Untersuchungsauftrag - Dr-bernd-thoma.de
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<strong>Untersuchungsauftrag</strong> und Kostenübernahmeerklärung<br />
für <strong>Dr</strong>. Bernd Thoma, Arzt für Arbeitsmedizin,<br />
Götzenstr. 47-55, 65760 Eschborn<br />
Auftraggeber:<br />
Auftraggeber<br />
Stempel<br />
Ansprechpartner<br />
Adresse1<br />
Adresse2<br />
PLZ Ort<br />
Hiermit beauftrage ich <strong>Dr</strong>. B. Thoma mit <strong>de</strong>r Durchführung <strong>de</strong>r nachfolgend angekreuzten<br />
Untersuchung/en für die unten genannte Person. Die Leistungsbeschreibungen habe ich <strong>de</strong>r<br />
Preisliste auf <strong>de</strong>r Homepage <strong>de</strong>r Praxis (http://www.dr-<strong>bernd</strong>-<strong>thoma</strong>.<strong>de</strong>/) bzw. einer aktuellen offline<br />
Version entnommen. Mit <strong>de</strong>m in <strong>de</strong>r Preisliste aufgeführten Honorar bin ich einverstan<strong>de</strong>n.<br />
Zu untersuchen<strong>de</strong> Person:<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen:<br />
G20.1 (Lärm) G37 (Bildschirmarbeitsplatz)<br />
G24 (Haut)<br />
G41 (Arbeiten mit Absturzgefahr)<br />
G25 (Fahr-, Steuer- und<br />
G41 (Arbeiten mit Absturzgefahr)<br />
Überwachungstätigkeiten)<br />
G26.3 (Atemschutzgeräte) G25 + G26.3 + G41<br />
G25 + G26.3<br />
G35 (Arbeitsaufenthalt im Ausland unter<br />
beson<strong>de</strong>ren klimatischen und<br />
gesundheitlichen Belastungen)<br />
G42 (Infektionsgefährdung)<br />
H8 (Arbeiten im Forst)<br />
H9 (Baumarbeiten)<br />
Einstellungsuntersuchungen:<br />
Einstellungsuntersuchung ohne arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung<br />
Einstellungsuntersuchung mit arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchung<br />
Einstellungsuntersuchung mit erhöhter Komplexität
<strong>Untersuchungsauftrag</strong> und Kostenübernahmeerklärung für <strong>Dr</strong>. Bernd Thoma<br />
Seite 2<br />
An<strong>de</strong>re arbeitsmedizinische Untersuchungen/Leistungen:<br />
Anlassbezogene arbeitsmedizinische<br />
Untersuchung<br />
Immunstatus für Erzieherinnen und<br />
Untersuchung nach <strong>de</strong>r ArbMedVV G42<br />
(Infektionsgefährdung)<br />
Impfungen<br />
Bestimmung <strong>de</strong>s Impfschutzes gegen<br />
Hepatitis B nach Impfung<br />
Untersuchung nach <strong>de</strong>m<br />
Mutterschutzgesetz für schwangere<br />
Erzieherinnen / Bedienstete in Kitas<br />
Eignungsuntersuchung Motorsäge<br />
An<strong>de</strong>re nicht-arbeitsmedizinische Untersuchungen/ Leistungen:<br />
Sportbootführerschein<br />
Tauchtauglichkeit Sporttauchen<br />
Ausstellung neuer Impfausweis<br />
Fahrtauglichkeit nach FEV für LKW-<br />
Führerschein (Teil1)<br />
Beson<strong>de</strong>re Hinweise o<strong>de</strong>r Fragestellung:<br />
Datum:<br />
Unterschrift
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