Arztbericht der Entzugsklinik bzw. des zuletzt behandelnden ... - dönüs
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Gesellschaft für<br />
soziale Dienste und Rehabilitation<br />
für Drogenabhängige gGmbH<br />
<strong>dönüs</strong> Therapieeinrichtung<br />
Birnthon 3b<br />
90475 Nürnberg<br />
mudra<br />
gemeinnützige Gesellschaft für<br />
soziale Dienste und Rehabilitation<br />
für Drogenabhängige mbH<br />
> <strong>dönüs</strong> Therapieeinrichtung<br />
Birnthon 3b<br />
90475 Nürnberg<br />
Zentrale +49 (0) 911 8150-0<br />
Telefon +49 (0) 911 8150-300<br />
Telefax +49 (0) 911 8150-309<br />
info@doenues-drogentherapie.de<br />
www.doenues-drogentherapie.de<br />
<strong>Arztbericht</strong> <strong>der</strong> <strong>Entzugsklinik</strong> <strong>bzw</strong>. <strong>des</strong> <strong>zuletzt</strong> <strong>behandelnden</strong> Arztes<br />
Herr ___________________________________<br />
(Vorname)<br />
___________________________________<br />
(Nachname)<br />
geb. am: _________________________<br />
bisher wohnhaft in:<br />
________________________________________________________________________<br />
(Straße und Hausnr.)<br />
__________________<br />
(PLZ)<br />
_________________________________________________<br />
(Ort)<br />
wurde von _____________________ bis _____________________ ärztlich betreut. Die Entzugsbehandlung<br />
ist abgeschlossen.<br />
Diagnosen:<br />
Ergebnisse technischer und laborchemischer Untersuchungen:<br />
1. apparative Diagnostik (z.B. EEG, EKG, Rö-Thorax, Sono, Gastroskopie) vom _______________:<br />
2. Hepatitisserologie:<br />
Hep. A Anti-HAV:<br />
____________<br />
Hep. B HBsAg: ____________ Anti-HBc: ____________ Anti-HBs: ____________<br />
ggf.HBeAg/Anti-HBe: ____________<br />
Hep. C Anti-HCV-Suchtest: ____________ ggf. Bestät.-Test/HCV-RNA-PCR: ____________
Gesellschaft für<br />
soziale Dienste und Rehabilitation<br />
für Drogenabhängige gGmbH<br />
> Therapieeinrichtung<br />
3. BKS: ________________________<br />
4. Blutbild:<br />
5. Blutzucker: ________________________<br />
6. Leberwerte: (insbes. yGT u. GPT):<br />
7. Nierenwerte (insbes. Krea):<br />
8. Urinstatus:<br />
9. TPHA-Test (falls bekannt): ________________________<br />
10. HIV-1/2-Test (falls bekannt): ________________________<br />
11. Tine-Test (falls bekannt): ________________________<br />
12. Stuhluntersuchung gem. § 34 Abs.1 IfSG (insbes. Salmonellen, Shigellen):<br />
Aktuelle Medikation / ggf. Dauermedikation:<br />
Impfstatus bekannt? (Tetanus, Diphterie, Polio, Hep. A, Hep. B):<br />
Bemerkungen/Hinweise:<br />
_________________ __________________________________ __________________________________<br />
Datum Unterschrift <strong>des</strong> Arztes Stempel <strong>der</strong> Klinik/<strong>des</strong> Arztes
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