Antrag auf Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
Antrag auf Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
Antrag auf Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
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Stadt Halle (Saale)<br />
Die Oberbürgermeisterin<br />
Fachbereich Kinder, Jugend und Familie<br />
<strong>Antrag</strong> ausgegeben am:<br />
<strong>Antrag</strong> eingegangen am:<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Unterhaltsleistungen</strong> <strong>nach</strong> <strong>dem</strong> <strong>Unterhaltsvorschussgesetz</strong> (UVG)<br />
Sollten Sie das Formular per Hand ausfüllen, dann schreiben Sie bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockbuchstaben. Zutreffendes kreuzen<br />
Sie bitte an. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte „unbekannt“ ein. In Zweifelsfällen oder bei Fragen<br />
werden Ihnen die Mitarbeiter/innen der Unterhaltsvorschusskasse gern behilflich sein.<br />
(1) Kind<br />
Name, Vorname<br />
Geburtsdatum Geburtsort Nationalität<br />
Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)<br />
(2) Elternteil bei <strong>dem</strong> das Kind lebt Mutter Vater<br />
Name, ggf. Geburtsname, Vorname<br />
Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit<br />
wohnhaft:<br />
Telefonnummer<br />
Familienstand<br />
ledig verheiratet Lebenspartnerschaft <strong>nach</strong> <strong>dem</strong> Lebenspartnerschaftsgesetz<br />
geschieden<br />
(Bitte Scheidungsurteil beifügen!)<br />
getrennt lebend seit<br />
verwitwet (Bitte Scheidungsurteil beifügen!)<br />
Name des Ehegatten/Lebenspartners:<br />
(3) Elternteil bei <strong>dem</strong> das Kind nicht lebt Mutter Vater<br />
Name, Vorname<br />
wohnhaft (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Land)<br />
Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Staatsangehörigkeit<br />
Sozialversicherungsträger *<br />
Beruf*<br />
Krankenkasse*<br />
Sozialversicherungsträger *<br />
Selbständig<br />
Arbeitgeber* Kraftfahrzeug Kennzeichen<br />
Rentner<br />
Einkünfte in €*<br />
z. Z. ohne Arbeit<br />
Bei welchem Versicherungsunternehmen bestehen Verträge*. (bei mehreren bitte gesondertes Blatt beifügen)<br />
* wenn bekannt<br />
(4) weitere gemeinsame Kinder<br />
Name Geb.-Datum Anschrift<br />
© 2007 – Stadt Halle (Saale)<br />
Stand: 26.03.2007<br />
50-003<br />
Seite: 1
Stadt Halle (Saale)<br />
Die Oberbürgermeisterin<br />
Fachbereich Kinder, Jugend und Familie<br />
(5) Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt? ja nein<br />
Urkunde/Urteil vom:<br />
Urkunden-Nr./Aktenzeichen:<br />
des Jugendamtes/des FB Kinder, Jungend und Familie/Gerichtes:<br />
Wurde ein Anerkennungsverfahren eingeleitet? ja nein<br />
Wenn ja, wann und wo?<br />
(6) Ist ein vollstreckbarer Unterhaltstitel vorhanden ja nein<br />
Urkunde/Vergleich/Beschluss/Einigung/Verfügung/Urteil vom:<br />
des Jugendamtes/des FB Kinder, Jungend und Familie/Gerichtes:<br />
Urkunden-Nummer/Aktenzeichen:<br />
Datum und Höhe der letzten drei<br />
Unterhaltszahlungen:<br />
1. am:<br />
2. am:<br />
3. am:<br />
Euro Höhe:<br />
Höhe:<br />
Höhe:<br />
Wurde eine Unterhaltsklage eingereicht? ja, am: nein<br />
Wurde eine Strafanzeige erstattet? ja, am: nein<br />
Wurde Beistandschaft beantragt? ja, am: nein<br />
(7) Für das Kind wird gezahlt:<br />
- Kindergeld <strong>nach</strong> <strong>dem</strong> Einkommenssteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz ja nein<br />
- Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des<br />
öffentlichen Dienstes<br />
ja<br />
nein<br />
- Pflegegeld <strong>nach</strong> <strong>dem</strong> KJHG<br />
ja, in Höhe von:<br />
seit:<br />
nein<br />
- Kinderzulage aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschuss aus den gesetzlichen<br />
Rentenversicherungen<br />
ja, in Höhe von:<br />
seit:<br />
nein<br />
- Waisenrente<br />
ja, in Höhe von:<br />
seit:<br />
nein<br />
- eine Leistung für Kinder, die von zwischen – oder überstaatlichen Einrichtungen gewährt wird und mit <strong>dem</strong><br />
Kindergeld vergleichbar ist<br />
ja, in Höhe von:<br />
seit:<br />
nein<br />
- eine Leistung Dritter (z. B. Großelter) zur Erfüllung der Unterhaltsschulden des anderen Elternteils<br />
ja, in Höhe von:<br />
seit:<br />
nein<br />
- Sozialhilfe<br />
ja, in Höhe von:<br />
seit:<br />
nein<br />
- Arbeitslosengeld II (SGB II)<br />
ja, in Höhe von:<br />
seit:<br />
nein<br />
- sonstige Einkünfte Bezeichnung:<br />
ja, in Höhe von:<br />
nein<br />
seit:<br />
© 2007 – Stadt Halle (Saale)<br />
Stand: 26.03.2007<br />
50-003<br />
Seite: 2
Stadt Halle (Saale)<br />
Die Oberbürgermeisterin<br />
Fachbereich Kinder, Jugend und Familie<br />
(8) Hat das Kind schon einmal Leistungen <strong>nach</strong> <strong>dem</strong> <strong>Unterhaltsvorschussgesetz</strong> bezogen? ja nein<br />
wenn ja, für welchen Zeitraum? von<br />
bis<br />
von welcher Stelle?<br />
(9) Welche <strong>nach</strong>weisbaren Bemühungen wurden unternommen, um regelmäßig <strong>Unterhaltsleistungen</strong> zu<br />
erhalten und mit welchem Erfolg?<br />
Bitte Nachweise beifügen!<br />
(10) Bei Bewilligung soll die Unterhaltszahlung <strong>auf</strong> folgendes Konto überwiesen werden:<br />
Bank/Sparkasse:<br />
Kontoinhaber/in:<br />
Bankleitzahl:<br />
Kontonummer:<br />
Das Merkblatt zum <strong>Unterhaltsvorschussgesetz</strong> (UVG) habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen.<br />
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen, die für die UVG-<br />
Leistungen von Bedeutung sind, unverzüglich <strong>dem</strong>/der zuständigen Sachbearbeiter/in mitzuteilen.<br />
Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten zu einer Ersatzpflicht bzgl. der Leistungen führt<br />
und darüber hinaus als Ordnungswidrig geahndet werden kann.<br />
Halle (Saale)<br />
Unterschrift <strong>Antrag</strong>steller/in<br />
© 2007 – Stadt Halle (Saale)<br />
Stand: 26.03.2007<br />
50-003<br />
Seite: 3
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