SCHLAFLOSIGKEIT IN DEN NÄCHTEN NACH DIALYSE

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J nephrol Team
1-2004
K. P. PARKER
SCHLAFLOSIGKEIT IN DEN NÄCHTEN NACH
DIALYSE
Viele meiner Hämodialysepatienten leiden in
der Nacht nach Dialyse vermehrt unter
Schlafproblemen als in den Nächten ohne
vorherige Behandlung. Es scheint nicht damit
zusammenzuhängen, dass viele Patienten
während der Behandlung schlafen. Haben
Sie eine Idee, was dafür verantwortlich sein
könnte?
Die hohe Prävalenz von Schlafproblemen
und primären Schlafstörungen (Schlafapnoe,
periodische Gliedmaßenbewegungsstörung
und Restless-legs-Syndrom) bei Hämodialyse
(HD)-Patienten ist gut dokumentiert. Nur
wenige Studien haben sich jedoch speziell
mit den Unterschieden in den subjektiven
oder polysomnographischen Merkmalen des
Schlafes in Nächten vor versus Nächten
nach Behandlung befasst, und die Ergebnisse
aus diesen Arbeiten waren widersprüchlich.
Sowohl Jean et al. als auch Strub et al.
gaben an, dass die Patienten in den Nächten
nach Behandlung eine Zunahme in den
subjektiven Schlafbeschwerden berichteten,
während Daly und Hassall herausfanden,
dass die Patienten laut ihrem Bekunden
länger schliefen. Karacan et al. und Mendelson
et al. fanden keine signifikanten Unterschiede
in den polysomnographischen Parametern
zwischen Nächten vor und nach
HD, während Passouant et al. über einen
besseren Schlaf nach Behandlung berichteten.
Trotz dieser widersprüchlichen Berichte
ist es gut möglich, dass viele Patienten tatsächlich
akute behandlungsassoziierte
Schlafveränderungen erfahren durch die
Auswirkungen, die eine chronische intermittierende
HD auf die Schlafregulierungsprozesse
haben kann.
Es wurde nahe gelegt, dass Schlafen und
Wachsein von zwei grundlegenden Prozessen
reguliert wird: dem homöostatischen
Prozess, oder der Schlafneigung, die bestimmt
wird von der Länge des vorhergehenden
Schlafens und Wachseins, und dem
zirkadianen Prozess, einer Gruppe von bio-
KATHY P. PARKER (ATLANTA, USA)S
logischen Rhythmen, die von einem zentralen
Schrittmacher erzeugt werden, der sich
im suprachiasmatischen Nukleus befindet.
Faktoren, die diese Prozesse verändern,
können wahrscheinlich Anomalien sowohl
beim Schlafen als auch beim Wachsein induzieren.
Zum Beispiel kann exzessives
Schlafen sowohl während als auch nach HD
– ein Phänomen, das schon vor langem
beschrieben wurde – die zugrunde liegende
homöostatische Schlafneigung reduzieren
und so Probleme mit dem Beginn des
nächtlichen Schlafes und der Schlaffragmentierung
verursachen. Verminderungen in der
Wachsamkeit des zentralen Nervensystems
und allgemeine Müdigkeit in Verbindung
mit raschen Flüssigkeits-, Elektrolyt- und
Säure-Basen-Veränderungen, die während
der Behandlung auftreten, könnten teilweise
diese erhöhte Neigung zur Tagschläfrigkeit
erklären. Darüber hinaus haben einige Autoren
nahe gelegt, dass die Produktion von
Zytokinen während der Behandlung, wie
beispielsweise Interleukin (IL)-1 und Tumornekrosefaktor
(TNF)-α (Substanzen mit somnigenen
Eigenschaften), ebenfalls zur Tagschläfrigkeit
beitragen könnte. Diese Faktoren,
zusammen mit der Schlafunterbrechung,
die von einer zugrunde liegenden
primären Schlafstörung ausgehen könnte,
bedeuten für HD-Patienten ein höheres
Risiko für sehr unregelmäßige, unterbrochene
Schlaf-/Wach-Muster.
Die HD könnte ebenfalls verschiedene zirkadiane
Variablen beeinflussen. Die Behandlung
geht beispielsweise mit Anomalien
im Stoffwechsel und in der zirkadianen Variabilität
von Melatonin einher. Auch wenn
diese Patienten abnormal hohe Basisspiegel
von Melatonin aufweisen, fehlt bei ihnen der
normale nächtliche Melatonin-Hormonstoß
offensichtlich gänzlich – ein Phänomen,
von dem man annimmt, dass es das Einschlafen
wesentlich erleichtert. In ähnlicher
Weise induziert die Behandlung auch Erhöhungen
der Körpertemperatur, die über den

Tag anhalten und möglicherweise die wichtige
Beziehung zwischen normalem Abkühlen
des Körpers und dem Einsetzen des
Schlafes verändert. Änderungen in den
normalen Phasen-Beziehungen zwischen
den Rhythmen der Melatonin-Produktion
und der Körpertemperatur und dem Schlaf-
/Wach-Rhythmus dieser Patienten könnten
sich ähnlich wie beim Jet-Lag auswirken –
und Schwierigkeiten mit dem nächtlichen
Einschlafen und Durchschlafen sowie Tagschläfrigkeit
verursachen. Die Behandlungszeit
am Tage könnte ebenfalls Wechselwirkungen
mit dem zirkadianen System zeigen,
da die Patienten dann manchmal sehr früh
aufstehen müssen, es zu Änderungen im
Zeitablauf von Mahlzeiten und anderen
sozialen und körperlichen Aktivitäten kommen
kann und sie verstärkt Licht ausgesetzt
sein können: All diese Faktoren sind wichtige
„ Zeitgeber“ oder Schlüsselreize, die bei
der Synchronisierung des Körperrhythmus
mit der externen Umgebung helfen.
Zusammenfassend kann gesagt werden,
dass es verschiedene Mechanismen gibt,
über die eine chronische, intermittierende
HD-Behandlung den Schlaf in den Nächten
nach der Behandlung negativ beeinflussen
kann. Die positiven Effekte der langsamen,
nächtlichen HD auf die Verringerung der
Schlafapnoe lassen weiter annehmen, dass
die rasche, intermittierende Behandlung
negative Folgen für den Schlaf aufweist, und
legen nahe, dass ein Forschungsdesign zur
Verbesserung der iatrogenen Folgen der
gängig praktizierten HD gerechtfertigt wäre.
Bis man mehr darüber weiß und da schlechter
Schlaf und Tagschläfrigkeit gewichtige
negative Folgen für den Allgemeinzustand
und das Wohlergehen haben, ist die sorgfältige
Analyse der Schlafbeschwerden der
Patienten mit möglicher Überweisung an
einen Schlaf-Spezialisten sicherlich angezeigt.
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