Anmeldeformular als PDF - Fortbildungswoche für praktische
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ANMELDEFORMULAR<br />
24. FORTBILDUNGSWOCHE FÜR PRAKTISCHE DERMATOLOGIE UND VENEROLOGIE<br />
MÜNCHEN, 19. – 25. Juli 2014<br />
Bitte senden Sie dieses Formular ausgefüllt an:<br />
INTERPLAN <strong>Fortbildungswoche</strong> GmbH<br />
Michael Dornieden Telefon: +49 (0)89 54 82 34-73<br />
Landsberger Str. 155 Fax: +49 (0)89 54 82 34-42<br />
80687 München E-Mail: fobi@interplan.de<br />
Sparen Sie 30,– EUR und melden Sie sich online unter www.fortbildungswoche.de an!<br />
· ·<br />
M Ü N C H E N<br />
2 4. F O R T B I L D U N G S W O C H E F Ü R P R A K T I S C H E D E R M A T O L O G I E U N D V E N E R O L O G I E<br />
PERSÖNLICHE DATEN – ACHTUNG DA EVENTUELL IM VORFELD UNTERLAGEN AN SIE VERSENDET WERDEN, BITTEN WIR SIE ENTWEDER IHRE PRIVAT-<br />
ADRESSE ODER DIE ADRESSE IHRER ARBEITSSTÄTTE ANZUGEBEN, DAMIT EINE ZUSTELLUNG GEWÄHRLEISTET IST. SOLLTEN SIE IHRE PRIVATADRESSE<br />
ANGEBEN, BITTEN WIR SIE DAS FELD „Klinik/Praxis“ FREI ZU LASSEN.<br />
❍ männlich ❍ weiblich ❍ Privatadresse ❍ berufliche Adresse<br />
Name Vorname Titel<br />
Klinik / Praxis<br />
Adresse<br />
Telefon Fax E-Mail<br />
Registrierung<br />
USt. frei<br />
Frühbuchertarif<br />
(Anmeldung bis 30.04.2014)<br />
Spätbuchertarif<br />
(Anmeldung ab 01.05.2014)<br />
Wochenkarte (gültig 19.–25.07.2014)<br />
Ärzte in eigener Praxis ❍ 430,– € ❍ 480,– €<br />
Ärzte ohne eigene Praxis ❍ 280,– € ❍ 330,– €<br />
Tageskarte (verfügbar <strong>für</strong> die Tage 21.–25.07.2014)<br />
Tageskarte ❍ 160,– € ❍ 160,– €<br />
Die angegebenen Preise sind umsatzsteuerfrei nach § 4 Nr. 22a UStG; vereinnahmt im Namen und auf Rechnung der Fortbildungs woche <strong>für</strong> <strong>praktische</strong> Dermatologie und Venerologie e.V.,<br />
München.<br />
Die Wochenkarte berechtigt Sie zur kostenlosen Teilnahme an allen Plenarveranstaltungen und Industrieseminaren im Zeitraum vom 21. – 25. Juli 2014. Die Tageskarte<br />
berechtigt Sie an dem gebuchten Tag <strong>für</strong> die Teilnahme an allen Plenarveranstaltungen und Industrieseminaren. Die Wochenkarte / Tageskarte berechtigt<br />
Sie NICHT zur Teilnahme an den Kursen. Diese müssen gesondert gebucht und gezahlt werden.<br />
Stornierung: Stornierungen müssen in schriftlicher Form erfolgen. Bei Stornierung der Anmeldung wird bis einschließlich 23. Mai 2014 eine Bearbeitungsgebühr<br />
in Höhe von € 30,– inkl. 19 % USt. berechnet. Danach ist eine Rückerstattung der Teilnehmergebühr nicht mehr möglich. Die volle Teilnahmegebühr ist auch bei<br />
Nichterscheinen zum Kongress zu entrichten – es kann jedoch kostenfrei ein Ersatzteilnehmer benannt werden.<br />
Kurse<br />
USt. frei<br />
Begrenzte Teilnehmerzahl – Platzvergabe erfolgt nach der Reihenfolge der Anmeldungen.<br />
Bis zum 30. April 2014 ist die Buchung von Kursen nur in Verbindung mit einer Wochenkarte möglich. Ab 1. Mai 2014 kann die Buchung von Kurstickets auch<br />
mit entsprechender Tageskarte zu den angegebenen Tarifen erfolgen. Alle Kurse, die am Wochenende (19. – 20.07.14) stattfinden, können ab 1. Mai 2014 auch<br />
separat, ohne die Zubuchung einer Wochen- oder Tageskarte gebucht werden.<br />
Mehrtägige Kurse Datum Uhrzeit Mit Wochenkarte<br />
Good Clinical Practice (GCP): Basic-Kurs I<br />
(Mindestteilnehmerzahl: 15 Personen)<br />
Good Clinical Practice (GCP): Basic-Kurs II<br />
(Mindestteilnehmerzahl: 15 Personen)<br />
19.07.2014 09:30 – 18:00<br />
20.07.2014 09:00 – 13:30<br />
Mit Tageskarte<br />
(ab 01.05.2014)<br />
❍ 350,– € ❍ 450,– €<br />
Sonografie Aufbaukurs Teil I 19.07.2014 09:00 – 17:00<br />
Sonografie Aufbaukurs Teil II 20.07.2014 08:30 – 17:00<br />
Dermatohistologie – Histologie sehen, Klinik verstehen I 21.07.2014 15:45 – 18:15<br />
Dermatohistologie – Histologie sehen, Klinik verstehen II 22.07.2014 15:45 – 18:15<br />
Dermatohistologie – Histologie sehen, Klinik verstehen III 23.07.2014 15:45 – 18:15<br />
❍ 400,– € ❍ 600,– €<br />
❍ 200,– € ❍ 300,– €
Kurse<br />
USt. frei<br />
Samstag, 19. Juli 2014 Uhrzeit Mit Wochenkarte<br />
Kurs ohne<br />
Kongresskarte<br />
FOBI Lasertag 2014 09:00 – 17:00 ❍ 170,– € ❍ 220,– €<br />
Update Wundmanagement DDA Teil II 09:00 – 16:30 ❍ 120,– € ❍ 180,– €<br />
Pig-Face-Kurs I 08:30 – 11:30 ❍ 200,– € ❍ 300,– €<br />
Pig-Face-Kurs II 13:00 – 16:00 ❍ 200,– € ❍ 300,– €<br />
Sonntag, 20. Juli 2014 Uhrzeit Mit Wochenkarte<br />
Kurs ohne<br />
Kongresskarte<br />
FOBI Ästhetiktag 2014 mit Unterstützung der Firma Galderma Laboratorium GmbH 09:00 – 17:00 ❍ 275,– € ** ❍ 320,– € **<br />
Basiswissen Berufsdermatologie <strong>für</strong> Weiterbildungsassistenten 09:30 – 17:30 ❍ 80,– € ❍ 150,– €<br />
Der letzte Schliff vor dem Facharztgespräch 13:00 – 17:00 ❍ 120,– € ❍ 200,– €<br />
Montag, 21. Juli 2014 Uhrzeit Mit Wochenkarte<br />
Mit Tageskarte<br />
(ab 01.05.2014)<br />
Akne und Rosazea 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Allergenspezifische Immuntherapie / Hyposensibilisierung 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Filler 15:30 – 18:00 ❍ 200,– € ❍ 300,– €<br />
Nagelchirurgie 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Neue physikalische Diagnostik 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Sexuell übertragene Erkrankungen (STI) 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Dienstag, 22. Juli 2014 Uhrzeit Mit Wochenkarte<br />
Mit Tageskarte<br />
(ab 01.05.2014)<br />
Dermatologische Rezeptur und Galenik – Praktische Tipps und Beispiele 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Good Clinical Practice (GCP): Refresher-Kurs 15:30 – 18:00 ❍ 200,– € ❍ 300,– €<br />
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) seriös und optimiert 15:30 – 17:30 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Interaktiver OP-Kurs am Mouse-Pad 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Kinderdermatologie 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Konfokale Lasermikroskopie 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Photodermatologie 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Probleme mit Narben 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Mittwoch, 23. Juli 2014 Uhrzeit Mit Wochenkarte<br />
Mit Tageskarte<br />
(ab 01.05.2014)<br />
Allergologische Kasuistiken – Fälle und Fallen 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Andrologie in der dermatologischen Praxis 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Botulinumtoxin I 15:30 – 18:00 ❍ 120,– € ❍ 180,– €<br />
Dermatoskopie I 15:30 – 18:00 ❍ 120,– € ❍ 180,– €<br />
Mykologie 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Phlebologie 15:30 – 18:00 ❍ 120,– € ❍ 180,– €<br />
Proktologie 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Trichologie 15:30 – 18:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Donnerstag, 24. Juli 2014 Uhrzeit Mit Wochenkarte<br />
Mit Tageskarte<br />
(ab 01.05.2014)<br />
Botulinumtoxin II 13:30 – 16:00 ❍ 200,– € ❍ 300,– €<br />
Chemical und Laser-Peeling 13:30 – 16:00 ❍ 200,– € ❍ 300,– €<br />
Dermatoskopie II 13:30 – 16:00 ❍ 120,– € ❍ 180,– €<br />
Genetische Hautkrankheiten 13:30 – 16:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Nahrungsmittelallergie 13:30 – 16:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Notfallkurs <strong>für</strong> Dermatologen 13:30 – 16:00 ❍ 200,– € ❍ 300,– €<br />
Photodynamische Therapie 13:30 – 16:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Psychosomatik und Dermatologie 13:30 – 16:00 ❍ 80,– € ❍ 120,– €<br />
Die angegebenen Preise sind umsatzsteuerfrei nach § 4 Nr. 22a UStG; vereinnahmt im Namen und auf Rechnung der <strong>Fortbildungswoche</strong> <strong>für</strong> <strong>praktische</strong> Dermatologie und Venerologie e.V., München.<br />
** Die Preise <strong>für</strong> den Ästhetiktag verstehen sich inkl. 19% USt., vereinnahmt im eigenen Namen und auf Rechnung der Galderma Laboratorium GmbH, USt-ID-Nr.: DE 142 106 653
Rahmenprogramm<br />
inkl. 19% USt.<br />
Personen<br />
Eröffnungsabend 21.07.2014 inkl.<br />
Fit in den Tag – mit der FOBI (07:00 Uhr) 24.07.2014 15,– €<br />
Personen<br />
Gesellschaftsabend – FoBi goes P(1)Party (inkl. Abendessen) 24.07.2014 70,– €<br />
Gesellschaftsabend – FoBi goes P(1)Party (Partyticket ) 24.07.2014 35,– €<br />
Hotelbuchung<br />
Für Ihre Hotelbuchung zur 24. <strong>Fortbildungswoche</strong> <strong>für</strong> <strong>praktische</strong> Dermatologie und Venerologie wenden Sie sich bitte direkt an unser Partnerbüro:<br />
Select Reisen GmbH<br />
Hochstrasse 29 · 60313 Frankfurt<br />
Telefon: +49 (0)69 900 29 41-0<br />
Fax: +49 (0)69 900 29 41-10<br />
E-Mail: FOBI@selectreisen.de<br />
Oder online: https://mi4.lambdalogic.de/fobi14/personal<br />
Zahlung<br />
Registrierung €<br />
Kurse €<br />
Rahmenprogramm €<br />
Total €<br />
❍ Ich werde den Gesamtbetrag bis spätestens 11. Juli 2014 unter Angabe meines vollständigen Namens und des Stichwortes „FOBI 14“ auf das<br />
folgende Konto überweisen:<br />
Kontoinhaber: INTERPLAN <strong>Fortbildungswoche</strong> GmbH<br />
Bank: Bayerische Hypo- und Vereinsbank AG München<br />
BLZ: 700 202 70<br />
Kto: 654159742<br />
IBAN: DE84 7002 0270 0654 1597 42, BIC: HYVEDEMMXXX<br />
❍ Bitte buchen Sie den Betrag von folgender Bankverbindung ab (nur innerhalb Deutschlands):<br />
Bankname<br />
Kontoinhaber<br />
IBAN<br />
BIC<br />
❍ Bitte buchen Sie den Betrag von folgender Kreditkarte ab:<br />
❍ AMEX ❍ VISA ❍ EURO/MASTERCARD<br />
Kartennummer: / / / / / / / / / / / / / / / / Gültig bis Datum: /<br />
CVC Nummer<br />
(= Card validation code / 3-stellige Nummer auf der Rückseite der Karte innerhalb des Unterschrifts-Streifens)<br />
Datenschutzhinweis:<br />
Unser Unternehmen behandelt alle personenbezogenen Daten nach den Vorgaben des § 4 Bundesdatenschutzgesetz. Für Ihre Anmeldung zum o.g. Kongress ist das Erheben,<br />
Speichern und Verarbeiten Ihrer persönlichen Daten unumgänglich. Dies geschieht ausschließlich zum Zweck der Organisation und Durchführung der Veranstaltung. Ihre<br />
Daten werden nur an Dritte weitergegeben, die direkt in den Kongressablauf involviert sind und wenn der organisatorische Ablauf dies erforderlich macht (Veranstalter, Hotel).<br />
Der Gesetzgeber fordert uns auf, Ihr Einverständnis einzuholen. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mein Einverständnis, dass die hier von mir gemachten Angaben zu meiner<br />
Person im Rahmen der Abwicklung des o.g. Kongresses erfasst, gespeichert, verarbeitet und den o.g. Erfordernissen entsprechend an Dritte, z.B. Hotels, weitergegeben werden<br />
dürfen. Ich bin damit einverstanden, in Zukunft Informationsmaterial zu themenverwandten Veranstaltungen per E-Mail oder Post zu erhalten. Die Einverständniserklärung<br />
kann jederzeit schriftlich widerrufen werden an INTERPLAN <strong>Fortbildungswoche</strong> GmbH, Landsberger Str. 155, 80687 München.<br />
Unterschrift<br />
Datum, Ort
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