zystische Pankreastumoren ADP
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Diagnostik und Behandlung <strong>zystische</strong>r Tumoren des Pankreas<br />
Dr. med. Stephanie Huschitt, Prof. Dr. med. Marco Siech<br />
Ostalb-Klinikum Aalen<br />
Zusammenfassung<br />
Zystische <strong>Pankreastumoren</strong> machen weniger als zehn Prozent der primären <strong>Pankreastumoren</strong><br />
aus, dennoch gehören die meisten dieser <strong>zystische</strong>n Tumoren zu den wenigen Neubildungen<br />
dieses Organs, welche eine günstige Prognose besitzen. Die häufigsten <strong>zystische</strong>n<br />
Neubildungen des Pankreas sind das seröse Zystadenom, die muzinösen <strong>zystische</strong>n<br />
Neoplasien (MZN) und die intraduktalen papillären muzinösen Neoplasien (IPMN, mitunter<br />
auch IPMT genannt).<br />
Wird bei einem Patienten ohne eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse in der<br />
Vorgeschichte eine <strong>zystische</strong> Pankreasveränderung nachgewiesen, sollte man stets von einem<br />
<strong>zystische</strong>n Pankreastumor ausgehen.<br />
Alle <strong>zystische</strong>n Tumoren des Pankreas sollten chirurgisch entfernt werden, wobei gutartige<br />
<strong>zystische</strong> Tumoren wie das seröse Zystadenom und der solid-pseudopapilläre Tumor<br />
möglichst organsparend operiert werden sollten. Eine radikale Entfernung sollte bei allen<br />
muzinösen <strong>zystische</strong>n Tumoren, die bösartige oder Übergangstumoren (Borderlinetumoren)<br />
darstellen, durchgeführt werden.<br />
Wird bei sogenannten Pseudozysten eine Zystojejunostomie (Darmableitung) als<br />
Behandlungsverfahren geplant, sollte stets während der Operation eine<br />
Schnellschnittuntersuchung zum Ausschluss eines <strong>zystische</strong>n Pankreastumors erfolgen.<br />
Einleitung<br />
Das Pankreaskarzinom stellt in Deutschland mit ca. 10.000 Neuerkrankungen pro Jahr die<br />
vierthäufigste Todesursache auf Grund eines bösartigen Tumors beim Mann und die<br />
fünfthäufigste Todsursache bei der Frau dar. Das Pankreaskarzinom ist der dritthäufigste<br />
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ösartige Tumor des Magen-Darm-Traktes nach Dickdarm und Magen. Hierbei verteilen sich<br />
etwa 99% auf Pankreas– und Choledochuskarzinome, <strong>zystische</strong> <strong>Pankreastumoren</strong> machen nur<br />
ca. ein Prozent (in aktuellen Einzelstudien bis zu 10%) der primären <strong>Pankreastumoren</strong> aus.<br />
Von der Gesamtzahl aller <strong>zystische</strong>n Neubildungen des Pankreas stellen die <strong>zystische</strong>n<br />
<strong>Pankreastumoren</strong> ca. 10-20% dar.<br />
Jedoch gehören die meisten dieser <strong>zystische</strong>n Tumoren zu den wenigen Neubildungen dieses<br />
Organs, welche eine günstige Prognose besitzen.<br />
Die verschiedenen Tumoren decken ein Spektrum von gutartigen, bösartigen und Übergangs-<br />
Tumoren ab, weswegen sich für die jeweiligen Tumorarten auch unterschiedliche<br />
Therapiestrategien ergeben.<br />
Die folgende Arbeit soll einen Überblick über die häufigsten <strong>zystische</strong>n <strong>Pankreastumoren</strong><br />
sowie ihre Diagnostik und Behandlung vermitteln.<br />
Beschreibung der häufigsten <strong>zystische</strong>n Veränderungen des Pankreas<br />
Pseudozysten:<br />
Die Pankreaspseudozysten stellen mit einer Frequenz von ca. 75% die häufigsten <strong>zystische</strong>n<br />
Veränderungen des Pankreas dar. Sie sind meist Folge und Komplikation einer akuten oder<br />
chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung, oft alkoholbedingten, aber auch durch<br />
Gallensteine ausgelösten, erblichen oder verletzungsbedingten Ursprungs. Sie sind von einer<br />
fibrösen Wand aus Narben- und Granulationsgewebe umgeben, sind aber nicht von Epithel<br />
ausgekleidet. Ihr Inhalt ist enzymhaltig (Amylase/Lipase), erhöhte Tumormarkerwerte für<br />
CEA und CA 19/9 finden sich in der Regel nicht. Kommt es jedoch zu einer Infektion der<br />
Pseudozysten, sind höhere CEA-Werte möglich, weswegen die Tumormarkerbestimmung in<br />
den Zysten nicht wegweisend ist. In der Computertomographie stellt sich die Pseudozyste als<br />
runde oder ovale Flüssigkeitsansammlung mit einer im Frühstadium dünnen, kaum<br />
wahrnehmbaren Wand dar. Viele Pseudozysten werden innerhalb von vier bis sechs Wochen<br />
resorbiert, bei längerem Bestehen kommt es zur Wandverdickung und eine Verbindung mit<br />
dem Gangsystem ist wahrscheinlich.<br />
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Serös <strong>zystische</strong> Tumoren (seröse Zystadenome):<br />
Die serös <strong>zystische</strong>n Tumoren der Bauchspeicheldrüse, die ca. 30% aller <strong>zystische</strong>n<br />
<strong>Pankreastumoren</strong> ausmachen, unterteilen sich in die drei folgenden Untergruppen,<br />
1. Seröses mikro<strong>zystische</strong>s Adenom (SMA)<br />
2. Seröses oligo<strong>zystische</strong>s Adenom (SOIA)<br />
3. Von-Hippel-Lindau assoziiertes <strong>zystische</strong>s Adenom (VHL-ZA)<br />
wobei letzteres eine seltene Untergruppe darstellt.<br />
Weiter gehören zu dieser Gruppe die<br />
- solide Variante des serös <strong>zystische</strong>n Adenoms sowie das<br />
- seröse Zystadenokarzinom, von dem bisher nur sehr wenige Fälle beschrieben<br />
wurden.<br />
Serös mikro<strong>zystische</strong>s Adenom (SMA):<br />
Das SMA macht die Hälfte aller serös <strong>zystische</strong>n Tumoren aus und betrifft nahezu<br />
ausschliesslich ältere Frauen. Es stellt sich in der Bildgebung als einzelner, gut begrenzter<br />
Tumor dar, der erhebliche Größen erreichen kann (bis zu 25 cm) und in ca. 2/3 der Fälle im<br />
Körper-Schwanz-Bereich lokalisiert ist. Die Schnittfläche zeigt viele kleine Zysten in<br />
honigwabenartiger Anordnung.<br />
Serös oligo<strong>zystische</strong>s Adenom (SOIA):<br />
Das SOIA ist aus wenigen, relativ grossen Zysten aufgebaut und wurde deshalb auch als<br />
makro<strong>zystische</strong>s seröses Adenom beschrieben. Es tritt zu zwei Dritteln im Pankreaskopf auf,<br />
wo es den Gallengang komprimieren und eine Gelbsucht verursachen kann. Das SOIA kommt<br />
bei Männern etwas häufiger als bei Frauen vor.<br />
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Insgesamt werden seröse Zystadenome in der Literatur als gutartige Veränderungen bewertet,<br />
dennoch sind Fälle bösartiger Entartung, das oben genannte seröse Zystadenokarzinom,<br />
beschrieben.<br />
Muzinös <strong>zystische</strong> Neoplasien (MZN):<br />
Die MZN machen ca. 45% aller <strong>zystische</strong>n Pankreasneubildungen aus. Sie kommen fast<br />
ausschliesslich bei Frauen am häufigsten im fünften Lebensjahrzehnt vor und liegen zu mehr<br />
als 75% im Körper-Schwanz-Bereich des Pankreas. Die MZN bilden grosse, runde, <strong>zystische</strong><br />
Tumoren, die grösser als 20cm werden können und deren schleimhaltiger Zysteninhalt<br />
normalerweise reich an CEA und Ca 19/9 ist.<br />
Alle MZN gelten als Borderline-Tumoren (Übergangsformen zur Bösartigkeit), ca. 25% aller<br />
MZN sind zum Diagnosezeitpunkt bereits bösartig (Muzinöses Zystadenokarzinom).<br />
Trotz ihres Borderline-Charakters ist die Prognose der MZN sehr gut (5 Jahresüberlebensrate<br />
von 95% bei gutartigen MZN und 10 Jahresüberlebensrate von 50% bei bösartigen MZN),<br />
sofern der Tumor komplett entfernt werden kann und keine Invasion der Tumorwand und des<br />
umgebenden Gewebes besteht.<br />
Intraduktal-papillär-muzinöse Neoplasien (IPMN):<br />
Die IPMN stellen mit 21-33% aller <strong>zystische</strong>n <strong>Pankreastumoren</strong> eine wichtige Entität der<br />
<strong>zystische</strong>n Pankreasneoplasien dar. Sie sind definiert als intraduktale (im Gang gelegene)<br />
papilläre Wucherungen Schleim produzierender Zellen, die in den meisten IPMN einen<br />
zähglasigen Schleim produzieren, der den betroffenen Gang so stark erweitert, dass Zysten<br />
mit einem Durchmesser von zwei bis fünf Zentimeter Grösse entstehen können.<br />
Die Tumoren zeigen unter dem Mikroskop ein Differenzierungsspektrum, das vom Adenom<br />
(gutartig) bis hin zum intraduktalen Karzinom (bösartig) reicht.<br />
Die IPMN kommen häufiger bei Männern als bei Frauen vor (3:1), der Altersdurchschnitt<br />
liegt bei 60 – 70 Jahren.<br />
80% der IPMN liegen im Pankreaskopf.<br />
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Generell haben die IPMN eine bessere Prognose als duktale Adenokarzinome des Pankreas.<br />
Die Literatur berichtet über 5 Jahresüberlebensraten von 77% bei nichtinvasiven sowie von<br />
43% bei invasiven IMPN nach radikaler Resektion.<br />
Solid pseudopapilläre Neoplasien (SPN):<br />
Eine weniger stark vertretene Gruppe der <strong>zystische</strong>n <strong>Pankreastumoren</strong> stellen die SPN mit ca.<br />
10% dar. Sie treten fast ausschliesslich bei jungen Frauen auf und werden meist zufällig<br />
entdeckt, da sie wenig Symptome verursachen. Die runden Tumoren, die solide und <strong>zystische</strong><br />
Komponenten sowie pseudopapilläre Gewebsanteile aufweisen, kommen in jedem<br />
Pankreasanteil vor und sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits oft sehr gross.<br />
Die Heilungsrate der SPN ist nach Resektion sehr gut (>95%). Eine Metastasierung oder lokal<br />
invasives Wachstum stellt keinen Hinderungsgrund zur Operation dar, auch in nicht operativ<br />
entfernbaren Fällen sind Erfolge durch Chemotherapie und Bestrahlung beschrieben worden.<br />
Dennoch ist der Hauptteil aller SPN von eher niedrigem bösartigem Potential. Findet sich<br />
jedoch ein hoher Zellteilungsindex (Mitoseindex) bzw. ein ausgeprägter Tumorzerfall, ist der<br />
Tumor als hochaggressiv mit schlechter Prognose einzustufen.<br />
Klinisches Erscheinungsbild<br />
Etwa die Hälfte aller Patienten mit einer <strong>zystische</strong>n Pankreasveränderung zeigen keine<br />
Symptome. Oft werden die Veränderungen zufällig im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung<br />
aus anderen Gründen entdeckt.<br />
Treten Symptome auf, sind diese meist unspezifisch und stehen in Zusammenhang mit der<br />
Grössenzunahme des Tumors. In der Regel finden sich keine Episoden chronischer oder<br />
akuter Entzündungen der Bauchspeicheldrüse in der Vorgeschichte. Ausnahmen stellen die<br />
<strong>zystische</strong>n Tumoren dar, bei denen ein teilweiser Verschluss des Bauchspeicheldrüsenganges<br />
(Ductus pancreaticus) eine akute Pankreatitis auslöste.<br />
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Da die meisten <strong>zystische</strong>n <strong>Pankreastumoren</strong> nicht im Kopf-, sondern im Korpus- oder<br />
Schwanzbereich des Pankreas vorkommen, tritt das Symptom der Ruheschmerzen durch<br />
Einwachsen retroperitonealer Nerven oder der Passagestörung durch Einengung des<br />
Zwölffingerdarmes trotz ausgedehnter Tumorgrösse nur selten auf. Meist beklagen die<br />
Patienten ein Völlegefühl oder unspezifische Schmerzen. Gewichtsabnahme oder Übelkeit<br />
treten selten auf. Auch eine Gelbsucht findet sich nur in weniger als 15% der Fälle, selbst<br />
wenn die Tumoren im Pankreaskopf lokalisiert sind.<br />
Auch bei Patienten mit MZN sind die Symptome eher unspezifisch. Bis zu 20% der Patienten<br />
berichten über Symptome einer Pankreatitis in der Vorgeschichte. Treten bei einem MZN<br />
Symptome wie z.B. Gelbsucht, Diabetes mellitus oder Blutungen in den Gallenwegen auf, ist<br />
die Wahrscheinlichkeit einer malignen Entartung hoch.<br />
Die IPMN stellen sich hierzu unterschiedlich dar. Obwohl auch hier 20% der Patienten keine<br />
Symptome zeigen, leiden die meisten Patienten unter häufigen Bauchschmerzen und den<br />
Symptomen einer chronischen Pankreatitis mit den typischen Schmerzen, Fettstühlen,<br />
Gewichtsverlust oder auch eines Diabetes mellitus, ausgelöst durch einen Verschluss des<br />
Bauchspeicheldrüsenganges durch die starke Schleimproduktion.<br />
Dies erklärt, warum viele Patienten mit einer IPMN über lange Zeit als chronische<br />
Pankreatitis fehlbehandelt werden. Liegt ein invasives Karzinom in einer IPMN vor, kommt<br />
es zu Symptomen ähnlich denen des duktalen Adenokarzinoms mit Schmerzen, Ikterus oder<br />
Gewichtsverlust.<br />
Diagnostik<br />
Die wichtigsten Untersuchungsverfahren zur Diagnostik <strong>zystische</strong>r <strong>Pankreastumoren</strong> stellen<br />
auf Grund ihrer universellen Einsetzbarkeit und fehlenden Invasivität der normale<br />
Ultraschall sowie die Computertomographie (CT) dar. Hiermit ist die Diagnosestellung<br />
eines <strong>zystische</strong>n Pankreastumors in 95% der Fälle möglich.<br />
Der Ultraschall vermag zwar zwischen soliden und <strong>zystische</strong>n Veränderungen des Pankreas<br />
zu unterscheiden, eine genauere Differenzierung und Gesamtbeurteilung des Pankreas ist<br />
jedoch bei meist vorhandener Darmgasüberlagerung schwierig.<br />
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Mit der Computertomographie können <strong>zystische</strong> Pankreasveränderungen nicht nur initial<br />
entdeckt sondern auch weitergehend charakterisiert werden.<br />
Der Kernspintomographie (=Magnetresonanztomographie) kommt ebenfalls zunehmende<br />
Bedeutung zu. Dies liegt zum einen an der fehlenden Strahlenbelastung, zum anderen an der<br />
Möglichkeit, im Rahmen einer Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)<br />
den Pankreasgang und die Gallenwege beurteilen zu können. Magnetresonanz-angiographisch<br />
können zudem sowohl ein Bezug des Tumors zu den benachbarten Gefässen (z.B. Pfortader<br />
oder V. mesenterica superior) nachgewiesen sowie etwaige Gefässanomalien dargestellt<br />
werden. Das nichtinvasive Verfahren kann hiermit also wichtige Zusatzinformationen zur<br />
Festlegung der Operationsstrategie liefern und sollte deshalb, wenn möglich, zur<br />
präoperativen Diagnostik eingesetzt werden.<br />
Auch die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) kann weitere<br />
Informationen liefern. Insbesondere beim IPMN kann sie durch den Nachweis einer<br />
schleimigen Sekretion über die Papille und einer Kommunikation zwischen Ductus<br />
pancreaticus und Zystenhöhle zur Diagnosefindung beitragen. Ihr grosser Vorteil liegt in ihrer<br />
Möglichkeit direkt einzugreifen und Abflussstörungen durch Stenteinlage in den<br />
Hauptgallengang während der Untersuchung zu beseitigen.<br />
Eine Hilfe bei der Unterscheidung zwischen Pseudozyste und <strong>zystische</strong>m Pankreastumor kann<br />
auch die Endosonographie (endoskopischer, im Rahmen einer Magenspiegelung<br />
durchgeführter Ultraschall), ggf in Verbindung mit einer ultraschallgesteuerten<br />
Feinnadelbiopsie, bieten. Alleine ist die Endosonographie jedoch nicht in der Lage, zwischen<br />
verschiedenen Tumortypen oder Gut- und Bösartigkeit zu unterscheiden.<br />
Die endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion erlaubt, das gewonnene Material<br />
zytologisch und biochemisch zu untersuchen. Auch Tumormarker und Gallertstoffe können<br />
nachgewiesen werden und so zur Diagnosefindung beitragen. Zu bedenken ist hier die Gefahr<br />
einer Tumoraussaat entlang des Stichkanals sowie das Blutungs- und Pankreatitisrisiko, das in<br />
der Literatur bei ca. vier Prozent angegeben wird. Deshalb spielt das Verfahren im Rahmen<br />
der präoperativen Diagnostik eine untergeordnete Rolle.<br />
Weiterhin können <strong>zystische</strong> <strong>Pankreastumoren</strong> in der Positronen-Emissions-Tomographie<br />
(PET) nachgewiesen werden, die Tumoren zeigen eine erhöhte Glucose-Aufnahme, eine<br />
weitere Differenzierung ist hierbei jedoch nicht möglich. Im klinischen Alltag kommen die<br />
beiden letztgenannten Verfahren auf Grund ihrer hohen Invasivität bzw. ihrer hohen Kosten<br />
und eingeschränkten Verfügbarkeit nur in Ausnahmefällen zum Einsatz.<br />
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Zusammenfassend gilt, dass erst eine Kombination der oben genannten<br />
Untersuchungsverfahren in Zusammenschau mit der speziellen Krankheitsgeschichte des<br />
Patienten eine weitgehend sichere Unterscheidung zwischen dem Vorliegen einer Pseudozyste<br />
und einem <strong>zystische</strong>n Pankreastumor erlaubt und damit dann weitere Behandlungsstrategien<br />
festgelegt werden können. Die grösste Bedeutung kommt hier sicherlich der<br />
Computertomographie, der Kernspintomographie incl. MRCP sowie der Endosonographie zu.<br />
Behandlung<br />
Während noch Ende der 70er Jahre von Autoren propagiert wurde, seröse Zystadenome auf<br />
Grund ihres gutartigen Verhaltens abwartend zu beobachten, wird heute wegen der<br />
zunehmend niedrigen operativen Komplikationsraten die chirurgische Entfernung aller<br />
<strong>zystische</strong>r <strong>Pankreastumoren</strong> empfohlen.<br />
Dies liegt zum einen darin begründet, dass die <strong>zystische</strong>n <strong>Pankreastumoren</strong> die wohl am<br />
häufigsten beschriebenen Vorstufen des Pankreaskarzinoms darstellen und zum anderen eine<br />
definitive Tumorklassifikation und damit Einschätzung der Gut- bzw. Bösartigkeit erst im<br />
endgültigen Präparat und meist noch nicht im Schnellschnitt (feingewebliche Untersuchung<br />
während einer Operation) möglich ist. Zudem lösen etwa 50 – 60% der serösen Zystadenome<br />
ein Krankheitsempfinden aus.<br />
Da die <strong>zystische</strong>n <strong>Pankreastumoren</strong> jedoch eine deutlich bessere Prognose als duktale<br />
Adenokarzinome aufweisen, werden zunehmend organsparende Operationsverfahren<br />
eingesetzt.<br />
Hierzu gehören je nach Tumorlokalisation:<br />
- die Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (DEPKR) nach Beger<br />
- die sparsame Pankreaslinksresektion (mindestens 3 cm linkslateral der<br />
Pfortaderebene, wenn möglich milzerhaltend) und<br />
- die Pankreassegmentresektion.<br />
Die in einzelnen Arbeiten beschriebene lokale Tumorenukleation oder Exstirpation ist auf<br />
Grund mangelnden Sicherheitsabstandes und einer hohen Pankreasfistelrate nicht<br />
empfehlenswert.<br />
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Die organsparenden Resektionsverfahren sollten nach Möglichkeit bei den serös <strong>zystische</strong>n<br />
Tumoren und den solid pseudopapillären Tumoren zum Einsatz kommen, da hier ein<br />
invasives Wachstum und eine maligne Entartung selten sind.<br />
Zudem kommt es bei den organsparenden Verfahren postoperativ weniger zum Neuauftreten<br />
eines therapiebedürftigen Diabetes mellitus und damit zu deutlich besserer Lebensqualität der<br />
Patienten.<br />
Alle muzinösen Tumoren inklusive der IPMN sollten als Übergangs- oder bösartige Tumoren<br />
einem radikalen Resektionsverfahren mit ausreichendem Sicherheitsabstand (2-3 cm)<br />
zugeführt werden, da die Radikalität der Operation langfristig die Prognose bestimmt.<br />
Zu den radikalen Resektionsverfahren gehören je nach Tumorlokalisation:<br />
Pankreaskopf:<br />
Pankreascorpus und –cauda:<br />
Gesamtpankreas:<br />
-partielle Duodenopankreatektomie (Kausch-Whipple)<br />
-pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie<br />
-radikale Pankreaslinksresektion (bis zur Pfortaderebene<br />
mit Splenektomie)<br />
-totale Pankreatektomie<br />
jeweils inklusive Lymphknotenentfernung.<br />
Trotz aller moderner Untersuchungsverfahren werden noch immer 10-37% aller <strong>zystische</strong>n<br />
<strong>Pankreastumoren</strong> präoperativ als Pankreaspseudozysten fehlgedeutet und zum Teil auch<br />
fehloperiert. Deshalb sollte eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung der Zystenwand<br />
zum Ausschluss eines <strong>zystische</strong>n Pankreastumors obligat bei Pseudozysten, bei denen eine<br />
alleinige Darmableitung als Behandlungsverfahren vorgesehen ist, gefordert werden.<br />
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