Was kann die ZNA ohne Neurologen leisten? - BAG-ZNA
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>?<br />
Joachim Röther<br />
Neurologische Klinik<br />
Asklepios Klinik Altona<br />
Hamburg<br />
Klinik Altona<br />
Neurologische Klinik
Neurologisches Handwerkszeug<br />
Klinik Altona<br />
Neurologische Klinik
Neurologische Patienten in der <strong>ZNA</strong><br />
56.000 Patienten = 7840 (14%) neurologisch<br />
2200 neurologisch<br />
44% in der Nacht und am WE<br />
Schlaganfall 28.3 %<br />
Epilepsie 17.7 %<br />
Kopfschmerzen 8.4 %<br />
Bewusstseinsstörung 7.9 %<br />
Kognitive Störung 4.1 %<br />
Neuropathien 4%<br />
Verschiedenes 8.1 %<br />
Änderung der Diagnose/Therapie durch <strong>die</strong> neurologische Untersuchung in >86%<br />
27.2 % auf Stroke unit<br />
27.3% auf neurologische Normalstation<br />
28.3 % in andere Abteilungen<br />
17.2% Entlassung nach Hause<br />
5.3 % auf IST<br />
5.9 % auf NCH<br />
Moulin et al. Rev Neurol 2000;156:839-47.<br />
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Neurologische Klinik
<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>?<br />
• Schlaganfall 28.3 %<br />
• Epilepsie 17.7 %<br />
• Kopfschmerzen 8.4 %<br />
• Bewusstseinsstörung 7.9 %<br />
• Schwindel<br />
• Rückenschmerz<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>? •Schlaganfall 28.3 %<br />
• 10% der Notfalleinsätze betreffen Schlaganfallpatienten<br />
• 30% erreichen <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> innerhalb von 3h nach<br />
Symptombeginn<br />
• ca. 15 % werden lysiert<br />
• Wenn Patienten <strong>ohne</strong> Untersuchung durch einen<br />
<strong>Neurologen</strong> auf eine SU eingewiesen werden liegt <strong>die</strong><br />
Fehlbelegungsquote bei 30%<br />
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Thrombolyse ja oder nein?<br />
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Thrombolyse ja oder nein?<br />
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um 7:50 Uhr akut aufgetretene Hemiparese links mit Übelkeit,<br />
Erbrechen und Kopfschmerzen.<br />
Risikofaktoren: Kontrazeptiva, geringer Nikotinkonsum<br />
Neurologischer Aufnahmebefund: NIHSS 7<br />
CCT um 8:53 Uhr<br />
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08:53<br />
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09:04<br />
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08:53<br />
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Das Handwerkszeug der Neuroradiologen<br />
Penumbra Device<br />
Merci Device<br />
IRIIS System<br />
Bose, A. et. al. Am J Neuroradiol 2008;29:1409-13; Smith et al., Stroke 2008;39:1205-12; Levy Stroke 2009;40:3552-6<br />
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To treat or not to treat ?<br />
45 weibl., RF: art. Hypertension, Nikotinabusus, Hypercholest.<br />
akut < 3h: Aphasie + Hemiparese R, NIHSS 8<br />
history of migrane with aura<br />
„Stroke Mimic“<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>? •Schlaganfall 28.3 %<br />
• Stroke Mimicry – Fehldiagnose des Schlaganfalls<br />
• bis zu 30% <strong>ohne</strong> Neurologie (neurolog. OA < neurolog. Assist. < <strong>ZNA</strong>-<br />
Arzt)<br />
– Todd’s paralysis after epileptic seizure<br />
– Migraine aura; hemiplegic migraine<br />
– Psychogenic disorders<br />
– Encephalitis, Brain abscess<br />
– Brain tumor<br />
– Subdural hemorrhage<br />
– Hypertensive encephalopathy<br />
– Benign paroxysmal postural vertigo<br />
– Toxic-metabolic disorders<br />
– Hypoglycemia /Hyperglycemia<br />
– Hepatic encephalopathy<br />
(Kothari et al. 1995a,b; Ulaki et al. 2000)<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>? •Schlaganfall 28.3 %<br />
Fazit:<br />
Schlaganfallpatienten gehören auf <strong>die</strong> Stroke Unit!<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>?<br />
• Schlaganfall 28.3 %<br />
• Epilepsie 17.7 %<br />
• Kopfschmerzen 8.4 %<br />
• Bewusstseinsstörung 7.9 %<br />
• Schwindel<br />
• Rückenschmerz<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>? •Epilepsie 17.7 %<br />
„Normaler“ Grand Mal nur 1-2 min Dauer<br />
Meist vorbei, wenn (Notarzt) vor Ort eintrifft !<br />
Status epilepticus<br />
• Epileptischer Anfall > 5min Dauer<br />
= kontinuierlicher Status oder<br />
>= 2 Anfälle <strong>ohne</strong> vollständige<br />
Restitution<br />
Lowenstein et al. Epilepsia 1999<br />
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SE-Therapie<br />
Algorithmus:<br />
nach Pohlmann-Eden<br />
Initialtherapie<br />
Lorazepam 2-4 mg i.v. (8mg) (Tavor®)<br />
Diazepam 10-20 mg i.v. (60mg) (Valium®)<br />
Clonazepam 1-2 mg i.v. (6-12 mg) (Rivotril®)<br />
Midazolam 10-15 mg i.m. (Dormicum®)<br />
Basisversorgung<br />
i.v. Zugang; Vitalfunktionen; Labor<br />
Ggf: Flüssigkeitssubstitution; Sauerstoff;<br />
Glucose 50% 50ml;100mg Thiamin i.v.<br />
Anamnese<br />
Bek. Epilepsie?,Trauma?<br />
Fokale Symptome?<br />
Zeichen anderer Erkrankung?<br />
Benzodiazepine<br />
Labor:<br />
Blutbild, BGA E´lyte,<br />
CRP, Tox, Spiegel<br />
Leber-Nierenwerte<br />
10<br />
min<br />
Phenytoin<br />
Na-Valproat<br />
20 mg/kg i.v. mit 50 mg/min<br />
(max.Tagesdosis 15-20 mg/kg)<br />
1200 mg i.v. als Bolus (30 min)<br />
Infusion 1500 mg
Behandlung<br />
Phenobarbital<br />
20 mg/kg i.v. 50-75 mg/min<br />
Bolus von 200 mg i.v. 10-20 mg/kg<br />
8max. Tagesdosis: 800-1000 mg)<br />
60<br />
min<br />
CAVE Valproat<br />
Intensivstation<br />
Narkose: Aufdosieren bis Anfall sistiert<br />
1. Propofol 1-2mg/kg KG Bolus CAVE: Selten Propofol<br />
induzierte Anfälle<br />
2. Midazolam 0,2 mg/kg KG Bolus; Erhaltung bis zu<br />
10 mg/min<br />
Letzte Wahl: Thiopental<br />
Bolus 100-250mg (4-7mg/kg) über 30s<br />
alle 2-3 min 50 mg bis Status sistiert<br />
Erhaltung im Burst-Suppression<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>? •Epilepsie 17.7 %<br />
Häufigkeitsverteilung verschiedener Ätiologien des Status epilepticus<br />
Blutung<br />
ZNS Infektion<br />
Trauma<br />
Medikamenten Überdosierung<br />
Idiopathische Epilepsie<br />
Anoxie<br />
Wichtig:<br />
Ursache klären !<br />
Tumor<br />
Infektion<br />
Hypoxie<br />
Alkohol<br />
Metabolische Erkrankungen<br />
Zerebrovaskuläre Erkrankungen<br />
Chronische ZNS Erkrankungen<br />
Absinken des Antiepileptikaspiegels<br />
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0 5 10 15 20 25 30 35 40<br />
Neurologische Klinik<br />
% der SE nach DeLorenzo 1995
<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>? •Kopfschmerzen 8.4 %<br />
• Schlaganfall 28.3 %<br />
• Epilepsie 17.7 %<br />
• Kopfschmerzen 8.4 %<br />
• Bewusstseinsstörung 7.9 %<br />
• Schwindel<br />
• Rückenschmerz<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>?<br />
•Kopfschmerzen 8.4 %<br />
• 8 Mio Deutsche leiden unter Kopfschmerzen<br />
• 256 Kopfschmerztypen nach IHS<br />
• Migräne<br />
• Spannungskopfschmerz<br />
• Clusterkopfschmerz<br />
• Analgetika-induzierter Kopfschmerz<br />
• Gesichtsneuralgien / atypischer Gesichtsschmerz<br />
• Postpunktionelles Syndrom<br />
• Arteriitis temporalis<br />
• Pseudotumor cerebri<br />
• Zoster ophthalmicus<br />
• Glaukomanfall<br />
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Arteriitis temporalis<br />
HALO-Zeichen (Griech. Hálos, Lichthof)<br />
sonographische konzentrische Wandverdickung mit Signalauslöschung um<br />
das durchströmte Gefäß, vermutlich durch Ödem der Arterienwand der<br />
A. temporalis bedingt<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>? •Kopfschmerzen 8.4 %<br />
Schlichtungs-Fall<br />
• 60-jährige Patientin, bei Gartenarbeit starke holokranielle<br />
KS, leichte Übelkeit<br />
• HA: „Cephalgie“, Ibuprofen<br />
• HA – 1 Tag später: „zervikogener KS“<br />
orthopädische Überweisung:<br />
Rö-HWS: Spondylarthrose<br />
• NA – 3. Tag: komatös<br />
• ANAMNESE !!!<br />
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Subarachnoidalblutung (SAB)<br />
Dran‘ denken !<br />
CCT<br />
LP<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>?<br />
Bewusstseinsstörung 7.9 %<br />
• Schlaganfall 28.3 %<br />
• Epilepsie 17.7 %<br />
• Kopfschmerzen 8.4 %<br />
• Bewusstseinsstörung 7.9 %<br />
• Schwindel<br />
• Rückenschmerz<br />
http://www.freitag.de/politik/1115-von-der-jobmaschine-zum-sparmeister<br />
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Chronisch Subdurales Hämatom<br />
• Alkoholabusus<br />
• 48 J., männl.<br />
• Schädelprellung vor Wochen<br />
• Kopfschmerzen seit Tagen<br />
• Grand mal Anfall<br />
• Psychosyndrom mit<br />
Verlangsamung, Apathie,<br />
bis hin zur Somnolenz<br />
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71-jähriger Mann, von PKW angefahren, auf<br />
den Rücken gefallen, keine Bewußtlosigkeit,<br />
initial voll orientiert<br />
ZAD: desorientiert, keine äußeren<br />
Verletzungszeichen, Labor o.B.,<br />
neurologische Verschlechterung innerhalb<br />
von 30 min., Exitus Tag 5<br />
- SDH<br />
- epidur. Hämatom<br />
- traumat. ICB<br />
- traumat. SAB<br />
- temporale Kalottenfraktur<br />
SDH: Ruptur von Brückenvenen<br />
EDH: Lazeration meningealer Arterien (oft #)<br />
ICB: Ruptur parenchymaler Gefäße<br />
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Jede Bewußtseinsstörung ein Notfall!<br />
Untersuchung des bewußtlosen<br />
Patienten<br />
Motorische Reaktion / Schablonen:<br />
wichtige lokalisatorische Information!<br />
A) Hemispärenläsion, beginnendem<br />
Zwischenhirnsyndrom<br />
B) Progre<strong>die</strong>nten Mittelhirnsyndrom<br />
C) Mesenzephalopontinem Syndrom<br />
D) Bulbärhirnsyndrom<br />
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VIDEO<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>?<br />
•Schwindel<br />
• Schlaganfall 28.3 %<br />
• Epilepsie 17.7 %<br />
• Kopfschmerzen 8.4 %<br />
• Bewusstseinsstörung 7.9 %<br />
• Schwindel<br />
• Rückenschmerz<br />
Wilhelm Busch<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>?<br />
•Schwindel<br />
Schwindel<br />
• Benigner Lagerungsschwindel<br />
• Neuronitis vestibularis<br />
• Phobischer Attackenschwindel<br />
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Benigner Lagerungsschwindel<br />
kurze Drehschwindelattacken mit gleichzeitigem zum unten liegenden Ohr<br />
rotierendem und zur Stirn schlagendem vertikalen Lagerungsnystagmus<br />
Drehschwindel und Nystagmus treten nach der Lagerung mit einer kurzen<br />
Latenz von Sekunden in Form eines Crescendo-Decrescendo-Verlaufs<br />
von 30-60 Sek.<br />
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Befreiungsmanöver nach Semont<br />
Canalolithiasis des rechten posterioren<br />
Bogengangs.<br />
a) Kopf um 45 Grad zum nicht betroffenen<br />
(„gesunden“) Ohr drehen.<br />
b) Lagerung nach rechts (zum betroffenen<br />
Ohr) unter Beibehaltung der Kopfrotation<br />
(Bewegung der Teilchen im posterioren<br />
Bogengang - führt zu einem rotierenden,<br />
erschöpflichen Nystagmus zum unten<br />
liegenden Ohr. Diese Position sollte <strong>die</strong><br />
Patientin circa 1 min einnehmen.<br />
c) Unter Beibehaltung der Kopfdrehung im<br />
raschen Schwung zum nicht betroffenen<br />
Ohr gekippt („großer Wurf“). Jetzt bewegen<br />
sich <strong>die</strong> Teilchen zum Ausgang des<br />
posterioren Bogengangs.<br />
d) Die Patientin richtet sich langsam auf.<br />
Die Teilchen gelangen in den<br />
Utrikulusraum, wo sie keinen<br />
Drehschwindel mehr auslösen können.<br />
Diese Sequenz (1 bis 4) sollte jeweils dreimal morgens, mittags und abends durchgeführt<br />
werden, in der Regel sind <strong>die</strong> Patienten nach 3<br />
Tagen beschwerdefrei.<br />
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Befreiungsmanöver beim gutartigen Lagerungsschwindel<br />
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Neuronitis vestibularis<br />
Starker, anhaltender Drehschwindel<br />
Übelkeit, Erbrechen<br />
Fallneigung<br />
Spontannystagmus<br />
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V.a. Neuronitis vestibularis<br />
48-jähriger Pat.<br />
Insulinpfl. Diab. mell., metabolisches Syndrom<br />
akut Drehschwindel, Übelkeit, Fallneigung<br />
Neurologische Befund: SPN nach rechts, anamnestische Angabe von<br />
Gefühlsstörung der linken Gesichtshälfte<br />
CCT o.B.<br />
Aufnahme Normalstation<br />
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„normales“ CT<br />
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Neurologische Klinik<br />
UKL Hr Gronowsky
V.a. Neuronitis vestibularis<br />
Verlauf:<br />
Rezidivierendes Erbrechen<br />
Dysarthrie, … Wallenbergsyndrom<br />
Doppler: VA-Verschluß re<br />
MRT: dorsolateraler Medulla oblongata Infarkt<br />
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Cave!<br />
Pseudoneuritis<br />
vestibularis<br />
Prädiktoren eines Schlaganfalls in einer<br />
unselektierten Schwindelpopulation in der <strong>ZNA</strong>:<br />
• Diabetes, KHK/MI, Hypertonus<br />
Untersuchung: nach Symptomen jenseits des<br />
Schwindels suchen<br />
Chase, et al., ISC 2011, abstract<br />
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<strong>Was</strong> <strong>kann</strong> <strong>die</strong> <strong>ZNA</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Neurologen</strong> <strong>leisten</strong>?<br />
• Schlaganfall 28.3 %<br />
• Epilepsie 17.7 %<br />
• Kopfschmerzen 8.4 %<br />
• Bewusstseinsstörung 7.9 %<br />
• Schwindel<br />
• Rückenschmerz<br />
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Cervikobrachialgie<br />
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L5<br />
Hackengang ø möglic<br />
S1<br />
Zehengang ø möglich<br />
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Massenprolaps L1/2<br />
Beim Niesen plötzlich in<br />
beide Beine einschiessender<br />
heftiger Schmerz,<br />
Untersuchen!!<br />
Taubheitsgefühl L3-S5<br />
Parese bd. Beine<br />
PSR + ASR erloschen<br />
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