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Dr. von Hau nersche s K i nderspit a l Ärzte und Pflegepersonal sind hierbei medizinischen Anforderungen ausgesetzt, die durch ein hohes Risiko bei niedriger Fehlertoleranz gekennzeichnet sind. Patienten unterschiedlichster Alters- und Gewichtsklassen präsentieren sich mit anfangs oft unklaren Symptomkomplexen. Die für das Säuglings- und Kindesalter typische rasche Dekompensation oft ohne eindeutige Vorzeichen oder durch Trauma bedingte schwere Verletzungen, die zu sehr dynamischen Verläufen führen können, machen es dem Pädiater und dem Behandlungsteam schwer, sich ausreichend auf Notfallsituationen vorzubereiten. Zusätzlich ist die Arbeit durch die relative Seltenheit von lebensbedrohlichen Erkrankungen und das damit unmittelbar verbundene Erfahrungs- Defizit gekennzeichnet, welche ein rasches und klinisch versiertes Handeln erschweren. Gerade weil der klinische Alltag weitestgehend von Routine-Abläufen geprägt ist, besteht die Gefahr, dass Notfallsituationen im pädiatrischen Umfeld schnell außer Kontrolle geraten. Das Thema Patientensicherheit gewinnt in der Öffentlichkeit und im Fachpublikum zunehmend an Bedeutung. Beinahe-Zwischenfälle und kritische Situationen werden immer häufiger in anonymen Berichtsystemen (Critical Incidence Reporting Systems, CIRS) gemeldet, um durch beispielsweise organisatorische Veränderungen die Patientensicherheit zu steigern. Der pädiatrische Bereich offenbart durch einige Besonderheiten kindlicher Notfälle zusätzliche potentielle Fehlerquellen. So müssen z.B. verschiedenste gewichtsadaptierte Medikamentendosierungen berechnet und eine große Anzahl teilweise selten genutzter medizinischer Geräte und Ausrüstungsgegenstände bei Bedarf ohne Verzögerung eingesetzt werden. Treffen diese fachspezifischen Umstände mit dem emotionalen Stress während einer Notfallversorgung im Kindesalter zusammen, ist ein hohes Fehlerpotential offensichtlich. Luten et al. sprechen in diesem Zusammenhang von einer hohen kognitiven Belastung während eines kindlichen Notfalles. Entsprechend groß ist die Angst bei medizinischem Fachpersonal, mit einer derart seltenen, aber im Einzelfall dramatischen Situation konfrontiert zu werden. Leider ist diese Angst berechtigt. Mehrere Studien konnten große Defizite bei der Notfallversorgung von Säuglingen und Kindern aufzeigen. So fanden Hunt et al. bei unangekündigten Notfallübungen in einer amerikanischen Kinderklinik der Maximalversorgung in 75% der untersuchten Fälle eine Abweichung von den aktuellen Reanimations-Leitlinien und in 100% der Fälle schwere Kommunikationsmängel. Eine effektive Kommunikation im Notfall zählt zu den typischen sogenanten 'Non-technical skills', die bisher in der medizinischen Ausund Weiterbildung nicht ausreichend berücksichtigt werden. Dies begründet den Ansatz, dass reine Reanimations-Schulungen den komplexen Anforderungen für das Team während eines Zwischenfalles im pädiatrischen Bereich nur ungenügend Rechnung tragen. Viel häufiger als mit einer kardiopulmonalen Reanimation sind Kinderärztinnen und -ärzte beispielsweise mit der Notfallaufnahme eines kritisch kranken Kindes mit noch unklarer Diagnose aber einer sich entwickelnden vitalen Bedrohung konfrontiert, welche zielgerichtete Maßnahmen erfordert. Gerade diese komplexen Situationen können die Beteiligten bei zusätzlich schlechtem Teamwork vor große Probleme stellen – mit unmittelbaren Konsequenzen für die Patientensicherheit. Die Kombination aus relativer Seltenheit pädiatrischer Notfälle einerseits und potentieller Schwierigkeiten andererseits bergen Gefahren für Behandlungsqualität und Patientensicherheit. Die Aus- und Weiterbildungskonzepte in der Pädiatrie müssen deshalb dringend modernisiert werden, um Erfahrungsdefiziten im medizinischen Bereich, aber eben auch im Bereich Patientensicherheit und Zwischenfallmanagement zu begegnen. TEAMTRAINING UND ZwiscHENFALLMANAGEMENT Was ist CRM? Durch das 'Gutachten des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen' wurde auch für Deutschland erstmals von offizieller Stelle bestätigt, dass Fehler in der Medizin häufig sind. Die Experten schätzten, dass in Deutschland jährlich ca. 30.000 bis 80.000 Patienten an Fehlern während ihrer Behandlung versterben; inwieweit Kinder hier betroffen sind, ist nicht eindeutig bekannt. Die Anzahl an vermeidbar leicht und schwer geschädigten Patienten beträgt ein Vielfaches dieser Summe. Die Größenordnung dieser Zahlen liegt in allen entwickelten Ländern etwa gleich hoch und wurde mehrfach bestätigt. 'Fehler in der Behandlung' zählen damit zu den zehn häufigsten Todesursachen in Deutschland. Umfang- Ansprechpartner: Dr. Florian Hoffmann, Pädiatrische Intensivstation (PIPS) Dr. von Haunersches Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München E-mail: florian.hoffmann@med. uni-muenchen.de 1
Dr. von Hau nersche s K i nderspit a l 3 Aufbau des Human Simulation Center im INM 2 Simulations-Team der Haunerschen Kinderklinik und des INM von links: Dr. Bert Urban, Dr. Ferdinand Wagner, Dr. Florian Hoffmann, Dr. Martina Heinrich, Dr. Markus Lehner, Dr. Marc Lazarovic, Benedikt Sandmeyer es fehlen: Dr. Karl Reiter, Dr. Matthias Buckl, Kristina Litzinger, Marion Gröne reiche Zwischenfallanalysen haben gezeigt, dass auch in der Akutmedizin der Faktor Mensch (human factor) in besonders hohem Maße für Morbidität und Mortalität verantwortlich ist. Bis zu 70% dieser Fehler beruhen auf Problemen im Bereich der sogenannten 'Human Factors' und sind nicht in mangelndem medizinisch-fachlichem Wissen begründet. Beim simulatorunterstützten Training werden daher neben den rein medizinischen (technical skills) speziell auch die sogenannten nichttechnischen Fähigkeiten (non-technical skills) vermittelt und diskutiert. Deshalb bietet das auf Verbesserungen in diesem Bereich ausgerichtete Crisis Resource Management-Training unter Einsatz von realitätsnahen Patientensimulatoren eine herausragende Möglichkeit zur nachhaltigen Reduktion von vermeidbaren Patientenschäden. Crisis Resource Management (CRM) beinhaltet Techniken und Verfahren, um den Tücken des 'Human Error' zu entgehen. Es zeigt Verhaltensprinzipien auf, welche die Sicherheit in kritischen Situationen erhöhen sollen und ist aus bewährten Schulungskonzepten anderer Hochrisikobereiche wie der Luft- und Raumfahrt, Ölindustrie oder Großkraftwerken abgeleitet. Zu den nicht-technischen Fähigkeiten gehören Teamwork/Kooperation, Kommunikation, Teambildung und -führung, Nutzung von Ressourcen, Verteilung von Aufgaben, Reevaluation, Entscheidungsfindung und Planung. Bei konsequenter Umsetzung der CRM-Prinzipien könnte die überwiegende Mehrzahl der Fehler oder Zwischenfälle, deren Ursachen im Bereich der Human Factors liegen, vermieden oder zumindest in der Auswirkung abgeschwächt werden. Die meisten der CRM- Prinzipien (Abb. 1) können am besten während realitätsnaher Patientensimulationen aufgezeigt Simulatoreigenschaften Monitoranzeige Durchführbare Maßnahmen Atemexkursionen Atemgeräusche EKG O 2 -Sättigung Maskenbeatmung Intubation • Stridor Blutdruck Einlage Larynxmaske • Giemen • manuell Herzdruckmassage • Rasselgeräusche • invasiv Defibrillation Zungenschwellung Laryngospasmus Husten Schreien Herzgeräusche Zentrale und periphere Pulse Pupillenveränderung Gespannte Fontanelle Endtidales CO2 Temperatur Pneumothoraxentlastung Intravenöser oder intraössärer Zugang Spritzen von Flüssigkeitboli und Medikamenten Tabelle Charakteristika hochrealistischer (High-fidelity) Säuglings- und Kindersimulatoren
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