Die Sparte Volley- ball sucht neue Mitspieler Seite 19
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K U R S - A N M E L D U N G / ZUMBA-Anmeldung<br />
Sportverein Dornum e.V.<br />
Alte Poststr. 11, 26553 Dornum, Tel. 04933-879893, Fax: 04933-879894<br />
Kurs-Nr. ___________<br />
Titel: ___________________________________<br />
ZUMBA: 10-er Karte 25,-- E / 20-er Karte 45,-- E<br />
(nicht zutreffendes bitte streichen)<br />
Name, Vorname: ______________________________________________<br />
Geb.Datum: __________________________________________________<br />
Straße: ______________________________________________________<br />
Plz.: ___________ Ort: _________________________________________<br />
Tel.: ______________ Email: ____________________________________<br />
Ich melde mich verbindlich zu dem oben genannten Kurs / ZUMBA an.<br />
Mitglied / Nichtmitglied<br />
Für die Abbuchung der Kursgebühr / ZUMBA-Teilnnahme erteile ich dem<br />
Sportverein Dornum e.V.eine Einzugsermächtung von meinem Konto:<br />
Kto.Nr.: ____________________ Blz: _____________________________<br />
Bank/Sparkasse: ______________________________________________<br />
Datum: ________________ Unterschrift ___________________________
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