Elektronischer Sonderdruck für Die interventionelle/endovaskuläre ...

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Elektronischer Sonderdruck für Die interventionelle/endovaskuläre ...

Der Radiologe

Zeitschrift für diagnostische und interventionelle Radiologie,

Radioonkologie, Nuklearmedizin

Organ des Berufsverbandes der Deutschen Radiologen e.V. (BDR)

Elektronischer Sonderdruck für

W. Gross-Fengels

Ein Service von Springer Medizin

Radiologe 2013 · 53:503–512 · DOI 10.1007/s00117-012-2451-8

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

W. Gross-Fengels · H. Daum · P. Siemens · L. Heuser · K.U. Wagenhofer

Die interventionelle/endovaskuläre Therapie des

infrarenalen abdominellen Aortenaneurysmas

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auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und

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Leitthema: Endovaskuläre Versorgung von Aortenaneurysmen

Radiologe 2013 · 53:503–512

DOI 10.1007/s00117-012-2451-8

Online publiziert: 23. Mai 2013

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

W. Gross-Fengels 1 · H. Daum 2 · P. Siemens 1 · L. Heuser 3 · K.U. Wagenhofer 1

1

Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Asklepios Klinik Harburg, Hamburg

2

Abteilung für endovaskuläre und Gefäßchirurgie, GefässCentrum Hamburg (GCH),

Asklepios Klinik Harburg, Hamburg

3

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin,

Universitätsklinikum, Knappschaftskrankenhaus Bochum, Bochum

Die interventionelle/

endovaskuläre Therapie des

infrarenalen abdominellen

Aortenaneurysmas

Die nichtoperative, invasive Therapie

des abdominellen Aortenaneurysmas

(AAA) wird im englischen Sprachgebrauch

als „endovascular aortic repair“

(EVAR) bezeichnet. Aufgrund

der geringen Invasivität, der geringeren

periinterventionellen Morbidität

und der Option, Patienten zu behandeln,

die einer operativen Therapie

nicht oder nur mit erhöhtem Risiko

zugeführt werden können, erfährt

das Verfahren eine zunehmende Verbreiterung.

Die Implantationstechnik

sowie die Materialien konnten darüber

hinaus in den letzten Jahren

weiter optimiert werden. Die korrekte

Auswahl der Patienten sowie funktionierende

interdisziplinäre Behandlungsteams

stellen weitere Erfolgsfaktoren

für die Anwendung des Verfahrens

dar. Die vorliegende Arbeit

geht auf die wichtigsten Aspekte der

technischen Durchführung ein und

referiert die Behandlungsergebnisse.

Definitionen

Unter einem Aneurysma wird eine umschriebene

Erweiterung einer Arterie verstanden.

Üblicherweise soll diese Erweiterung

zu einer mehr als 50%igen Vergrößerung

des üblichen Gefäßdurchmessers

führen. Übertragen auf die infrarenale

Aorta abdominalis bedeutet dies,

dass ab einem Durchmesser von 3 cm

ein sog. Bauchaortenaneurysma („abdominal

aortic aneurysm“, AAA) vorliegt.

Meist handelt es sich dabei um ein Aneurysma

verum, d. h. um eine degenerative

Erweiterung aller 3 Wandschichten. Es

werden jedoch auch umschriebene Perforationen

eines arteriosklerotischen Ulkus

(penetrierendes Aortenulkus, PAU)

und Medianekrosen beobachtet. Darüber

hinaus können entzündliche Prozesse die

Wand der Aorta verändern [9, 10, 31]. Dabei

kann es sich um diffuse inflammatorische

Entzündungsprozesse handeln. In

diesem Zusammenhang sind Übergänge

zur periaortalen Inflammationsreaktion

mit Fibrose im Sinne eines Morbus Ormond

beschrieben. In seltenen Fällen gehen

die Erweiterungen der abdominellen

Aortenwand auf eine direkte bakterielle

Besiedelung (mykotisches Aneurysma)

zurück. Sonderformen stellen sekundäre

Gefäßeinrisse mit Verbindung zur V. cava

inferior (aortokavale Fistel) oder zum

Dünndarm dar (aortomesenteriale Fistel).

Eine besondere therapeutische Herausforderung

stellen sekundäre Aneurysmen

dar, die nach operativen Eingriffen,

z. B. Implantation einer Rohrprothese

mit Ausbildung eines Nahtaneurysmas

entstanden sind [5].

Klinik

Bezüglich der klinischen Symptomatik

werden asymptomatische und symptomatische

Patienten unterschieden. Häufig

werden die Aneurysmata zufällig im Rahmen

von Ultraschalluntersuchungen des

Abdomens entdeckt. Klinische Symptome

können sich in Form von Rückenschmerzen

oder eines lokalen Druckschmerzes

manifestieren. Ferner können wandständige

Thromben aus den Aneurysmata

nach peripher embolisieren und dort zu

ischämischen Veränderungen führen (periphere

Durchblutungsstörung der unteren

Extremitäten, Nieren- oder Mesenterialinfarkt).

Die Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas

kann zunächst nach retroperitoneal

erfolgen. Kommt es dort zu

einer Tamponade durch das umgebende

retroperitoneale Gewebe, spricht man von

einer gedeckten Ruptur. Diese Patienten

werden häufig mit der Differenzialdiagnose

eines Nierentumors, einer Nierenkolik

oder einer Pankreatitis vorgestellt. Die

Ruptur in die freie Bauchhöhle führt zu

einer massiven Schocksituation. Dann gelingt

es nur sehr selten, die Patienten einer

lebensrettenden Maßnahme zuzuführen.

Das Risiko einer Aneurysmaruptur beträgt

bei Aneurysmen bis zu einer Größe

von 5 cm 3%/Jahr. Bei Aneurysmen von

mehr als 7 cm steigt das Risiko auf mehr

Der Radiologe 6 · 2013 |

503


Leitthema: Endovaskuläre Versorgung von Aortenaneurysmen

als 60% an. Ferner zeigt sich eine Abhängigkeit

der Rupturwahrscheinlichkeit von

der Wachstumsdynamik. Ein erhöhtes

Risiko der Ruptur liegt bei Aneurysmen

vor, die innerhalb von 6 Monaten mehr

als 5 mm an Größe zunehmen. Auch kleinere

Aneurysmen beinhalten jedoch ein

gewisses Rupturrisiko. Bei Aneurysmen

unter 4 cm liegt dies bei ca. 2%/Jahr [9,

10, 31]. Vorbestehende Nierenarterienstenosen

werden bei bis zu 20,4% der Patienten

mit infrarenalen Bauchaortenaneurysmen

beobachtet. Mehr als 15% unserer

Patienten weisen eine gleichzeitig bestehende

periphere arterielle Verschlusserkrankung

auf. Dies ist bei der diagnostischen

Abklärung sowie der Therapieplanung

zu berücksichtigen.

Indikationen

Asymptomatische Patienten mit einem

AAA können grundsätzlich konservativ,

interventionell oder konventionell operativ

(„open aortic repair“, OAR) behandelt

werden. Die konservative Therapie beinhaltet

z. B. die Gabe von Betablockern zur

Blutdrucksenkung sowie von Lipidsenkern

(Statinen). Ferner ist eine strikte Nikotinkarenz

geboten. Durch eine interventionelle

oder operative Therapie eines

Aneurysmas soll die Gefahr einer Ruptur

reduziert oder die Auswirkungen bzw.

Folgen einer bereits stattgefundenen Ruptur

gemildert bzw. aufgehoben werden.

Den internationalen Empfehlungen

folgend ist die Indikation zur operativen

oder interventionellen Ausschaltung eines

AAA bei asymptomatischen Patienten ab

einem Durchmesser von 5–5,5 cm (Männer)

bzw. 4,5–5 cm (Frauen) gegeben.

Darüber hinaus sollten alle Patienten mit

symptomatischen AAAs, unabhängig von

der Größe, rasch therapiert werden. Ferner

sind asymptomatische Aneurysmen

invasiv zu therapieren, die mehr als den

doppelten Durchmesser der normalen

Aorta aufweisen. Auch sollten AAA frühzeitig

invasiv behandelt werden, die in

6 Monaten mehr als 0,5 cm an Durchmesser

zunehmen. Ferner kann die Therapie

von AAA von weniger als 5 cm angezeigt

sein, wenn zusätzlich ein behandlungsbedürftiges

Aneurysma der Beckenarterien

oder eine arterielle Verschlusskrankheit

vorliegt. Darüber hinaus ist der Ersatz der

infrarenalen Aorta bzw. die Ausschaltung

des Aneurysmas indiziert, wenn es zu

thrombotischen oder embolischen Komplikationen

gekommen ist [9, 10, 31].

Technik

„Open aortic repair“ (OAR)

Die operative Therapie von AAA erfolgt

über einen transabdominellen oder links

retroperitonealen Zugang, dabei wird

klassischerweise die Inlaytechnik gewählt,

d. h. das Aneurysma wird eröffnet

und nach Ausklemmen durch eine

Kunststoffprothese ausgeschaltet und die

Prothese durch Verschluss der alten Aortenwand

vollständig ummantelt. Zur Rekonstruktion

der Aorta muss diese vorübergehend

abgeklemmt werden. Diese

Maßnahme führt zu einer akuten Erhöhung

der kardialen Nachlast und kann zu

kardiovaskulären Problemen (z. B. akute

kardiale Dekompensation oder Ischämie)

führen, zumal diese Patienten sehr

häufig diverse kardiovaskuläre Vorerkrankungen

aufweisen. Als weitere postoperative

Komplikationen wurden u. a. Einschränkungen

der Nierenfunktion, distale

Verschleppung von Thrombusmaterial,

Potenzstörungen, Wundinfektionen,

Kolonischämien, aortoduodenale Fisteln,

Protheseninfektionen und Nachblutungen

beschrieben. Ferner kommt es im

weiteren Verlauf bei bis zu 16% der Patienten

zu Narbenhernien der Bauchwand

[9, 10].

„Endovascular aortic repair“ (EVAR)

Die endovaskuläre Therapie des AAA basiert

auf grundlegenden angiographischen

Techniken und setzt die Anwendung

komplexer Kathetersysteme voraus. Wesentliche

Pionierarbeiten auf diesem Gebiet

leisteten der Radiologe J. Palmaz und

der Gefäßchirurg C. Parodi, die 1990 ein

infrarenales Aortenaneurysma bei einem

Hochrisikopatienten mittels Stentgraft

ausschalteten [22, 23]. Diese Stentgrafts

werden heute auch als aortale Endoprothese,

Endograft oder endoluminärer

Graft bezeichnet. Die Komponenten dieser

Systeme werden in den nachfolgenden

Abschnitten erklärt.

Schleuse

Die Schleuse dient der atraumatischen

und sterilen Einführung des Stentgrafts.

Ferner können über die Schleusensysteme

verschiedene Drähte und Katheter

auch parallel vorgeschoben werden.

Der Wechsel von Materialien wird vereinfacht,

die exakte Positionierung des

Stentgrafts verbessert. Teilweise sind die

Schleusen in das Stentgraftsystem inkorporiert,

teilweise kommen Spezialschleusen

mit speziellen Ventilmechanismen zur

Anwendung. Durch die Verwendung von

Schleusen lässt sich der periinterventionelle

Blutverlust erheblich reduzieren.

Freisetzungsmechanismus

Grundsätzlich werden selbst- oder ballonexpandierende

Systeme eingesetzt. Durch

Zurückziehen der äußeren Hülle werden

z. B. Nitinolstents schrittweise freigesetzt.

Andere Systeme verfügen über Reißleinen,

die den Stentgraft freisetzen.

Befestigungsmechanismus

Einzelne Systeme besitzen spezielle mechanische

Vorrichtungen, z. B. Häkchen,

die von innen an der Aortenwand haften

und so eine Abdichtung erlauben und einer

sekundären Dislokation vorbeugen.

Bei anderen Systemen erfolgt die Verankerung

mittels zusätzlicher Ballonangioplastie,

durch Endostapler oder die Ausschäumung

einer Kunststoffmanschette.

Kunststoffkörper

Der Kunststoffgraftkörper ist von innen

oder außen auf die Stents aufgenäht

oder aufgeschweißt bzw. inkorporiert den

Stentkörper. Die Kunststoffhülle besteht

aus gängigen Materialien wie Dacron oder

PTFE (Polytetrafluorethylen, Teflon) und

soll eine vollständige Abdichtung gegenüber

dem Blutstrom erlauben.

Stentgerüst

Die Stentgrafts sind vollständig oder partiell

mit Stentgerüsten versehen. Diese

sollen zur Stabilität des Systems beitragen,

einer Kompression vorbeugen, die Längsschrumpfung

und -stauchung reduzieren

sowie das Gefäßlumen dauerhaft offen

halten. Diese Stents bestehen typischerweise

aus Nitinol, Edelstahl oder Speziallegierungen.

Zur Versorgung von AAA

kommen verschiedene Stenttypen zum

504 | Der Radiologe 6 · 2013


Zusammenfassung · Abstract

Einsatz. Am häufigsten werden mehrteilige

Bifurkationsstentgraftsysteme eingesetzt.

Ferner kommen einteilige Rohrgrafts,

aortomonoiliakale Systeme sowie

fenestrierte oder gebranchte Stentgrafts

zur Anwendung.

Die Auswahl der entsprechenden Systeme

richtet sich nach den individuellen

angiographischen bzw. morphologischen

Verhältnissen. Zur Planung

wird heute ganz überwiegend die kontrastmittelverstärkte

Multislicecomputertomographie

herangezogen. Vorzugsweise

sollte die Rekonstruktion in max.

2 mm dünnen Schichten erfolgen. Reformatierungen

sollten in allen 3 Raumachsen

vorgenommen werden. Zur Vermessung

der Länge hat sich die sog. Centerlinemethode

bewährt. Bei Patienten mit

einer begleitenden arteriellen Verschlusskrankheit

(AVK) oder weiteren Aneurysmata

setzen wir zur vollständigen Darstellung

und Erfassung sämtlicher Gefäßveränderungen

vor Stentgraftimplantationen

auch eine Messkatheterangiographie

unter Einsatz kalibrierter F4-Messkatheter

ein. Die präinterventionelle Diagnostik

muss u. a. klären, inwieweit Gefäßanomalien

vorliegen, das Aneurysma die Nierenarterien

mit einbezieht oder nach suprarenal

reicht. Somit wird in supra-, juxta-

und infrarenale Ausdehnungen differenziert.

Ferner muss definiert werden,

inwieweit die Aortenbifurkation beteiligt

ist oder weitere Aneurysmata der Beckenarterien

und Stenosen oder Gefäßverschlüsse,

insbesondere im Bereich der

Zugangsgefäße, vorliegen.

Für die Versorgung infrarenaler Aortenaneurysmen

mit den heute verfügbaren

Standardbifurkationsstentgrafts

gelten in der Regel folgende anatomischen

Voraussetzungen (. Tab. 1).

Bei der absoluten Bewertung der Angulation

ist auch der entsprechende Gefäßdurchmesser

zu berücksichtigen. In

kleineren Gefäßen können auch geringgradigere

Angulationen zu Platzierungsproblemen

führen. Stenosen der Nierenarterien

sollten vor Implantation des

Stentgrafts z. B. mittels PTA und Stentversorgung

therapiert werden. In unserem

Hause führen wir dies zur Reduktion

der Kontrastmittelbelastung sowie der

Narkosezeit vorzugsweise zweizeitig in

Lokalanästhesie durch. Bei der Auswahl

Radiologe 2013 · 53:503–512 DOI 10.1007/s00117-012-2451-8

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

W. Gross-Fengels · H. Daum · P. Siemens · L. Heuser · K.U. Wagenhofer

Die interventionelle/endovaskuläre Therapie

des infrarenalen abdominellen Aortenaneurysmas

Interventional endovascular therapy

of infrarenal abdominal aortic aneurysm

Abstract

The catheter-based interventional therapy

(endovascular aortic repair EVAR) of abdominal

aortic aneurysms (AAA) has gained an established

place in the spectrum of therapeutic

options. The procedure is characterized by

low peri-interventional morbidity and mortality.

Multislice computed tomography (CT)

has a dominant role in defining the correct

indications and in selecting an appropriate

stent graft prior to the intervention. The rate

of acute conversions could be reduced from

2.9 % to 0% in our own elective patient population

since 2010. In our vascular centre the

proportion of patients treated by EVAR was

39.5% (102 out of 258). The procedure is used

routinely in patients who have an increased

risk for general anesthesia or open surgery

der distalen Landezone kann es erforderlich

sein, den Stentgraft in der A. iliaca externa

zu verankern. Hierbei muss sichergestellt

sein, dass eine ausreichende Restperfusion

des Colon descendens z. B. über

die Äste der A. iliaca interna der Gegenseite

oder eine funktionierende Riolan-

Anastomose der A. mesenterica superior

gewährleistet ist.

Zusammenfassung

Die katheterbasierte, interventionelle Behandlung

(„endovascular aortic repair“, EVAR)

abdomineller Aortenaneurysmen („abdominal

aortic aneurysm“, AAA) hat heute einen

festen Platz im Therapiespektrum eingenommen.

Das Verfahren ist durch eine niedrige

periinterventionelle Morbidität und Mortalität

gekennzeichnet. Der Multislice-CT-Untersuchung

kommt für eine differenzierte Indikationsstellung

und Auswahl eines geeigneten

Stentgrafts präinterventionell entscheidende

Bedeutung zu. Bei unseren eigenen

Patienten konnte seit 2010 die akute Konversionquote

bei elektiver Versorgung von 2,9

auf 0% reduziert werden. Im hiesigen Gefäss-

Centrum betrug der Anteil endovaskulär behandelter

Patienten 39,5% (102 von 258). Das

Verfahren wird routinemäßig bei Patienten

eingesetzt, die aufgrund von Begleiterkrankungen

ein erhöhtes Narkose- bzw. Operationsrisiko

haben und bei Patienten, bei

denen durch vorangegangene Operationen,

abdominelle Erkrankungen oder Bestrahlungen

die lokale Operabilität erschwert ist. Verschlusssysteme

erlauben bei einem Teil der

Patienten ein vollständig perkutanes Vorgehen.

Nach EVAR wird allerdings eine lebenslange

Nachsorge empfohlen, da auch im

Spätstadium Therapieversager beschrieben

wurden. Bei jüngeren Patienten ohne erhöhtes

Risiko bietet sich nach wie vor die offene

chirurgische Versorgung an. Die Arbeit geht

auf Techniken, Ergebnisse und Komplikationen

der EVAR ein.

Schlüsselwörter

Stents · Endovaskuläre Prozeduren ·

Behandlungsergebnisse · Komplikationen ·

Interventionelle Radiologie

due to concomitant diseases. It is also used in

patients with a reduced local operability due

to prior surgery, abdominal diseases or radiation

therapy. Arterial closure devices allow a

completely percutaneous approach in a certain

group of patients. However, after EVAR a

life-long surveillance is mandatory because

delayed therapy failure has been described.

In younger patients who do not have a higher

risk open surgery is still an option. The paper

describes techniques, results und complications

of EVAR.

Keywords

Stents · Endovascular procedures · Treatment

outcome · Complications · Interventional

radiology

Nach Untersuchungen von Hinchliffe

et al. [14] erfüllen mehr als 75% der Elektivpatienten

die CT-morphologischen

Kriterien für die Einbringung eines Stentgrafts.

Für Notfallpatienten wird ein Wert

von mehr als 40% angegeben. Durch eine

weitere Differenzierung der Stentgraftsysteme

dürfte der Anteil von Patienten, die

sich für eine endovaskuläre Versorgung

506 | Der Radiologe 6 · 2013


Tab. 1

Anatomische Voraussetzungen für die EVAR (infrarenales AAA)

Aneurysmahalslänge Min. 15 mm

Aneurysmahalsquerdurchmesser Max. 36 (40) mm

Aortendurchmesser (frei perfundiert) Min. 14 mm

Distale Landungszone, Durchmesser iliakal Max. 25 mm

Distale Landungszone, Länge Min. 10 (20) mm

Zugangsgefäß iliakal, Durchmesser Min. 7 (5) mm

Angulation proximal, Winkel Max. 60 (90)°

Kalksaum proximal, Zirkumferenz betroffen Max. 80%

Thrombus proximaler Hals Max. 40%

A. mesenterica superior, Stenosen Keine

A. renalis, funktionsrelevante Polarterien Keine

EVAR „endovascular aortic repair“, AAA Aortenaneurysma, Min. Minimum, Max. Maximum.

eignen, in Zukunft eher noch weiter ansteigen.

Bei unseren eigenen Patienten (n=258)

betrug in den Jahren 2010–2012 der Anteil

der mittels EVAR letztendlich versorgten

Elektivpatienten 39,5%.

Die ausgewählten Stentgraftdurchmesser

sollten im proximalen Bereich

2–5 mm und distal 1–2 mm größer als die

Durchmesser der entsprechenden Gefäßabschnitte

sein. Problematisch kann

sich auch die Bestimmung der adäquaten

Längsausdehnung des Stentgrafts gestalten.

Stentgrafts können bei sehr großen

Aneurysmata sich in das Aneurysma

hineinlegen und somit zu einer Verkürzung

der verfügbaren bzw. effektiven

Längsabdeckung führen. Ferner kann

es bei stark elongierten Aneurysmata zu

einer Aufrichtung und somit Verkürzung

des Aneurysmas durch die Führungsdrähte

kommen. Eine zu lang gewählte

Stentgraftprothese lässt sich intrakorporal

kaum noch verkürzen, eine zu kurz gewählte

kann hingegen modular verlängert

werden. Dies führt häufig dazu, dass primär

eher eine etwas zu kurze Stentgraftlänge

ausgewählt wird.

Zugangswege

Die technische Vorgehensweise unterscheidet

sich dahingehend, ob ein modulares

Bifurkationssystem, ein sog. Unibodyrohrdesign

oder ein aortomonoiliakales

System zur Anwendung kommt. Als

Standardzugang gilt die Einbringung der

Stentsysteme über die A. femoralis communis.

Bei Bifurkationsmodellen wird

der Hauptkörper meist über die größere

bzw. gerade verlaufende Beckenarterie

eingebracht. Auch sind Knickbildungen

im Bereich der Aortenbifurkation für

die Festlegung des Zugangsweges von Bedeutung

[31]. Im Regelfall sollte die Beckenachse

einen Durchmesser von mindestens

7 mm aufweisen. Ist dies nicht der

Fall, kann auf die Technik des „paving and

cracking“ zurückgegriffen werden [9].

Dabei erfolgt eine mechanische Sprengung

und Bougierung der Beckenachse.

Gegebenenfalls muss zunächst eine Ballonangioplastie

vorgenommen werden.

In Einzelfällen haben wir auch zunächst

einen selbstexpandierenden Nitinolstent

in die Zugangswege implantiert und anschließend

durch diesen Stent das Stentgraftsystem

vorgeführt. Ferner sind heute

Schleusen mit speziellen Beschichtungen

verfügbar, die eine extrem gute Gleitfähigkeit

aufweisen und sich auch durch enge

Gefäßachsen vorschieben lassen. Alternativ,

jedoch mit einer deutlich höheren Invasivität

verbunden, kann die retroperitoneale

Freilegung der Iliakalgefäße mit Anlage

eines sog. Conduits erfolgen. Durch

diese Kunststoffprothese wird dann extraanatomisch

der Stentgraft nach aortal

eingebracht. Hierbei können sich aber Limitationen

bzgl. der Auswahl des Stentgraftsystems

(Länge der iliakalen Schenkel)

ergeben.

In Einzelfällen wurden Zugänge zur

infrarenalen Aorta abdominalis auch

über die A. carotis communis oder sogar

die A. axillaris gewählt. Zur Vermeidung

von Hirnembolien sind jedoch die

hirnversorgenden Gefäße besonders zu

schonen. Die letztgenannten Zugangswege

sollten nur in absoluten Ausnahmefällen

und nach umfassender präinterventioneller

Diagnostik und Aufklärung

herangezogen werden. Bei einem extremen

Kinking kann es notwendig sein, einen

Führungsdraht über die A. brachialis

zu platzieren, der über ein Schlingenmanöver

(„gooseneck“, Schwanenhals)

nach femoral ausgeleitet wird. Aufgrund

der beiderseitigen extrakorporalen Fixierung

dieser Drähte gelingt es dann, den

Stentgraft über den femoralen Zugang

einzuführen. Ketelsen et al. [18] empfehlen

bei starkem Kinking der Beckenstrombahn

den Einsatz einer schrittweisen

Doppeldrahttechnik („buddy wire“).

Hierdurch konnten sie auch sehr stark gekrümmte

Beckenachsen aufrichten und

erfolgreich eine EVAR durchführen. Zur

Sondierung des kontralateralen Schenkels

setzen wir meist einen 5-F-Multipurposekatheter

ein. Sekundär kommen Headhunter-

oder Kobrakatheter zur Anwendung.

Bei der Crossoversondierung des

kontralateralen Schenkels verwenden wir

vorzugsweise 4-F-Sidewinder- oder den

sog. RC-Katheter.

Der Zugang zur A. femoralis communis

kann entweder nach operativer Freilegung

oder rein perkutan erfolgen. In den

letzten Jahren wurden zuverlässige perkutane

Naht- und Verschlusssysteme entwickelt,

die den Verschluss auch größerer

Punktionsstellen (bis 22 F) erlauben [11].

Hierbei handelt es sich allerdings derzeit

noch um eine Off-label-Anwendung. Die

Eingriffe werden in der Regel in Vollnarkose

vorgenommen, obwohl zunehmend

auch Erfahrungen unter Anwendung der

Lokal- oder Spinalanästhesie gesammelt

werden. Nach erfolgreichem, in der Regel

bilateralem Zugang über die Leistenarterie

werden eine Übersichtsarteriographie

angefertigt und der Abgang der Viszeralarterien,

die Lage der Aortenbifurkation

sowie der Abgang der A. iliaca interna

beiderseits markiert. Die primäre Sondierung

erfolgt mit weichen, atraumatischen

Drähten. Anschließend erfolgt der

Wechsel auf geeignete Austauschdrähte

(z. B. Amplatz Superstiff, Back-up-Meyer,

Archer, Lunderquist). Die Spitze des

Austauschdrahts verbleibt im supradiaphragmalen

Abschnitt der Aorta thoracalis,

jedoch unterhalb des Abgangs der

linken A. subclavia. Wir führen die Intervention

unter systemischer Heparinisierung

(3000–5000 IE Heparin, körpergewichtsadaptiert)

sowie nach intravenöser

Applikation eines Antibiotikums (Einzel-

Der Radiologe 6 · 2013 |

507


Leitthema: Endovaskuläre Versorgung von Aortenaneurysmen

Abb. 1 8 65-jähriger männlicher Patient mit multiplen Risikofaktoren (ASA III) und einem infrarenal lokalisierten, teilthrombosiertem

82 mm großen AAA. a Endovaskuläre Versorgung. Einbringung des Hauptkörpers von rechts, der gecoverte Stentgraftanteil

liegt unmittelbar unterhalb des Abgangs der linken Nierenarterie (s. röntgendichte Markierung). Die „bare springs“

befinden sich noch in der geschlossenen Kappe am proximalen Ende des Stentgrafts. b Nach Einbringung des kontralateralen

Schenkels retrograde Darstellung von links femoral, regelhafte Lage des Stentgrafts mit erhaltener Perfusion der A. iliaca interna.

c Mit einem Latexballon wird der Stentgraft anmodelliert. In Höhe der neuen Aortenbifurkation zeigt sich eine typische

Sektkorkenkonfiguration des Ballons. d Angiographische Abschlusskontrolle nach Einbringung des modularen Stentgrafts

(Endurant, Fa. Medtronic), regelhafte Perfusion beider Nierenarterien, korrekte Lage des Stentgrafts. e CT-Kontrolle am Entlassungstag

(4. postinterventioneller Tag). Regelhafte Lage der Stentgrafts, vollständige Ausschaltung des Aneurysmas, kleiner

Lufteinschluss ventral als Folge der perkutanen Manipulation, im Verlauf vollständige Rückbildung. f Darstellung der Leistenregion

desselben Patienten vor EVAR. Ausreichende Weite der Zugangsgefäße, nur geringgradige Wandverkalkungen. Entschluss

zum rein perkutanen Vorgehen. g CT-Kontrolle (4. postinterventioneller Tag) nach rein perkutanem Vorgehen (Schleusengröße

rechts F20, links F16), beiderseits Verwendung von Proglidesystemen zum arteriellen Verschluss der Punktionsstelle:

Es findet sich nur eine minimale Auflockerung des Weichteilgewebes rechts und keine Hämatombildung. Bei Zustand nach

Einlage eines Blasenkatheters noch geringgradiger Luftspiegel in der Harnblase. Vollständige Rückbildung im Verlauf. ASA

American Society of Anestesiologists, AAA Bauchaortenaneurysma, EVAR „endovascular aortic repair“

dosis, 2 g Cephalosporin) durch. Eine vorbestehende

Medikation mit Thrombozytenaggregationshemmern

(ASS und Clopidogrel)

oder Statinen wird nicht unterbrochen

[31].

Bifurkationsstentgraft

Zunächst erfolgt bei Bifurkationsmodellen

(. Abb. 1a, b, c, d, e) die Einbringung

des Hauptkörpers. Dieser wird je

nach Wahl des Modells sowie den bestehenden

anatomischen Verhältnissen

supra- oder unmittelbar infrarenal platziert.

Bei suprarenaler Fixierung erlauben

die so genannten „bare springs“ eine

weiterhin bestehende Perfusion der Nierenarterien.

Der gecoverte Stentanteil beginnt

unmittelbar unterhalb des Abgangs

der Nierenarterien. Bei den meisten Modellen

ist dieser Stentgraftanteil mit einem

speziellen Marker versehen, der eine exakte

Platzierung unter Röntgenkontrolle

erlaubt. Einzelne Systeme gestatten auch

eine gewisse Repositionierung des Stentgrafts,

falls dieser primär zu tief oder zu

hoch im Bezug auf die Nierenarterien abgeworfen

wurde. Der Diagnostikkatheter

(4 F, „straight flush“) verbleibt während

der Implantation zwischen Aortenwand

und Stentgraft. Anschließend wird dieser

bis in die A. iliaca communis zurückgezogen.

Dann erfolgt die retrograde Sondierung

des kontralateralen Schenkels.

Hierzu setzten wir meist einen 5-F-

Multipurpose- oder Cobrakatheter ein.

Sekundär kommen Headhunter-, Berenstein-

oder Renaliskatheter zur Anwendung.

Dabei ist darauf zu achten, dass die

Sondierung nicht fehlerhaft zwischen Gefäßwand

und Stentgraft erfolgt. Auch ist

es möglich, dass der Führungsdraht durch

die Stentgraftmaschen oder den Stentgraft

selbst geführt wird. Hierzu finden sich

entsprechende Fallbeschreibungen in der

Literatur. Die Sondierung des kontralateralen

Schenkels ist besonders dann erschwert,

wenn im bifurkationsnahen Abschnitt

des Aneurysmas das freie Aortenlumen

nicht groß genug ist, um beide

iliakalen Schenkel aufzunehmen. Ferner

508 | Der Radiologe 6 · 2013


kann die retrograde Sondierung bei extrem

großen Aneurysmen ohne Thrombosierung

erschwert sein. Einzelne Hersteller

bieten Magnetsysteme an, die eine

halbautomatische bzw. blinde Sondierung

des kontralateralen Schenkels erlauben

sollen. Bei der Crossoversondierung

des kontralateralen Schenkels setzen wir

bevorzugt Sidewinder-II- oder RC-konfigurierte

Katheter ein. Erfolgt die Überstentung

einer aneurysmatisch erweiterten

A. iliaca communis mit Einbeziehung

des Abgangs der A. iliaca interna, muss

geprüft werden, ob vor der Überstentung

eine Embolisation der A. iliaca interna

notwendig ist, um eine retrograde Auffüllung

des Aneurysmasacks zu vermeiden.

Hierzu setzten wir Coils oder Plug-

Okkluder ein. Flüssigembolisate sollten

vermieden werden, da diese zu weit in die

Peripherie geraten und zu einer schmerzhaften

Ischämie der Glutäusmuskulatur

führen können.

Aortomonoiliakaler Stentgraft

Eine zusätzliche Embolisation der kontralateralen

Beckenstrombahn ist notwendig,

wenn ein aortomonoiliakales Vorgehen

gewählt wird. Dabei wird der Stentgraft

proximal unmittelbar unterhalb des

Abgangs der Nierenarterien platziert. Distal

wird er ausreichend weit in die Beckenstrombahn

hineingezogen. Bei offener

A. iliaca communis der Gegenseite muss

das Gefäß mittels Coilembolisation oder

Einbringung eines Amplatz-Okkluders

verschlossen werden, um den retrograden

Zustrom zum aortalen Aneurysmasack

zu vermeiden. Bei aortomonoiliakaler

Vorgehensweise sollte in derselben Sitzung

oder sekundär, d. h. ggf. zweizeitig,

die Anlage eines femorofemoralen Crossoverbypasses

erfolgen.

Suprarenale vs.

infrarenale Fixierung

Für eine suprarenale Fixierung sprechen

die geringere Migrationsgefahr sowie die

Behandelbarkeit auch von angulierten

Aneurysmahälsen. Typ-I-Endoleaks sind

bei suprarenaler Fixierung seltener. Gegen

die suprarenale Fixierung spricht die

Gefahr einer sekundären Nierenarterienstenosierung

durch partielle Verlegung des

Ostiums sowie die Auslösung von Niereninfarkten

durch periphere Mikroembolien,

die ihren Ausgang von den sog. „bare

springs“ nehmen [21]. Ferner ist zu bedenken,

dass bei suprarenaler Fixierung ein

operatives suprarenales „clamping“ bei

evtl. notwendig werdenden Konversionsoperationen

erschwert ist. Dennoch hat

sich die suprarenale Fixierung in vielen

Zentren als regelhaftes Vorgehen etabliert.

Die infrarenale Fixierung wird bei langen

und gerade verlaufenden Aneurysmahälsen

bevorzugt.

Fenestrierter Stentgraft

Fenestrierte Stentgrafts kommen zur Anwendung,

wenn das Aneurysma bis nach

juxta- bzw. suprarenal reicht und eine

ausreichend lange und sichere infrarenale

proximale Landungszone nicht besteht.

Wird dies nicht beachtet und kommen in

dieser Situation Standardstentgrafts zur

Anwendung, besteht die erhöhte Gefahr

eines Typ-I-Endoleaks bzw. einer unvollständigen

Aneurysmaausschaltung. Fenestrierte

Stentgrafts werden in der Regel

individuell angefertigt und verfügen

über Einkerbungen (sog. „scallops“) oder

kleine runde oder größere ovale Löcher,

die so den Zustrom zu den abgehenden

Viszeralarterien weiter ermöglichen. Zur

Abdichtung ist die sekundäre Einbringung

kurzer gecoverter Stentgrafts in die

Viszeralarterien notwendig. Die typischen

Stentgrafts haben zweiseitig Abgänge für

die Nierenarterien und eine Einkerbung

für den Abgang der A. mesenterica superior.

Die Platzierung dieser Stentgrafts ist

komplexer und risikoreicher. Vor diesem

Hintergrund sollten fenestrierte Stentgrafts

nur bei anatomisch geeigneten

und einwilligungsfähigen Patienten mit

einem deutlich erhöhten Risiko für eine

konventionelle offene chirurgische Korrektur

eingesetzt werden. Multimorbide

Hochrisikopatienten, die unter medikamentöser

Therapie nicht gebessert werden

können und eine begrenzte Lebenserwartung

haben, werden in der Regel

auch nicht von der Einbringung einer fenestrierten

Stentgraftprothese profitieren.

Die 30-Tage-Mortalität nach Einbringung

fenestrierter Stentgrafts liegt über der von

infrarenal platzierten Bifurkationsstentgrafts.

Scurr et al. [26] berichteten ferner

über neu aufgetretene Funktionsstörungen

der Nieren mit Dialysepflichtigkeit

in 1,9% der Fälle, bei einem mittleren Follow-up

von 20,6 Monaten.

Ergebnisse

In diversen Studien, z. B. der holländischen

DREAM-Studie, wurden die Ergebnisse

der endovaskulären Behandlung mit

der konventionellen Operation verglichen

[7, 8, 13, 24, 27]. Die 30-Tage-Letalität in

der Stentgruppe lag zwischen 0,2 und

1,7%, die der konventionell operierten

Patienten betrug zwischen 2,3 und 4,7%.

Der mittlere Blutverlust wurde in der interventionell

behandelten Patientengruppe

mit 310 ml, in der operierten Gruppe

mit 1590 ml angegeben. Die Krankenhausverweildauer

lag bei 3,6 vs. 9,9 Tagen.

Ferner wiesen die endovaskulär behandelten

Patienten eine deutlich geringe

Behandlungsnotwendigkeit auf Intensivstationen

auf. Nach Hause entlassen wurden

95% der endovaskulär behandelten

Patienten, bei operierten Patienten betrug

dieser Prozentsatz 83%. Kombiniert man

die Angaben für Mortalität und Morbidität,

sind in der interventionellen Gruppe

4,7% und in der operierten Gruppe 9,8%

hiervon betroffen (. Tab. 2).

Diese Unterschiede gleichen sich jedoch

im weiteren Verlauf weitgehend

an. So betrug in der EVAR-I-Studie nach

4 Jahren der Anteil überlebender Patienten

74% in der endovaskulär behandelten

und 71% in der offen chirurgisch behandelten

Gruppe. Die Differenz ergab sich

nahezu ausschließlich aufgrund der primär

geringeren Eingriffsmortalität. In der

DREAM-Studie kam es zu einer Angleichung

der Überlebenskurven bereits nach

2 Jahren. In beiden Gruppen überlebten

90% Patienten diesen Zeitraum. Ungünstig

für die EVAR zeigt sich der Vergleich

der beiden Behandlungsmethoden bei

der Betrachtung der Reinterventionshäufigkeit.

In der EVAR-I-Studie lag sie mit

15% nach endovaskulären Behandlungen

doppelt so hoch wie nach chirurgischer/

offener Aneurysmakorrektur. Die meisten

dieser Sekundäreingriffe waren durch sog.

Endoleaks bedingt. Dabei handelt es sich

um eine weiterhin bestehende Perfusion

des Aneurysmasacks.

Der Radiologe 6 · 2013 |

509


Leitthema: Endovaskuläre Versorgung von Aortenaneurysmen

Tab. 2 Behandlungsergebnisse für das Bauchaortenaneurysma (AAA) [1, 4, 6, 8, 13, 20, 24,

25, 27, 31]

EVAR

OAR

Frühphase

30- Tage-Mortalität 1,3% 4,7%

Morbidität (Herzinfarkt, Schlaganfall, Darmischämie, Nierenversagen) 3,6% 5,4%

Blutverlust 310 ml 1590 ml

Dauer des Eingriffs 90 min 136 min

Verweildauer Krankenhaus 3,6 Tage 10,3 Tage

Intensivdauer 0,09 Tage 3,5 Tage

Entlassung nach Hause 95% 83%

Kostenrelation 1,3 1,0

Spätphase

„Freedom from reinterventions“ nach 6,0 Jahren 70,4% 81,9%

Überlebenszeit 6 Jahre 68,9% 69,9%

Quality of Life

– Frühphase EVAR >OAR

– Spätphase EVAR


Tab. 3 Empfohlene Grenzwerte für Majorkomplikationen bei der interventionellen

Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. (Mod. nach [31])

Art der Komplikation Maximale Häufigkeit (%)

Chronische Verschlechterung der Nierenfunktion 20

Persistierendes Endoleak 15

Lokale Schädigung des Zugangsbereichs 5

Verschluss eines Graftschenkels 5

Verletzung der für die Einbringung genutzten Arterie 3

Kolonischämie 2

Niereninfarkt 2

Infektion der Leiste 1

Infektion des Stentgrafts 0,2

Spinale Ischämie 0,2

Tab. 4 Sekundäre Infektionen bei Bauchaortenaneurysmen

[30]

EVAR OAR

Patientenzahl 1276 12.626

Protheseninfekte

0,16% 0,19%

(4 Jahre)

Perioperative Pneumonie 2,4% 11,1%

Positive Blutkultur 0,7% 1,6%

Leisteninfektion 0,1% 0,5%

EVAR „endovascular aortic repair“, OAR „open

aortic repair

Stentgraftinfektionen bei elektiv versorgten

Patienten mit den konventionellen

Operationstechniken. Die Daten zeigen,

dass die Infektionsrate bei EVAR nicht höher,

sondern im Trend niedriger ist als bei

der offenen Versorgung (. Tab. 4).

Eine Aufarbeitung der eigenen Patientendaten

mit 456 CT-Kontrollen bei

113 konsekutiven Patienten (maximales

Nachuntersuchungsintervall 6,7 Jahre) ergab

in keinem Fall Hinweise für eine Infektion

des eingebrachten Stentgrafts [6].

Die niedrigen Infektionsraten lassen sich

durch das sehr kleine Operationsfeld, das

geringe Trauma und die fehlende sekundäre

Eröffnung potenziell keimbesiedelter

Körperabschnitte erklären. Der Stentgraft

wird durch die Schleuse komplett

geschützt und erst im Körper letztendlich

freigesetzt. Bei der OAR erfolgt teilweise

extrakorporal ein Zuschneiden bzw.

Bearbeiten der Prothese. Ferner sind die

postoperativen Wandflächen bei der operativen

Einbringung wesentlich größer als

beim endovaskulären Verfahren.

Akute Aortenruptur

Endovaskuläre Techniken werden auch

zur Behandlung akuter Aortenrupturen

eingesetzt. Technische Durchführung, Patientenvorbereitung

sowie die Rahmenbedingungen

unterscheiden sich jedoch gravierend

vom Elektiveingriff. Hierbei muss

entschieden werden, ob zur schnelleren

Abdichtung primär ein aortomonoiliakales

Stentgraftsystem platziert und sekundär

ein femorofemoraler Bypass angelegt

wird oder primär ein Bifurkationsstentgraft

verwendet wird. In beiden Fällen erfordert

dies eine umfangreiche Lagerhaltung.

Zur temporären suprarenalen Ballonokklusion

können bei Patienten mit

rupturierten Aneurysmen Okklusionsballons

eingesetzt werden. Hierdurch

kann Zeit gewonnen werden, die dann zur

Platzierung des Stentgrafts genutzt wird.

Die Auswahl geeigneter Anästhesieverfahren

unter subtiler Steuerung des Blutdrucks

stellt einen wichtigen Erfolgsfaktor

für die Durchführung von Stengraftimplantationen

bei Patienten mit perforierten

Aortenaneurysmen dar.

Ten Bosch et al. [28] führten eine Studie

bei instabilen Patienten mit perforierten

Aortenaneurysmen durch. Aufgenommen

wurden nur Patienten mit einem

perforierten AAA, die sich aufgrund der

Morphologie für eine endovaskuläre Versorgung

eigneten; 25 Patienten wurden

endovaskulär, 79 konventionell offen chirurgisch

versorgt. Die Ein- bzw. 6-Monats-

Letalität lag in der Interventionsgruppe

bei 20,0 und 28,0%. In der klassisch chirurgisch

versorgten Gruppe lagen diese

Werte bei 45,5 und 54,5%. Die logistischen

Anforderungen sind insbesondere für die

endovaskuläre Versorgung von Patienten

mit rupturierten Aneurysmen sehr hoch.

Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit,

v. a. zwischen Radiologie, Gefäßchirurgie

und Anästhesie, ist unabdingbar.

Mykotische Aneurysmen

Mykotische Aneurysmen galten zunächst

als Kontraindikation zur interventionellen

Behandlung. Zwischenzeitlich liegen auch

für diese Patientengruppen Erfahrungen

vor. Kan et al. [16] behandelten 41 Patienten

mit mykotischen Aneurysmen – 20

wurden mittels EVAR, 21 mittels konventioneller

Operation therapiert. Die Spätletalität

betrug in der endovaskulär versorgten

Gruppe 10,5% und in der operativ

versorgten Gruppe 45,0%. Die Autoren

kommen zu dem Schluss, dass bei Patienten

mit mykotischem Bauchaortenaneurysma

die EVAR eine Alternative zur offenen

Operation darstellen kann.

Aortoenterale Fisteln

Aortoenterale Fisteln gehen häufig mit

massiven oberen gastrointestinalen Blutungen

einher und sind mit einer hohen

Letalität verbunden. Inzwischen liegen

einzelne Fallberichte zur endovaskulären

Versorgung dieser Patienten vor. Lonn

et al. [19] kommen zu dem Schluss, dass

die EVAR als überbrückende Maßnahme

(„bridging“) vor einer endgültigen chirurgischen

Sanierung zur Stabilisierung der

Patienten eingesetzt werden kann. Ohne

endgültige operative Sanierung muss allerdings

im Langzeitverlauf bei diesen Patienten

mit Stentgraftinfektionen gerechnet

werden.

Sekundäre Notfalloperationen –

Aneurysmarupturen nach EVAR

Im Langzeitverlauf ergeben sich nach

EVAR im Vergleich zur klassischen offenen

Operation unterschiedliche Komplikationsmuster.

Nach offener Aneurysmachirurgie

werden Potenzstörungen, Narbenhernien,

abdominelle Verwachsungen,

Fisteln ebenso wie Nahtaneurysmen

beobachtet. Sekundäre Rupturen des primär

ausgeschalteten Aneurysmas sind

nach operativer Therapie jedoch deutlich

seltener als nach EVAR zu erwarten. Nach

Der Radiologe 6 · 2013 |

511


Leitthema: Endovaskuläre Versorgung von Aortenaneurysmen

Angaben von Bastos Goncalves et al. [2]

muss, auch bei der Verwendung neuerer

Stentgrafts, in einem Zeitraum von 10 Jahren

bei bis zu 2,1% der Patienten mit einer

sekundären Aneurysmaruptur gerechnet

werden. Ferner stellen operative Zweiteingriffe

nach Stentgrafteinbringung hohe

technische Anforderungen an den Operateur.

Teilweise sind die operativen Möglichkeiten

eingeschränkt. Kelso et al. [17]

berichten über eine Krankenhausmortalität

bei sekundären Konversionen von 19%.

Zusammenfassung und Ausblick

Die endovaskuläre Therapie von Bauchaortenaneurysmen

ist zum unverzichtbaren

Bestandteil des Therapiespektrums

geworden. Vorteile bieten sich insbesondere

für Patienten mit erhöhtem Risikoprofil

sowie nach bereits erfolgten abdominellen

Operationen an. Die dauerhafte

Funktionsfähigkeit von Stentgrafts

ist jedoch noch nicht hinreichend gesichert,

sodass bei jüngeren Patienten mit

normalem oder niedrigem Risikoprofil

sich weiterhin die konventionelle operative

Ausschaltung des Bauchaortenaneurysmas

anbietet. Für die erfolgreiche Anwendung

der AAA-EVAR sind eine enge

interdisziplinäre Abstimmung und direkte

Kooperation unverzichtbar. Zukünftig

werden Systeme mit noch kleineren

Schleusensystemen, z. B. 10–14 F, verfügbar

sein. Die neuen Einführungsbestecke

werden eine noch höhere Flexibilität und

bessere Gleitfähigkeit aufweisen. Neue

Prothesenmaterialien werden auch im

Langzeitverlauf intakt bleiben. Aufgrund

dieser technischen Weiterentwicklungen

wird die rein perkutane Versorgung

unter Verwendung optimierter Nahtsysteme

weiter an Bedeutung zunehmen. In

entsprechenden Gefäßzentren muss eine

Rund-um-die-Uhr-Versorgung durch entsprechende

interdisziplinäre Teams sichergestellt

sein. In der Nachsorge wird

die Anwendung der Computertomographie

zunehmend durch den Einsatz kontrastmittelverstärkter

Ultraschalltechniken

ersetzt. Aufgrund der demographischen

Daten sowie des geschilderten

medizinischen Fortschritts wird es zu

einem relativen und absoluten Anstieg

der EVAR-Prozeduren kommen.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. W. Gross-Fengels

Abteilung für Diagnostische

und Interventionelle Radiologie,

Asklepios Klinik Harburg,

Eißendorfer Pferdeweg 52,

21075 Hamburg

w.gross-fengels@asklepios.com

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor

weist auf folgende Beziehungen hin: Fa. Cordis –

Durchführung von Workshops und Symposien; Fa.

Bracco – Durchführung von Sono-Kursen.

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512 | Der Radiologe 6 · 2013

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