Sozialhilfe (04): Überprüfungsbogen für Weiterbewilligung - Geseke
Sozialhilfe (04): Überprüfungsbogen für Weiterbewilligung - Geseke
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Stadt <strong>Geseke</strong>, Abt. Soziale Sicherung, Am Teich 13, 59590 <strong>Geseke</strong><br />
Eingang:<br />
Erklärungsbogen zu den aktuellen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen<br />
im Vergleich zu dem zuletzt eingereichten Antrag bzw. Erklärungsbogen vom __________<br />
zur Überprüfung des Anspruchs auf Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII<br />
Bitte Belege beifügen!<br />
1. Persönliche und gesundheitliche Verhältnisse:<br />
Name, Vorname:<br />
Geburtsdatum:<br />
Hat sich Ihr Familienstand geändert?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Wurde <strong>für</strong> Sie ein/e Betreuer/in bestellt oder gibt es Änderungen im Rahmen einer bestehenden Betreuung?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt oder eine Änderung des Grades der Behinderung?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Wurde bei Ihnen eine Pflegebedürftigkeit festgestellt oder eine Änderung der Pflegestufe?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Haben Sie besondere, krankheitsbedingte Bedarfe oder haben sich insoweit Änderungen ergeben?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Sind irgendwelche anderen Änderungen in Ihren persönlichen Verhältnissen eingetreten?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
2. Haushaltsangehörige:<br />
Ist jemand in Ihren Haushalt eingezogen oder aus Ihrem Haushalt ausgezogen?<br />
Nein Ja Wer und wann?<br />
3. Unterhaltspflichtige Personen:<br />
Sind andere Personen Ihnen gegenüber unterhaltspflichtig oder haben sich insoweit Änderungen ergeben?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Sind Ihre Eltern oder ein Elternteil verstorben?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
4. Aufenthalts- und Wohnverhältnisse:<br />
Waren Sie über längere Zeit von Ihrer Wohnung abwesend oder sind Sie zwischenzeitlich umgezogen?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Haben sich Ihre Unterkunftskosten geändert oder sind andere Änderungen Ihres Mietvertrages eingetreten?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Haben Sie eine Heizkosten- und/oder Mietnebenkostenabrechnung erhalten? (Bitte vorlegen!)<br />
Nein Ja Erläuterungen:
5. Einkommen und Ansprüche:<br />
Haben sich Änderungen Ihrer Einkommenssituation ergeben, die der Stadt <strong>Geseke</strong> noch nicht bekannt sind?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Tragen Sie bitte ein, über welche Einkünfte in welcher Höhe Sie und Ihre Angehörigen derzeit verfügen:<br />
Einkommensart: Höhe: €<br />
Einkommensart: Höhe: €<br />
Einkommensart: Höhe: €<br />
Einkommensart: Höhe: €<br />
Ist in Kürze mit einer Änderung Ihrer Einkommenssituation zu rechnen?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Haben Sie Leistungen bei anderen Sozialleistungsbehörden beantragt? Wenn ja, wann und welche?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Haben Sie Forderungen / ausstehende Ansprüche gegen andere Stellen oder Personen?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
6. Vermögenssituation:<br />
Haben sich Änderungen Ihrer Vermögenssituation ergeben, die der Stadt <strong>Geseke</strong> noch nicht bekannt sind?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Listen Sie bitte Ihre Vermögenswerte (Bargeld, Sparkonten, Versicherungen, Sachwerte usw.) hier auf:<br />
Vermögensart: Wert: €<br />
Vermögensart: Wert: €<br />
Vermögensart: Wert: €<br />
Vermögensart: Wert: €<br />
Welche Kreditverbindlichkeiten haben Sie derzeit?<br />
Kreditkonto: Saldo: €<br />
Kreditkonto: Saldo: €<br />
Kreditkonto: Saldo: €<br />
Hat sich Ihr Bank-Girokonto verändert? Oder haben Sie Bankkonten neu eröffnet oder gekündigt?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
7. Laufende Ausgaben (außer Lebenshaltungskosten und Unterkunftskosten):<br />
Haben sich Änderungen Ihrer laufenden monatlichen Ausgaben ergeben? Wenn ja, welche?<br />
Nein Ja Erläuterungen:<br />
Die obigen Angaben sind wahrheitsgemäß und vollständig. Mir ist bekannt, dass ich Änderungen meiner<br />
Verhältnisse auch unaufgefordert jederzeit mitteilen muss. Unvollständige oder unwahre Angaben können<br />
zur Einstellung oder Rückforderung von Leistungen führen und ggf. auch strafrechtlich verfolgt werden.<br />
Alle relevanten Belege zu den vorstehenden Eintragungen habe ich dieser Erklärung beigefügt.<br />
59590 <strong>Geseke</strong>, _________________ Unterschrift: ____________________________
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