Voraussetzungen für eine gesicherte Indikation
Voraussetzungen für eine gesicherte Indikation
Voraussetzungen für eine gesicherte Indikation
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Kniegelenkarthroskopie<br />
<strong>Voraussetzungen</strong> <strong>für</strong> <strong>eine</strong> <strong>gesicherte</strong> <strong>Indikation</strong><br />
R.Hilgenpahl - Orthopädie I St.Willibrord-Spital Emmerich
Kniegelenkarthroskopie<br />
( Fehlerquellen )<br />
<strong>Indikation</strong><br />
• Operation<br />
• Nachsorge
26 bestätigte Behandlungsfehler<br />
( Mehrfachfehler )<br />
- insuffiziente Operation (8x)<br />
- inadäquate Reaktion auf<br />
<strong>eine</strong> Infektion (7x)<br />
ungenügende<br />
Voruntersuchung (6x)<br />
fehlende <strong>Indikation</strong> zur<br />
Arthroskopie (5x)<br />
- insuffiziente<br />
Nachbehandlung (3x)<br />
- Rechts-Links-<br />
Verwechslung (2x)<br />
- zu lange belassene Redon-<br />
Drainage (2x)<br />
- Nervenverletzung (1x)<br />
- Gefäßverletzung (1x)<br />
- fehlende Histologie (1x)
Arthroskopie des Kniegelenkes<br />
• Seit 20 Jahren<br />
etabliertes Verfahren:<br />
• Meniskusschäden<br />
• Kreuzbandersatz<br />
• Knorpeltherapie<br />
• Synoviale Erkrankungen<br />
• Plicae<br />
• Gelenkkörper
Ziele der Veranstaltung !!!<br />
- Strategien vermitteln<br />
- zufriedenstellendes<br />
Ergebnis <strong>für</strong> den<br />
Patienten erzielen<br />
- Behandlungsfehler-<br />
Vorwurf vermeiden
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
Problematik Kniegelenk<br />
( akut – chronisch – traumatisch )<br />
mangelhafte<br />
Basisdiagnostik !<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Arthroskopie<br />
Therapieerfolg ?<br />
Diagnosesicherung ?
Mangelhafte Basisdiagnostik !<br />
Lückenhafte Vorgeschichte !<br />
Ungenaue Unfallanamnese !<br />
Anamnese durch paramedizinisches<br />
Personal !<br />
Klin. Untersuchung flüchtig !<br />
Patient nicht entkleidet !<br />
Arthroskopie<br />
Unzureichende<br />
Dokumentation !<br />
Röntgendiagnostik<br />
nicht erfolgt !<br />
Ergebnis ?
„ Da müssen wir dann eben mal<br />
hineinschauen !“
…und dann ?
?<br />
Arthroskopie<br />
?<br />
? ?<br />
?!<br />
Klinische Beschwerden ? Was behandeln ?
Die Arthroskopie kann die sorgfältige Anamneseerhebung<br />
und die systematische klinische Untersuchung niemals<br />
ersetzen, sondern in Einzelfällen lediglich ergänzen !!!
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
Anamnese<br />
Art und Ausprägung<br />
Zeitlicher Beginn<br />
Akut oder chronisch<br />
Gesamtdauer<br />
Auswirkung auf die<br />
Lebenssituation<br />
(Alltag-Beruf-Sport)<br />
Fremdanamnese<br />
(Kinder-ältere Pat.)<br />
Unfallanamnese<br />
(BG !)<br />
- alte Verletzungen<br />
- Operationen<br />
- chronische Erkrankungen<br />
Wichtige<br />
Basisdaten !
Patientenspezifische Faktoren<br />
- Alter<br />
- Anspruchsniveau (Sport, körperliche Aktivität)<br />
- Comorbiditäten (z.B.Übergewicht,KHK,Diabetes)<br />
- Compliance<br />
- Berufliche und schulische Situation ( Ausfall )<br />
- Ökonomie ( Finanzierbarkeit, Kostenträger )
Information persönlich einholen !<br />
Zeitliche Dringlichkeit<br />
weiterer Maßnahmen<br />
beurteilen !<br />
Vertrauensstellung<br />
herstellen !
Exakte Dokumentation ! !<br />
Nachvollziehbarkeit<br />
Informationsübermittlung<br />
Begründbarkeit der weiteren Maßnahmen<br />
im Behandlungsverlauf
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
Klinische Untersuchung<br />
• Inspektion am<br />
stehenden Patienten<br />
(vorne,seitlich,hinten)<br />
• Untersuchung am<br />
liegenden Patienten<br />
(Erguss,Kapsel,Konturen,<br />
Beweglichkeit,Patellaspiel<br />
Reibegeräusche,Hüft-und<br />
Fußgelenk)<br />
• Funktionsteste<br />
(Menisci,Bandapparat,<br />
Patella,Plica)<br />
• Durchblutung<br />
• Neurologie
Klinische Untersuchung<br />
• Inspektion am<br />
stehenden Patienten<br />
(vorne,seitlich,hinten)<br />
• Untersuchung am<br />
liegenden Patienten<br />
(Erguss,Kapsel,Konturen,<br />
Beweglichkeit,Patellaspiel<br />
Reibegeräusche,Hüft-und<br />
Fußgelenk)<br />
• Funktionsteste<br />
(Menisci,Bandapparat,<br />
Patella,Plica)<br />
• Durchblutung<br />
• Neurologie
Klinische Untersuchung<br />
• Inspektion am<br />
stehenden Patienten<br />
(vorne,seitlich,hinten)<br />
• Untersuchung am<br />
liegenden Patienten<br />
(Erguss,Kapsel,Konturen,<br />
Beweglichkeit,Patellaspiel<br />
Reibegeräusche,Hüft-und<br />
Fußgelenk)<br />
• Funktionsteste<br />
(Menisci,Bandapparat,<br />
Patella,Plica)<br />
• Durchblutung<br />
• Neurologie
Dokumentation !
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
Röntgendiagnostik<br />
( auch heute noch Basisbildgebung ! )<br />
• Standard-<br />
Röntgenuntersuchung:<br />
sagittal ( im Stand !!! ),<br />
seitlich, Patella tangential<br />
• Spezielle<br />
Röntgenaufnahmen:<br />
Becken-Bein-<br />
Statik,gehaltene<br />
Aufnahmen,Frik,Defilee`,<br />
Rosenberg-Aufnahme,etc.<br />
! !!!
Röntgendiagnostik<br />
( auch heute noch Basisbildgebung ! )<br />
• Standard-<br />
Röntgenuntersuchung:<br />
sagittal (im Stand),<br />
seitlich, Patella<br />
tangential<br />
• Spezielle<br />
Röntgenaufnahmen:<br />
Becken-Bein-<br />
Statik,gehaltene<br />
Aufnahmen,Frik,Defilee`,<br />
Rosenberg-Aufnahme,etc.
Dokumentation !
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
Kniegelenkerguß<br />
Punktion<br />
Diagnosesicherung<br />
Arbeitsdiagnose<br />
diagnostisch diagnostisch-therapeutisch therapeutisch
Kniegelenkerguß<br />
• Menge<br />
• Aussehen<br />
• Konsistenz<br />
• Untersuchungsergebnisse<br />
:<br />
-mikroskopisch<br />
-laborchemisch<br />
-bakteriologisch
Dokumentation !
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
chronische Beschwerden<br />
akute Beschwerden<br />
ohne Trauma<br />
Labordiagnostik<br />
Entzündungsparameter,Knochenstoffwechsel<br />
Viruserologie,Bakteriologie<br />
Infektiöse<br />
Erkrankung<br />
Rheumatisch-<br />
Entzündliche<br />
Erkrankung<br />
Stoffwechselbedingte<br />
Erkrankung
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
Konservative Therapie<br />
(physikalische Maßnahmen)<br />
- Bewegung und<br />
Gewichtsreduktion<br />
- Krankengymnastik<br />
und Funktionelles<br />
Krafttraining<br />
- Bandagen und<br />
Orthesen<br />
- Orthopädische<br />
Schuhzurichtung<br />
- Kälte- u.<br />
Wärmetherapie<br />
- Elektrotherapie<br />
(Topika)<br />
- Ultraschall (Topika)<br />
- Magnetfeldtherapie<br />
- PST
Konservative Therapie<br />
(medikamentöse Maßnahmen)<br />
- externe lokale Therapie<br />
(Topika)<br />
- Analgetika, Relaxantien<br />
- klassische NSAR (Cox-<br />
1/Cox-2-Hemmer)<br />
- nichtklassische NSAR<br />
(z.B.Glucosaminsulfat)<br />
- andere (Phytotherapeutika,<br />
Vitamin E,<br />
Homöopathika)<br />
- intraartikuläre<br />
Applikation von<br />
Arzneimitteln :<br />
- Kortikosteroide<br />
- Hyaluronsäure<br />
- Radionuklide<br />
- (Orthokin)
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
• Zysten +++<br />
• Ganglien +++<br />
• Bursitiden ++<br />
• Hämatome ++<br />
• Ergüsse ++<br />
• Quadrizeps- und<br />
Patellasehne +<br />
• Menisci +-<br />
• Kreuzbänder -<br />
Sonographie
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
Szintigraphie<br />
Vorteil :<br />
Darstellung<br />
pathophysiologischer<br />
Veränderungen vor<br />
Strukturveränderungen<br />
Nachteil :<br />
K<strong>eine</strong> morphologische<br />
Detaildarstellung
Szintigraphie<br />
• Differenzialbeurteilung<br />
:<br />
- Osteoarthrose<br />
- Entzündl.Erkrankung<br />
- Gelenkinfektion<br />
- Tumor/Metastase<br />
- Prothesenlockerung
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
Computertomographie<br />
- vorwiegend<br />
Beurteilung<br />
knöcherner Läsionen<br />
- Fragmentdarstellung<br />
gut<br />
- Frakturverlaufslinien<br />
- 3D-Rekonstruktionen<br />
- Arthro-CT<br />
- OP-Planung
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
MRT<br />
aus Arthroskopie/2-2001/K.Küper
<strong>Indikation</strong>en zur MRT<br />
• Meniskusdiagnostik<br />
• Kreuzbanddiagnostik<br />
• Seitenbandläsionen<br />
• Knorpelschäden<br />
• Intraossäre Pathologie<br />
• Weichteilmantel-<br />
Veränderungen<br />
• Synovialitiden<br />
• Zysten<br />
• Tumoren<br />
• Gelenkkörper<br />
• Plicae<br />
• Erguß-/Hämatom-<br />
Diagnostik
MRT<br />
(Grundvoraussetzung !)<br />
Übermittlung <strong>eine</strong>r eingrenzenden<br />
Fragestellung an den Radiologen<br />
Anwendung <strong>eine</strong>r gezielten<br />
Sequenztechnik<br />
Optimierung des Untersuchungsergebnisses !
Anamnese<br />
Untersuchung<br />
Punktion<br />
Labor<br />
Röntgen<br />
Sonographie<br />
Szintigraphie<br />
CT<br />
MRT<br />
(Arbeits-)<br />
Diagnose<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
Diagnost.<br />
AS<br />
Therapeut.<br />
AS<br />
Offene<br />
Operation
Diagnostische Arthroskopie<br />
Zuverlässigste Informationen zu<br />
intraartikulären Strukturen<br />
Invasiver Eingriff !<br />
Narkose erforderlich !<br />
Komplikationen möglich !<br />
Eindeutige <strong>Indikation</strong> !
Diagnostische Arthroskopie<br />
• Stabilität und<br />
Ausdehnung von<br />
Knorpelläsionen<br />
• Funktionelle<br />
Schleimhautfalten-<br />
Pathologien<br />
• Partielle<br />
Kreuzband-u.<br />
Meniskusläsionen
Alleinige diagnostische Arthroskopie<br />
(<strong>Voraussetzungen</strong> !)<br />
• Exakte Einhaltung der<br />
Untersuchungsabfolge<br />
• Einschluß zusätzlicher<br />
techn.Untersuchungen<br />
• Exakte<br />
Dokumentation<br />
• Nachvollziehbarkeit<br />
k<strong>eine</strong> hinreichend<br />
sichere Diagnose<br />
Arthroskopie<br />
Die <strong>Indikation</strong> zur diagnostischen Arthroskopie besteht<br />
in den Grenzen der übrigen diagnostischen Maßnahmen !
Diagnostisch-therapeutische Arthroskopie<br />
Posttraumatischer<br />
Hämarthros<br />
AS<br />
Akute<br />
Gelenkblockade<br />
Pathologie<br />
Therapeutische Arthroskopie<br />
Die Möglichkeit der sofortigen arthroskopischen Therapie<br />
erweitert die <strong>Indikation</strong> zur diagnostischen Arthroskopie !
A. :64 J,erstmalig<br />
Beschwerden bds.,Dauer<br />
1Wo,kein Trauma<br />
B.: Leichte<br />
Varusstatik,leichter<br />
Erguß,DS medial<br />
li.,Rö.o.B<br />
OP : AS<br />
bds.!,Meniskusteilres.(Auf<br />
faserungen),Knorpelglättu<br />
ng!<br />
Kompl.: verstärkte<br />
Beschwerden,Varus-GA<br />
Fehler: AS vorschnell u. bds.<br />
k<strong>eine</strong> Rö-Standaufn.,kein<br />
kons.Versuch,<br />
Meniskusres.zu<br />
umfangreich,Knorpelglätt<br />
ung,<br />
Fallbeispiel (17)
A.: Kniebeschwerden seit<br />
Prellung vor 2 Mon.<br />
B.+D.:Tastbefund“großer<br />
freier GK re.oberer<br />
Rezessus<br />
Rö.: o.B.<br />
OP: AS<br />
part.Synovialektomie,<br />
k<strong>eine</strong> Histo<br />
Fehler: A.+US.<br />
unzureichend,Fehldiagnos<br />
e,k<strong>eine</strong> Histo,<strong>Indikation</strong><br />
fehlt<br />
Folge: andauernde<br />
Beschwerden<br />
Fallbeispiel (1)
A.: seit 1J.wechselnd starke<br />
Knieschmerzen li. bei<br />
spez.Laufbelastungen,<br />
teilweise laufunfähig,<br />
keinTrauma,Rad<br />
u.Schwimmen,<br />
Alltagsbelastungen o.B.<br />
Physikal.Th.: erfolglos<br />
B.: dezenter DS<br />
anteromed.Kapsel im<br />
Seitenvergleich,k<strong>eine</strong><br />
Schwellungen<br />
Fallbeispiel<br />
(36J,männl.,Triathlet)
Fallbeispiel<br />
(36J,männl.,Triathlet)<br />
Rö.-Diagnostik : o.B.<br />
MRT : umschriebenes<br />
Markraumödem<br />
(Diff.!),Hinweis auf<br />
Knorpelfissur<br />
zentr.Gleitweg,sonst k<strong>eine</strong><br />
auffällige Path.<br />
Szintigr.: deutl.Anreicherung<br />
zentro-med. Kondylus<br />
Labor : o.B. auffälliges
Fallbeispiel<br />
(36J,männl.,Triathlet)<br />
AS-Befund : flächigere<br />
Knorpelläsion<br />
zentr.Gleitweg als<br />
erwartet, zusätzliche<br />
retropatellare<br />
Knorpelläsion,<br />
Hypertrophe Hoffa-<br />
Zunge!<br />
Therapie : Hoffa-Zungen-<br />
Resektion<br />
Erfolg : schmerzfreie Laufbelastung
Fazit !<br />
Einhaltung der<br />
Untersuchungsabfolge<br />
Alternative<br />
Therapie geprüft<br />
Dokumentation<br />
der Ergebnisse<br />
klare präoperative<br />
Diagnose<br />
klinische und operative<br />
Erfahrung des Operateurs<br />
<strong>Voraussetzungen</strong> <strong>für</strong> <strong>eine</strong><br />
<strong>gesicherte</strong> <strong>Indikation</strong><br />
zur Arthroskopie !<br />
Nutzen <strong>für</strong> den<br />
Patienten !
Orthopädie I<br />
Emmerich<br />
Vielen Dank !
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