Fragebogen - Agentur Betreuung Zuhaus
Fragebogen - Agentur Betreuung Zuhaus
Fragebogen - Agentur Betreuung Zuhaus
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<strong>Fragebogen</strong><br />
Bitte ausgefüllt und eigenständig unterschrieben zurück per Fax: 0931/90753073 oder<br />
eingescannt per Email:<br />
Auftraggeber (Ansprechpartner)<br />
Name:<br />
Straße:<br />
Telefon:<br />
Fax:<br />
Vorname:<br />
PLZ und Ort:<br />
Mobil:<br />
Email:<br />
Anzahl der zu betreuenden Personen:<br />
Angaben zur ersten betreuungsbedürftigen Person<br />
Name:<br />
Straße:<br />
Telefon:<br />
Vorname:<br />
PLZ und Ort:<br />
Mobil:<br />
Alter: Größe: Gewicht:<br />
Verhältnis zum Auftraggeber:<br />
Interessen, Hobbys:<br />
1. Angaben zum Gesundheitszustand der betreuungsbedürftigen Person<br />
1.1<br />
Pflegestufe (bitte<br />
ankreuzen):<br />
keine<br />
1 2 3 Härtefall<br />
<strong>Agentur</strong> <strong>Betreuung</strong> zuhaus’<br />
Malgorzata (Margarete) Wtyklo<br />
Am Sonnenhof 2<br />
97076 Würzburg<br />
Festnetz: 0931/90753073<br />
Mobil: 0163/7410566<br />
Email: info@betreuung-zuhaus.de<br />
www.betreuung-zuhaus.de
1.2 Folgende Beschwerden liegen vor (bitte ankreuzen)<br />
Demenz<br />
Alzheimer<br />
Schlaganfall<br />
Inkontinenz<br />
MS-Patient<br />
Diabetes<br />
Dauerkatheter<br />
Tumor<br />
Parkinson<br />
Schwerhörigkeit<br />
Stoma (Darmausgang/Urinausleitung)<br />
Herz-Kreislauferkrankungen<br />
Bluthochdruck<br />
geistig behindert<br />
1.3 andere Beschwerden und Erkrankungen liegen vor (bitte erläutern):<br />
1.4<br />
Mobilität (bitte<br />
ankreuzen):<br />
voll<br />
Unterstützend<br />
(Gehhilfe)<br />
Rollstuhl<br />
bettlägerig<br />
1.5<br />
Körperlicher Zustand<br />
(bitte ankreuzen):<br />
gut leidlich schlecht sehr schlecht<br />
1.6<br />
Geistiger Zustand<br />
(bitte ankreuzen):<br />
klar apathisch teilnahmslos verwirrt aggressiv<br />
1.7<br />
Hörvermögen: ungestört eingeschränkt taub<br />
1.8<br />
Sehvermögen: ungestört eingeschränkt blind<br />
1.9<br />
Sprachvermögen: ungestört eingeschränkt stumm<br />
1.10<br />
Desorientierung<br />
(bitte<br />
ankreuzen):<br />
zeitlich örtlich situativ<br />
<strong>Agentur</strong> <strong>Betreuung</strong> zuhaus’<br />
Malgorzata (Margarete) Wtyklo<br />
Am Sonnenhof 2<br />
97076 Würzburg<br />
Festnetz: 0931/90753073<br />
Mobil: 0163/7410566<br />
Email: info@betreuung-zuhaus.de<br />
www.betreuung-zuhaus.de
1.11<br />
Vorhandene<br />
Hilfsmittel (bitte<br />
ankreuzen):<br />
Rollator Rollstuhl Toilettenstuhl Badewannenlift<br />
Hebesitz Hebegurt Patientenlift Andere:<br />
1.12 Ist ein Pflegedienst beauftrag? Ja Nein beantragt<br />
Wenn ja, bitte die ausgeübten Tätigkeiten beschreiben<br />
Soll der Pflegedienst weiterhin kommen? Ja Nein<br />
1.13 Regelmäßige Nachteinsätze (z. B. Toilettengänge) Ja Nein<br />
Wenn ja, wie oft?<br />
Angaben zur zweiten betreuungsbedürftigen Person<br />
Name:<br />
Straße:<br />
Telefon:<br />
Vorname:<br />
PLZ und Ort:<br />
Mobil:<br />
Alter: Größe: Gewicht:<br />
Verhältnis zum Auftraggeber:<br />
Interessen, Hobbys:<br />
2. Angaben zum Gesundheitszustand der betreuungsbedürftigen Person<br />
2.1<br />
Pflegestufe (bitte<br />
ankreuzen):<br />
keine<br />
2.2 Folgende Beschwerden liegen vor (bitte ankreuzen)<br />
1 2 3 Härtefall<br />
Demenz<br />
Alzheimer<br />
Schlaganfall<br />
Inkontinenz<br />
MS-Patient<br />
Diabetes<br />
Dauerkatheter<br />
Tumor<br />
Parkinson<br />
Schwerhörigkeit<br />
Stoma (Darmausgang/Urinausleitung)<br />
Herz-Kreislauferkrankungen<br />
Bluthochdruck<br />
geistig behindert<br />
<strong>Agentur</strong> <strong>Betreuung</strong> zuhaus’<br />
Malgorzata (Margarete) Wtyklo<br />
Am Sonnenhof 2<br />
97076 Würzburg<br />
Festnetz: 0931/90753073<br />
Mobil: 0163/7410566<br />
Email: info@betreuung-zuhaus.de<br />
www.betreuung-zuhaus.de
2.3 andere Beschwerden und Erkrankungen liegen vor (bitte erläutern):<br />
2.4<br />
Mobilität (bitte<br />
ankreuzen):<br />
voll<br />
Unterstützend<br />
(Gehhilfe)<br />
Rollstuhl<br />
bettlägerig<br />
2.5<br />
Körperlicher Zustand<br />
(bitte ankreuzen):<br />
gut leidlich schlecht sehr schlecht<br />
2.6<br />
Geistiger Zustand<br />
(bitte ankreuzen):<br />
klar Apathisch teilnahmslos verwirrt aggressiv<br />
2.7<br />
Hörvermögen: ungestört eingeschränkt taub<br />
2.8<br />
Sehvermögen: ungestört eingeschränkt blind<br />
2.9<br />
Sprachvermögen: ungestört eingeschränkt stumm<br />
2.10<br />
Desorientierung<br />
(bitte<br />
ankreuzen):<br />
2.11<br />
Vorhandene<br />
Hilfsmittel (bitte<br />
ankreuzen):<br />
zeitlich Örtlich situativ<br />
Rollator Rollstuhl Toilettenstuhl Badewannenlift<br />
Hebesitz Hebegurt Patientenlift Andere:<br />
2.12 Ist ein Pflegedienst beauftrag? Ja Nein beantragt<br />
<strong>Agentur</strong> <strong>Betreuung</strong> zuhaus’<br />
Malgorzata (Margarete) Wtyklo<br />
Am Sonnenhof 2<br />
97076 Würzburg<br />
Festnetz: 0931/90753073<br />
Mobil: 0163/7410566<br />
Email: info@betreuung-zuhaus.de<br />
www.betreuung-zuhaus.de
Wenn ja, bitte die ausgeübten Tätigkeiten beschreiben<br />
Soll der Pflegedienst weiterhin kommen? Ja Nein<br />
2.13 Regelmäßige Nachteinsätze (z. B. Toilettengänge) Ja Nein<br />
Wenn ja, wie oft?<br />
3. Angaben zum Haushalt<br />
Wohnung Haus mit Garten<br />
Größe m²<br />
Stadt<br />
Dorf<br />
Entfernung zur nächsten größeren Stadt<br />
zum nächsten Bus-/ Bahnhof (Ort)<br />
Beschreibung der Unterkunft der <strong>Betreuung</strong>skraft (Lage, Größe, Ausstattung etc.)<br />
Haben Sie Haustiere? Ja Nein<br />
Besonderheiten:<br />
Wohnen noch andere Personen im Haushalt Ja Nein<br />
Falls ja, sollen diese hauswirtschaftlich mitversorgt werden Ja Nein<br />
4. Anforderungen an die <strong>Betreuung</strong>skraft<br />
Geschlecht der <strong>Betreuung</strong>skraft weiblich männlich egal<br />
Weitere gewünschte Eigenschaften und Qualifikationen der <strong>Betreuung</strong>skraft (z. B. Alter,<br />
Grad der Deutschkenntnisse, Charakter, etc.)<br />
Voraussichtlicher Beginn der <strong>Betreuung</strong><br />
Voraussichtliche Arbeitszeit pro Tag<br />
Wie wird der Freizeitausgleich der <strong>Betreuung</strong>skraft geregelt (z. B. 1-2 Tage/Woche frei,<br />
Stunden/Tag o. Ä.)<br />
<strong>Agentur</strong> <strong>Betreuung</strong> zuhaus’<br />
Malgorzata (Margarete) Wtyklo<br />
Am Sonnenhof 2<br />
97076 Würzburg<br />
Festnetz: 0931/90753073<br />
Mobil: 0163/7410566<br />
Email: info@betreuung-zuhaus.de<br />
www.betreuung-zuhaus.de
Bitte gewünschte Leistungen genau beschreiben ( z. B. Bügeln, Waschen, Hilfe bei An- und<br />
Auskleiden, Spazierengehen, Hilfe bei der Körperhygiene)<br />
Sonstiges<br />
Der <strong>Fragebogen</strong> dient als Leistungsbeschreibung für den Leistungserbringer. Er ist<br />
Bestandteil eines abzuschließenden Dienstleistungsvertrages.<br />
Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angeben vollständig und richtig sind.<br />
Unvollständige oder falsche Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung<br />
führen.<br />
Ort Datum Unterschrift<br />
<strong>Agentur</strong> <strong>Betreuung</strong> zuhaus’<br />
Malgorzata (Margarete) Wtyklo<br />
Am Sonnenhof 2<br />
97076 Würzburg<br />
Festnetz: 0931/90753073<br />
Mobil: 0163/7410566<br />
Email: info@betreuung-zuhaus.de<br />
www.betreuung-zuhaus.de
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