Elektronischer Sonderdruck für Die interventionelle/endovaskuläre ...

Der Radiologe
Zeitschrift für diagnostische und interventionelle Radiologie,
Radioonkologie, Nuklearmedizin
Organ des Berufsverbandes der Deutschen Radiologen e.V. (BDR)
Elektronischer Sonderdruck für
W. Gross-Fengels
Ein Service von Springer Medizin
Radiologe 2013 · 53:503–512 · DOI 10.1007/s00117-012-2451-8
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
W. Gross-Fengels · H. Daum · P. Siemens · L. Heuser · K.U. Wagenhofer
Die interventionelle/endovaskuläre Therapie des
infrarenalen abdominellen Aortenaneurysmas
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Leitthema: Endovaskuläre Versorgung von Aortenaneurysmen
Radiologe 2013 · 53:503–512
DOI 10.1007/s00117-012-2451-8
Online publiziert: 23. Mai 2013
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
W. Gross-Fengels 1 · H. Daum 2 · P. Siemens 1 · L. Heuser 3 · K.U. Wagenhofer 1
1
Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Asklepios Klinik Harburg, Hamburg
2
Abteilung für endovaskuläre und Gefäßchirurgie, GefässCentrum Hamburg (GCH),
Asklepios Klinik Harburg, Hamburg
3
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin,
Universitätsklinikum, Knappschaftskrankenhaus Bochum, Bochum
Die interventionelle/
endovaskuläre Therapie des
infrarenalen abdominellen
Aortenaneurysmas
Die nichtoperative, invasive Therapie
des abdominellen Aortenaneurysmas
(AAA) wird im englischen Sprachgebrauch
als „endovascular aortic repair“
(EVAR) bezeichnet. Aufgrund
der geringen Invasivität, der geringeren
periinterventionellen Morbidität
und der Option, Patienten zu behandeln,
die einer operativen Therapie
nicht oder nur mit erhöhtem Risiko
zugeführt werden können, erfährt
das Verfahren eine zunehmende Verbreiterung.
Die Implantationstechnik
sowie die Materialien konnten darüber
hinaus in den letzten Jahren
weiter optimiert werden. Die korrekte
Auswahl der Patienten sowie funktionierende
interdisziplinäre Behandlungsteams
stellen weitere Erfolgsfaktoren
für die Anwendung des Verfahrens
dar. Die vorliegende Arbeit
geht auf die wichtigsten Aspekte der
technischen Durchführung ein und
referiert die Behandlungsergebnisse.
Definitionen
Unter einem Aneurysma wird eine umschriebene
Erweiterung einer Arterie verstanden.
Üblicherweise soll diese Erweiterung
zu einer mehr als 50%igen Vergrößerung
des üblichen Gefäßdurchmessers
führen. Übertragen auf die infrarenale
Aorta abdominalis bedeutet dies,
dass ab einem Durchmesser von 3 cm
ein sog. Bauchaortenaneurysma („abdominal
aortic aneurysm“, AAA) vorliegt.
Meist handelt es sich dabei um ein Aneurysma
verum, d. h. um eine degenerative
Erweiterung aller 3 Wandschichten. Es
werden jedoch auch umschriebene Perforationen
eines arteriosklerotischen Ulkus
(penetrierendes Aortenulkus, PAU)
und Medianekrosen beobachtet. Darüber
hinaus können entzündliche Prozesse die
Wand der Aorta verändern [9, 10, 31]. Dabei
kann es sich um diffuse inflammatorische
Entzündungsprozesse handeln. In
diesem Zusammenhang sind Übergänge
zur periaortalen Inflammationsreaktion
mit Fibrose im Sinne eines Morbus Ormond
beschrieben. In seltenen Fällen gehen
die Erweiterungen der abdominellen
Aortenwand auf eine direkte bakterielle
Besiedelung (mykotisches Aneurysma)
zurück. Sonderformen stellen sekundäre
Gefäßeinrisse mit Verbindung zur V. cava
inferior (aortokavale Fistel) oder zum
Dünndarm dar (aortomesenteriale Fistel).
Eine besondere therapeutische Herausforderung
stellen sekundäre Aneurysmen
dar, die nach operativen Eingriffen,
z. B. Implantation einer Rohrprothese
mit Ausbildung eines Nahtaneurysmas
entstanden sind [5].
Klinik
Bezüglich der klinischen Symptomatik
werden asymptomatische und symptomatische
Patienten unterschieden. Häufig
werden die Aneurysmata zufällig im Rahmen
von Ultraschalluntersuchungen des
Abdomens entdeckt. Klinische Symptome
können sich in Form von Rückenschmerzen
oder eines lokalen Druckschmerzes
manifestieren. Ferner können wandständige
Thromben aus den Aneurysmata
nach peripher embolisieren und dort zu
ischämischen Veränderungen führen (periphere
Durchblutungsstörung der unteren
Extremitäten, Nieren- oder Mesenterialinfarkt).
Die Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas
kann zunächst nach retroperitoneal
erfolgen. Kommt es dort zu
einer Tamponade durch das umgebende
retroperitoneale Gewebe, spricht man von
einer gedeckten Ruptur. Diese Patienten
werden häufig mit der Differenzialdiagnose
eines Nierentumors, einer Nierenkolik
oder einer Pankreatitis vorgestellt. Die
Ruptur in die freie Bauchhöhle führt zu
einer massiven Schocksituation. Dann gelingt
es nur sehr selten, die Patienten einer
lebensrettenden Maßnahme zuzuführen.
Das Risiko einer Aneurysmaruptur beträgt
bei Aneurysmen bis zu einer Größe
von 5 cm 3%/Jahr. Bei Aneurysmen von
mehr als 7 cm steigt das Risiko auf mehr
Der Radiologe 6 · 2013 |
503

Leitthema: Endovaskuläre Versorgung von Aortenaneurysmen
als 60% an. Ferner zeigt sich eine Abhängigkeit
der Rupturwahrscheinlichkeit von
der Wachstumsdynamik. Ein erhöhtes
Risiko der Ruptur liegt bei Aneurysmen
vor, die innerhalb von 6 Monaten mehr
als 5 mm an Größe zunehmen. Auch kleinere
Aneurysmen beinhalten jedoch ein
gewisses Rupturrisiko. Bei Aneurysmen
unter 4 cm liegt dies bei ca. 2%/Jahr [9,
10, 31]. Vorbestehende Nierenarterienstenosen
werden bei bis zu 20,4% der Patienten
mit infrarenalen Bauchaortenaneurysmen
beobachtet. Mehr als 15% unserer
Patienten weisen eine gleichzeitig bestehende
periphere arterielle Verschlusserkrankung
auf. Dies ist bei der diagnostischen
Abklärung sowie der Therapieplanung
zu berücksichtigen.
Indikationen
Asymptomatische Patienten mit einem
AAA können grundsätzlich konservativ,
interventionell oder konventionell operativ
(„open aortic repair“, OAR) behandelt
werden. Die konservative Therapie beinhaltet
z. B. die Gabe von Betablockern zur
Blutdrucksenkung sowie von Lipidsenkern
(Statinen). Ferner ist eine strikte Nikotinkarenz
geboten. Durch eine interventionelle
oder operative Therapie eines
Aneurysmas soll die Gefahr einer Ruptur
reduziert oder die Auswirkungen bzw.
Folgen einer bereits stattgefundenen Ruptur
gemildert bzw. aufgehoben werden.
Den internationalen Empfehlungen
folgend ist die Indikation zur operativen
oder interventionellen Ausschaltung eines
AAA bei asymptomatischen Patienten ab
einem Durchmesser von 5–5,5 cm (Männer)
bzw. 4,5–5 cm (Frauen) gegeben.
Darüber hinaus sollten alle Patienten mit
symptomatischen AAAs, unabhängig von
der Größe, rasch therapiert werden. Ferner
sind asymptomatische Aneurysmen
invasiv zu therapieren, die mehr als den
doppelten Durchmesser der normalen
Aorta aufweisen. Auch sollten AAA frühzeitig
invasiv behandelt werden, die in
6 Monaten mehr als 0,5 cm an Durchmesser
zunehmen. Ferner kann die Therapie
von AAA von weniger als 5 cm angezeigt
sein, wenn zusätzlich ein behandlungsbedürftiges
Aneurysma der Beckenarterien
oder eine arterielle Verschlusskrankheit
vorliegt. Darüber hinaus ist der Ersatz der
infrarenalen Aorta bzw. die Ausschaltung
des Aneurysmas indiziert, wenn es zu
thrombotischen oder embolischen Komplikationen
gekommen ist [9, 10, 31].
Technik
„Open aortic repair“ (OAR)
Die operative Therapie von AAA erfolgt
über einen transabdominellen oder links
retroperitonealen Zugang, dabei wird
klassischerweise die Inlaytechnik gewählt,
d. h. das Aneurysma wird eröffnet
und nach Ausklemmen durch eine
Kunststoffprothese ausgeschaltet und die
Prothese durch Verschluss der alten Aortenwand
vollständig ummantelt. Zur Rekonstruktion
der Aorta muss diese vorübergehend
abgeklemmt werden. Diese
Maßnahme führt zu einer akuten Erhöhung
der kardialen Nachlast und kann zu
kardiovaskulären Problemen (z. B. akute
kardiale Dekompensation oder Ischämie)
führen, zumal diese Patienten sehr
häufig diverse kardiovaskuläre Vorerkrankungen
aufweisen. Als weitere postoperative
Komplikationen wurden u. a. Einschränkungen
der Nierenfunktion, distale
Verschleppung von Thrombusmaterial,
Potenzstörungen, Wundinfektionen,
Kolonischämien, aortoduodenale Fisteln,
Protheseninfektionen und Nachblutungen
beschrieben. Ferner kommt es im
weiteren Verlauf bei bis zu 16% der Patienten
zu Narbenhernien der Bauchwand
[9, 10].
„Endovascular aortic repair“ (EVAR)
Die endovaskuläre Therapie des AAA basiert
auf grundlegenden angiographischen
Techniken und setzt die Anwendung
komplexer Kathetersysteme voraus. Wesentliche
Pionierarbeiten auf diesem Gebiet
leisteten der Radiologe J. Palmaz und
der Gefäßchirurg C. Parodi, die 1990 ein
infrarenales Aortenaneurysma bei einem
Hochrisikopatienten mittels Stentgraft
ausschalteten [22, 23]. Diese Stentgrafts
werden heute auch als aortale Endoprothese,
Endograft oder endoluminärer
Graft bezeichnet. Die Komponenten dieser
Systeme werden in den nachfolgenden
Abschnitten erklärt.
Schleuse
Die Schleuse dient der atraumatischen
und sterilen Einführung des Stentgrafts.
Ferner können über die Schleusensysteme
verschiedene Drähte und Katheter
auch parallel vorgeschoben werden.
Der Wechsel von Materialien wird vereinfacht,
die exakte Positionierung des
Stentgrafts verbessert. Teilweise sind die
Schleusen in das Stentgraftsystem inkorporiert,
teilweise kommen Spezialschleusen
mit speziellen Ventilmechanismen zur
Anwendung. Durch die Verwendung von
Schleusen lässt sich der periinterventionelle
Blutverlust erheblich reduzieren.
Freisetzungsmechanismus
Grundsätzlich werden selbst- oder ballonexpandierende
Systeme eingesetzt. Durch
Zurückziehen der äußeren Hülle werden
z. B. Nitinolstents schrittweise freigesetzt.
Andere Systeme verfügen über Reißleinen,
die den Stentgraft freisetzen.
Befestigungsmechanismus
Einzelne Systeme besitzen spezielle mechanische
Vorrichtungen, z. B. Häkchen,
die von innen an der Aortenwand haften
und so eine Abdichtung erlauben und einer
sekundären Dislokation vorbeugen.
Bei anderen Systemen erfolgt die Verankerung
mittels zusätzlicher Ballonangioplastie,
durch Endostapler oder die Ausschäumung
einer Kunststoffmanschette.
Kunststoffkörper
Der Kunststoffgraftkörper ist von innen
oder außen auf die Stents aufgenäht
oder aufgeschweißt bzw. inkorporiert den
Stentkörper. Die Kunststoffhülle besteht
aus gängigen Materialien wie Dacron oder
PTFE (Polytetrafluorethylen, Teflon) und
soll eine vollständige Abdichtung gegenüber
dem Blutstrom erlauben.
Stentgerüst
Die Stentgrafts sind vollständig oder partiell
mit Stentgerüsten versehen. Diese
sollen zur Stabilität des Systems beitragen,
einer Kompression vorbeugen, die Längsschrumpfung
und -stauchung reduzieren
sowie das Gefäßlumen dauerhaft offen
halten. Diese Stents bestehen typischerweise
aus Nitinol, Edelstahl oder Speziallegierungen.
Zur Versorgung von AAA
kommen verschiedene Stenttypen zum
504 | Der Radiologe 6 · 2013

Zusammenfassung · Abstract
Einsatz. Am häufigsten werden mehrteilige
Bifurkationsstentgraftsysteme eingesetzt.
Ferner kommen einteilige Rohrgrafts,
aortomonoiliakale Systeme sowie
fenestrierte oder gebranchte Stentgrafts
zur Anwendung.
Die Auswahl der entsprechenden Systeme
richtet sich nach den individuellen
angiographischen bzw. morphologischen
Verhältnissen. Zur Planung
wird heute ganz überwiegend die kontrastmittelverstärkte
Multislicecomputertomographie
herangezogen. Vorzugsweise
sollte die Rekonstruktion in max.
2 mm dünnen Schichten erfolgen. Reformatierungen
sollten in allen 3 Raumachsen
vorgenommen werden. Zur Vermessung
der Länge hat sich die sog. Centerlinemethode
bewährt. Bei Patienten mit
einer begleitenden arteriellen Verschlusskrankheit
(AVK) oder weiteren Aneurysmata
setzen wir zur vollständigen Darstellung
und Erfassung sämtlicher Gefäßveränderungen
vor Stentgraftimplantationen
auch eine Messkatheterangiographie
unter Einsatz kalibrierter F4-Messkatheter
ein. Die präinterventionelle Diagnostik
muss u. a. klären, inwieweit Gefäßanomalien
vorliegen, das Aneurysma die Nierenarterien
mit einbezieht oder nach suprarenal
reicht. Somit wird in supra-, juxta-
und infrarenale Ausdehnungen differenziert.
Ferner muss definiert werden,
inwieweit die Aortenbifurkation beteiligt
ist oder weitere Aneurysmata der Beckenarterien
und Stenosen oder Gefäßverschlüsse,
insbesondere im Bereich der
Zugangsgefäße, vorliegen.
Für die Versorgung infrarenaler Aortenaneurysmen
mit den heute verfügbaren
Standardbifurkationsstentgrafts
gelten in der Regel folgende anatomischen
Voraussetzungen (. Tab. 1).
Bei der absoluten Bewertung der Angulation
ist auch der entsprechende Gefäßdurchmesser
zu berücksichtigen. In
kleineren Gefäßen können auch geringgradigere
Angulationen zu Platzierungsproblemen
führen. Stenosen der Nierenarterien
sollten vor Implantation des
Stentgrafts z. B. mittels PTA und Stentversorgung
therapiert werden. In unserem
Hause führen wir dies zur Reduktion
der Kontrastmittelbelastung sowie der
Narkosezeit vorzugsweise zweizeitig in
Lokalanästhesie durch. Bei der Auswahl
Radiologe 2013 · 53:503–512 DOI 10.1007/s00117-012-2451-8
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
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Die interventionelle/endovaskuläre Therapie
des infrarenalen abdominellen Aortenaneurysmas
Interventional endovascular therapy
of infrarenal abdominal aortic aneurysm
Abstract
The catheter-based interventional therapy
(endovascular aortic repair EVAR) of abdominal
aortic aneurysms (AAA) has gained an established
place in the spectrum of therapeutic
options. The procedure is characterized by
low peri-interventional morbidity and mortality.
Multislice computed tomography (CT)
has a dominant role in defining the correct
indications and in selecting an appropriate
stent graft prior to the intervention. The rate
of acute conversions could be reduced from
2.9 % to 0% in our own elective patient population
since 2010. In our vascular centre the
proportion of patients treated by EVAR was
39.5% (102 out of 258). The procedure is used
routinely in patients who have an increased
risk for general anesthesia or open surgery
der distalen Landezone kann es erforderlich
sein, den Stentgraft in der A. iliaca externa
zu verankern. Hierbei muss sichergestellt
sein, dass eine ausreichende Restperfusion
des Colon descendens z. B. über
die Äste der A. iliaca interna der Gegenseite
oder eine funktionierende Riolan-
Anastomose der A. mesenterica superior
gewährleistet ist.
Zusammenfassung
Die katheterbasierte, interventionelle Behandlung
(„endovascular aortic repair“, EVAR)
abdomineller Aortenaneurysmen („abdominal
aortic aneurysm“, AAA) hat heute einen
festen Platz im Therapiespektrum eingenommen.
Das Verfahren ist durch eine niedrige
periinterventionelle Morbidität und Mortalität
gekennzeichnet. Der Multislice-CT-Untersuchung
kommt für eine differenzierte Indikationsstellung
und Auswahl eines geeigneten
Stentgrafts präinterventionell entscheidende
Bedeutung zu. Bei unseren eigenen
Patienten konnte seit 2010 die akute Konversionquote
bei elektiver Versorgung von 2,9
auf 0% reduziert werden. Im hiesigen Gefäss-
Centrum betrug der Anteil endovaskulär behandelter
Patienten 39,5% (102 von 258). Das
Verfahren wird routinemäßig bei Patienten
eingesetzt, die aufgrund von Begleiterkrankungen
ein erhöhtes Narkose- bzw. Operationsrisiko
haben und bei Patienten, bei
denen durch vorangegangene Operationen,
abdominelle Erkrankungen oder Bestrahlungen
die lokale Operabilität erschwert ist. Verschlusssysteme
erlauben bei einem Teil der
Patienten ein vollständig perkutanes Vorgehen.
Nach EVAR wird allerdings eine lebenslange
Nachsorge empfohlen, da auch im
Spätstadium Therapieversager beschrieben
wurden. Bei jüngeren Patienten ohne erhöhtes
Risiko bietet sich nach wie vor die offene
chirurgische Versorgung an. Die Arbeit geht
auf Techniken, Ergebnisse und Komplikationen
der EVAR ein.
Schlüsselwörter
Stents · Endovaskuläre Prozeduren ·
Behandlungsergebnisse · Komplikationen ·
Interventionelle Radiologie
due to concomitant diseases. It is also used in
patients with a reduced local operability due
to prior surgery, abdominal diseases or radiation
therapy. Arterial closure devices allow a
completely percutaneous approach in a certain
group of patients. However, after EVAR a
life-long surveillance is mandatory because
delayed therapy failure has been described.
In younger patients who do not have a higher
risk open surgery is still an option. The paper
describes techniques, results und complications
of EVAR.
Keywords
Stents · Endovascular procedures · Treatment
outcome · Complications · Interventional
radiology
Nach Untersuchungen von Hinchliffe
et al. [14] erfüllen mehr als 75% der Elektivpatienten
die CT-morphologischen
Kriterien für die Einbringung eines Stentgrafts.
Für Notfallpatienten wird ein Wert
von mehr als 40% angegeben. Durch eine
weitere Differenzierung der Stentgraftsysteme
dürfte der Anteil von Patienten, die
sich für eine endovaskuläre Versorgung
506 | Der Radiologe 6 · 2013

Tab. 1
Anatomische Voraussetzungen für die EVAR (infrarenales AAA)
Aneurysmahalslänge Min. 15 mm
Aneurysmahalsquerdurchmesser Max. 36 (40) mm
Aortendurchmesser (frei perfundiert) Min. 14 mm
Distale Landungszone, Durchmesser iliakal Max. 25 mm
Distale Landungszone, Länge Min. 10 (20) mm
Zugangsgefäß iliakal, Durchmesser Min. 7 (5) mm
Angulation proximal, Winkel Max. 60 (90)°
Kalksaum proximal, Zirkumferenz betroffen Max. 80%
Thrombus proximaler Hals Max. 40%
A. mesenterica superior, Stenosen Keine
A. renalis, funktionsrelevante Polarterien Keine
EVAR „endovascular aortic repair“, AAA Aortenaneurysma, Min. Minimum, Max. Maximum.
eignen, in Zukunft eher noch weiter ansteigen.
Bei unseren eigenen Patienten (n=258)
betrug in den Jahren 2010–2012 der Anteil
der mittels EVAR letztendlich versorgten
Elektivpatienten 39,5%.
Die ausgewählten Stentgraftdurchmesser
sollten im proximalen Bereich
2–5 mm und distal 1–2 mm größer als die
Durchmesser der entsprechenden Gefäßabschnitte
sein. Problematisch kann
sich auch die Bestimmung der adäquaten
Längsausdehnung des Stentgrafts gestalten.
Stentgrafts können bei sehr großen
Aneurysmata sich in das Aneurysma
hineinlegen und somit zu einer Verkürzung
der verfügbaren bzw. effektiven
Längsabdeckung führen. Ferner kann
es bei stark elongierten Aneurysmata zu
einer Aufrichtung und somit Verkürzung
des Aneurysmas durch die Führungsdrähte
kommen. Eine zu lang gewählte
Stentgraftprothese lässt sich intrakorporal
kaum noch verkürzen, eine zu kurz gewählte
kann hingegen modular verlängert
werden. Dies führt häufig dazu, dass primär
eher eine etwas zu kurze Stentgraftlänge
ausgewählt wird.
Zugangswege
Die technische Vorgehensweise unterscheidet
sich dahingehend, ob ein modulares
Bifurkationssystem, ein sog. Unibodyrohrdesign
oder ein aortomonoiliakales
System zur Anwendung kommt. Als
Standardzugang gilt die Einbringung der
Stentsysteme über die A. femoralis communis.
Bei Bifurkationsmodellen wird
der Hauptkörper meist über die größere
bzw. gerade verlaufende Beckenarterie
eingebracht. Auch sind Knickbildungen
im Bereich der Aortenbifurkation für
die Festlegung des Zugangsweges von Bedeutung
[31]. Im Regelfall sollte die Beckenachse
einen Durchmesser von mindestens
7 mm aufweisen. Ist dies nicht der
Fall, kann auf die Technik des „paving and
cracking“ zurückgegriffen werden [9].
Dabei erfolgt eine mechanische Sprengung
und Bougierung der Beckenachse.
Gegebenenfalls muss zunächst eine Ballonangioplastie
vorgenommen werden.
In Einzelfällen haben wir auch zunächst
einen selbstexpandierenden Nitinolstent
in die Zugangswege implantiert und anschließend
durch diesen Stent das Stentgraftsystem
vorgeführt. Ferner sind heute
Schleusen mit speziellen Beschichtungen
verfügbar, die eine extrem gute Gleitfähigkeit
aufweisen und sich auch durch enge
Gefäßachsen vorschieben lassen. Alternativ,
jedoch mit einer deutlich höheren Invasivität
verbunden, kann die retroperitoneale
Freilegung der Iliakalgefäße mit Anlage
eines sog. Conduits erfolgen. Durch
diese Kunststoffprothese wird dann extraanatomisch
der Stentgraft nach aortal
eingebracht. Hierbei können sich aber Limitationen
bzgl. der Auswahl des Stentgraftsystems
(Länge der iliakalen Schenkel)
ergeben.
In Einzelfällen wurden Zugänge zur
infrarenalen Aorta abdominalis auch
über die A. carotis communis oder sogar
die A. axillaris gewählt. Zur Vermeidung
von Hirnembolien sind jedoch die
hirnversorgenden Gefäße besonders zu
schonen. Die letztgenannten Zugangswege
sollten nur in absoluten Ausnahmefällen
und nach umfassender präinterventioneller
Diagnostik und Aufklärung
herangezogen werden. Bei einem extremen
Kinking kann es notwendig sein, einen
Führungsdraht über die A. brachialis
zu platzieren, der über ein Schlingenmanöver
(„gooseneck“, Schwanenhals)
nach femoral ausgeleitet wird. Aufgrund
der beiderseitigen extrakorporalen Fixierung
dieser Drähte gelingt es dann, den
Stentgraft über den femoralen Zugang
einzuführen. Ketelsen et al. [18] empfehlen
bei starkem Kinking der Beckenstrombahn
den Einsatz einer schrittweisen
Doppeldrahttechnik („buddy wire“).
Hierdurch konnten sie auch sehr stark gekrümmte
Beckenachsen aufrichten und
erfolgreich eine EVAR durchführen. Zur
Sondierung des kontralateralen Schenkels
setzen wir meist einen 5-F-Multipurposekatheter
ein. Sekundär kommen Headhunter-
oder Kobrakatheter zur Anwendung.
Bei der Crossoversondierung des
kontralateralen Schenkels verwenden wir
vorzugsweise 4-F-Sidewinder- oder den
sog. RC-Katheter.
Der Zugang zur A. femoralis communis
kann entweder nach operativer Freilegung
oder rein perkutan erfolgen. In den
letzten Jahren wurden zuverlässige perkutane
Naht- und Verschlusssysteme entwickelt,
die den Verschluss auch größerer
Punktionsstellen (bis 22 F) erlauben [11].
Hierbei handelt es sich allerdings derzeit
noch um eine Off-label-Anwendung. Die
Eingriffe werden in der Regel in Vollnarkose
vorgenommen, obwohl zunehmend
auch Erfahrungen unter Anwendung der
Lokal- oder Spinalanästhesie gesammelt
werden. Nach erfolgreichem, in der Regel
bilateralem Zugang über die Leistenarterie
werden eine Übersichtsarteriographie
angefertigt und der Abgang der Viszeralarterien,
die Lage der Aortenbifurkation
sowie der Abgang der A. iliaca interna
beiderseits markiert. Die primäre Sondierung
erfolgt mit weichen, atraumatischen
Drähten. Anschließend erfolgt der
Wechsel auf geeignete Austauschdrähte
(z. B. Amplatz Superstiff, Back-up-Meyer,
Archer, Lunderquist). Die Spitze des
Austauschdrahts verbleibt im supradiaphragmalen
Abschnitt der Aorta thoracalis,
jedoch unterhalb des Abgangs der
linken A. subclavia. Wir führen die Intervention
unter systemischer Heparinisierung
(3000–5000 IE Heparin, körpergewichtsadaptiert)
sowie nach intravenöser
Applikation eines Antibiotikums (Einzel-
Der Radiologe 6 · 2013 |
507

Leitthema: Endovaskuläre Versorgung von Aortenaneurysmen
Abb. 1 8 65-jähriger männlicher Patient mit multiplen Risikofaktoren (ASA III) und einem infrarenal lokalisierten, teilthrombosiertem
82 mm großen AAA. a Endovaskuläre Versorgung. Einbringung des Hauptkörpers von rechts, der gecoverte Stentgraftanteil
liegt unmittelbar unterhalb des Abgangs der linken Nierenarterie (s. röntgendichte Markierung). Die „bare springs“
befinden sich noch in der geschlossenen Kappe am proximalen Ende des Stentgrafts. b Nach Einbringung des kontralateralen
Schenkels retrograde Darstellung von links femoral, regelhafte Lage des Stentgrafts mit erhaltener Perfusion der A. iliaca interna.
c Mit einem Latexballon wird der Stentgraft anmodelliert. In Höhe der neuen Aortenbifurkation zeigt sich eine typische
Sektkorkenkonfiguration des Ballons. d Angiographische Abschlusskontrolle nach Einbringung des modularen Stentgrafts
(Endurant, Fa. Medtronic), regelhafte Perfusion beider Nierenarterien, korrekte Lage des Stentgrafts. e CT-Kontrolle am Entlassungstag
(4. postinterventioneller Tag). Regelhafte Lage der Stentgrafts, vollständige Ausschaltung des Aneurysmas, kleiner
Lufteinschluss ventral als Folge der perkutanen Manipulation, im Verlauf vollständige Rückbildung. f Darstellung der Leistenregion
desselben Patienten vor EVAR. Ausreichende Weite der Zugangsgefäße, nur geringgradige Wandverkalkungen. Entschluss
zum rein perkutanen Vorgehen. g CT-Kontrolle (4. postinterventioneller Tag) nach rein perkutanem Vorgehen (Schleusengröße
rechts F20, links F16), beiderseits Verwendung von Proglidesystemen zum arteriellen Verschluss der Punktionsstelle:
Es findet sich nur eine minimale Auflockerung des Weichteilgewebes rechts und keine Hämatombildung. Bei Zustand nach
Einlage eines Blasenkatheters noch geringgradiger Luftspiegel in der Harnblase. Vollständige Rückbildung im Verlauf. ASA
American Society of Anestesiologists, AAA Bauchaortenaneurysma, EVAR „endovascular aortic repair“
dosis, 2 g Cephalosporin) durch. Eine vorbestehende
Medikation mit Thrombozytenaggregationshemmern
(ASS und Clopidogrel)
oder Statinen wird nicht unterbrochen
[31].
Bifurkationsstentgraft
Zunächst erfolgt bei Bifurkationsmodellen
(. Abb. 1a, b, c, d, e) die Einbringung
des Hauptkörpers. Dieser wird je
nach Wahl des Modells sowie den bestehenden
anatomischen Verhältnissen
supra- oder unmittelbar infrarenal platziert.
Bei suprarenaler Fixierung erlauben
die so genannten „bare springs“ eine
weiterhin bestehende Perfusion der Nierenarterien.
Der gecoverte Stentanteil beginnt
unmittelbar unterhalb des Abgangs
der Nierenarterien. Bei den meisten Modellen
ist dieser Stentgraftanteil mit einem
speziellen Marker versehen, der eine exakte
Platzierung unter Röntgenkontrolle
erlaubt. Einzelne Systeme gestatten auch
eine gewisse Repositionierung des Stentgrafts,
falls dieser primär zu tief oder zu
hoch im Bezug auf die Nierenarterien abgeworfen
wurde. Der Diagnostikkatheter
(4 F, „straight flush“) verbleibt während
der Implantation zwischen Aortenwand
und Stentgraft. Anschließend wird dieser
bis in die A. iliaca communis zurückgezogen.
Dann erfolgt die retrograde Sondierung
des kontralateralen Schenkels.
Hierzu setzten wir meist einen 5-F-
Multipurpose- oder Cobrakatheter ein.
Sekundär kommen Headhunter-, Berenstein-
oder Renaliskatheter zur Anwendung.
Dabei ist darauf zu achten, dass die
Sondierung nicht fehlerhaft zwischen Gefäßwand
und Stentgraft erfolgt. Auch ist
es möglich, dass der Führungsdraht durch
die Stentgraftmaschen oder den Stentgraft
selbst geführt wird. Hierzu finden sich
entsprechende Fallbeschreibungen in der
Literatur. Die Sondierung des kontralateralen
Schenkels ist besonders dann erschwert,
wenn im bifurkationsnahen Abschnitt
des Aneurysmas das freie Aortenlumen
nicht groß genug ist, um beide
iliakalen Schenkel aufzunehmen. Ferner
508 | Der Radiologe 6 · 2013

kann die retrograde Sondierung bei extrem
großen Aneurysmen ohne Thrombosierung
erschwert sein. Einzelne Hersteller
bieten Magnetsysteme an, die eine
halbautomatische bzw. blinde Sondierung
des kontralateralen Schenkels erlauben
sollen. Bei der Crossoversondierung
des kontralateralen Schenkels setzen wir
bevorzugt Sidewinder-II- oder RC-konfigurierte
Katheter ein. Erfolgt die Überstentung
einer aneurysmatisch erweiterten
A. iliaca communis mit Einbeziehung
des Abgangs der A. iliaca interna, muss
geprüft werden, ob vor der Überstentung
eine Embolisation der A. iliaca interna
notwendig ist, um eine retrograde Auffüllung
des Aneurysmasacks zu vermeiden.
Hierzu setzten wir Coils oder Plug-
Okkluder ein. Flüssigembolisate sollten
vermieden werden, da diese zu weit in die
Peripherie geraten und zu einer schmerzhaften
Ischämie der Glutäusmuskulatur
führen können.
Aortomonoiliakaler Stentgraft
Eine zusätzliche Embolisation der kontralateralen
Beckenstrombahn ist notwendig,
wenn ein aortomonoiliakales Vorgehen
gewählt wird. Dabei wird der Stentgraft
proximal unmittelbar unterhalb des
Abgangs der Nierenarterien platziert. Distal
wird er ausreichend weit in die Beckenstrombahn
hineingezogen. Bei offener
A. iliaca communis der Gegenseite muss
das Gefäß mittels Coilembolisation oder
Einbringung eines Amplatz-Okkluders
verschlossen werden, um den retrograden
Zustrom zum aortalen Aneurysmasack
zu vermeiden. Bei aortomonoiliakaler
Vorgehensweise sollte in derselben Sitzung
oder sekundär, d. h. ggf. zweizeitig,
die Anlage eines femorofemoralen Crossoverbypasses
erfolgen.
Suprarenale vs.
infrarenale Fixierung
Für eine suprarenale Fixierung sprechen
die geringere Migrationsgefahr sowie die
Behandelbarkeit auch von angulierten
Aneurysmahälsen. Typ-I-Endoleaks sind
bei suprarenaler Fixierung seltener. Gegen
die suprarenale Fixierung spricht die
Gefahr einer sekundären Nierenarterienstenosierung
durch partielle Verlegung des
Ostiums sowie die Auslösung von Niereninfarkten
durch periphere Mikroembolien,
die ihren Ausgang von den sog. „bare
springs“ nehmen [21]. Ferner ist zu bedenken,
dass bei suprarenaler Fixierung ein
operatives suprarenales „clamping“ bei
evtl. notwendig werdenden Konversionsoperationen
erschwert ist. Dennoch hat
sich die suprarenale Fixierung in vielen
Zentren als regelhaftes Vorgehen etabliert.
Die infrarenale Fixierung wird bei langen
und gerade verlaufenden Aneurysmahälsen
bevorzugt.
Fenestrierter Stentgraft
Fenestrierte Stentgrafts kommen zur Anwendung,
wenn das Aneurysma bis nach
juxta- bzw. suprarenal reicht und eine
ausreichend lange und sichere infrarenale
proximale Landungszone nicht besteht.
Wird dies nicht beachtet und kommen in
dieser Situation Standardstentgrafts zur
Anwendung, besteht die erhöhte Gefahr
eines Typ-I-Endoleaks bzw. einer unvollständigen
Aneurysmaausschaltung. Fenestrierte
Stentgrafts werden in der Regel
individuell angefertigt und verfügen
über Einkerbungen (sog. „scallops“) oder
kleine runde oder größere ovale Löcher,
die so den Zustrom zu den abgehenden
Viszeralarterien weiter ermöglichen. Zur
Abdichtung ist die sekundäre Einbringung
kurzer gecoverter Stentgrafts in die
Viszeralarterien notwendig. Die typischen
Stentgrafts haben zweiseitig Abgänge für
die Nierenarterien und eine Einkerbung
für den Abgang der A. mesenterica superior.
Die Platzierung dieser Stentgrafts ist
komplexer und risikoreicher. Vor diesem
Hintergrund sollten fenestrierte Stentgrafts
nur bei anatomisch geeigneten
und einwilligungsfähigen Patienten mit
einem deutlich erhöhten Risiko für eine
konventionelle offene chirurgische Korrektur
eingesetzt werden. Multimorbide
Hochrisikopatienten, die unter medikamentöser
Therapie nicht gebessert werden
können und eine begrenzte Lebenserwartung
haben, werden in der Regel
auch nicht von der Einbringung einer fenestrierten
Stentgraftprothese profitieren.
Die 30-Tage-Mortalität nach Einbringung
fenestrierter Stentgrafts liegt über der von
infrarenal platzierten Bifurkationsstentgrafts.
Scurr et al. [26] berichteten ferner
über neu aufgetretene Funktionsstörungen
der Nieren mit Dialysepflichtigkeit
in 1,9% der Fälle, bei einem mittleren Follow-up
von 20,6 Monaten.
Ergebnisse
In diversen Studien, z. B. der holländischen
DREAM-Studie, wurden die Ergebnisse
der endovaskulären Behandlung mit
der konventionellen Operation verglichen
[7, 8, 13, 24, 27]. Die 30-Tage-Letalität in
der Stentgruppe lag zwischen 0,2 und
1,7%, die der konventionell operierten
Patienten betrug zwischen 2,3 und 4,7%.
Der mittlere Blutverlust wurde in der interventionell
behandelten Patientengruppe
mit 310 ml, in der operierten Gruppe
mit 1590 ml angegeben. Die Krankenhausverweildauer
lag bei 3,6 vs. 9,9 Tagen.
Ferner wiesen die endovaskulär behandelten
Patienten eine deutlich geringe
Behandlungsnotwendigkeit auf Intensivstationen
auf. Nach Hause entlassen wurden
95% der endovaskulär behandelten
Patienten, bei operierten Patienten betrug
dieser Prozentsatz 83%. Kombiniert man
die Angaben für Mortalität und Morbidität,
sind in der interventionellen Gruppe
4,7% und in der operierten Gruppe 9,8%
hiervon betroffen (. Tab. 2).
Diese Unterschiede gleichen sich jedoch
im weiteren Verlauf weitgehend
an. So betrug in der EVAR-I-Studie nach
4 Jahren der Anteil überlebender Patienten
74% in der endovaskulär behandelten
und 71% in der offen chirurgisch behandelten
Gruppe. Die Differenz ergab sich
nahezu ausschließlich aufgrund der primär
geringeren Eingriffsmortalität. In der
DREAM-Studie kam es zu einer Angleichung
der Überlebenskurven bereits nach
2 Jahren. In beiden Gruppen überlebten
90% Patienten diesen Zeitraum. Ungünstig
für die EVAR zeigt sich der Vergleich
der beiden Behandlungsmethoden bei
der Betrachtung der Reinterventionshäufigkeit.
In der EVAR-I-Studie lag sie mit
15% nach endovaskulären Behandlungen
doppelt so hoch wie nach chirurgischer/
offener Aneurysmakorrektur. Die meisten
dieser Sekundäreingriffe waren durch sog.
Endoleaks bedingt. Dabei handelt es sich
um eine weiterhin bestehende Perfusion
des Aneurysmasacks.
Der Radiologe 6 · 2013 |
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Leitthema: Endovaskuläre Versorgung von Aortenaneurysmen
Tab. 2 Behandlungsergebnisse für das Bauchaortenaneurysma (AAA) [1, 4, 6, 8, 13, 20, 24,
25, 27, 31]
EVAR
OAR
Frühphase
30- Tage-Mortalität 1,3% 4,7%
Morbidität (Herzinfarkt, Schlaganfall, Darmischämie, Nierenversagen) 3,6% 5,4%
Blutverlust 310 ml 1590 ml
Dauer des Eingriffs 90 min 136 min
Verweildauer Krankenhaus 3,6 Tage 10,3 Tage
Intensivdauer 0,09 Tage 3,5 Tage
Entlassung nach Hause 95% 83%
Kostenrelation 1,3 1,0
Spätphase
„Freedom from reinterventions“ nach 6,0 Jahren 70,4% 81,9%
Überlebenszeit 6 Jahre 68,9% 69,9%
Quality of Life
– Frühphase EVAR >OAR
– Spätphase EVAR

Tab. 3 Empfohlene Grenzwerte für Majorkomplikationen bei der interventionellen
Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. (Mod. nach [31])
Art der Komplikation Maximale Häufigkeit (%)
Chronische Verschlechterung der Nierenfunktion 20
Persistierendes Endoleak 15
Lokale Schädigung des Zugangsbereichs 5
Verschluss eines Graftschenkels 5
Verletzung der für die Einbringung genutzten Arterie 3
Kolonischämie 2
Niereninfarkt 2
Infektion der Leiste 1
Infektion des Stentgrafts 0,2
Spinale Ischämie 0,2
Tab. 4 Sekundäre Infektionen bei Bauchaortenaneurysmen
[30]
EVAR OAR
Patientenzahl 1276 12.626
Protheseninfekte
0,16% 0,19%
(4 Jahre)
Perioperative Pneumonie 2,4% 11,1%
Positive Blutkultur 0,7% 1,6%
Leisteninfektion 0,1% 0,5%
EVAR „endovascular aortic repair“, OAR „open
aortic repair
Stentgraftinfektionen bei elektiv versorgten
Patienten mit den konventionellen
Operationstechniken. Die Daten zeigen,
dass die Infektionsrate bei EVAR nicht höher,
sondern im Trend niedriger ist als bei
der offenen Versorgung (. Tab. 4).
Eine Aufarbeitung der eigenen Patientendaten
mit 456 CT-Kontrollen bei
113 konsekutiven Patienten (maximales
Nachuntersuchungsintervall 6,7 Jahre) ergab
in keinem Fall Hinweise für eine Infektion
des eingebrachten Stentgrafts [6].
Die niedrigen Infektionsraten lassen sich
durch das sehr kleine Operationsfeld, das
geringe Trauma und die fehlende sekundäre
Eröffnung potenziell keimbesiedelter
Körperabschnitte erklären. Der Stentgraft
wird durch die Schleuse komplett
geschützt und erst im Körper letztendlich
freigesetzt. Bei der OAR erfolgt teilweise
extrakorporal ein Zuschneiden bzw.
Bearbeiten der Prothese. Ferner sind die
postoperativen Wandflächen bei der operativen
Einbringung wesentlich größer als
beim endovaskulären Verfahren.
Akute Aortenruptur
Endovaskuläre Techniken werden auch
zur Behandlung akuter Aortenrupturen
eingesetzt. Technische Durchführung, Patientenvorbereitung
sowie die Rahmenbedingungen
unterscheiden sich jedoch gravierend
vom Elektiveingriff. Hierbei muss
entschieden werden, ob zur schnelleren
Abdichtung primär ein aortomonoiliakales
Stentgraftsystem platziert und sekundär
ein femorofemoraler Bypass angelegt
wird oder primär ein Bifurkationsstentgraft
verwendet wird. In beiden Fällen erfordert
dies eine umfangreiche Lagerhaltung.
Zur temporären suprarenalen Ballonokklusion
können bei Patienten mit
rupturierten Aneurysmen Okklusionsballons
eingesetzt werden. Hierdurch
kann Zeit gewonnen werden, die dann zur
Platzierung des Stentgrafts genutzt wird.
Die Auswahl geeigneter Anästhesieverfahren
unter subtiler Steuerung des Blutdrucks
stellt einen wichtigen Erfolgsfaktor
für die Durchführung von Stengraftimplantationen
bei Patienten mit perforierten
Aortenaneurysmen dar.
Ten Bosch et al. [28] führten eine Studie
bei instabilen Patienten mit perforierten
Aortenaneurysmen durch. Aufgenommen
wurden nur Patienten mit einem
perforierten AAA, die sich aufgrund der
Morphologie für eine endovaskuläre Versorgung
eigneten; 25 Patienten wurden
endovaskulär, 79 konventionell offen chirurgisch
versorgt. Die Ein- bzw. 6-Monats-
Letalität lag in der Interventionsgruppe
bei 20,0 und 28,0%. In der klassisch chirurgisch
versorgten Gruppe lagen diese
Werte bei 45,5 und 54,5%. Die logistischen
Anforderungen sind insbesondere für die
endovaskuläre Versorgung von Patienten
mit rupturierten Aneurysmen sehr hoch.
Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit,
v. a. zwischen Radiologie, Gefäßchirurgie
und Anästhesie, ist unabdingbar.
Mykotische Aneurysmen
Mykotische Aneurysmen galten zunächst
als Kontraindikation zur interventionellen
Behandlung. Zwischenzeitlich liegen auch
für diese Patientengruppen Erfahrungen
vor. Kan et al. [16] behandelten 41 Patienten
mit mykotischen Aneurysmen – 20
wurden mittels EVAR, 21 mittels konventioneller
Operation therapiert. Die Spätletalität
betrug in der endovaskulär versorgten
Gruppe 10,5% und in der operativ
versorgten Gruppe 45,0%. Die Autoren
kommen zu dem Schluss, dass bei Patienten
mit mykotischem Bauchaortenaneurysma
die EVAR eine Alternative zur offenen
Operation darstellen kann.
Aortoenterale Fisteln
Aortoenterale Fisteln gehen häufig mit
massiven oberen gastrointestinalen Blutungen
einher und sind mit einer hohen
Letalität verbunden. Inzwischen liegen
einzelne Fallberichte zur endovaskulären
Versorgung dieser Patienten vor. Lonn
et al. [19] kommen zu dem Schluss, dass
die EVAR als überbrückende Maßnahme
(„bridging“) vor einer endgültigen chirurgischen
Sanierung zur Stabilisierung der
Patienten eingesetzt werden kann. Ohne
endgültige operative Sanierung muss allerdings
im Langzeitverlauf bei diesen Patienten
mit Stentgraftinfektionen gerechnet
werden.
Sekundäre Notfalloperationen –
Aneurysmarupturen nach EVAR
Im Langzeitverlauf ergeben sich nach
EVAR im Vergleich zur klassischen offenen
Operation unterschiedliche Komplikationsmuster.
Nach offener Aneurysmachirurgie
werden Potenzstörungen, Narbenhernien,
abdominelle Verwachsungen,
Fisteln ebenso wie Nahtaneurysmen
beobachtet. Sekundäre Rupturen des primär
ausgeschalteten Aneurysmas sind
nach operativer Therapie jedoch deutlich
seltener als nach EVAR zu erwarten. Nach
Der Radiologe 6 · 2013 |
511

Leitthema: Endovaskuläre Versorgung von Aortenaneurysmen
Angaben von Bastos Goncalves et al. [2]
muss, auch bei der Verwendung neuerer
Stentgrafts, in einem Zeitraum von 10 Jahren
bei bis zu 2,1% der Patienten mit einer
sekundären Aneurysmaruptur gerechnet
werden. Ferner stellen operative Zweiteingriffe
nach Stentgrafteinbringung hohe
technische Anforderungen an den Operateur.
Teilweise sind die operativen Möglichkeiten
eingeschränkt. Kelso et al. [17]
berichten über eine Krankenhausmortalität
bei sekundären Konversionen von 19%.
Zusammenfassung und Ausblick
Die endovaskuläre Therapie von Bauchaortenaneurysmen
ist zum unverzichtbaren
Bestandteil des Therapiespektrums
geworden. Vorteile bieten sich insbesondere
für Patienten mit erhöhtem Risikoprofil
sowie nach bereits erfolgten abdominellen
Operationen an. Die dauerhafte
Funktionsfähigkeit von Stentgrafts
ist jedoch noch nicht hinreichend gesichert,
sodass bei jüngeren Patienten mit
normalem oder niedrigem Risikoprofil
sich weiterhin die konventionelle operative
Ausschaltung des Bauchaortenaneurysmas
anbietet. Für die erfolgreiche Anwendung
der AAA-EVAR sind eine enge
interdisziplinäre Abstimmung und direkte
Kooperation unverzichtbar. Zukünftig
werden Systeme mit noch kleineren
Schleusensystemen, z. B. 10–14 F, verfügbar
sein. Die neuen Einführungsbestecke
werden eine noch höhere Flexibilität und
bessere Gleitfähigkeit aufweisen. Neue
Prothesenmaterialien werden auch im
Langzeitverlauf intakt bleiben. Aufgrund
dieser technischen Weiterentwicklungen
wird die rein perkutane Versorgung
unter Verwendung optimierter Nahtsysteme
weiter an Bedeutung zunehmen. In
entsprechenden Gefäßzentren muss eine
Rund-um-die-Uhr-Versorgung durch entsprechende
interdisziplinäre Teams sichergestellt
sein. In der Nachsorge wird
die Anwendung der Computertomographie
zunehmend durch den Einsatz kontrastmittelverstärkter
Ultraschalltechniken
ersetzt. Aufgrund der demographischen
Daten sowie des geschilderten
medizinischen Fortschritts wird es zu
einem relativen und absoluten Anstieg
der EVAR-Prozeduren kommen.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. W. Gross-Fengels
Abteilung für Diagnostische
und Interventionelle Radiologie,
Asklepios Klinik Harburg,
Eißendorfer Pferdeweg 52,
21075 Hamburg
w.gross-fengels@asklepios.com
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
weist auf folgende Beziehungen hin: Fa. Cordis –
Durchführung von Workshops und Symposien; Fa.
Bracco – Durchführung von Sono-Kursen.
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