Einheitsantrag v148d.qxd - insuro Maklerservice

Z
Antrag auf
Kranken- und Pflegezusatzversicherung
Gültig für folgende Gesellschaften:
· Allianz Private Krankenversicherungs-AG
· ARAG Krankenversicherungs AG
· AXA Krankenversicherung AG
· Barmenia Krankenversicherung a. G.
· Bayerische Beamtenkrankenkasse AG
· Continentale Krankenversicherung a. G.
· DBV Deutsche Beamtenversicherung Zweigniederlassung der AXA
· Deutscher Ring Krankenversicherung a. G.
· DKV Deutsche Krankenversicherung AG
· GOTHAER Krankenversicherung AG
· Hallesche Krankenversicherung a. G.
· HanseMerkur Krankenversicherung AG
· Inter Krankenversicherung a. G.
· Janitos Versicherung AG
· NÜRNBERGER Krankenversicherung AG
· SIGNAL Krankenversicherung a. G.
· Union Krankenversicherung AG
· uniVersa Krankenversicherung a. G.
· Württembergische Krankenversicherung AG
Vermittlerstempel

Antrag auf private Krankenzusatzversicherung
Antragsteller
(VN)
Neuantrag
Änderungsantrag
zu VNR:
*Freiwillige Angabe des
Antragstellers
Bankverbindung
Zu
versichernde
Person
Versicherer /
Tarife /
Beiträge
Herr Frau Firma Titel
Name, Vorname
(ggf. Geburtsname)
Straße, Haus-Nr.
PLZ/Ort, Ortsteil
Telefon/E-Mail*
Straße, Haus-Nr.
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit:
deutsch
andere
ledig verheiratet/eingetr. Lebenspartner geschieden verwitwet
Beruf/Branche
(ausgeübte Tätigkeit)
selbstständig
freiberuflich
angestellt
nein
Wahltarif
ja
Die Beitragszahlung erfolgt bis auf Widerruf durch Lastschrift-Einzugsverfahren. Versicherungsleistungen werden auf dieses Konto überwiesen. Der Kontoinhaber ist der Antragsteller.
Konto-Nr. BLZ Geldinstitut
Zahlungsweise: monatlich zum 1. monatlich zum 15. vierteljährlich halbjährlich jährlich
Herr Frau Staatsangehörigkeit: deutsch
Versicherungsbeginn
Geburtsdatum
andere
ledig verheiratet/eingetr. Lebenspartner geschieden verwitwet
Name, Vorname
(ggf. Geburtsname)
Beruf/Branche
(ausgeübte Tätigkeit)
PLZ/Ort
selbstständig freiberuflich seit:
angestellt
Anschrift und Rechtsform
der Versicherer
entnehmen Sie bitte
Seite 4 dieses Antrags
*Alle Angaben sind in
Euro zu machen
versichert bei deutscher
GKV/PPV
versichert bei deutscher
GKV/PPV
Gesellschaft Tarifbezeichnung Tagessatz** Tarifbeitrag (monatlich)* RZ in € Einzelbeiträge inkl. RZ
seit:
nein
Wahltarif
ja
Gesamtbeitrag
Zuschläge
und
Ausschlüsse
** Ich bestätige, dass falls Krankentagegeld beantragt wird, dieses zusammen mit anderen Krankentage- oder Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnet aus der beruflichen
Tätigkeit beruhende Nettoeinkommen nicht übersteigt und dass die beantragte Karrenzzeit der Dauer der Gehaltsfortzahlung im Krankheitsfall entspricht.
Mit folgendem RZ/LA auf Tarif RZ in % RZ in € RZ/LA wegen Diagnose
Risikozuschlag(RZ)
und/oder Leistungsausschluss
(LA) bin
ich einverstanden
Angaben zum
Gesundheits
zustand
Für ambulante
stationäre,
Krankentagegeld
und
Pflege-Tarife
zu beantworten
Für Tarife mit
Leistungen für
den Zahnbereich
zu
beantworten
Angaben zu den
mit "ja"
beantworteten
Gesundheitsfragen
1a - 3d
Bei den nachstehenden Gesundheitsfragen handelt es sich um die abgestimmten und freigegebenen Fragen des jeweiligen Versicherers, dessen Schutz beantragt wird und nicht um die Fragen
des Vermittlers oder Maklers. Durchgeführte prädiktive Gentest (Erläuterung siehe Seite 3) und deren Ergebnisse müssen nicht angegeben werden.
Wichtiger Hinweis zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und zu den Rechtsfolgen einer Verletzung dieser Pflicht: Um Ihren Antrag prüfen zu können, benötigt der Versicherer Antworten auf alle
Fragen. Bitte beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer berechtigen, (je nach Verschulden) vom Vertrag
zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was unter Umständen zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann.
Nähere Informationen zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht entnehmen Sie bitte der Seite 3 unter „Mitteilung nach § 19 (5) VVG”.
Körpergröße und Gewicht
cm kg
1a. Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen derzeit Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, sonstige Gesundheitsstörungen, Fehler körperlicher
oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden), oder fanden in diesem Zeitraum ambulante Behandlungen/Untersuchungen,
nein ja
Operationen oder Kontrolluntersuchungen von Ärzten oder anderen Dienstleistern des Gesundheitswesens statt oder sind angeraten oder beabsichtigt
(auch solche, die bei weiblichen Personen zur Feststellung einer Schwangerschaft führten)? (Bei BK/UKV und Signal die letzten 5 Jahre)
SSW
1b. Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Operationen (auch ambulant) oder Behandlungen oder Kurmaßnahmen in einem
Krankenhaus, Lazarett, Sanatorium oder einer Heilstätte statt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt? (Bei janitos die letzten 10 Jahre)
nein ja
1c. Wurde in den letzten 3 Jahren eine psychotherapeutische, psychologische oder psychiatrische Behandlung, eine Suchtbehandlung angeraten
oder durchgeführt? oder sind solche beabsichtigt? (bei Allianz, ARAG, Continentale, DKV, Gothaer, HanseMerkur, Inter, janitos, Nürnberger,
Württembergische die letzten 5 Jahre, bei Barmenia, BK, DR, Hallesche, SIGNAL, UKV, uniVersa die letzten 10 Jahre)? AXA/DBV 5 Jahre stationär
nein ja
2a. Besteht eine Fehlsichtigkeit? Dioptrien? (Dioptrien-Angaben bei ARAG, Barmenia, uniVersa und HanseMerkur nicht notwendig) L R nein ja
2b. Besteht eine Sterilität, Infertilität oder eine Fruchtbarkeitsstörung? oder wurden Beratungen, Untersuchungen aufgrund eines unerfüllten
Kinderwunsches durchgeführt? (nicht zu beantworten bei Hanse Merkur)
nein ja
2c. Besteht eine Pflegebedürftigkeit, eine anerkannte Behinderung, eine Invalidität, eine Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit? Oder wurde
die letzten 5 Jahre eine solche beantragt? Bei "ja" bitte Kopie des Anerkennungsbescheides mit dem Wortlaut der Schädigungsfolge beifügen.
nein ja
2d. Besteht oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit oder wurden in diesem Zeitraum
nein ja
regelmäßig Medikamente eingenommen? Wenn ja, welche und aufgrund welcher Diagnose? (bei Allianz, BK und UKV die letzten 5 Jahre,
bei DR, uniVersa und Württembergische die letzten 10 Jahre), (Bei AXA/DBV ohne zeitliche Begrenzung bei Abhängigkeit)
2e. Wurde eine HIV Infektion festgestellt oder steht ein Testergebnis aus? (z.B. durch einen AIDS-Test)
nein ja
3a. Finden derzeit zahnärztliche oder kieferothopädische Maßnahmen statt oder sind solche für die Zukunft angeraten oder beabsichtigt?
nein ja
oder besteht eine Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien)?
oder bestand die letzten 3 Jahre oder besteht derzeit eine Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontitis)?
3b. Fehlen Zähne - außer fehlenden Weisheitszähne und vollständigem Lückenschluss - und sind nicht ersetzt?
Anzahl nein ja
3c. Wie viele Zähne wurden wann ersetzt bzw. überkront? Wann erfolgte der Zahnersatz bzw. die Überkronung
Zu beantworten bei Allianz, Continentale, DR, Hallesche, Inter, Nürnberger, SIGNAL, Württembergische
Anzahl
Monat/Jahr
3d. Besteht derzeit herausnehmbarer oder provisorischer Zahnersatz oder eine Aufbissschiene?
nein ja
Beim DR zusätzlich anzugeben: Wann fand der letzte Zahnarztbesuch statt?
Monat/Jahr
Wenn eine Frage 1a-3d mit "ja" beantwortet wurde, sind nachstehend ausführliche Angaben zu machen. Bei Vorsorgeuntersuchungen bitte den Befund angeben. Reicht der vorgesehene Raum
für die Beantwortung der nachstehenden Fragen nicht aus, so ist sie unter Angabe der jeweiligen Antragsziffer auf einem gesonderten Blatt vorzunehmen und im Antrag ist auf dieses zu verweisen.
Frage Nr. Bezeichnung der Krankheit. (Diagnosen bzw. Art der Beschwerden, Medikamente, Folgeerscheinung, Art der Behandlung, Arzt, Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Behandlungsdauer, OP ja/nein, ausgeheilt/beschwerdefrei seit , usw.)
Vorversicherung Bestehen weitere private Krankenversicherungen oder wurden solche beantragt? nein ja, Versicherer/Tarif/Art
Beratungspflicht Beratungspflicht gemäß §61 VVG erstellt und ausgehändigt nicht erstellt, Antragsteller hat durch gesonderte schriftliche Erklärung auf Dokumentation verzichtet.
Empfangsbestätigung
Wichtige Hinweise
für Antragsteller
und versicherte
Person
Unterschriften
(Antrag)
Ort, Datum
Ich habe die Vertragsinformationen gemäß § 7 Abs. 2 VVG (Produktinformationsblatt, Versicherteninformationen, Allgemeine Versicherungsbedingungen, Tarifbeschreibung), Informationsblatt
der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht sowie eine Kopie des Antragsformulares (Seite 1-4), die auf Seite 2 und 3 abgedruckten Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung, die
"Mitteilung nach §19 Abs. 5 VVG" über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht, Übersicht der Dienstleisterliste des jeweiligen Versicherers sowie den Hinweis für Tarife nach Art
der Schadensversicherung vor Abgabe meiner Vertragserklärung erhalten.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Verbraucherinformation
(Druckstücknummer)/Stand
Schlusserklärung: Die im Antrag gemachten Angaben und gestellten Fragen
wurden nach bestem Wissen schriftlich, wahrheitsgemäß und vollständig
beantwortet. Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den
Versicherer berechtigen, (je nach Verschulden) vom Vertrag zurückzutreten,
ihn zu kündigen oder anzupassen, was unter Umständen zur Leistungsfreiheit
des Versichers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann.
Bei den geforderten Angaben und gestellten Fragen im Antrag handelt es sich
um die abgestimmten und freigegebenen Fragen des jeweiligen Versicherers
dessen Schutz beantragt wird und nicht um die Fragen des Vermittlers oder
Maklers.
Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die vollständigen
"Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung" auf Seite 2, die „Mitteilung
nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen
Anzeigepflicht“ und die Schlusserklärungen des Antragstellers und
der zu versichernden Personen auf Seite 3. Diese enthalten neben anderen
wichtigen Erklärungen auch die "Widerrufsbelehrung". Sie machen mit Ihrer
Unterschrift die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrags. Des Weiteren
stimmen Sie zu, dass der Versicherungsschutz ggf. schon vor Ablauf der Widerrufsfrist
beginnt.
X
X
Unterschrift Antragsteller
*
Unterschriften der zu versichernden Person(en) ab dem 16. Lebensjahr,
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters bei Minderjährigen.
X
Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung.
Mit meiner folgenden Unterschrift willige ich in die nachfolgenden Einwilligungstatbestände ein.
1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch den Versicherer
2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 2.1 Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung
und zur Prüfung der Leistungspflicht 2.2 Erklärung für den Fall des Todes
3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer von der Schweigepflicht geschützter Daten an Stellen außerhalb
des Versicherers 3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung 3.2. Übertragung von Aufgaben auf ande
re Stellen (Unternehmen oder Personen) 3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen 3.4. Datenaustausch mit
dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) 3.5 Datenweitergabe an selbständige Versicherungsvermittler
4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt
Nähere Informationen zu oben aufgeführten Einwilligungstatbeständen finden Sie auf der nächsten Seite (Seite 2)
Weitere Erklärung zur Datenverarbeitung: Ferner willige ich in die "Bonitätsauskunft" ein.(Seite 3) Gilt nicht für Allianz
Ich bestätige hiermit schriftlich, dass ich die auf der nächsten Seite abgedruckten und von mir mit meiner Unterschrift
abgegebenen Erklärungen zur Kenntnis genommen habe, und mache diese zum Inhalt des Antrages.
Unterschriften
(Datenschutz) X
Unterschrift (Vermittler)
Unterschrift Antragsteller
X *
(Vor- und Zuname in Blockschrift)
Unterschriften der zu versichernden Person(en) ab dem 16. Lebensjahr,
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters bei Minderjährigen.
Antragsvermittler Unterschrift
insuro Maklerservice Zusatzantrag Version 01/2013 © Copyright by inpunkto AG
1

Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Die abgedruckten Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen wurden auf Grundlage der Abstimmung
des Gesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) mit den Datenschutzaufsichtsbehörden
erstellt.
Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften
enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von
Gesundheitsdaten durch Versicherungsunternehmen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag
erheben und verwenden zu dürfen, benötigt der jeweils den Vertrag führende, auf Seite 1 genannte Versicherer, Ihre
datenschutzrechtlichen Einwilligungen. Darüber hinaus benötigt der Versicherer Ihre Schweigepflichtentbindungen,
um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z.B. Ärzten, erheben zu dürfen. Der Versicherer benötigt
Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach §203 Strafgesetzbuch
geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, Ihre Kundennummer oder weitere
Identifikationsdaten, an andere Stellen, z.B. Assistance- , Logistik- und IT-Dienstleister, weiterleiten zu dürfen.
Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung,
Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei dem Versicherer unentbehrlich. Sollten
Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein.
Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter
Daten
- durch den beantragten Versicherer (und die dem Konzern zugehörigen Gesellschaften) selbst (unter 1.),
- im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.),
- bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des Versicherers (unter 3.) und
- wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.).
Die Erklärungen gelten auch für die von Ihnen gesetzlich vertretenen mitversicherten Personen, wie z.B. für Ihre
Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben
können.
1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten
Gesundheitsdaten durch den Versicherer
Ich willige ein, dass der Versicherer die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt,
speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung des
Versicherungsvertrages erforderlich ist.
2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten
2.1 Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht
Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die
über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass
der Versicherer die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begründung von Ansprüchen
gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten)
oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben.
Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Hierfür benötigt der Versicherer Ihre Einwilligung einschließlich
einer Schweigepflichtentbindung für den Versicherer selbst sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser
Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach §203 Strafgesetzbuch geschützte Daten weitergegeben werden
müssen.
Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu
welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich
• in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch den
Versicherer einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie
deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung
meiner Gesundheitsdaten an den Versicherer einwillige.
• oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe.
Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen
kann.
Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen
Zeitraum von drei Jahren nach Vertragsschluss einer Kranken-/Pflegepflichtversicherung. Ergeben sich nach Vertragsschluss
für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige
oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen
bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss.
3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)
Bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische
Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen
kann, führt der Versicherer nicht selbst durch. Insoweit hat der Versicherer diese Aufgaben anderen
Gesellschaften der Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle außerhalb der Versicherungsgruppe übertragen.
Werden hierbei Ihre nach §203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt der Versicherer Ihre
Schweigepflichtentbindung für den Versicherer und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
Der Versicherer führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß
Gesundheitsdaten für den Versicherer erheben, verarbeiten oder nutzen. Die Aufgaben,
die den einzelnen Stellen übertragen wurden, können Sie dieser Liste entnehmen. Die zurzeit gültige Liste
wird dem Kunden bei Antragsstellung ausgehändigt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet beim jeweiligen
Versicherer eingesehen oder beim Versicherer angefordert werden (Kontaktdaten bzw. Internetadresse siehe
Seite 4). Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten
Stellen benötigt der Versicherer Ihre Einwilligung.
Ich willige ein, dass der Versicherer meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten
Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang
erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie der Versicherer dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde
ich die Mitarbeiter des Versicherers und der anderen vom Versicherer beauftragten Stellen im Hinblick auf die
Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach §203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen
Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann der Versicherer Rückversicherungen einschalten, die
das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür
weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung
ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass der Versicherer
Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann
der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes
Risiko handelt.
Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung den Versicherer aufgrund ihrer besonderen Sachkunde
bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob der Versicherer
das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat.
Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen
weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem
Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre
bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.
Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch
auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet.
Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken
verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch den
Versicherer unterrichtet.
Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und
dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für den Versicherer
tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten von
ihrer Schweigepflicht.
3.4. Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS)
Die Versicherungsgesellschaften nutzen zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweisund
Informationssystem HIS, das derzeit die Informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH (informa
IRFP GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden, www.informa-irfp.de) betreibt. Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug
hindeuten könnten, und erhöhte Risiken kann der Versicherer an das HIS melden. Der Versicherer
und andere Versicherungen fragen Daten im Rahmen der Risiko- oder Leistungsprüfung aus dem HIS
ab, wenn ein berechtigtes Interessse besteht. Zwar werden dabei keine Gesundheitsdaten weitergegeben,
aber für eine Weitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützen Daten benötigt der Versicherer Ihre Schweigepflichtentbindung.
Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist oder nicht.
Ich entbinde die für den Versicherer tätigen Personen von ihrer Schweigepfllicht, soweit sie Daten aus der
Antrags- oder Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweis- und Informationssystems (HIS)
melden.
Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können über das HIS Versicherungen ermittelt
werden, mit denen Sie in der Vergangenheit in Kontakt gestanden haben, und die über sachdienliche Informationen
verfügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoben
werden (siehe unter Ziff. 2.1).
2.2 Erklärung für den Fall des Todes
Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen.
Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahren nach Vertragsschluss für den Versicherer
konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht
wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedarf der Versicherer einer
Einwilligung und Schweigepflichtentbindung.
Falls einverstanden bitte ankreuzen:
Für den Fall meines Todes willige ich ein, dass der Versicherer – soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten
bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten,
Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden
zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung erhebt und für diese Zwecke verwendet.
Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht,
soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen,
Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor
Antragstellung an den Versicherer übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in
diesem Zusammenhang – soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten durch den Versicherer an diese Stellen
weitergegeben werden, und befreie auch insoweit die für den Versicherer tätigen Personen von ihrer
Schweigepflicht.
3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB
geschützter Daten an Stellen außerhalb des Versicherers
Der Versicherer verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz
und die Datensicherheit.
3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische
Gutachter einzubeziehen. Hierfür benötigt der Versicherer Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung,
wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten übermittelt
werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet.
Ich willige ein, dass der Versicherer meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im
Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort
zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an den Versicherer zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf
meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für den Versicherer tätigen
Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.
3.5. Datenweitergabe an selbständige Versicherungsvermittler
Der Versicherer gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Versicherungsvermittler
weiter. Es kann aber in folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit
zulassen oder nach § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern
zur Kenntnis gelangen.
Die Sie betreuenden Vermittler, die insuro Maklerservice und die inpunkto AG können – falls erforderlich - zu
vertragsbezogenen Beratungszwecken Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen
(z. B. Einbeziehung von Gutachtern, Annahme mit Risikozuschlägen für erhöhte Risiken, Ausschlüsse
für bestimmte Risiken oder Wartezeiten) Ihr Vertrag angenommen werden kann.
Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, die insuro Maklerservice und die inpunkto AG, erfahren, dass
und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder
Ausschlüsse für bestimmte Risiken vereinbart wurden.
Bei einem Vermittlerwechsel kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende
Risikozuschläge und Risikoausschlüsse an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem
Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers über die geplante Datenweitergabe informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit
hingewiesen.
Ich willige ein, dass der Versicherer meine von der Schweigepflicht geschützten Gesundheitsdaten und sonstige
nach §203 StGB geschützen Daten in den oben genannten Fällen - soweit erforderlich - an die für mich
zuständigen selbständigen Versicherungsvermittler, die insuro Maklerservice und die inpunkto AG übermittelt
und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.
4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht
zustande kommt
Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert der Versicherer Ihre im Rahmen der Risikoprüfung
erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Außerdem ist es
möglich, dass der Versicherer zu Ihrem Antrag einen Vermerk an das Hinweis- und Informationssystem meldet,
der an anfragende Versicherungen für deren Risiko- und Leistungsprüfung übermittelt wird. (siehe Ziffer
3.4) Der Versicherer speichert Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherer beantworten zu
können. Ihre Daten werden bei dem Versicherer und im Hinweis- und Informationssystem bis zum Ende des
dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert.
Ich willige ein, dass der Versicherer meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag nicht zustande kommt – für
einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten
Zwecken speichert und nutzt.
insuro Maklerservice Zusatzantrag Version 01/2013 © Copyright by inpunkto AG
2

Weitere Erklärung zur Datenverarbeitung
Bonitätsauskunft (Gilt nicht für Allianz)
Ich willige jederzeit widerrufbar ein, dass der Versicherer zum Zwecke der Entscheidung über die Begründung
und Durchführung eines Vertragsverhältnisses Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine
Zahlungsfähigkeit (Bonitätsdaten) bei Auskunfteien wie z.B. Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA einholt.
Dabei können die Auskunfteien dem Versicherer ergänzend einen aus ihrem Datenbestand errechneten
Wahrscheinlichkeitswert auf Basis wissenschaftlich anerkannter mathematisch-statistischer Verfahren, auch
unter Einbeziehung von georeferenzierten Daten, mitteilen (Score-Verfahren). Zur Identifikation werden der
vollständige Name, Anschrift (Erstwohnsitz laut Melderegistereintrag) und Geburtsdatum verwendet. Bei
falschen Angaben behält sich der Versicherer die Möglichkeit des Rücktritts und der Anfechtung des Vertrages
vor.
Widerrufsbelehrung
(Widerrufsrecht/Widerrufsfolgen)
Sie können Ihre Vertragserklärung zu einer Kranken- und Pflegeversicherung innerhalb von 14 Tagen (bei
DKV Kranken- und Pflegeversicherung innerhalb von 30 Tagen) ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B.
Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen
einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7
Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtverordnung
und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben, jedoch - soweit der Vertrag im
elektronischen Geschäftsverkehr geschlossen - nicht vor Erfüllung der Pflichten gemäß § 312g Abs. 1 Satz 1
des Bürgerlichen Gesetzbuches in Verbindung mit Artikel 246 § 3 des Einführungsgesetzes zum Bürgerlichen
Gesetzbuch. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf
ist an die entsprechende Gesellschaft zu richten. Anschriften finden Sie dazu auf Seite 4.
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs für die Kranken- und Pflegeversicherung endet der Versicherungsschutz
und die jeweilige Versicherungsgesellschaft erstattet Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden
Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der
Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, darf die
jeweilige Versicherungsgesellschaft in diesem Fall einbehalten; von dem im Versicherungsschein ausgewiesenen
Beitrag beträgt der Einbehalt bei vereinbarter monatlicher Zahlungsweise 1/30, bei vierteljährlicher
Zahlungsweise 1/90, bei halbjährlicher Zahlungsweise 1/180, bei jährlicher Zahlungsweise 1/360 für jeden
Tag, an dem Versicherungsschutz bestanden hat. Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich,
spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende
der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren
und gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszugeben sind.
Ende der Widerrufsbelehrung
Wichtige Hinweise und Erklärungen:
Zusätzliche Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Daten die insuro
Maklerservice und die inpunkto AG betreffend.
Datenweitergabe an die insuro Maklerservice und inpunkto AG
Ich willige ein, dass der Vermittler im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen, aus
der Aufforderung zur Abgabe eines verbindlichen Angebotes oder der Vertragsdurchführung (Versicherungsfälle,
Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben an die insuro Maklerservice und die inpunkto AG Mönchengladbach
zum Zwecke der Vermittlung, Abwicklung und Betreuung des Versicherungsvertrages übermitteln darf.
Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler, die
insuro Maklerservice und die inpunkto AG Mönchengladbach meine allgemeinen Antrags-, Angebotsanforderungs-,
Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen
Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen.
Ich willige darüber hinaus ein, dass die an der Vermittlung des Vertrages beteiligten Vermittler, die insuro
Maklerservicedie und die inpunkto AG Mönchengladbach eine vorstehende Schweigepflichtentbindungserklärung
oder von mir angegebene oder übermittelte Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung derart verwenden
dürfen, dass Angebote ggf. bei mehreren Versicherern eingeholt werden können.
Hinweise zum GenDiagnostikGesetz (GenDG)
Die Krankenversicherer weisen darauf hin, dass sie den Vertragsabschluss nicht von der Durchführung genetischer
Untersuchungen oder Analysen abhängig machen und solche Untersuchungen oder Analysen weder
verlangen noch deren Ergebnisse oder Daten verwenden.
Bitte senden Sie den Krankenversicherern keine Ergebnisse oder Daten genetischer Untersuchungen oder
Analysen zu! Sie müssen den Krankenversicherern jedoch bereits bestehende Beschwerden, Vorerkrankungen
und Erkrankungen anzeigen, unabhängig davon, durch welche Untersuchungsmethoden Sie hiervon Kenntnis
erlangt haben.
Schlusserklärung des Antragstellers und der
zu versichernden Personen
Grundlage des Versicherungsvertrages
Grundlage des Versicherungsvertrages sind der Antrag, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, der auszustellende
Versicherungsschein, das Produktinformationsblatt, das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und
die gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland.
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen bestehen in der Krankenversicherung in der Regel aus Musterbedingungen,
Tarifbedingungen, und den Tarif- und Informationsblättern.
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die zu den beantragten Tarifen geltenden Tarifbestimmungen,
die Vertragsinformationen und Produktinformationsblätter müssen von Ihrem Vermittler rechtzeitig vor Ihrer
Vertragserklärung vollständig ausgehändigt werden. Mir ist bekannt, dass der Versicherungsvertrag erst
zustande kommt, wenn der Versicherungsschein übersendet bzw. ausgehändigt wird oder der Versicherer in
Textform eine Annahme erklärt. Das Widerrufsrecht bleibt hiervon unberührt.
Versicherungsbeginn
Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn),
jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines
oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten.
Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer
Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
damit der Versicherer Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen kann, ist es notwendig, dass Sie die
mit dem jeweiligen Versicherer abgestimmten Fragen im Antrag wahrheitsgemäß und vollständig beantworten.
Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie keine oder nur geringe Bedeutung beimessen.
Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige
Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der
nachstehenden Information entnehmen.
Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?
Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände,
nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn
der Versicherer nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen
Umständen fragt, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.
Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird?
1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes
Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt
nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt.
Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht hat der Versicherer kein Rücktrittsrecht, wenn er den
Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen
hätte. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklärt der Versicherer den Rücktritt nach
Eintritt des Versicherungsfalles, bleibt er dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der
nicht oder nicht richtig angegebene Umstand
- weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles
- noch die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers.
(mit-)ursächlich war. Die Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben.
Bei einem Rücktritt steht dem Versicherer der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der
Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.
2. Kündigung
Kann der Versicherer nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach
fahrlässig verletzt haben, kann er den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen.
Dem Versicherer steht das Kündigungsrecht nicht zu, wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben.
Das Kündigungsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis
der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte.
3. Vertragsänderung
Kann der Versicherer nicht vom Vertrag zurücktreten oder kündigen, weil er den Vertrag auch bei Kenntnis
der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte, werden
die anderen Bedingungen auf Verlangen des Versicherers Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht
fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Wenn Sie die Anzeigepflicht
schuldlos verletzt haben, steht dem Versicherer das Recht zur Vertragsänderung nicht zu.
Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließt der Versicherer die
Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats
nach Zugang der Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht wird Sie der Versicherer
in der Mitteilung hinweisen.
4. Ausübung der Rechte des Versicherers
Der Private Krankenversicherer kann die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur
innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem er von der
Verletzung der Anzeigepflicht, die das von dem Versicherer geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis
erlangt. Bei der Ausübung der Rechte des Versicherers hat dieser die Umstände anzugeben, auf die er seine
Erklärung stützt. Zur Begründung kann er nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist
nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Der Versicherer kann sich auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder
zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit
der Anzeige kannte. Die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf
von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten
sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben.
5. Stellvertretung durch eine andere Person
Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht,
des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung
der Rechte des Versicherers die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und
Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig
verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe
Fahrlässigkeit zur Last fällt.
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Anschrift/Rechtsform/Vorstand/Aufsichtsratsvorsitzender der Versicherungsunternehmen
Allianz Private Krankenversicherungs-AG
Hauptverwaltung: Königinstr. 28, 80802 München
Sitz der Gesellschaft: München. Registergericht: München HRB 2212
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Markus Rieß.
Vorstand: Dr. Birgit König, Vorsitzende; Dr. Wolfgang Brezina,
Dr. Michael Hessling, Burkhard Keese, Christian Molt,
http://www.allianz.de/hinweise/datenschutz-grundsaetze/index.html
ARAG Krankenversicherungs AG
Hollerithstraße 11, 81829 München; Registergericht München HRB 69751
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Paul-Otto Faßbender;
Vorstand: Renko Dirksen, Werner Nicoll, Dr. Roland Schäfer, Dr. Werenfried Wendler
AXA Krankenversicherung AG
Colonia-Allee 10-20, 51067 Köln; Postanschrift: 50592 Köln; Internet: www.AXA.de
Sitz der Gesellschaft Köln, Handelsregister Köln HR B Nr. 1012
Umsatzsteuer-Ident-Nr. DE 122786679
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Gernot Schlösser
Vorstand: Dr. Thomas Buberl, Vorsitzender;
Dr. Andrea van Aubel, Etienne Bouas-Laurent, Wolfgang Hanssmann, Jens Hasselbächer,
Dr. Heinz-Jürgen Schwering
Barmenia Krankenversicherung a. G.
Barmenia-Allee 1, 42119 Wuppertal HRB 3871
Vorstand: Dr. h. c. Josef Beutelmann (Vorsitzender), Dr. Andreas Eurich, Norbert Lessmann,Heinz-
Werner Richter, Martin Risse;
Aufsichtsratvorsitzender: Günter Völker
http://www.datenschutz.barmenia.de
Bayerische Beamtenkrankenkasse AG (BK)
Maximilianstr.53, 81537 München; Handelsregister HRB 111650;
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Friedrich Schubring-Giese;
Vorstand: Dr. Harald Benzing (Vors.), Manuela Kiechle, Wolfgang Reif
http://www.vkb.de/web/html/pk/ihre_vkb/unternehmen/konzern/dienstleister/
Continentale Krankenversicherung a. G.
Ruhrallee 92, 44139 Dortmund; Vorstand: Helmut Posch (Vors.),
Dr. Christoph Helmich, Dr. Gerhard Schmitz,
Peter Schumacher; Falko Struve
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Horst Hoffmann;
Sitz der Gesellschaft: Dortmund; Handelsregister Amtsgericht Dortmund B2271
USt- ID-Nr.: DE 124 906 368
http://www.continentale.de/dienstleisterliste
DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung,
Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG
Frankfurter Straße 50, 65189 Wiesbaden, Postanschrift 65172 Wiesbaden, Internet www.DBV.de
Sitz der Gesellschaft Köln, Handelsregister Köln HR B Nr. 1012
Umsatzsteuer-Ident-Nr. DE 122786679
Sitz der Zweigniederlassung: Wiesbaden
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Gernot Schlösser
Vorstand: Dr. Thomas Buberl, Vorsitzender;
Dr. Andrea van Aubel, Etienne Bouas-Laurent, Wolfgang Hanssmann, Jens Hasselbächer,
Dr. Heinz-Jürgen Schwering
Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a. G. (DR)
Ein Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe:
Sitz: Hamburg, HR B 4673, AG Hamburg
Vorstand: Reinhold Schulte (Vorsitzender), Dr. Karl-Josef Bierth, Marlies Hirschberg-Tafel,
Michael Johnigk, Ulrich Leitermann, Michael Petmecky, Dr. Klaus Sticker, Prof. Dr. Markus Warg,
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Kutz
Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.G.,
Internet: www.DeutscherRing-Kranken.de, E-Mail: Service@DeutscherRing-Kranken.de
20449 Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, 20354 Hamburg,
Telefon: (0 40) 41 24-79 69, Telefax: (0 40) 41 24-76 78
DKV Deutsche Krankenversicherung AG
Aachener Straße 300, 50933 Köln
DKV Deutsche Krankenversicherung AG Köln, Vorstand: Dr. Clemens Muth, Vorsitzender;
Rolf Bauernfeind; Thomas Langhein; Silke Lautenschläger; Dr. Hans Josef Pick
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Torsten Oletzky
Handelsregister: Amzsgericht Köln HRB 570
Weitere Postanschrift: Stresemannstraße 111; 10963 Berlin
NÜRNBERGER Krankenversicherung AG
Ostendstrasse 100, 90334 Nürnberg; Amtsgericht Nürnberg HRB 10668;
Vorstand: Alexander Brams, Henning von der Forst, Dr. Wolf-Rüdiger Knocke,
Dr. Hans Joachim Rauscher; Aufsichtsratsvorsitzender: Hans-Peter Schmidt
info@nuernberger.de
SIGNAL Krankenversicherung a. G.
Sitz: Dortmund, HR B 2405, AG Dortmund
Vorstand: Reinhold Schulte (Vorsitzender),
Dr. Karl-Josef Bierth, Marlies Hirschberg-Tafel, Michael Johnigk
Ulrich Leitermann, Michael Petmecky, Dr. Klaus Sticker, Prof. Dr. Markus Warg,
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Günter Kutz
SIGNAL IDUNA Hauptverwaltungen,
Internet: www.signal-iduna.de, E-Mail: info@signal-iduna.de
44121 Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, 44139 Dortmund,
Telefon (0231) 135-0,
Telefax: (0231) 135-4638
20351 Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, 20354 Hamburg,
Telefon: (040) 4124-0, Telefax: (040) 4124-2958
www.signal-iduna.de/Kontakt/Datenschutz/index.php#Dienstleisterliste
Union Krankenversicherung AG (UKV)
Peter-Zimmer-Str.2, 66123 Saarbrücken; Registergericht: Saarbrücken HRB 7184;
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Friedrich Schubring-Giese;
Vorstand: Dr. Harald Benzing (Vors.), Manuela Kiechle, Wolfgang Reif
http://www.vkb.de/web/html/pk/ihre_vkb/unternehmen/konzern/dienstleister/
uniVersa Krankenversicherung a. G.
Sulzbacher Straße 1-7, 90489 Nürnberg
Sitz der Gesellschaft: Nürnberg Registergericht: Nürnberg, HRB 540
Aufsichtsrat: Prof. Hubert Karl Weiler (Vors.)
Vorstand: Gerhard Glatz (Vors.), Michael Baulig, Werner Gremmelmaier, Frank Sievert
Telefax (0911) 5307 - 1788, E-Mail: info@universa.de
http://www.universa.de/unternehmen/rechtliche-hinweise
Württembergische Krankenversicherung AG
Vorstand: Norbert Heinen, Ruth Martin
Aufsichtsratsvorsitzender: Marlies Wiest-Jetter
Sitz der Gesellschaft: Stuttgart; Registergericht: Amtsgericht Stuttgart, HRB Nr. 19456
Besuchsanschrift: Gutenbergstraße 30 in Stuttgart-West; Postanschrift: 70163 Stuttgart
http://www.wuerttembergische.de
www.wuerttembergische.de/dienstleister bei Eingabe des Produktcodes „KV31011“
GOTHAER Krankenversicherung AG
Hausanschrift (Sitz der Gesellschaft): Arnoldiplatz 1; Postanschrift: 50969 Köln;
Registergericht: AG Köln, HRB 35505; Steuernummer USt-IdNr: DE122786611
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Roland Schulz; Vorstand Michael Kurtenbach(Vorsitzender),
Dr. Werner Görg, Dr. Helmut Hofmeier, Jürgen Meisch, Dr. Hartmut Nickel-Waninger,
Oliver Schoeller
www.gothaer.de/datenschutz
HALLESCHE Krankenversicherung a. G.
Reinsburgstr. 10, 70178 Stuttgart;
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Wolfgang Stertenbrink;
Vorstand: Dr. Walter Botermann (Vorsitzender),
Otmar Abel (stv. Vorsitzender),Christoph Bohn, Frank Kettnaker, Reinhard Kunz,
Wiltrud Pekarek; Sitz: Stuttgart; Rechtsform Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit;
Amtsgericht Stuttgart HRB 2686; St.Nr. 99 136 0300 3; UStID DE147802285
www.hallesche.de/dienstleisterliste
HanseMerkur Krankenversicherungs AG
Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg; Sitz: Hamburg;Handelsregister: Hamburg B 101967,
Ust-IdNr.: DE259608010; Vorstand: Fritz Horst Melsheimer (Vors.), Eberhard Sautter (stv. Vors.),
Eric Bussert, Holger Ehses, Dr. Andreas Gent, Dr. Wilfried Hauck
Aufsichtsrat: Jörg G. Schiele (Vors.)
http://www.hansemerkur.de/web/guest/service/datenschutz/uebersicht_dienstleister
INTER Krankenversicherung a. G.
Hauptverwaltung: Erzbergerstr. 9-15, 68165 Mannheim
Vorstand: Peter Thomas (Vorsitzender), Thomas List (stv. Vorsitzender),
Holger Tietz, Matthias Kreibich; Aufsichtsratsvorsitzender: Prof. Dr. Klaus Schönleben
Sitz Mannheim: Handelsregister-Nr. HRB 47, Amtsgericht Mannheim
Janitos Versicherung AG,
Rechtsform: Aktiengesellschaft, Sitz Heidelberg,
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Thomas Leicht (Vors.), Dr. Hartmut Nickel-Waninger (stv. Vors.)
Vorstand: Peter Schneider (Vorstandssprecher), Stephan Oetzel, Klaus-Christoph Reichert
Registergericht: AG Mannheim, HRB 336562
Maklerpool:
Insuro Maklerservice
Klettenberggürtel 66
50939 Köln
Geschäftsführer : Jan Dinner
Registriernummer: D-1AQT-3SQ5G-69
Tel.: (0221)430966-0
Fax: (0221)430966-22
E-Mail: info@insuro.de
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Anlage zum Antrag auf private Krankenzusatzversicherung
falls eine der Fragen 1a-3d mit „ja“ beantwortet wurde und der Platz auf Seite 1 nicht ausreicht
Antragsteller (VN)
Name, Vorname
(ggf. Geburtsname)
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Antragsdatum
Zu versichernde
Person
Name, Vorname
(ggf. Geburtsname)
Herr
Frau
Geburtsdatum
Gesundheitsfragen
Wenn eine der Fragen mit „ja“ beantwortet wurde, sind nachstehend ausführliche Angaben zu machen. Bei Vorsorgeuntersuchungen bitte den Befund angeben. Reicht der vorgesehene
Raum für die Beantwortung der nachstehenden Fragen nicht aus, so ist sie unter Angabe der jeweiligen Antragsziffer auf einem gesonderten Blatt vorzunehmen und im Antrag ist auf
dieses zu verweisen.
Zu
Frage
Nr.
Diagnose, Art der Gesundheitsstörung, Untersuchungen,
Behandlungen, Kur, Arzneimitteleinnahme, Untersuchungsergebnisse,
Fremdkörper nach Operation, Körperimplantate,
Art der körperlichen oder geistigen Fehler oder Pflegebedürftigkeit
(bei mit „ja“ beantworteten Fragen bitte hier
nähere Angaben)
Von wann
bis wann?
AU Tage
Name und Anschrift des Therapeuten
bzw. der Kranken-,
Heil- oder sonstigen Anstalt
Operationen
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Sind Sie behandlungsund
beschwerdefrei? seit Monat/Jahr
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Unterschriften
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der oben genannten Angaben und erkläre diese Angabe zum Inhalt meines Versicherungsantrages und zur
Ergänzung meiner Gesundheitsangaben.
Besondere Vereinbarung:
Aufgrund meiner oben gemachten Angaben zum Gesundheitszustand ergibt sich die Notwendigkeit, besondere Vereinbarungen zu treffen.
Ich erkläre mich mit den nachstehend aufgeführten besonderen Bedingungen einverstanden.
Zu versichernde Person
Ort, Datum
X Unterschrift Antragsteller
X*
Unterschrift der zu versichernden Person ab dem vollendeten 16. Lebensjahr, bezogen auf alle Antragsdaten bzw. der gesetzliche Vertreter*
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A