Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach ...
Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach ...
Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach ...
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Leistungen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Sicherung</strong> <strong>des</strong> <strong>Lebensunterhaltes</strong> <strong>nach</strong> dem Zweiten Buch<br />
Sozialgesetzbuch (SGB II) – Kosten für Unterkunft und Heizung<br />
Bitte <strong>Antrag</strong> unter Zuhilfenahme <strong>des</strong> Hinweisblattes ausfüllen!<br />
Tag der <strong>Antrag</strong>stellung / Eingang: ........................... Aktenzeichen: ................................................<br />
1. Persönliche Angaben<br />
Name, Vorname<br />
BG-Nummer (falls bekannt)<br />
Geburtsdatum, Geburtsort<br />
Telefonnummer*<br />
Straße und Hausnummer (ggf. bei wem wohnhaft)<br />
PLZ, Ort<br />
Bankverbindung<br />
Bankleitzahl (BLZ)<br />
Kontonummer<br />
Kontoinhaber (falls abweichend von <strong>Antrag</strong>steller)<br />
Name der Bank<br />
2. Angaben zu Angehörigen und weiteren Personen der Haushaltsgemeinschaft<br />
2.1. Angehörige der Bedarfsgemeinschaft (wenn ja, bitte Tabelle ausfüllen)**<br />
ja Anzahl: ....... nein<br />
Name, Vorname<br />
Geburtsdatum und<br />
Geburtsort<br />
Verwandtschaftsverhältnis<br />
zum<br />
<strong>Antrag</strong>steller<br />
z.B. berufstätig<br />
Erwerbsstatus<br />
Erwerbsfähigkeit<br />
z.B. erwerbsfähig<br />
Staatsangehörigkeit<br />
z.B. deutsch<br />
Familienstand<br />
z.B. ledig<br />
2.2. Weitere Angehörige der Haushaltsgemeinschaft (wenn ja, bitte Tabelle ausfüllen)<br />
ja Anzahl: ....... nein<br />
Nur soweit eine gegenseitige finanzielle Unterstützung in Ihrem Fall in Betracht kommt, sind die Spalten 3, 4 und 5 zu ergänzen (siehe<br />
Ausführungen im beigefügten Hinweisblatt!)**<br />
Name, Vorname (1)<br />
Geburtsdatum und<br />
Geburtsort (2)<br />
Verwandtschaftsverh.<br />
zum <strong>Antrag</strong>steller (3)<br />
Einkommen in € (4) Vermögenswert(e) in €<br />
(z.B. Barvermögen) (5)<br />
2.3. Leben neben den Angehörigen der Bedarfsgemeinschaft bzw. Haushaltsgemeinschaft weitere Personen in einem Haus mit<br />
mehreren Parteien ohne getrennte Abrechnungseinheiten (Zwei- oder Mehrfamilienhaus)?<br />
ja Anzahl: ......... nein<br />
2.4. Besteht für Sie oder Angehörige der Bedarfs- /Haushaltsgemeinschaft ein Mehrbedarf an Wohnfläche z.B. <strong>auf</strong> Grund einer<br />
Behinderung? Wenn ja, bringen Sie bitte Nachweise über die jeweilige Art der Behinderung(en) bei – z.B. Schwerbehindertenausweis.<br />
ja Anlagen: ......... nein<br />
2.5. Angaben zu Personen, gegenüber welchen Unterhaltsansprüche bestehen oder bestehen könnten – z.B. ehemaliger Ehepartner,<br />
Kindsvater etc. (siehe Ausführungen im beigefügten Hinweisblatt!)**<br />
Name, Vorname <strong>des</strong> / der<br />
Unterhaltspflichtigen<br />
Art <strong>des</strong> Unterhalts<br />
z.B. Kindsunterhalt<br />
Wohn- oder Aufenthaltsort <strong>des</strong> Unterhaltspflichtigen (PLZ,<br />
Ort, Straße, Haus-Nr.)<br />
Landratsamt Schmalkalden-Meiningen – Fachdienst Grundsicherung für Arbeitssuchende – <strong>Antrag</strong> Kosten für Unterkunft und Heizung – Stand 11/07 Seite 1
3. Angaben zu den Kosten der Unterkunft und Heizung<br />
3.1. Angaben zu Wohnung bzw. Haus<br />
Gesamtgröße der Wohnung/<strong>des</strong> Hauses: ................. davon der Wohnflächenanteil: ................. bezugsfertig seit: .............................<br />
Anzahl der Räume: ............. Anzahl Küchen: ............. Anzahl Bäder: ............. Anzahl Wohneinheiten bei Eigentum: .....................<br />
Sie sind Mieter (Nr. 3.2) einer Wohnung eines Hauses<br />
Eigentümer (Nr. 3.3) einer Eigentumswohnung eines eigenen Hauses<br />
Art der Warmwasser<strong>auf</strong>bereitung: Elektroboiler Zentralheizung sonstiges (z.B. Solar): ............................................<br />
Nachweis bitte beifügen.<br />
............................................<br />
3.2. Kosten der Unterkunft bei Mietwohnungen (Bitte Mietvertrag und/oder geeignete Nachweise vorlegen, welche über die mit der Unterkunft<br />
und Heizung verbundenen Kosten Aufschluss geben - z.B. Mieterhöhungsschreiben,<br />
Kaltmiete: .................................................... Neben- u. Betriebskostenabrechnungen.)**<br />
Betriebskostenart Betrag in € Heizkostenart (z.B. Gas, Öl, Kohle) Betrag in €<br />
Name und Anschrift <strong>des</strong> Vermieters*<br />
Soll die Überweisung an Vermieter erfolgen? Ja nein<br />
Bankverbindung <strong>des</strong> Vermieters (nur wenn Überweisung an Vermieter erfolgen soll)<br />
BLZ: ............................................... Konto-Nr.: ........................................... Name der Bank: ....................................................<br />
3.3. Kosten der Unterkunft bei Wohneigentum (Eigentumswohnung, eigenes Haus, etc.) Bitte geeignete Nachweise vorlegen.**<br />
Belastungen aus Darlehen (nur Zinsen, keine Tilgungsraten)<br />
ggf. weiteres Darlehen<br />
Grundsteuer<br />
Wohngebäudeversicherung (z.B. Gebäudehaftpflicht-, Brandversicherung)<br />
Kosten für Wasserversorgung (Trinkwasser)<br />
Kosten für Abwasserentsorgung<br />
Kosten der Abfallentsorgung (Müllgebühren)<br />
Schornsteinfegergebühren<br />
Heizkosten (Öl, Kohle, Gas, Strom, etc.)<br />
Sonstige Nebenkosten<br />
....................................€ / monatlich<br />
....................................€ / monatlich<br />
....................................€ / monatlich<br />
.....................................€ / monatlich<br />
.....................................€ / monatlich<br />
.....................................€ / monatlich<br />
.....................................€ / monatlich<br />
.....................................€ / monatlich<br />
.....................................€ / monatlich<br />
.....................................€ / monatlich<br />
4. Mitwirkungspflichten<br />
Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffen. Änderungen insbesondere in den Familien-,<br />
Einkommens- und Vermögensverhältnissen werde ich un<strong>auf</strong>gefordert und unverzüglich mitteilen (§§ 60 ff SGB I).<br />
Mit Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der für die Leistungsgewährung erforderlichen Daten bin ich<br />
einverstanden.<br />
................................................................................................................................................................................................................................<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift <strong>des</strong> <strong>Antrag</strong>stellers oder der <strong>Antrag</strong>stellerin<br />
* Angaben freiwillig<br />
** Soweit Formularbereich für Angaben nicht ausreicht, bitte separates Blatt beifügen.<br />
Landratsamt Schmalkalden-Meiningen – Fachdienst Grundsicherung für Arbeitssuchende – <strong>Antrag</strong> Kosten für Unterkunft und Heizung – Stand 11/07 Seite 2
Change language