Antrag

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Antrag
auf Selbstversicherung in der
Krankenversicherung für Studierende
(gem. § 16 Abs. 2 ASVG)
1
Eingangsstempel des Krankenversicherungsträgers
Versicherungsnummer bitte vollständig anführen!
Familien- oder Nachname/n:
(auch alle vorher geführten Namen)
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr
Versichert vom bis Versicherungsträger
Zum Zeitpunkt der Antragstellung oder unmittelbar vorher vom Tag Monat Jahr bis Tag Monat Jahr
im Krankenstand (Mutterschaftshilfe) ..............................................
Bezug von Arbeitslosengeld, Notstandshilfe oder Kinderbetreuungsgeld
Bezug einer Pension ........................................................................
Präsenzdienst ..................................................................................
bei einer ausländischen gesetzlichen Krankenversicherung ...........
q innerhalb des EWR q in der Schweiz q in folgendem Staat:
(Versicherungsbestätigung des ausländischen Krankenversicherungsträgers bitte beilegen)
Mitversicherung ...............................................................................
Zuletzt mitversichert bei (Bestätigung über die Dauer der Mitversicherung bitte beilegen)
Zutreffende Felder bitte ankreuzen! qx
Familien- oder Nachname/n:
(auch alle vorher geführten Namen) Lfd. Nr. Tag Monat Jahr
Vorname/n:
Verwandtschaftsverhältnis:
Ich bin an folg. Lehranstalt/en zugelassen:
Lehranstalt Ort Beginndatum Studienrichtung Hauptstudium im Semester
Tag Monat Jahr
q ja / q nein
q ja / q nein
Ich habe die Studienrichtung gewechselt q nein q ja, auf
Ich beziehe während meines Studiums ein Einkommen q nein q ja, Höhe q monatlich q jährlich
aus
(Nachweis bitte beilegen)
Ich habe bereits ein Hochschulstudium abgeschlossen q nein q ja, Studienrichtung
Ich habe das Studium aus wichtigen Gründen unterbrochen q nein q ja, Grund:
(Nachweis bitte beilegen)
ACHTUNG: Ohne Vorlage Ihrer Studienbestätigung und einer Kopie Ihres aktuellen Studienblattes kann Ihr Antrag nicht bearbeitet werden.
Ich bin derzeit in keiner gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert und war in den letzten 60 Monaten nicht nach dem Gewerblichen Sozialversicherungsgesetz und dem Bauern-
Sozialversicherungsgesetz in der Krankenversicherung pflichtversichert. Auch auf Grund zwischenstaatlicher Sozialversicherungsabkommen habe ich keinen Leistungsanspruch. Durch
meine eigenhändige Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der Angaben und die Kenntnisnahme der umseitig angeführten Informationen.
Vor dem Ausfüllen des Formulars
bitte Rückseite lesen!
Beitragskontonummer
Versicherungsnummer
Lfd. Nr. Geburtsdatum
Tag Monat Jahr
Vorname/n: Staatsangeh.: männlich q
weiblich q
Anschrift:
Tel.:
ledig q
Beginn d. Vers. Beitragsgrundlage Herabsetzung Art Ende der Wartezeit FE ML HVBQ
Ehe/Eingetragene Partnerschaft (EP):
verheiratet/in EP lebend q
,
geschieden/aufgelöste EP q
verwitwet/hinterbliebene/r EP q
Krankenversicherungszeiten in den letzten 12 Monaten vor der Antragstellung: als Versicherte/r q als mitversicherte/r Angehörige/r q
Name und Anschrift der letzten Dienstgeberin/des letzten Dienstgebers
Wien, am
Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers
32/93. 23. 04. 2010

INFORMATIONEN
Personenkreis: Nachstehende Personen können sich in
der Krankenversicherung gemäß § 16 Abs. 2 ASVG auf
Antrag selbstversichern, wenn sie nicht in einer gesetzlichen
Krankenversicherung pflichtversichert sind und ihr
gewöhnlicher Aufenthalt im Inland liegt:
1. ordentliche Studierende an einer Lehranstalt oder eines
Fachhochschul-Studienganges im Sinne des § 3 Abs. 1 Z 1
bis 7 des Studienförderungsgesetzes 1992 (StudFG) , die im
Rahmen des für die betreffende Studienart vorgeschriebenen
normalen Studienganges inskribiert (zum Studium zugelassen)
sind,
2. Personen, die im Hinblick auf das Fehlen der Gleichwertigkeit
ihres Reifezeugnisses Lehrveranstaltungen, Hochschulkurse
oder Hochschullehrgänge, die der Vorbereitung
auf das Hochschulstudium dienen, besuchen,
3. Personen, die zur Studienberechtigungsprüfung im Sinne
des Studienberechtigungsgesetzes zugelassen sind
oder sich auf Prüfungen zwecks Zulassung zu einem Fachhochschul-Studiengang
vorbereiten und die zwecks Vorbereitung
auf diese Prüfungen Kurse bzw. Lehrgänge an
Universitäten, Hochschulen, Einrichtungen der Erwachsenenbildung,
privaten Werkmeisterschulen mit Öffentlichkeitsrecht,
Einrichtungen, die Fachhochschul-Studiengänge
durchführen, oder staatlich organisierte Lehrgänge besuchen,
sowie
4. Hörer/innen (Lehrgangsteilnehmer/innen) der Diplomatischen
Akademie in Wien.
Zum Studien-/Lehrgang zählt auch ein angemessener
Zeitraum für die Vorbereitung auf die Ablegung der entsprechenden
Abschlussprüfungen und auf die Erwerbung
eines akademischen Grades.
Beginn der Selbstversicherung: Die Selbstversicherung
beginnt
1. unmittelbar im Anschluss an die Krankenversicherung
oder Anspruchsberechtigung (Mitversicherung) in der
Krankenversicherung nach dem ASVG oder einem anderen
Bundesgesetz, mit Ausnahme des GSVG und des
BSVG, wenn der Antrag binnen sechs Wochen bzw. 42
Tagen nach dem Ende der Versicherung oder Anspruchsberechtigung
(Mitversicherung) gestellt wird,
2. sonst mit dem der Antragstellung folgenden Tag, im Falle
des Ausscheidens
a) aus der Pflichtversicherung nach § 2 GSVG oder § 2
BSVG oder
b) aus der Selbstversicherung nach § 14a GSVG oder
c) aus der Pflichtversicherung nach § 14b GSVG oder
aus einer wahlweise zur Pflichtversicherung nach § 2
Abs. 1 Z 4 GSVG geschaffenen Versorgungseinrichtung
einer gesetzlichen beruflichen Vertretung
jedoch frühestens 60 Kalendermonate nach dem Ausscheiden.
Die Möglichkeit oder der Bestand einer Mitversicherung
schließt die Selbstversicherung nicht aus.
Beitrag: Der Beitragssatz beträgt 7,55 % der Beitragsgrundlage.
Für Studierende gilt der im § 76 Abs. 1 Z 2
ASVG angeführte Betrag. Ab 1. Jänner 2012 ergibt dies
einen monatlichen Beitrag von EUR 50,15*).
Der begünstigte Beitrag ist nicht mehr möglich, wenn die/
der Selbstversicherte
a) ein Einkommen bezieht, welches die im § 49 Abs. 3
StudFG festgelegte Einkommensgrenze von EUR 8.000,–
pro Jahr überschreitet oder
b) vor dem gegenwärtigen Studium das Studium im Sinne
des § 17 StudFG gewechselt hat oder die gesamte Anspruchsdauer
auf Studienbeihilfe für die Studienrichtung
im Sinne des § 18 Abs. 1 und 5 StudFG ohne wichtige
Gründe (§ 19 Abs. 2 bis 4 StudFG) um mehr als vier Semester
überschritten hat oder
c) vor dem gegenwärtigen Studium schon ein Hochschulstudium
im Sinne der §§ 13 bis 15 StudFG absolviert hat;
lit. c ist nicht anzuwenden für Hörer/innen (Lehrgangsteilnehmer/innen)
der Diplomatischen Akademie sowie für
Selbstversicherte, sofern sie während des Hochschulstudiums
keine selbständige oder unselbständige Erwerbstätigkeit
ausüben; eine Erwerbstätigkeit, auf Grund derer
ein Erwerbseinkommen bezogen wird, welches das nach
§ 5 Abs. 2 ASVG jeweils in Betracht kommende Monatseinkommen
(ab 1. Jänner 2012 monatlich EUR 376,26*)
nicht übersteigt, bleibt hierbei unberücksichtigt. Die lit. a
und b sind auf Bezieher/innen eines Studienabschluss-
Stipendiums nach § 52b StudFG nicht anzuwenden.
Hinweis zum Studienwechsel:
Ein Studienwechsel liegt vor, wenn die/der Studierende
1. das Studium öfter als zweimal gewechselt hat oder
2. das Studium nach dem jeweils dritten inskribierten Semester
(nach dem zweiten Ausbildungsjahr) gewechselt
hat oder
3. nach einem Studienwechsel aus dem vorhergehenden
Studium keinen günstigen Studienerfolg nachgewiesen
hat, bis zum Nachweis eines günstigen Studienerfolges
aus dem neuen Studium.
Beendigung der Selbstversicherung: Die Selbstversicherung
endet, außer mit dem Wegfall der Voraussetzungen
1. mit dem Ende des Kalendermonates, in dem die/der
Versicherte seinen Austritt erklärt hat,
2. wenn die für zwei Kalendermonate fällig gewordenen
Beiträge nicht entrichtet sind, mit dem Ende des zweiten
Kalendermonates, für den ein Beitragsrückstand besteht,
3. mit dem Ablauf des dritten Kalendermonates nach dem
Ende des Studien/Schuljahres, in dem die Hörerin/der Hörer
letztmalig inskribiert war oder in dem die Zulassung
zum Studium erloschen ist oder nach Verstreichen des
letzten Prüfungstermines.
In den beiden ersten Fällen endet die Selbstversicherung
frühestens mit dem Ablauf von sechs aufeinander folgenden
Kalendermonaten nach dem Beginn der Versicherung,
wobei ein neuerlicher Antrag auf Selbstversicherung erst
nach Ablauf von weiteren sechs Monaten gestellt werden
kann.
Dies gilt nicht, wenn der Austritt auf Grund des Beginnes
einer Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung
oder Mitversicherung nach dem ASVG oder einem
anderen Bundesgesetz erklärt wird.
Meldung von Änderungen: Alle für die Versicherung bedeutsamen
Änderungen sind binnen einer Woche schriftlich
der Kasse zu melden, zB Beginn einer Pflichtversicherung
oder Mitversicherung, Änderung in den Einkommensverhältnissen,
Studienwechsel oder Studienabschluss,
Änderung der Wohnadresse usw.
Mitversicherung von Angehörigen: Als Angehörige gelten
nur die Ehegattin/der Ehegatte, die eingetragene Partnerin/der
eingetragene Partner und die Kinder.
Sollten Sie vor der Antragstellung weitere Informationen
über das Zustandekommen der Versicherung oder
zur Höhe des Beitrages benötigen, beraten wir Sie
gerne in unserem Kundencenter in 1100 Wien, Wienerbergstraße
15-19, Erdgeschoss.
*) Jährliche Änderung 32/93. 03.01.2012