Bestellformular für Schülerfahrausweis - Schuljahr 2013/2014

Bestellung einer subventionierten Schülerfahrkarte - Schuljahr 2013/2014
(gemäß geltender Satzung des Landkreises Havelland über die Schülerbeförderung und Gewährung von Zuschüssen zu den Fahrtkosten)
Tel.: 0331 74 91-317 / -327 Sprechzeiten:
E-Mail: VEVE_Abt@havelbus.de Mo - Do: 09.00 -15.00 Uhr
Internet: www.havelbus.de Fr: 09.00 -12.30 Uhr
Posteingang
Kunden-Nr.
H A V E L B U S
Verkehrsgesellschaft mbH
Verkehrsverwaltung
Johannsenstraße 12-17
14482 Potsdam
Nachweis des Schulbesuches:
(Nur bei erstmaliger Bewilligung einer Schülerfahrkarte für die in dieser Bestellung
aufgeführten Schule erforderlich.)
Eine Kopie der Aufnahmebestätigung oder der Zuweisung des Staatlichen Schulamtes
oder
Datum
Oberstufenzentrum
Schulstempel
Unterschrift
Berufsschule Fachabitur Abitur
Besuchte Schule / Ort im Schuljahr 2013 / 2014:
Klasse:
Pflegekind
Heimkind
Angaben zum Schüler
Angaben zum gesetzlichen Vertreter
Name
Name
Vorname
W M
(Geschlecht)
Vorname
W M
(Geschlecht)
Straße, Nr.
Ortsteil
PLZ, Ort
Geburtsdatum
Straße, Nr.
Ortsteil
PLZ, Ort
Telefon (tagsüber)
Nur auszufüllen, wenn Sie mehr als ein Kind haben!
Bitte führen Sie alle Kinder, die Anspruch auf eine subventionierte Schülerfahrkarte haben, in der Tabelle auf. Tragen Sie alle Kinder bitte
nach ihrem Alter geordnet (vom ältesten zum jüngsten Kind) ein und füllen Sie für jedes Geschwisterkind einen gesonderten Antrag aus!
Senden Sie uns alle Anträge Ihrer Kinder zusammenfassend zurück! Geschwisterkinder werden ansonsten außer Acht gelassen!
lfd.Nr. Name Vorname Geb. Datum
1
2
3
4
5
besuchte Schule/Ort
Spezialverkehr
Vorleistung
Gewünschte Fahrkarte/Zahlungsweise
Wichtig!
Abo - Jahreskarte
(nur ab Schuljahresbeginn mgl.)
Abonnement
(einmalige Abbuchung)
(einmalige Überweisung)
(monatliche Abbuchung)
Startkarte (Gültigkeit: 05. - 31.08.2013)
(Nur bei Relationsänderung oder Neubestellung)
Gültigkeit
von Monat / Jahr
bis Monat / Jahr
von Ort
bis Ort
Es wird nur die Schülerfahrkarte zwischen Wohnort und
Schulstandort subventioniert!
Monat
Monat
Einstieg
Ausstieg
Jahr
Jahr
Hinweise
Bei Ausstellung einer VBB-Fahrkarte ab August 2013,
ist der Antrag bis 21.06.2013 einzureichen
Startkarten benötigen nur Schüler, ohne gültigen VBB-
Fahrausweis im August 2013
Anträge für Schülerfahrkarten nachfolgender Monate
müssen bis 10. des Vormonats vorliegen
Bei Schulwechsel ist der Antrag unmittelbar nach
Zusage der neuen Schule einzureichen
Nur vollständig ausgefüllte und unterschriebene
Anträge werden bearbeitet
Bitte erteilen Sie uns bei Abbuchungswunsch
unbedingt auf der Rückseite Ihre Einzugsermächtigung.
Ist diese nicht unterschrieben, müssen
wir Ihnen den Vertrag zurücksenden
Wir nehmen nur Originalanträge entgegen – gefaxte
und per E-Mail zugesandte Verträge werden nicht
bearbeitet
Erklärung:
Ich versichere, dass meine o. g. Angaben richtig sind. Ich verpflichte mich, jede Änderung, die Einfluss auf die Inanspruchnahme der
Schülerfahrkarte hat, der HAVELBUS Verkehrsgesellschaft mbH unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass unberechtigt empfangene
Leistungen zurückgefordert werden können. Die Tarifbestimmungen und Beförderungsbedingungen des VBB sowie die Vertragsbedingungen
erkenne ich hiermit an.
Datum / Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
Bitte wenden!

Umstellung der Lastschrifteinzüge vom Einzugsermächtigungsverfahren auf das
SEPA- Lastschriftverfahren
Sehr geehrte Damen und Herren,
sollten Sie für die Bezahlung Ihres gewünschten VBB-Fahrausweises die Abbuchung als Zahlungsweise gewählt haben,
so erteilen Sie uns hier bitte die dazu notwendige Einzugsermächtigung.
Als Beitrag zur Schaffung des einheitlichen Euro-Zahlungsverkehrsraums (Single Euro Payments Area, SEPA) müssen
wir ab Februar 2014 auf das europaweit einheitliche SEPA-Lastschriftverfahren umstellen. Wir werden dieses Verfahren
bereits mit Vertragsbeginn berücksichtigen.
Für das SEPA-Verfahren müssen Sie uns ein Lastschriftmandat erteilen, welches durch
- die Ihnen mit dem Anschreiben zur Zusendung Ihres VBB-Fahrausweises mitgeteilte Mandatsreferenz und
- unsere unten genannte Gläubiger-Identifikationsnummer
gekennzeichnet ist. Diese werden von uns bei allen Lastschrifteinzügen angegeben. Da die Umstellung durch uns
erfolgt, brauchen Sie nichts zu unternehmen.
Statt der Kontonummer wird im Zahlungsverkehr für Überweisungen oder Lastschriften künftig die sog. „IBAN“ und statt
der Bankleitzahl der sog. „BIC“ verwendet. Beides steht bereits seit längerem auf Ihrem Kontoauszug.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre Havelbus Verkehrsgesellschaft mbH
Gläubiger-Id.-Nr.:
Mandatsreferenz:
DE02ZZZ00000227883
Wird Ihnen separat mitgeteilt (Bestehend aus Ihrer Kundennummer)
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
Ich ermächtige die Havelbus Verkehrsgesellschaft mbH Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Havelbus Verkehrsgesellschaft mbH auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen. Dieses Lastschriftmandat schließt die Erhöhung oder Verringerung der monatlichen
Teilbeträge bei Tarifänderungen ein. Sollte das angegebene Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, besteht
seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Die Kosten und Gebühren gehen zu
meinen Lasten und werden nach vorheriger Ankündigung durch die Havelbus Verkehrsgesellschaft mbH nochmals mit
der Rücklastschrift zusammen abgebucht.
Bitte kreuzen Sie an:
Für Privatkunden:
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Für Firmenkunden:
Dieses Lastschriftmandat dient nur dem Einzug von Lastschriften, die auf Konten von Unternehmen
bezogen sind. Wir sind nicht berechtigt, nach der erfolgten Einlösung eine Erstattung des belasteten
Betrages zu verlangen. Wir sind berechtigt, unser Kreditinstitut bis zum Fälligkeitstag anzuweisen,
Lastschriften nicht einzulösen.
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Name, Vorname (Schuldner bzw. Schüler)
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Name, Vorname / Firma (Kontoinhaber) Straße, Hausnummer PLZ, Ort
_______________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ I _ _ _ Einzug zum:
Kreditinstitut (Name und BIC)
5. Werktag des Monats
IBAN: DE _ _ │ _ _ _ _ │ _ _ _ _ │ _ _ _ _ │ _ _ _ _ │ _ _ 20. Werktag des Monats
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Ort, Datum
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Unterschrift(en) des Kontoinhabers