Antrag auf Übernahme der Kinderbetreuungskosten in Nürnberg
Antrag auf Übernahme der Kinderbetreuungskosten in Nürnberg
Antrag auf Übernahme der Kinderbetreuungskosten in Nürnberg
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Bitte geben Sie dieses Formular vollständig<br />
ausgefüllt und unterschrieben zurück an:<br />
Stadt <strong>Nürnberg</strong><br />
Jugendamt<br />
Wirtschaftliche Jugendhilfe (J/B4-5 KITA)<br />
Dietzstraße 4<br />
90443 <strong>Nürnberg</strong><br />
Absen<strong>der</strong><br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Übernahme</strong> <strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>betreuungskosten<br />
H<strong>in</strong>weis: Die Kostenübernahme kann ohne weitere Angaben frühestens ab dem Monat <strong>der</strong> <strong>Antrag</strong>stellung<br />
(E<strong>in</strong>gang beim Jugendamt) erfolgen.<br />
Für jedes K<strong>in</strong>d ist e<strong>in</strong> <strong>Antrag</strong> zu stellen<br />
Hiermit beantrage ich die <strong>Übernahme</strong> <strong>der</strong> KITA-Gebühren ab dem____________<br />
Für das K<strong>in</strong>d: (Bitte füllen Sie für jedes K<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>en eigenen <strong>Antrag</strong> aus)<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht<br />
männlich<br />
Postleitzahl<br />
Wohnort<br />
weiblich<br />
Straße und Hausnummer<br />
Sorgerecht: Eltern Mutter Vater Vormund: (Nachweis beifügen)<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>tagese<strong>in</strong>richtung<br />
Name <strong>der</strong> E<strong>in</strong>richtung<br />
Adresse <strong>der</strong> E<strong>in</strong>richtung<br />
Grund – (nicht notwendig bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n ab dem 3. Lebensjahr und e<strong>in</strong>er Buchungszeit bis zu 8 Stunden täglich)<br />
Die Betreuung des K<strong>in</strong>des ist notwendig wegen<br />
Erwerbstätigkeit<br />
Umschulung<br />
Schule / Berufsausbildung / Studium<br />
Sonstige Gründe<br />
Eltern<br />
Name<br />
<strong>Antrag</strong>steller<strong>in</strong><br />
Mutter<br />
Nähere Erläuterung (z.B. Beruf, tägliche Arbeitszeit, Ende<br />
<strong>der</strong> Umschulung / Ausbildung)<br />
Name<br />
<strong>Antrag</strong>steller<br />
Vater<br />
Vorname<br />
Vorname<br />
Postleitzahl Wohnort Postleitzahl Wohnort<br />
Straße und Hausnummer<br />
Straße und Hausnummer<br />
Telefonnummer<br />
Telefonnummer<br />
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E<strong>in</strong>kommensverhältnisse<br />
Bezug von Leistungen nach SGB II (Hartz IV) ja ne<strong>in</strong><br />
Bezug von Leistungen <strong>der</strong> Sozialhilfe (SGB XII) ja ne<strong>in</strong><br />
Bezug von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz ja ne<strong>in</strong><br />
E<strong>in</strong>kommensart Mutter EUR/monatl. Vater EUR/monatl.<br />
Bezüge als Angestellte/r (netto)<br />
Bezüge aus selbständiger Arbeit (netto)<br />
Weihnachtsgeld ne<strong>in</strong> ja, wann ne<strong>in</strong> ja, wann<br />
Urlaubsgeld ne<strong>in</strong> ja, wann ne<strong>in</strong> ja, wann<br />
Sonstige e<strong>in</strong>malige ne<strong>in</strong> ja, wann ne<strong>in</strong> ja, wann<br />
Zahlungen<br />
E<strong>in</strong>künfte aus Nebenerwerb/Nebenjob<br />
Krankengeld<br />
Sonstiges E<strong>in</strong>kommen<br />
Renten / Pensionen<br />
Arbeitslosengeld I / E<strong>in</strong>glie<strong>der</strong>ungshilfe<br />
Unterhaltsgeld nach dem AfG<br />
Wohngeld<br />
Waisenrente<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>geld<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>geldzuschlag<br />
Unterhalt<br />
Unterhaltsvorschuss nach UVG<br />
Sachbezüge (Art angeben)<br />
Elterngeld<br />
Landeserziehungsgeld<br />
BAföG / BAB<br />
E<strong>in</strong>künfte aus Vermietung und Verpachtung<br />
E<strong>in</strong>künfte aus Kapitalvermögen<br />
Weitere im Haushalt lebende Personen<br />
Name, Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Bitte geeignete Nachweise <strong>in</strong> Kopie beifügen<br />
Verwandtschaftsverhältnis<br />
E<strong>in</strong>kommen<br />
EUR/monatl.<br />
ne<strong>in</strong><br />
ne<strong>in</strong><br />
ne<strong>in</strong><br />
ne<strong>in</strong><br />
ne<strong>in</strong><br />
ne<strong>in</strong><br />
ne<strong>in</strong><br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
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Ausgaben<br />
Art <strong>der</strong> Ausgaben Mutter EUR/monatl. Vater EUR/monatl.<br />
Fahrtkosten zur Arbeitsstelle öffentlich<br />
Fahrtkosten zur Arbeitsstelle mit dem Auto<br />
Adresse des Arbeitsplatzes:<br />
Unfallversicherung (ohne garantierter Beitragsrückzahlung)<br />
Private Haftpflichtversicherung<br />
Hausratversicherung<br />
Riester/Rürup -Verträge<br />
Risikolebensversicherung<br />
Berufsunfähigkeit (bei komb<strong>in</strong>ierten Verträgen <strong>der</strong> re<strong>in</strong>e<br />
monatliche BU-Zahlbetrag)<br />
Krankenzusatzversicherungen<br />
Gewerkschaftsbeitrag<br />
Unterhaltszahlungen für K<strong>in</strong><strong>der</strong><br />
Beson<strong>der</strong>e Belastungen<br />
E<strong>in</strong>fache km<br />
E<strong>in</strong>fache km<br />
Kaltmiete (ohne Heiz- und Warmwasserkosten)<br />
Eigentumswohnung<br />
Haus<br />
Kreditz<strong>in</strong>sen Kredit 1 mtl. Kreditz<strong>in</strong>sen Kredit 1 mtl.<br />
Kreditz<strong>in</strong>sen Kredit 2 mtl. Kreditz<strong>in</strong>sen Kredit 2 mtl.<br />
Kreditz<strong>in</strong>sen Kredit 3 mtl. Kreditz<strong>in</strong>sen Kredit 3 mtl.<br />
Grundsteuer mtl. Grundabgaben mtl.<br />
Hausgeld mtl. Vergleichbare Kosten zum Hausgeld z.B.<br />
Wohngebäudevers. mtl.<br />
Schornste<strong>in</strong>feger mtl.<br />
mtl.<br />
mtl.<br />
mtl.<br />
Bitte geeignete Nachweise <strong>in</strong> Kopie beifügen<br />
Unterlagen bzw. Belege über die von mir angegebenen E<strong>in</strong>künfte und die von mir zu leistenden<br />
Ausgaben habe ich <strong>in</strong> Kopie beigefügt.<br />
Mit <strong>der</strong> Information <strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>tagesstätte im Falle e<strong>in</strong>er Bewilligung / Ablehnung b<strong>in</strong> ich<br />
e<strong>in</strong>verstanden.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift <strong>Antrag</strong>steller/<strong>in</strong><br />
Nur vom Jugendamt auszufüllen<br />
Datum, Unterschrift Sachbearbeiter/<strong>in</strong><br />
<strong>Antrag</strong> entgegengenommen<br />
<strong>auf</strong> Vollständigkeit geprüft<br />
i. A.<br />
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