Kindliche Nackentransparenz (NT) und Down Syndrom; frühe ...

Kindliche Nackentransparenz (NT) und
Down Syndrom; frühe Organdiagnostik
Seit Anfang der siebziger Jahre beschäftigen sich Geburtshelfer mit der
Frage, welche Mütter mehr als andere gefährdet sind, ein Kind mit Down
- Syndrom auszutragen. Damals gab es keine
Ultraschalluntersuchungen. Man war daher auf eine reine Zählstatistik
angewiesen.
Diese ergab einen engen Zusammenhang zwischen zunehmendem Alter
der Mutter und einem kindlichen Down-Syndrom und zeigte, dass das
Risiko für ein Kind mit Down-Syndrom bei Schwangeren in der
Altersgruppe von 15 und 25 Jahren nur wenig anstieg, der Anstieg
danach aber kontinuierlich zunahm und ab einem mütterlichen Alter von
knapp über 30 Jahren langsam eine exponentielle Form annahm. Drei
Beispiele für das Risiko der Geburt eines Down – Syndrom -Kindes
sollen das verdeutlichen:
Es beträgt
bei einer 28-jährigen Mutter 1 : 1000,
bei einer 35-jährigen Mutter 1 : 350 und
bei einer 41-jährigen Mutter 1 : 100.
In der Frühschwangerschaft ist das Risiko für ein Down-Syndrom höher
als bei der Geburt, da 30 % der Down-Syndrom Kinder während der
Schwangerschaft in der Gebärmutter versterben.
Weltweit beträgt das Risiko für ein kindliches Down-Syndrom 1 : 500 bis
1 : 600; dieses Risiko ist unabhängig von der ethnischen Zugehörigkeit
der Mutter.
Wir erkennen bei dieser ausschließlich auf das Lebensalter der Mutter
bezogenen Statistik leicht, dass sie für die Beratung einer individuellen
Schwangerschaft nicht geeignet ist. Sie besagt banaler weise, dass das
Risiko für ein kindliches Down-Syndrom bei allen gleichaltrigen Frauen
im selben Schwangerschaftsalter identisch ist: zehn 36-jährige Frauen,
die sich in je der 13. Schwangerschaftswoche befinden, haben demnach
ein identisches Risiko für ein Down-Syndrom Kind. Wir nennen dieses
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Risiko "anonymes Hintergrundrisiko" und es ist intuitiv klar, dass eine
solche Risikokalkulation nicht realistisch sein kann.
Ab etwa 1998 wurden aus London Daten veröffentlicht, die zunächst nur
ein einzelnes Ultraschallmerkmal des Kindes zur Grundlage einer
neuartigen Risikokalkulation machte: die kindliche Nackentransparenz.
Bei der Nackentransparenz, auch Nackenödem oder - nicht ganz korrekt
- Nackenfalte genannt, handelt es sich um eine kleine
Flüssigkeitsansammlung unter der Nackenhaut des Kindes, die
individuell unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann. Diese
Flüssigkeitsansammlung selbst hat keine pathologische Bedeutung und
kommt bei allen Kindern vor.
Es gibt aber einen eindeutigen statistischen Zusammenhang zwischen
der Dicke dieser Nackentransparenz und dem Vorliegen einer kindlichen
Chromosomenanomalie, insbesondere eines Down-Syndroms. Mit der
Dicke der Nackentransparenz steigt - in absteigender Häufigkeit - auch
das Risiko für einen kindlichen Herzfehler, für eine Skelettanomalie oder
- seltener - für ein genetisches Syndrom. Auch bei kindlichen Infektionen
kann die Nackentransparenz verdickt sein.
Im Londoner Harris Birthright Research Center wurde von der FMF
(Fetal Medicine Foundation) ein Computerprogramm entwickelt, mit
dem das Risiko eines kindlichen Down-Syndroms anhand der kindlichen
Nackentransparenz neu kalkuliert werden kann: aus dem anonymen
Hintergrundrisiko wird so ein - an die individuellen Eigenschaften des
Kind angepasstes - "individualisiertes Risiko", das in fast allen Fällen
geringer als das „anonyme Risiko“, also das altersbezogene
Hintergrundrisiko, ausfällt.
Bei der Messung der Nackentransparenz werden darüber hinaus im
Rahmen der frühen Organsonographie folgende weiteren kindlichen
Eigenschaften ermittelt: die Scheitel-Steiß-Länge, die Herzfrequenz, die
Anatomie der Herzkammern, die Herzklappen und die großen
Blutgefäße vom und zum Herzen, der sog. Ductus venosus, das
Bewegungsverhalten des Kindes als Ausdruck ungestörter
neurologischer Entwicklung, die Darstellbarkeit aller vier Extremitäten mit
Händen und Füßen, die Darstellbarkeit von Zwerchfell, Magen, Nieren
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und Harnblase, die Anzahl der Nabelschnurgefäße, die Darstellbarkeit
von Kopf- und Hirnstrukturen, die Darstellbarkeit des kindlichen
Gesichtsprofils, der Augen, der Kieferknochen und des Nasenbeines.
Die Wirbelsäule ist in diesem Schwangerschaftsalter zwar gut zu
erkennen, aber nicht hinreichend sicher zu beurteilen. Ferner werden der
Sitz des Mutterkuchens und die Fruchtwassermenge bestimmt.
Grundsätzlich bemühen wir uns, das Kind so exakt wie möglich zu
beschreiben.
Das Blutflussverhalten im Ductus venosus kann Hinweise auf eine schon
frühzeitig nachweisbare Herzbelastung des Kindes geben und gilt in
dieser Hinsicht ebenfalls als Kriterium für ein Down-Syndrom.
Die Risikokalkulation für ein kindliches Down-Syndrom anhand der
Nackentransparenz und der oben genannten Parameter ist auf einen
engen Zeitraum beschränkt und vom Schwangerschaftsalter
11 Wochen + 0 Tage bis zum Schwangerschaftsalter
13 Wochen + 6 Tage, genauer: zwischen einer kindlichen Scheitel-Steiß-
Länge von 45 bis 84 Millimeter durchführbar. Vor und nach dieser Zeit
sind keine Daten tabelliert. Außerdem verschwindet die
Nackentransparenz mit zunehmender Schwangerschaftsdauer auch bei
Kindern mit Anomalien im Chromosomensatz.
Die Entdeckungsrate eines kindlichen Down-Syndroms anhand seiner
Nackentransparenz beträgt auf der Basis des mütterlichen Alters etwa
75 %. Dabei werden 5 % Irrtumswahrscheinlichkeit in Kauf genommen,
d.h., ein gesundes Kind wird in 5 % irrtümlich als krank identifiziert und
dessen Mütter sich demnach „überflüssigerweise“ einer invasiven
Diagnostik unterziehen (müssen).
Es kann nicht deutlich genug betont werden, dass die individuelle
Risikokalkulation eines kindlichen Down-Syndroms anhand der
Nackentransparenz, des Nasenbeins und der übrigen
Untersuchungsparameter nur eine statistische Aussagekraft besitzt; sie
ist kein Test auf Down-Syndrom. Ein zuverlässiger Test erfolgt invasiv,
wie z. B. durch eine Fruchtwasseruntersuchung oder die Untersuchung
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von jungem Mutterkuchengewebe (Chorion) oder von Nabelschnurblut
oder anderen kindlichen Zellgeweben. Zur Gewinnung dieser Gewebe ist
ein kleiner operativer Eingriff notwendig.
In Österreich wird das Screening auf ein kindliches Down-Syndrom
mithilfe der Nackentransparenz von den Krankenkassen nicht
übernommen; es muss aus eigener Tasche bezahlt werden.
Zusätzlich zur Messung der Nackentransparenz als statisch
bedeutsamstem Ultraschallmarker für eine kindliche
Chromosomenstörung können aus dem Blut der Mutter die Hormone
freies ß-HCG und PAPP-A analysiert werden.
Sie sind schwangerschaftsspezifisch und bei einem kindlichen Down-
Syndrom in typischer Weise verändert:
bei Kindern mit einem Down-Syndrom finden sich im Vergleich zu
chromosomal normalen Kindern höhere Spiegel von freiem ß-HCG,
am ausgeprägtesten ab 14 Schwangerschaftswochen. Die PAPP-A
Spiegel sind demgegenüber niedriger, am ausgeprägtesten schon in
der 11. Schwangerschaftswoche. Wegen dieses unterschiedlichen
Zeitverhaltens wird derzeit wissenschaftlich die zweizeitige Blutabnahme
diskutiert.
Mit der Nackentransparenz und den mütterlichen Serumparametern
lässt sich auf der Basis des mütterlichen Alters eine theoretische
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Entdeckungsrate von knapp 90 % erreichen.
In diesem Zusammenhang sollte der Hinweis nicht fehlen, dass die
genannten schwangerschaftsspezifischen Hormone durch den
mütterlichen Stoffwechsel signifikant verändert werden können.
Die Nackentransparenz (NT) ist ein rein kindlicher Parameter und
unterliegt keinem mütterlichen Einfluss.
Das kindliche Nasenbein ist ebenfalls ein von der Mutter unabhängiger
kindlicher Parameter. 70 % bis 76 % aller Kinder mit Down-Syndrom
haben sonographisch ein zu kurzes oder nicht nachweisbares
Nasenbein, aber auch ca. 1 - 2 % der chromosomal normalen Kinder.
Die Analyse der kindlichen Nasenbeinlänge als isolierter Parameter
eignet sich nicht für die Risikoabschätzung auf ein kindliches Down-
Syndrom, gewinnt aber als additiver Parameter herausragende
Bedeutung. Für die Nasenbeinlänge existieren - ethnisch bedingt -
unterschiedliche Normwerte; es versteht sich von selbst, dass die
Nasenbeinlängen bei Kindern aus afro-asiatischen Kulturen geringer
sind als bei Kaukasiern.
Rein kindliche Parameter stellen auch die Tricuspidalregurgitation,
das Fluss-Spektrum im ductus venosus, die Kammer- und
Gefäßanatomie des Herzens, das Gesichtsprofil und das
Nasenhautödem dar, die weitestgehend je unabhängig voneinander
gewichtet werden und in Kombination mit den mütterlichen
Serumparametern die statistische Risikokalkulation im Idealfall bis zu
einer Entdeckungsrate von 95 % verbessern können.
Im Frühjahr 2005 publizierte K. Nicolaides (FMF London) einen
zweistufigen Algorithmus für die Risikokalkulation auf ein kindliches
Down-Syndrom: zunächst werden nur die kindliche
Nackentransparenz und die mütterlichen Serumparameter freies ß-HCG
und PAPP-A und das hieraus abgeleitete Risikokalkül ermittelt.
Ist das Risiko größer als 1 : 100 (neuerdings 1 : 50!), wird den Eltern die
invasive Diagnostik zur Chromosomenanalyse des Kindes empfohlen.
Beträgt das Risiko weniger als 1 : 1000, werden außer einer gründlichen
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Organsonographie im zweiten Schwangerschaftsdrittel keine weiteren
Empfehlungen ausgesprochen.
Liegt das Risiko im sog. Intermediärbereich, also zwischen 1 : 101 und 1
: 1000, soll das Kind von einem Spezialisten auf die oben genannten
Charakteristika „Nasenbein“, „ductus venosus“, „Tricuspidalregurgitation“
und „Gesichtsprofil“ untersucht werden. Bei Auffälligkeiten wird dann die
Analyse des kindlichen Chromosomensatzes empfohlen. In unserem
Haus sind alle genannten Untersuchungen obligater Standard bei der
frühen Organsonographie.
Ultraschalluntersuchung des Kindes und Blutabnahme müssen nicht
notwendigerweise in einer Sitzung erfolgen. Wenn wir die Blutentnahme
vornehmen, berechnen wir zunächst kein Risiko, da nach den
Empfehlungen der FMF (Fetal Medicine Foundation) nur das aus den
kindlichen und mütterlichen Untersuchungsergebnissen kombinierte
Risikokalkül mitgeteilt werden soll.
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