Urininkontinenz - Welche minimalen Abklärungen und ...
Urininkontinenz - Welche minimalen Abklärungen und ...
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Allgemeines zur Inkontinenz<br />
<strong>Urininkontinenz</strong> -<br />
<strong>Welche</strong> <strong>minimalen</strong> <strong>Abklärungen</strong> <strong>und</strong><br />
Behandlungen sind in der<br />
Allgemeinpraxis möglich <strong>und</strong> sinnvoll ?<br />
Hansjörg Danuser<br />
Klinik für Urologie - Luzerner Kantonsspital<br />
• Prävalenz 10-30% je nach Definition<br />
• Häufigkeit ist alters- & geschlechtsabhängig<br />
– Männer 2-3 mal weniger betroffen als Frauen<br />
– 35% der Patienten im Altersheim<br />
– 50% der Spital- <strong>und</strong> Pflegeheimpatienten<br />
• Psychosoziale Folgen<br />
– Isolation, Depression, Zurückgezogenheit<br />
• Nur 20% suchen Hilfe! Tabuthema<br />
• Kosten: USA 10 Milliarden $ pro Jahr<br />
Blasenmuskel<br />
Inkontinenzformen<br />
Innerer<br />
Schliessmuskel<br />
Prostata<br />
Äusserer<br />
Schliessmuskel<br />
Überaktive Blase<br />
(Dranginkontinenz)<br />
Belastungsinkontinenz<br />
(Stressinkontinenz)<br />
Überlaufinkontinenz<br />
Neurogene Inkontinenz<br />
Mischformen<br />
Inkontinenzformen<br />
Inkontinenzanamnese<br />
Frau<br />
Mann<br />
20% Überaktive Blase 50%<br />
(Dranginkontinenz)<br />
40% Belastungsinkontinenz
Inkontinenzformen<br />
Inkontinenzformen<br />
Überaktive Blase<br />
(Dranginkontinenz)<br />
Belastungsinkontinenz<br />
(Stressinkontinenz)<br />
Überlaufinkontinenz<br />
Infravesikale Obstruktion<br />
• BPH (Abklärung)<br />
• Striktur (Anamnese!)<br />
• Blasenhalshypertrophie<br />
(Jüngere Patienten)<br />
Überaktive Blase<br />
(Dranginkontinenz)<br />
Belastungsinkontinenz<br />
(Stressinkontinenz)<br />
Überlaufinkontinenz<br />
Infravesikale Obstruktion<br />
• BPH (Abklärung)<br />
• Striktur (Anamnese!)<br />
• Blasenhalshypertrophie<br />
(Jüngere Patienten)<br />
Neurogene Inkontinenz<br />
Neurogene Inkontinenz<br />
Mischformen<br />
Mischformen<br />
Inkontinenzformen<br />
Inkontinenzformen<br />
Überaktive Blase<br />
(Dranginkontinenz)<br />
Operation?<br />
Überaktive Blase<br />
(Dranginkontinenz)<br />
Belastungsinkontinenz<br />
(Stressinkontinenz)<br />
Überlaufinkontinenz<br />
• Radikale<br />
Prostatektomie ?<br />
• TUR-P ?<br />
Belastungsinkontinenz<br />
(Stressinkontinenz)<br />
Überlaufinkontinenz<br />
Neurologisches Leiden<br />
• Insult<br />
Neurogene Inkontinenz<br />
Neurogene Inkontinenz<br />
• Parkinson<br />
• MS<br />
Mischformen<br />
Mischformen<br />
Trauma/Operation mit<br />
neurologischen Defiziten<br />
Inkontinenzformen<br />
Abklärungsinstrumente<br />
Überaktive Blase<br />
(Dranginkontinenz)<br />
Belastungsinkontinenz<br />
(Stressinkontinenz)<br />
Überlaufinkontinenz<br />
Neurogene Inkontinenz<br />
Mischformen<br />
• Neurologisches Leiden +<br />
BPH<br />
• St.n. Prostatektomie +<br />
Neurologisches Leiden<br />
• St.n. Prostatektomie +<br />
Strahlenblase<br />
• Anamnese, IPSS<br />
• Digital rektale Untersuchung (DRU)<br />
• Urinstatus / -kultur / 2-Gläserprobe<br />
• PSA / Kreatinin<br />
• Sonographie
Überaktive Blase + Dranginkontinenz<br />
International Prostate<br />
Symptome Score = IPSS<br />
Irritation?<br />
• HWI<br />
• Chron. Prostatitis<br />
• CIS Blase<br />
• Steine /FK<br />
• Strahlen<br />
Schweregrad der<br />
Beschwerden:<br />
0 – 7 leicht<br />
8 – 20 mässig<br />
21 – 35 schwer<br />
Obstruktion?<br />
• BPH<br />
• Strikturen, Stenosen<br />
12<br />
Lebensqualitätsindex<br />
3<br />
= Leidensdruck 0-6<br />
Typischer Patient mit<br />
Benigner Prostatahyperplasie<br />
• Symptome <strong>und</strong> Leidensdruck<br />
• DRU: Prostata vergrössert,<br />
adenomkonsistent<br />
• PSA in der Norm<br />
• Urinsediment o.B.<br />
• ± Restharn ≤ 1 dl<br />
Behandlungsmöglichkeiten bei gutartiger<br />
Prostatahyperplasie<br />
Medikamente<br />
– Alpha-Blocker: Öffnung des Blasenhalses<br />
• Pradif ® Omix ®, Tamsulosin<br />
• Xatral ®<br />
• (Hytrin ® )<br />
• (Cardura ® )<br />
– 5-Alpha-Reduktasehemmer: Verkleinerung<br />
der Prostata<br />
• Proscar ®<br />
• Avodart ®<br />
α-Blocker versus 5-α-Reductase Hemmer<br />
α-Blocker 5-α RH<br />
klinische Effizienz gut gut <br />
max. Wirkung nach 1–2 Wochen 3–6 Monate <br />
Verträglichkeit mässig - gut gut <br />
Prostatavolumen nein ja<br />
Einfluss auf PSA nein ja<br />
α-Blocker, 5-α-Reductase Hemmer <strong>und</strong><br />
Kombinationstherapie bei BPH<br />
Kombination!<br />
5-α<br />
Reductasehemmer!<br />
α-Blocker!<br />
Symptom-Score Reduktion! ++! +! +!<br />
Flow-Verbesserung! ++! +! +!<br />
BPH - Progression! ++! +! +!<br />
Prävention Harnverhalt! ++! +! ns!<br />
Effizienz abhängig <br />
vom Prostatavolumen <br />
nein<br />
ja<br />
Prävention BPH - Chirurgie! ++! +! ns!<br />
MTOPS –Studie / McConnell, N Engl J Med, 2003
Behandlungsmöglichkeiten bei gutartiger<br />
Prostatahyperplasie<br />
Kombinationstherapie<br />
Duodart<br />
(Tamsulosin + Dutasterid)<br />
Pradif ®<br />
Avodart®<br />
„Rest-Urge / Inkontinenz“ nach BPH Therapie:<br />
Blasensedation<br />
• Oxybutynin<br />
Anticholinergica<br />
– Ditropan ® 3 x 5 mg/d<br />
– Lyrinel Oros ® 5/10/15 mg<br />
• Spasmo Urgenin Neo ®<br />
2 x 20 mg/d<br />
• Detrusitol ® 1 x 2 / 4 mg/d<br />
• Toviaz ®<br />
1x 4 / 8 mg/d<br />
• Emselex ® 1 x 7.5 / 15 mg/d<br />
• Vesicare ® 5 / 10 mg/d<br />
• Kentera ®<br />
transdermales System<br />
Überaktive Blase + Dranginkontinenz<br />
Abklärung bei V.a. chronische Prostatitis<br />
Irritation?<br />
• HWI<br />
• Chron. Prostatitis<br />
• CIS Blase<br />
• Steine /FK<br />
• Strahlen<br />
• Anamnese: Irritative Miktionsbeschwerden<br />
• DRU:<br />
– Aufgelockerte, „teigige“ Prostata<br />
Obstruktion?<br />
• BPH<br />
• Strikturen, Stenosen<br />
– Verhärtete Prostata, „karzinomähnlich“<br />
• „2-Gläser-Probe“<br />
Irritation! - V.a. chronische Prostatitis ?<br />
Prostatamassage<br />
Behandlung der Prostatitis /Urethritis<br />
Patient ≤ 35-40 Jahre:<br />
• Doxycyclin 2 - 6 Wochen<br />
(Vibramycin ® ….)<br />
Patient > 35-40 Jahre:<br />
Mittelstrahlurin<br />
„2-Gläser-Probe“<br />
10 ml Initialurin nach<br />
Prostatamassage<br />
„Massageurin“<br />
negativ:<br />
positiv:<br />
< 10 Lc / GF<br />
≥ 10 Lc / GF<br />
• Chinolone<br />
(Ciproxin ® , Tarivid ® , Tavanic ® )<br />
2 - 6 Wochen
Belastungsinkontinenz<br />
Ursachen<br />
Belastungsinkontinenz<br />
Konservative Therapie<br />
Prostatachirurgie<br />
– Radikale Prostatektomie<br />
– TUR-P<br />
• Beckenbodentraining (Physiotherapie)<br />
• Alpha-Agonisten<br />
– Midodrin (Gutron ® )<br />
5-15%<br />
• Noradrenalin / Serotonin Re-uptake Hemmer<br />
– Imipramin (Tofranil ® )<br />
– Duloxetin (Cymbalta ® ) 60 mg / - / 30 mg<br />
Miktionsplan - „timed micturition“<br />
Funktion des Hausarztes<br />
• Tabuthema ansprechen<br />
• Erfassen des Leidensdruck<br />
• Initialabklärung einleiten<br />
• Konservative Therapie etablieren<br />
• Bei Misserfolg Zuweisung an den Spezialisten<br />
Wann zum Spezialisten schicken?<br />
• Ungeklärte Hämaturie<br />
• Rezidivierende, symptomatische Harnwegsinfekte<br />
• Signifikanter Restharn ≥ 100 ml<br />
• Neurogene Inkontinenz (Krh. Trauma, Operation)<br />
Danke<br />
• bei Symptomen, die innerhalb von 2 bis 3 Monaten<br />
nicht auf eine Initialtherapie ansprechen<br />
• Operative Therapie geplant<br />
<strong>Welche</strong> Steine führen zu<br />
Nierenkoliken ?<br />
Management der akuten<br />
Nierenkolik<br />
Koliken<br />
Koliken +<br />
Harndrangsymptomatik
Behandlung der Harnleitersteine<br />
Behandlung der Nierenkolik<br />
• Metamizol-Na Novalgin ® 2 ml iv / Supp.<br />
• NSAR Voltaren ® 100-150 mg/d<br />
• Opiate Pethidin 25 mg iv /25-50 mg sc<br />
• α-Blocker Pradif ® 0.4 mg/d<br />
Kein Buscopan !!! = Placebo<br />
Labor-<strong>Abklärungen</strong> beim Harnsteinleiden<br />
Blutuntersuchungen<br />
– Akut: Lc? CRP? Kreatinin?<br />
– Mittelfristig: Calcium/Phosphat,<br />
Harnsäure<br />
Urinuntersuchungen<br />
– Ec-urie ?<br />
– Lc-urie ?<br />
– Urin-pH ?<br />
– Uricult<br />
Bildgebung Urolithiasis<br />
Standard Steinabklärung:<br />
Natives Abdomen-Becken-CT <strong>und</strong> Abdomen-Leerbild<br />
• Ultraschall unzuverlässig (Screening)<br />
Standard<br />
• Computertomographie (nativ)<br />
+<br />
Abdomen-Leerbild (Verlauf)<br />
• Alternative: IV-Urographie<br />
Wie gross?<br />
Wo?<br />
Dichte?<br />
Behandlung der Harnleitersteine<br />
Behandlung der Harnleitersteine<br />
„Aktive Steinbehandlung“<br />
Spontaner Steinabgang<br />
bei 80% innert 2 Wochen<br />
medikamentöse Therapie<br />
(NSAR, α-Blocker, Novalgin)<br />
„Aktive“ Steinbehandlung<br />
ESWL<br />
Ureterorenoskopie
Aktive Behandlung von Harnleitersteinen<br />
Komplikationen der gestauten Niere<br />
ESWL<br />
URS<br />
ESWL oder URS<br />
Obstruktive Pyelonephritis<br />
Pyonephrose<br />
Behandlung der obstruktiven Pyelonephritis<br />
DD: obstruktive – nicht obstruktive<br />
Pyelonephritis<br />
• Drainage<br />
• Antibiotika<br />
obstruktiv<br />
• Koliken<br />
• Flankenschmerzen<br />
• Fieber, Schüttelfrost<br />
nicht obstruktiv<br />
• Harnwegsinfekt<br />
• Fieber, Schüttelfrost<br />
• Flankenschmerzen<br />
Cave: Ultraschall bei obstruktiver Pyelonephritis<br />
• Ein „normaler“ Ultraschall der Niere schliesst<br />
eine akute Obstruktion nicht aus<br />
• Eine anamnestisch/klinisch diagnostizierte<br />
nicht obstruktive Pyelonephritis muss nach<br />
24-48 h Antibiotikatherapie deutlich bessern<br />
Danke
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