MRSA, ESBL, VRE, C. difficile zwischen Hysterie und Verdrängung
MRSA, ESBL, VRE, C. difficile zwischen Hysterie und Verdrängung
MRSA, ESBL, VRE, C. difficile zwischen Hysterie und Verdrängung
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Roesebeckstr. 4-6<br />
30449 Hannover<br />
Fon 0511/4505-0<br />
Fax 0511/4505-140<br />
<strong>MRSA</strong>, <strong>ESBL</strong>, <strong>VRE</strong>,<br />
C. <strong>difficile</strong> <strong>zwischen</strong><br />
<strong>Hysterie</strong> <strong>und</strong> <strong>Verdrängung</strong><br />
Dr. med. Karin Schwegmann<br />
www.nlga.niedersachsen.de
Ursachen für die Entstehung <strong>und</strong><br />
Ausbreitung multiresistenter Erreger (MRE)<br />
Selektionsdruck<br />
im Rahmen unkalkulierter Antibiotika-Therapie<br />
Selektion von MRE<br />
Ärztliches Personal<br />
Übertragung<br />
Aufgr<strong>und</strong> unzureichender Basishygienemaßnahmen<br />
Übertragung von MRE auf andere Patienten/Bewohner<br />
Ärztliches, Pflege- <strong>und</strong> weiteres mit Untersuchung<br />
<strong>und</strong> Behandlung beauftragtes Personal
Einsatz von Antibiotika<br />
Humanmedizin 20 % Krankenhäuser 20 – 50 % sind unsinnig<br />
80 % Praxis<br />
Veterinärmedizin 20 % therapeutisch 40 – 80 % sind unsinnig<br />
80 % prophylaktisch<br />
<strong>und</strong> als Wachstumsförderer<br />
Die unsachgemäße Verwendung von Antibiotika gilt als „Motor“<br />
für das Auftreten multiresistenter Infektionserreger
„Drehscheiben“<br />
Krankenhäuser<br />
Reha-Kliniken<br />
Altenpflegeeinrichtungen<br />
Behinderteneinrichtungen<br />
Arztpraxen<br />
Hohes Alter<br />
Immunschwäche<br />
Stoffwechselerkrg.<br />
wiederholte Antibiose<br />
Invasive Zugänge<br />
Chronische W<strong>und</strong>en<br />
Hauterkrg.<br />
Risiken<br />
MRE<br />
Durchführung invasiver<br />
Maßnahmen<br />
Kontakte zu Personen<br />
mit MRE<br />
Kontakte mit kontaminierten<br />
Materialien<br />
Übertragungen
Multiresistente Erreger (MRE)<br />
MRE- Art<br />
Vorkommen<br />
Methicillin resistenter Staphylococcus<br />
aureus<br />
<strong>MRSA</strong><br />
Erweitertes Spektrum Beta-Lactamase<br />
(<strong>ESBL</strong>) : E. coli. Klebs. pneumonie, u. a.<br />
Vancomycinresistente Enterokokken; <strong>VRE</strong><br />
+++<br />
++<br />
+<br />
Clostridium <strong>difficile</strong><br />
++
Staphylococcus aureus (S. aureus)<br />
MSSA<br />
Methicillin sensibler<br />
S. aureus<br />
<strong>MRSA</strong><br />
Methicillin resistenter<br />
S. aureus<br />
„Nosokomialer“ <strong>MRSA</strong>:<br />
hospital associated <strong>MRSA</strong>, d.h.<br />
im Krankenhaus/medizinischer<br />
Einrichtung erworbener <strong>MRSA</strong><br />
C-<strong>MRSA</strong>/Ca-<strong>MRSA</strong>:<br />
community associated<br />
<strong>MRSA</strong>, d.h. außerhalb des<br />
Krankenhauses, also<br />
ambulant erworben
<strong>MRSA</strong>-<br />
Suchplatte <br />
Mikrobiologische<br />
<strong>MRSA</strong>-Diagnostik<br />
dürfte heute kein<br />
Problem mehr sein.
Epidemiologische Entwicklung von <strong>MRSA</strong><br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Vorhandensein von <strong>MRSA</strong> seit den 60-er Jahren bekannt<br />
sehr hohes Vorkommen in USA <strong>und</strong> Japan<br />
hohes Vorkommen in England, Frankreich, Portugal, Spanien, Italien<br />
sehr niedriges Vorkommen in Holland <strong>und</strong> skand. Ländern<br />
EARSS 2007
Daten NLGA<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007<br />
Oxacillin-Resistenz in %
Methicillin- resistenter Staphylococcus aureus<br />
nicht virulenter als Antibiotika-empfindlicher<br />
Staphylococcus aureus<br />
Kolonisation? oder Infektion? (lokal oder systemisch)<br />
wegen Multiresistenz schwierig zu therapieren<br />
Keine veränderte Desinfektionsmittelempfindlichkeit<br />
Vorherrschen bestimmter Epidemiestämme<br />
(wichtig in Ausbruchsituationen zur Typisierung)
Kolonisation<br />
neue Wirte:<br />
April 2008
Staphylococcus aureus/<strong>MRSA</strong> - Erkrankungen<br />
Lokalisiert:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Abszeß<br />
Furunkel/Karbunkel<br />
W<strong>und</strong>infektionen<br />
Pneumonie<br />
Osteomyelitis<br />
Generalisiert:<br />
<br />
<br />
<br />
Sepsis<br />
Endokarditis<br />
Meningitis<br />
durch Enterotoxin<br />
bedingt:<br />
<br />
Enterokolitis
Verbleibende Antibiotika bei <strong>MRSA</strong><br />
Erythromycin<br />
Clindamycin<br />
Penicillin<br />
Oxacillin<br />
Ampicillin<br />
Mezlocillin<br />
Piperacillin<br />
Ciprofloxacin<br />
Olfoxacin<br />
Gentamicin<br />
Co-Trimoxazol<br />
Cefazolin<br />
Cefuroxim<br />
Imipenem<br />
Vancomycin<br />
Linezolid<br />
Daptomycin<br />
Tigecyclin<br />
Oder Kombinationen mit Fosfomycin oder Rifampicin.
Eigenschaften von <strong>MRSA</strong><br />
h-<strong>MRSA</strong> (hospital)<br />
c-<strong>MRSA</strong> (community)<br />
Typischer Hospitalkeim.<br />
Die Wahrscheinlichkeit einer<br />
Kolonisation bzw. Infektion ist<br />
abhängig von der Abwehrlage.<br />
Eine Kolonisation ist wahrscheinlicher<br />
als eine Infektion.<br />
Eine Infektionsgefahr besteht vor<br />
allem bei invasiven Maßnahmen.<br />
Verursacht W<strong>und</strong>- <strong>und</strong> andere<br />
Krankenhausinfektionen.<br />
Verfügt über ein spezielles Gift (PVL).<br />
Tritt unabhängig von stationären<br />
Einrichtungen auf. Infiziert auch junge<br />
bisher ges<strong>und</strong>e Menschen<br />
Infektion wahrscheinlicher als<br />
Kolonisation.<br />
Verursacht Abszesse, Lungenentzündungen<br />
<strong>und</strong> Muskelentzündungen.<br />
Besonders hohe Ansteckungsfähigkeit<br />
mit Tendenz zur Epidemie.
Extended-Spectrum Beta-Lactamases<br />
<strong>ESBL</strong>
<strong>ESBL</strong><br />
Beschreibt eine Resistenz-Eigenschaft von Bakterien<br />
Bakterien, die über diese Eigenschaft verfügen kommen<br />
aus unterschiedlichen Familien (Spezies)<br />
z.B. E. coli, Klebsiella spez., Proteus spez.,<br />
Enterobacter spez. <strong>und</strong> andere<br />
Unabhängig von der Eigenschaft <strong>ESBL</strong> zu bilden handelt<br />
es sich vorwiegend um Enterobakterien, die ihren<br />
normalen Standort im Darm von Mensch oder Tier<br />
haben
<strong>ESBL</strong>- Epidemiologie<br />
1983 zum ersten Mal in Deutschland entdeckt<br />
Zuvor schon in vielen europäischen Ländern , USA,<br />
Australien <strong>und</strong> Japan verbreitet<br />
Resistenzeigenschaft liegt auf Plasmide<br />
<strong>ESBL</strong>-Verbreitung: zunehmend, Ausbrüche beschrieben<br />
Einige Labore können <strong>ESBL</strong> noch immer nicht eindeutig<br />
identifizieren<br />
Folgen für das Ges<strong>und</strong>heitssystem: Patienten mit <strong>ESBL</strong>-<br />
Infektionen haben eine verlängerte Liegezeit <strong>und</strong> eine<br />
erhöhte Sterblichkeit
<strong>ESBL</strong>-bildenden Bakterien können<br />
Infektionen hervorrufen<br />
Harnwegsinfektionen<br />
W<strong>und</strong>infektionen<br />
Pneumonien<br />
Sepsis<br />
Treten als Besiedler auf Kolonisation<br />
Kolonisation häufiger als Infektion<br />
Häufig in Zusammenhang<br />
mit invasiven Maßnahmen
Therapie <strong>und</strong>/oder Elimination von <strong>ESBL</strong><br />
es stehen leider nur noch wenige Antibiotika für die<br />
Therapie zur Verfügung<br />
siehe Ergebnis des Antibiogramms, Carbapeneme <strong>und</strong><br />
Tigecyclin sind in der Regel wirksam<br />
die Gute Nachricht:<br />
Für Hände- <strong>und</strong> Flächendesinfektion sind die üblichen<br />
Desinfektionsmittel weiterhin einsetzbar
Beseitigung der Besiedlung<br />
Infekte lassen sich mit den noch zur Verfügung stehenden<br />
Antibiotika (zumeist) noch erfolgreich behandeln<br />
Problemfeld: Darmbesiedlung<br />
hier gibt keine erfolgversprechenden Dekontaminations-<br />
Maßnahmen<br />
(8 m Länge 400-500 m 2 Oberfläche)<br />
Abwarten <strong>und</strong> möglichst zurückhaltend sein mit der<br />
Gabe von Antibiotika<br />
Kein Aufnahme-Screening wie bei <strong>MRSA</strong>, ggf. bei<br />
bekannten <strong>ESBL</strong>-Trägern
Vancomycin resistente Enterokokken<br />
<strong>VRE</strong>
Enterokokken<br />
normaler Standort: Darm von Mensch <strong>und</strong> Tier<br />
außerhalb des Menschen:<br />
<br />
Staub, Lebensmittel , Wasser, Patientenumfeld<br />
Enterococcus faecalis (~ 90%)<br />
Enterococcus faecium (~ 10%)<br />
sehr anspruchslos<br />
<br />
bzgl. Wachstumsbedingungen<br />
sehr resistent<br />
<br />
<br />
gegenüber Antibiotika<br />
gegenüber der Umgebung (Temp., NaCl)
Erkrankungen durch Enterokokken:<br />
Harnwegsinfektionen<br />
W<strong>und</strong>infektionen<br />
Endokarditiden<br />
Peritonitis<br />
Sepsis<br />
Meningitis (Neugeborene)<br />
Häufig sind die Patienten/Bewohner nur kolonisiert!
Enterokokken-Resistenz<br />
<strong>VRE</strong><br />
Ent. faecalis Ent. faecalis Ent. faecium<br />
Erythromycin S R R<br />
Ampicillin S S R<br />
Mezlocillin S S R<br />
Pip/Tazo S S R<br />
Ciprofloxacin S R R<br />
Ofloxacin S R R<br />
Tetracyclin S R R<br />
Gentamicin R R R<br />
Amikacin R R R<br />
Co-Trimox. S R R<br />
Cefuroxim R R R<br />
Cefazolin R R R<br />
Imipenem S S R<br />
Vancomycin S S R<br />
Keine Probleme bei kultureller Diagnostik <strong>und</strong> Resistenztestung
Quelle der Glykopeptidresistenz<br />
<br />
Nahrungskette<br />
• <strong>VRE</strong> in Schlachttieren in Europa<br />
• Einsatz von Avoparcin<br />
• Avoparcin seit 1997 durch EU-Beschluss verboten<br />
• Rückgang der Kolonisation von Ges<strong>und</strong>en<br />
Für in D<br />
produziertes<br />
Fleisch,<br />
eher<br />
historisch<br />
<br />
Selektionsdruck durch Antibiotika<br />
• Glykopeptide <strong>und</strong> Cephalosporine
Therapie <strong>und</strong>/oder Elimination von <strong>VRE</strong><br />
Es stehen leider nur noch wenige Antibiotika für die<br />
Therapie zur Verfügung<br />
Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin sind Therapiealternativen<br />
Die gute Nachricht:<br />
Für Hände- <strong>und</strong> Flächendesinfektion sind die üblichen<br />
Desinfektionsmittel weiterhin einsetzbar
Beseitigung der Besiedlung<br />
Infekte lassen sich mit den noch zur Verfügung<br />
stehenden Antibiotika (zumeist) noch erfolgreich<br />
behandeln<br />
bei Darmbesiedlungen liegen die gleichen<br />
Probleme wie bei <strong>ESBL</strong> vor<br />
Kein Aufnahme-Screening wie bei <strong>MRSA</strong>, ggf.<br />
bei bekannten <strong>VRE</strong>-Trägern
Clostridium <strong>difficile</strong> assozierte Diarrhoe<br />
CDAD
Anzahl Enterokolitis durch Clostridium <strong>difficile</strong><br />
pro 100 000 Entlassungen<br />
Epidemiologisches Bulletin 15/2008
Altersverteilung - Clostridium <strong>difficile</strong> assoziierte Erkrankungen:<br />
Incidence of Clostridium <strong>difficile</strong>–associated disease per 100,000 inpatients upon discharge from hospitals in Germany<br />
Ralf-Peter Vonberg, Frank Schwab,† Petra Gastmeier; EID, Vol. 13, No. 1 • January 2007
Epidemiologie<br />
• 3-7% ges<strong>und</strong>e Träger/Erwachsene<br />
• im Laufe des Krankenhausaufenthaltes<br />
Anstieg auf 16-35%<br />
• Mehrzahl der bei Aufnahme pos. Patienten bleibt<br />
asymptomatisch<br />
• 15-70% der Patienten, die Clostridium <strong>difficile</strong> im<br />
Krankenhaus erwerben entwickeln eine Diarrhoe<br />
• 60% ges<strong>und</strong>e junge Säuglinge
Erreger: Clostridium <strong>difficile</strong><br />
• Grampositives anaerobes Stäbchenbakterium<br />
• Kultivierbar auf speziellen Nährmedien<br />
• Toxinbildner (Toxin A = Enterotxin)<br />
(Toxin B = Zytotoxin)<br />
• Dauerform: Sporenbildner!<br />
Hygienisch problematisch!
Risikopatienten für CDAD<br />
Bekannte Risikofaktoren:<br />
- Antibiotika -Therapie<br />
in den letzten 6 Monaten<br />
- hohes Alter<br />
- Krankenhausaufenthalt (> 3-4d)<br />
- abdominal-chirurgische Eingriffe<br />
- Gastrointestinale Erkrankungen<br />
- Sondenernährung<br />
- Chemotherapie
Klinik:<br />
Beginn 5 – 10 Tage nach Antibiotikatherapie<br />
akute wässrige Diarrhö, selten blutig<br />
Kolitis mit Pseudomembranen<br />
krampfartige Unterbauchschmerzen<br />
ev. erhöhte Temperatur<br />
Leukozytose im Blut <strong>und</strong> Stuhl<br />
Komplikationen:<br />
Dehydratation, Elektrolytentgleisung<br />
Toxisches Megakolon<br />
Darmperforation mit Sepsis
Diagnose/ Nachweis<br />
• Toxinnachweis:<br />
Elisa: Toxin A- <strong>und</strong> B- Nachweis; Dauer: 2-3 St<strong>und</strong>en,<br />
Sensitivität 53%<br />
<strong>und</strong><br />
• kultureller Nachweis: obligat anaerobes Wachstum auf<br />
Selektivnährböden nach 48-72 St<strong>und</strong>en;<br />
Sensitivität 89%<br />
Diagnostik für C. <strong>difficile</strong> bei initial negativem Bef<strong>und</strong><br />
erneute Einsendung von ein oder zwei Stuhlproben
Therapie:<br />
Beendigung der laufenden Antibiotikatherapie,<br />
falls möglich sistieren der Durchfälle<br />
Therapiebedürftige Fälle:<br />
für 10 Tage:<br />
- Metronidazol 500 mg/ 8h, p.o. oder<br />
- Vancomycin 125 mg/ 6h, p.o.<br />
Cave: Kolonisierung von <strong>VRE</strong>!<br />
Therapieschema<br />
im<br />
Deutschen<br />
Ärzteblatt<br />
2007<br />
Erste Zeichen klin. Besserung nach ca. 72 St<strong>und</strong>en
Rezidive:<br />
Rezidivierende Effekte (bis – 30%), unabhängig von<br />
Art <strong>und</strong> Dosis der Therapie<br />
Definition:<br />
erneute Symptome innerhalb von 3 – 21Tagen nach<br />
Beendigung o.g. Antibiotikabehandlung<br />
Rezidive entstehen nicht durch Ausbildung von<br />
Resistenzen, sondern beruhen auf Reinfektion oder<br />
unvollständige Eradikation
Vielen Dank<br />
Roesebeckstr. 4-6<br />
30449 Hannover<br />
Fon 0511/4505-0<br />
Fax 0511/4505-140<br />
für Ihre<br />
Aufmerksamkeit!<br />
Dr. med. Karin Schwegmann<br />
www.nlga.niedersachsen.de
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