Antiinfektive Therapie der Osteomyelitis - Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken ...

Leitthema
MKG-Chirurg 2013 · 6:88–91
DOI 10.1007/s12285-012-0323-x
Online publiziert: 11. April 2013
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Redaktion
K.A. Grötz, Wiesbaden
B. Al-Nawas
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen,
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Antiinfektive Therapie
der Osteomyelitis
Diagnose
In einer aktuellen Übersicht [2] wurde
die Züricher Klassifikation [3] der
Osteomyelitis dargestellt. Dabei werden
die infektionsassoziierten Diagnosen
definiert, als akute Form mit Eiter,
gelockerten Zähnen und fehlenden radiologischen
Zeichen sowie als sekundäre
chronische Form mit den typischen
radiologischen Zeichen. Hier wird von
einer lokalen, odontogenen Ursache und
eher nicht mehr von einer hämatogenen
„Streuung“ ausgegangen. Eine Ausnahme
stellt wohl die kindliche Osteomyelitis
dar, bei der weiterhin eine hämatologische
„ Streuung“ als Ursache diskutiert wird.
Dem gegenübergestellt wird die primäre
chronische Form, die wohl eher
endogene und weniger infektiologische
Ursachen zu haben scheint [4]. Interessant
ist, dass auch bei primärer chronischer
Osteomyelitis Bakterien gefunden
wurden, deren pathologische Relevanz jedoch
unklar ist [5]. Insbesondere bei der
primären chronischen Osteomyelitis wird
der Ausschluss eines multifokalen Geschehens
mittels Szintigraphie empfohlen.
Mikrobiologische Diagnostik
Entsprechend der meist odontogenen
Ursache der Kieferosteomyelitis ist ein
polymikrobielles Bakterienspektrum analog
zu den odontogenen Infektionen zu
erwarten [1]. Eine adjuvante antibiotische
Therapie sollte daher neben den häufig zu
isolierenden Staphylokokken das anaerobe
Erregerspektrum berücksichtigen.
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Auch in aktuellen Arbeiten wird
von einer polymikrobiellen Besiedelung
bei Osteomyelitis berichtet, wobei
Streptococcus viridans führend war [12].
Dieser Erreger war zu über 80% gegenüber
Penicillin und über 90% gegenüber
Chinolonen sensibel. Auffallend ist in der
zitierten Studie die hohe Zahl der resistenten
Bakterien gegenüber Clindamycin.
Nicht selten finden sich, wahrscheinlich
als Folge der Vorbehandlung, resistente
Bakterien im Bereich der Osteomyelitis
[13]. In einem Einzellfall wird sogar über
den Befund eines methicillinresistenten
Staphylococcus aureus (MRSA) bei einer
Unterkieferosteomyelitis berichtet [14].
Dabei scheint es sich aber um ein sehr
seltenes Ereignis zu handeln. Ähnlich
ist der Befund eines Aggregatibacter
( Actinobacillus) actinomycetemcomitans
[15] oder Pseudomonas aeruginosa [16] zu
bewerten. Letztlich zeigen diese Daten,
dass bei länger bestehender Osteomyelitis
eine mikrobiologische Testung dringend
empfohlen werden muss, da sie dann eine
gezielten Antibiotikagabe ermöglicht [17].
» Bei länger bestehender
Osteomyelitis wird
eine mikrobiologische
Testung empfohlen
Die mögliche Rolle von Actinomyces
unterstreicht die Bedeutung einer Biopsie
nicht nur für die eigentliche Diagnosefindung,
sondern auch für die Identifikation
von Drusen [18, 19]. Insbesondere bei der
Sonderform der bisphosphonatassoziierten
Kiefernekrose (BPONJ) wird die Rolle
von mikrobiellen Biofilmen diskutiert,
die sicherlich auch bei der „klassischen“
Osteomyelitis von Bedeutung ist [20, 21].
In der klinischen Konsequenz könnten
Biofilme eine Begründung dafür sein, warum
die antibiotische Therapie oft langwieriger
als bei Weichgewebsentzündungen
verläuft. Einige Autoren empfehlen,
dass die Antibiotikagabe generell noch 4
bis 6 Wochen nach der Operation weitergeführt
werden sollte. Beim SAPHO-
Syndrom wird Propionibakterien eine
pathogenetische Rolle zugeschrieben und
sogar über eine dauerhafte(!) Therapie
mit Azithromycin diskutiert [22].
Therapieprinzipien
Das Prinzip der Osteomyelitistherapie besteht
in einer Eradikation des Fokus sowie
einer Abtragung des infizierten und
nekrotischen Knochens (Dekortikation,
Sequestrotomie). Diese wird üblicherweise
zusammen mit einer empirischen und
im Verlauf erregerspezifischen antibiotischen
Therapie durchgeführt [6]. In seltenen,
extremen Fällen ist eine Unterkieferkontinuitätsresektion
erforderlich [7].
Eine adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie
wird immer noch für die Therapie
der Osteomyelitis kontrovers diskutiert,
auch wenn die Problematik der
Kostenübernahme den Einsatz deutlich
reduziert hat [8]. Sowohl für multifokale
Formen als auch für nichtbakterielle
Formen sind Antiphlogistika als Therapie
der Wahl empfohlen [9]. Ebenso ist,

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Leitthema
als Zweitlinientherapie, der erfolgreiche
Einsatz von Bisphosphonaten beschrieben
[10, 11].
Antiinfektive Therapie
Die antiinfektive Therapie besteht meist
aus einer systemischen Antibiotikagabe,
die zunächst kalkuliert erfolgt. Mittelfristig
sollte ein Erregernachweis geführt
werden, da spezielle Resistenzen
nicht selten sind. Wegen des langwierigen
Verlaufs ist, zumindest initial, meist
eine parenterale Therapie erforderlich.
Die häufig lange Gabe der Antibiotika
erfordert eine spezielle Auseinandersetzung
mit den Nebenwirkungen. Insbesondere
bei der chronischen Form sind
seit vielen Jahren Gentamicin enthaltende
PMMA-Ketten erfolgreich im Einsatz.
Aktuell werden resorbierbare Trägermaterialien
bevorzugt [23]. Zur eigentlichen
Indikationsstellung und zum Erfolg dieser
lokalen Therapieformen finden sich keine
belastbaren Daten.
» Penicilline gelten als
Mittel der ersten Wahl
Penicilline gelten wegen der großen therapeutischen
Breite als Mittel der ersten
Wahl [24]. Unspezifisch, und insbesondere
nach Vortherapie, wird hier primär
Amoxicillin/Clavulansäure zum Einsatz
kommen. Bei Langzeitanwendung ist
unbedingt eine Laborkontrolle der Leberparameter
anzuraten [25]. Nach mikrobiologischer
Testung kann, wegen
der hohen Dosierung auch über längere
Zeit, auch Penicillin G sinnvoll sein. Sowohl
Penicillin G [26] als auch die geschützten
Penicilline Amoxicillin plus
Clavulansäure [25, 27] und Piperacillin
plus Tazobactam [28] erreichen ausreichende
Knochenspiegel. Insbesondere
zur Therapie der Sonderformen (infizierte
Osteoradionekrose und BPONJ) wird
in erster Linie Amoxicillin/Clavulansäure
empfohlen [29, 30].
Mittel der zweiten Wahl stellt
Clindamycin dar [1]. Allgemein bekannt
sind die guten Knochenspiegel [31], die
sich mit denen der Penicilline vergleichen
lassen. Einschränkend gilt, dass sich
insbesondere bei vorbehandelten Fällen
hohe Resistenzraten finden [12]. Ebenso
führt Clindamycin zu gastrointestinalen
Nebenwirkungen. Wenn die Entscheidung
für eine Therapie mit Clindamycin
gefallen ist, sollte die Dosierung ausreichend
hoch erfolgen. Für die Langzeittherapie
wird eine Kontrolle der Leberenzyme
und des Blutbildes empfohlen [1].
Chinolone stellen eine wichtige
Stoffklasse dar, die besonders gewebegängig
ist [32, 33, 34] und, insbesondere
mit der aktuellen Substanz Moxifloxacin,
ein günstiges Wirkspektrum [35,
36] aufweist. Hier ist bei guter Bioverfügbarkeit
auch eine orale Therapie adäquat.
Sehr kritisch ist allerdings die Resistenzentwicklung
dieser Substanzklasse
zu bewerten [1]. Interaktionen sind beschrieben
für Antazida, Marcumar und
Antiphlogistika. Ebenso wurden Rhythmusstörungen
(QT-Zeit-Verlängerung)
erwähnt. Daher werden Ciprofloxacin,
Levofloxacin und Metronidazol nicht als
Erstlinientherapie empfohlen, sie können
aber im Einzelfall sinnvoll sein.
Moderne Makrolide ( Clarithromycin,
Roxithromycin und Azithromycin) stellen
eine etablierte alternative Therapie
odontogener Infektionen dar. Bedeutsam
ist die schlechtere Wirksamkeit
gegen Anaerobier und eine bekannte
Resistenzentwicklung, sodass sie nicht
als Erstlinientherapie empfohlen werden
[1]. Interessanterweise bieten sie sich wegen
des günstigen Nutzen-Risiko-Profils
gerade für eine Langzeittherapie an, wie
dies beispielsweise für Azithromycin bei
Formen der chronischen rekurrierenden
multifokalen Osteomyelitis beschrieben
wurde. Kritisch sind sicherlich die vielfältigen
Wechselwirkungen mit anderen
Pharmaka (Marcumar, Carbamazepin,
Theophyllin, Ergotamin) zu bewerten, die
gerade bei der Langzeittherapie zu einem
Problem werden können [1].
Eine Substanz mit guter Wirksamkeit
gegen Streptokokken und Staphylokokken
stellt Rifampicin dar [14, 37]. Bei besonders
hohem Verteilungsvolumen findet
sich eine äußerst gute Knochengängigkeit.
Wegen der Gefahr einer raschen
Resistenzentwicklung wird Rifampicin
nicht als Monotherapie empfohlen. Häufiger
Einsatz dieser potenten Substanz
findet sich bei der „pharmakologischen
Dekontamination“ infizierter Gelenkendoprothesen
[38]. Leberfunktionsstörungen
und unterschiedliche Medikamenteninteraktionen
sind nicht selten [1].
Fazit
F Die antiinfektive Therapie besteht
meist aus einer systemischen
Antibiotikagabe, die zunächst
kalkuliert erfolgt. Sie wird wegen
der Langzeitgabe meist mit einem
β-Lactam- Antibiotikum durchgeführt.
F Mittelfristig sollte ein Erregernachweis
geführt werden, da spezielle
Resistenzen nicht selten sind.
F Bei Langzeitanwendung ist
unbedingt eine Laborkontrolle der
Leberparameter anzuraten.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Dr. B. Al-Nawas
Klinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie,
Plastische Operationen,
Universitätsmedizin der
Johannes Gutenberg-
Universität Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
bilal.al-nawas@
unimedizin-mainz.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Zusammenfassung · Abstract
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B. Al-Nawas
Antiinfektive Therapie
der Osteomyelitis
Zusammenfassung
Die Paul-Ehrlich-Gesellschaft hat interdisziplinäre
Empfehlungen zur kalkulierten Antibiotikatherapie
formuliert, die für die Behandlung
der Kieferosteomyelitis bedeutsam sind.
Auf Basis dieser Empfehlungen wird in diesem
Artikel der aktuelle Stand der klinischen
Anwendung von Antibiotika bei Kieferosteomyelitis
dargestellt. Eine zentrale Rolle spielen
auch weiterhin die β-Lactam-Antibiotika.
Wegen der Langzeittherapie muss jedoch in
besonderem Maße an mögliche Nebenwirkungen
gedacht werden.
Schlüsselwörter
Antibiotika · Amoxicillin · Clindamycin ·
β-Lactam-Antibiotika · Nebenwirkungen
Anti-infective therapy
of osteomyelitis
Abstract
The Paul-Ehrlich-Institut has formulated interdisciplinary
recommendations for calculated
antibiotic therapy which are important
for the treatment of osteomyelitis of the jaws.
Based on these recommendations this article
presents the current state of the clinical administration
of antibiotics for osteomyelitis
of the jaws. The beta-lactam antibiotics continue
to play a central role; however, special
consideration must also be given to possible
side effects due to the long-term therapy.
Keywords
Antibiotics · Amoxicillin · Clindamycin ·
Beta-lactams · Adverse effects
Der MKG-Chirurg 2 · 2013 |
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