.2. Endokrine Regulation der Geburtsauslösung
Eine zentrale Rolle in der Auslösung der Geburt spielt das in der Plazenta gebildete Cortico-
Releasing-Hormon (CRH). CRH wird im Synzytiotrophoblasten synthetisiert und sowohl in den
maternalen als auch fetalen Kreislauf sezerniert. Die CRH-Spiegel steigen im Verlauf der
Schwangerschaft signifikant an, wobei eine Korrelation der im 1. Trimenon gemessenen
Konzentrationen mit dem späteren Geburtszeitpunkt (Früh- oder Termingeburt, Übertragung)
besteht.
Im Unterschied zur Regulation der adrenergen hypothalamisch-hypophysären Achse unterliegt
die plazentare CRH-Synthese einem positven feedback des Kortisols, das sowohl aus der
fetalen Nebennierenrinde oder aber von der Mutter stammt. So kann man auch die
wehenauslösende Wirkung von chronischen mütterlichen oder fetalen Stresssituationen
erklären. Progesteron dagegen hemmt die trophoblastäre CRH-Synthese. Der Antagonismus
der beiden Steroidhormone hat eine zentrale Bedeutung für die CRH-Regulation. Während in
der Schwangerschaft der hemmende Progesteroneffekt überwiegt, führt gegen Ende der
Schwangerschaft eine steigende Kortisolproduktion der fetalen Nebennierenrinde zu einer
verstärkten plazentaren CRH-Sekretion. Der progressive CRH-Anstieg führt wiederum zur
Aktivierung der fetalen adrenergen Achse und stimuliert damit auch die Sekretion von fetalem
DHEAS, das in der Plazenta zu Östrogen aromatisiert wird. Wie oben erwähnt steigert diese
lokale Östrogendominanz die Exprimierung von Oxytocinrezeptoren, die Bildung von Gap
junctions und die Prostaglandinsynthese in den Eihäuten. Durch die gleichzeitige Stimulierung
von Organreifung des Feten durch Kortisol und die Geburtsauslösung durch DHEAS wird
zusätzlich eine Optimierung der postnatalen Anpassung erreicht.
Die hier dargestellte Kaskade der endokrinologisch-biochemischen Geburtsauslösung läuft bei
Termin- wie auch Frühgeburtsbestrebungen in gleicher Weise ab, unterscheidet sich aber
wesentlich in den initial auslösenden Prozessen. Während am Termin vor allem den fetalen
Signalen der adrenergen Regulation ursächliche Bedeutung zu kommt, spielen bei vorzeitiger
Wehentätigkeit zytokinvermittelte Entzündungsreaktionen und peroxidvermittelte lokale
Ischämien die entscheidende Rolle.

Abb. 24.7.
Endokrine Regulation der Wehentätigkeit ( nach Challis)
24.2.3 Oxytocin und –Rezeptoren
Oxytocin ist ein aus 9 Aminosäuren bestehendes Peptidhormon, das im Hypothalamus gebildet
und über die Neurohypophyse sezerniert wird. Es ist das am stärksten Kontraktionen
auslösende Hormon am Uterus, so dass es seit langem in der Geburtshilfe therapeutisch zur
Unterstützung der Wehentätigkeit und Uterusrückbildung und bei Blutungen nach der Geburt
eingesetzt wird.
Bereits in geringsten Konzentrationen (1-10 µU/ml) ist es in der Lage, am Ende der
Schwangerschaft Wehen auszulösen. Die Halbwertszeit von Oxytocin ist mit 4 – 7 Minuten sehr
kurz. Dessen Sekretion aus der Neurohypophyse erfolgt pulsatil, wobei die Pulsfrequenz, nicht
aber die Pulsamplitude unter der Geburt ansteigen.
Die Regulation der Oxytocinwirkung erfolgt aber nicht durch eine Konzentrationserhöhung im
mütterlichen Blut, sondern durch eine enorme Zunahme von Oxytocinrezeptoren in Myometrium
und Dezidua um fast das Hundertfache im Laufe der Schwangerschaft. Unmittelbar vor der
Geburt steigt die Rezeptordichte nochmals um das 2- bis 3-fache an, so dass dadurch der
Übergang zu regelmäßigen Wehen (Stimulationsphase) maßgeblich gesteuert wird. Der
zellmembranständige Oxytocinrezeptor ist an G-Protein gekoppelt und bewirkt über

verschiedene Signalwege die Erhöhung des intrazellulären Kalziums und damit der Kontraktiliät
der Myometriums. Entsprechend der funktionellen Zweiteilung des Uterus finden sich eine hohe
Rezeptorkonzentration im aktiven Corpus uteri und nur niedrige Konzentrationen im passiven
unteren Uterinsegment.
24.3. Phasen der normalen Geburt
Der Geburtsverlauf wird in 3 Perioden eingeteilt, bei denen wiederum verschieden Phasen
unterschieden werden.
1. Eröffnungsperiode Latenzphase
Aktivitätsphase
2. Austreibungsperiode Frühe Austreibunsperiode
Pressperiode
3. Nachgeburtsperiode Plazentarperiode
Postplazentarperiode
24.3.1 Eröffnungsperiode
Die Eröffnungsperiode ist per Definition der Zeitraum von Geburtsbeginn bis zur vollständigen
Eröffnung des Muttermundes von 10 cm. Der Geburtsbeginn ist oft nicht eindeutig zu
bestimmen, da der Übergang von Schwangerschafts- zu Geburtswehen fließend sein kann.
Ein Frau steht unter der Geburt, wenn
– regelmäßige muttermundswirksame Wehen etwa aller 5 Minuten auftreten oder
- die Fruchtblase gesprungen ist.
Es werden verschiedene Formen des Blasensprungs unterschieden
Rechtzeitiger Blasensprung
Verspäteter Blasensprung
frühzeitiger Blasensprung
vorzeitiger Blasensprung
hoher Blasensprung
am Ende der Eröffnungsperiode (ca. in zwei Dritteln
aller Geburten)
erst in der Austreibungsperiode
während der frühen Eröffnungsperiode
vor Eintreten regelmäßiger Wehen
Fruchtwasserabgang, obwohl die Fruchtblase noch
zu tasten ist, das heißt nicht am unteren Eipol
In der Latenzphase besteht der Geburtsfortschritt in der Verkürzung der Portio bis zum
Versteichen und einer Muttermundseröffnung bis 2-3 cm. Erst danach ist in der Aktivitätsphase
eine aktive Muttermundseröffnung von ca. 1 cm pro Stunde möglich. Bei vollständig eröffnetem
Muttermund lässt sich keine Muttermundslippe mehr bei der vaginalen Untersuchung tasten. Die
Dauer der Eröffnungsperiode variiert naturgemäß erheblich und wird für Erstgebärende mit
durchschnittlich 8-9 Stunden und für Mehrgebärende mit 6 Stunden angegeben. Von einer
protrahierten Eröffnungsperiode wird gesprochen, wenn die Dauer bei Erstgebärenden ca. 18
Stunden und bei einer Mehrgebärenden ca. 14 Stunden überschreitet.

24.3.2. Austreibungsperiode
Die Austreibungsperiode ist der Zeitraum von der vollständigen Muttermundseröffnung bis zur
Entbindung des Kindes. Der Geburtszeitpunkt ist lt. Gesetz die „vollständige Scheidung vom
Mutterleib“, was der Abnablung entspricht, in der Praxis aber der Moment der abgeschlossenen
Austreibung. Die frühe Austreibungsperiode ist von der Rotation des Kopfes und dessen
Tiefertreten bis auf den Beckenboden geprägt. Durch den Druck des Kopfes auf den Darm
(„Afterbürde“) und den sympatischen Plexus lumbosacralis (Frankhäuser´scher Plexus) wird
eine reflektorischer Pressdrang ausgelöst. Während der Pressperiode kann die Kreißende die
Wehen nicht mehr veratmen. Während der Presswehen wird die uteroplazentare Perfusion auf
bis zu 5 % reduziert, so dass während der Kontraktion die plazentare Versorgung stark
eingeschränkt ist und bei zu langem Mitpressen die Gefahr einer fetalen Hypoxie besteht.
Die Dauer der Austreibungsperiode beträgt bei Erstgebärenden durchschnittlich eine Stunde,
bei Mehrgebärenden häufig nur 20 Minuten. Sie sollte jedoch nicht länger als 2-3 Stunden
dauern.
24.3.3. Nachgeburtsperiode
Die Plazentarperiode ist der Zeitraum von Geburt des Kindes bis zur vollständigen Ausstoßung
der Plazenta. Sie dauert normaler Weise 10 – 20 Minuten und sollte nicht 30 Minuten
überschreiten. Die Lösung der Plazenta beginnt bereits während der Austreibung des Kindes
oder während der ersten Nachgeburtswehen durch die Verkleinerung der Plazentahaftfläche
am Uterus bei unveränderter Plazentagröße. Die Ablösung der Plazenta erfolgt innerhalb der
Dezidua, also mütterlichem Gewebe, das die Oberfläche der geborenen Plazenta bildet. Dabei
werden die in die Plazentahaftfläche mündenden ca 80 – 100 Spiralarterien eröffnet, so dass
eine Lösungsblutung von 200 – 400 ml als physiologisch zu betrachten ist.
Es werden zwei Lösungsmodi unterschieden:
• zentrale Ablösung in ca. 80 % mit Bildung eines retroplazentaren Hämatoms, dadurch
geringerer Blutverlust. Die Plazenta wird mit der fetalen Seite und dem
Nabelschuransatz zuerst ausgestoßen (Modus Schultze)
• Lösung vom Rand her (ca. 20 %), die von einer Lösungsblutung nach außen
gekennzeichnet wird. Dadurch höherer Blutverlust. Plazentarand wird zuerst
ausgestoßen (Modus Duncan)
Die physiologische Blutstillung erfolgt in erster Linie durch die schnelle Kontraktion des
Myometriums. Dadurch werden die Spiralarterien abgeklemmt. Die schnelle postpartale
Tonisierung der Uterusmuskulatur wird durch hohe lokale Spiegel von Prostaglandin F2 alpha
und Prostaglandin E2 hervorgerufen. Bei Ausbleiben der Kontraktion droht eine Atonie mit
hohem Blutverlust in kürzester Zeit. Erst sekundär spielen Thrombosierungen der
uteroplazentaren Gefäße eine Rolle.

Abbildung 24.8. Modus der Plazentalösung nach Schultze und Duncan
Weiterführende Literatur
Pschyrembel W, Dudenhausen J.W. Praktische Geburtshilfe. De Gruyter Verlag Berlin , New
York
Schneider H. Husslein P, Schneider KTM. Die Geburtshilfe. V Geburt. 2. Auflage Springer
Verlag Berlin Heidelberg, New York 2004, S. 573-914
drei Seiten im Internet zu diesem Thema
keine verwertbaren zu diesem Basisthema
Keywords
Geburtsmechanik, Geburtsweg, Geburtsobjekt, Geburtskräfte, Geburtsphasen, Regulation der
Geburt, CRH, Oxytocin