Anforderung an die Patientenführung onkologischer Patienten und ...

Kliniken Essen–Mitte 

KLINIK FÜR SENOLOGIE / BRUSTZENTRUM 

Onkologische Therapien und 

Therapiecompliance 

Düsseldorf 05.06.2013 

S. Kümmel 

Klinik für Senologie / Brustzentrum 

Kliniken Essen-Mitte


KLINIK FÜR SENOLOGIE / 

BRUSTZENTRUM 

Therapieformen und -ziele beim Mammakarzinom 

präventiv 

primär 

sekundär 

tertiär 

lokal 

Operation 

Radiatio 

Integrative Onkologie 

Nachsorge 

Compliance 

der Patientin 

therapeutisch 

neoadjuvant 

adjuvant 

palliativ 

systemisch 

Chemo + zielgerichtet 

endokrin 

osteoonkologisch 

Schmerztherapie 

Integrative Onkologie 

Nachsorge

Nebenwirkungen lokaler Therapien beim Mammakarzinom 

Akut 

→ komplette Rückbildung 

Übelkeit 

Lungenfibrosen 

Sekundäre 

Malignome 

↑ Risiko für kardiale 

Durchblutungsstörungen 

Müdigkeit 

Wundheilungsstörung, 

Fettgewebsnekrose 

Bewegunseinschränkung 

Hautrötungen, 

Epitheliolyse 

Hyperpigmentierung, 

kleine Erweiterungen 

von Hautgefäßen 

Veränderung: Körperkontur + 

eigene Wahrnehmung 

Wochen-Monate später → 

bleibend 

Lymphabflussstörung, 

Lymphödem 

Veränderung 

von Sexualität



BRUSTZENTRUM 

Hormontherapie 

beim 

Mammakarzinom…

Ansatzpunkte für die hormonelle 

Therapie des Mammakarzinoms 

Prämenopause 

GnRH-Analoga 

Zoladex ® (3,6mg/4 Wochen s.c.) 

Enantone-Gyn ® (3,57mg/Monat i.m./s.c.) 

FSH, 

LH 

Ovar 

Östrogene 

Progesteron 

Antiöstrogene 

Tamoxifen (= SERM) 

(20mg/Tag) 

Faslodex ® 

500/250mg s.c. 

LHRH 

Hypophyse 

Hypothalamus 

(ACTH) 

Prä-/Postmenopause 

Nebennierenrinde 

(NNR) 

Androgene Östrogene 

(Testosteron) 

Progesteron 

A 

Aromatasehemmung 

Letrozol (Femara ® ), Anastrozol (Arimidex ® ), 

Exemestan (Aromasin ® )



BRUSTZENTRUM 

Compliance…



BRUSTZENTRUM 

Compliance 2005 – Alles in Ordnung ? 

Verbliebene Pat. von Q1/04 (%) 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

Anastrozol Exemestan Letrozol Tamoxifen 

ca. - 35 % 

in 3 Monaten 

ca. - 46 % 

in 15-18 Mon. 

Q1/04 Q3/04 Q2/04 Q4/04 Q1/05 Q2/05 

n=7576 

LO2B, NDC Health Care Database 

Hadji P et al., Senologie 2006



BRUSTZENTRUM 

Compliance 2009 – Problem gelöst ? 

Kanadische Studie, 2005-2008; Datenbasis 2403 Fälle 

Compliance = eingelöste Rezepte 

ca. 40% der Patienten ohne Compliance (keine Rezepteinlösung)! 

50 

40 

41,8 

37,5 

34,8 

Compliance (%) 

30 

20 

10 

0 

Tamoxifen Aromatasehemmer Switch TAM/AH 

Chan A, SABCS 2009 ,oral presentation ,#36

PACT-Studie – 24Mon. Follow-up… 

Pat.’s Anastrozole Compliance to Therapy 

program 

Discussion, Loprinzi C., ASCO 2011 

Lück H et al.: J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; 

abstr 526)



BRUSTZENTRUM 

Hat das 

Auswirkungen…??

Non-Compliance mit Auswirkungen… 

Discussion, 

Hershman L, ASCO 

2011



BRUSTZENTRUM 

MA.27 – Studiendesign 

Stearns et al., SABCS 2009



BRUSTZENTRUM 

Goss et al., SABCS, 2010



BRUSTZENTRUM 

Nebenwirkungen – alle Grade (70% Grad I & II) 




BRUSTZENTRUM 

Fazit der Studiengruppe 

• Exemestan zeigte sich nicht gegenüber 

Anastrozol überlegen. 

• Insgesamt zeigten sich wenig Ereignisse: 

– nach einem Follow-Up von 4,1 Jahren 91% 

krankheitsfrei. 

• Unterschiede im Nebenwirkungsprofil: 

– mehr Osteoporose und Hypercholesterinämie 

unter Anastrozol. 

– Mehr androgene Effekte unter Exemestan 

(Akne, Leberwerterhöhungen). 




BRUSTZENTRUM 

Die Wirkung ist 

unabhängig von 

Nebenwirkungen!!!!



BRUSTZENTRUM 

Warum nehmen 30- 

40% der Pat. ihre 

Tablette nicht..???

Faktoren für eine geringe Compliance 

Therapie 

– Nebenwirkungen 

– Komplexität der Behandlung 

– Medikamentenkosten 

Patient 

– kein Vertrauen zur Therapie 

– psychologische Probleme 

(Depression!) 

– Medikamenteneinnahme 

vergessen 

– geringes Bewusstsein für 

Therapieerfolg oder Rückfallrisiko 

– Alter 

Behandelnder Arzt 

– schlechte Arzt-Pat.-Beziehung 

– fehlende Diskussion zu 

Complianceproblemen und möglichen 

Nebenwirkungen 

– keine Zeit für Patientenprobleme/ -fragen 

Vorzeichen für geringe Compliance 

– fehlende Ausstattung 

– Inadäquate Nachsorge 

– nicht ausgefüllte Verordnungen 

P. Hadji, Critical Reviews in Oncology/Hematology 73 (2010) 156–166.

Nebenwirkungen - hormonassoziert 

Sehstörungen 

Wechseljahresbeschwerden 

(Hitzewallungen, 

Schlafstörungen, 

Depressive 

Verstimmungen) 

Blutungsstörungen 

Amenorrhoe 

(vorzeitige Menopause) 

Fertilitätsverlust 

(unerfüllter Kinderwunsch) 

Fettstoffwechselveränderungen 

(Hypercholesterinämie 

Hypertriglyzeridämie) 

Gelenkbeschwerden 

Osteopenie/-porose 

Trockenheit/Juckreiz 

der Scheide 

(Beschwerden beim GV, 

Veränderungen in der 

Sexualität, 

Psychosoziale 

Veränderungen)



Mögliche Behandlungen 

bei Arthralgien



klassisches Vorgehen bei Gelenk-/Muskelbeschwerden 

unter Aromatasehemmer (AH) 

Aufklärung der Patientin, dass 

– diese Nebenwirkung aufgetreten können (vor Therapie) 

– Arthralgien behandelbar sind 

Lösungsvorschläge 

– Bewegung/Sport 

– Wärme 

– Analgetika – Cave: Nebenwirkungen 

– Wechsel auf anderen AH 

z.B. von nichtsteroidal → steroidal 

– Wechsel auf Tamoxifen 

Cave: mögl. Wirkungsverlust, 

andere Nebenwirkungen 

Paracetamol 

Ibuprofen 

Diclofenac 

Naproxen 

Celecoxib 

Etoricoxib 

Tagesdosis (max.) 

4.000 mg 

(8 x 500 mg/d) 

1.600–2.400 mg 

(4 x 600 mg/d) 

150 mg 

(3 x 50 mg/d) 

1.000 mg 

(2 x 500 mg/d) 

400 mg 

(2 x 100 to 200/d) 

60 mg 

(1 x 60 mg/d)

Wenn Sie drei Verbesserungen bei der Behandlung von Brustkrebs 

bei der Behandlung von Brustkrebs einführen könnten, welche 

halten sie für die drei wichtigsten? 

1. alternative Therapien sollen vom Arzt angeboten werden 55,0% 

2. die Ärzte sollen mehr Zeit für Erklärungen haben 50,2% 

3. die Zusammenarbeit mit den Ärzten besser sein 39,2% 

4. es sollte etwas gegen die Erschöpfung getan werden 26,8% 

5. der Therapieerfolg müsste häufiger mitgeteilt werden 25,0% 

1. die Therapie sollte wirksamer sein 24,6% 

2. die Therapie soll nicht zu Haarausfall führen 19,4% 

3. die Behandlung sollte insgesamt kürzer sein 12,0% 

4. gegen Erbrechen sollten mehr Med. gegeben werden 11,4% 

5. die Betreuung durch Schwestern soll verbessert werden 7,6% 

6. Mehr gegen Schmerzen tun 7,4% 

Mehrfachantworten 

Oskay-Özcelik, Sehouli et al.; Ann Oncol. 2007 Mar;18(3):479-84.

Ich schwör´s Ihnen 

Herr Professor, ich 

hab nur so´n 

Momentchen an 

Homöopathie 

Gedacht !



Was bedeutet “integrative Onkologie” ? 

AGO-Guidelines Breast 2013 D 24

* AH = Aromatasehemmer (Letrozol = Femara ® , Anastrozol = Arimidex ® , Exemestan = 

Aromasin ® ) 



Was kann ich tun bei Gelenkbeschwerden unter AH*? 

• Akupunktur 

• Bewegungstherapie 

• Kohlwickel 

• Retterspitzumschläge 

• Aconit Schmerzöl



Akupunktur bei AI-assoziierten Symptomen 

BPI-SF worst pain 

n=38 

BPI-SF pain severity 

True Acupuncture* 

BPI-SF pain-related interference 

→ 50%ige Verbesserung 

vom Baseline-Status 

* True Acupuncture 

= Körper-/Ohrakupunktur 2x/Woche für 6 Wochen bei Muskel-/Gelenkschmerzen unter AI 

Sham Acupuncture 

= oberflächliche Nadeln an nicht-Akupunktur-bedeutsamen Lokalisationen 

Crew KD et al., J Clin Oncol (2010) 28: (7):1154-60.



Was kann ich tun bei Gelenkbeschwerden unter AH*? 

• Nadelreizmatte 

bei Rückenschmerzen 

• Capsaicin Salbe 

• Schmerzmittel 

• (Equizym MCA ® ) 

• Optimierung des Vitamin D-Spiegels



Vitamin D 

‣Mangel ist Risikofaktor für Mamma- und Colon-Ca 

(wahrscheinlich für weitere Kebsarten) 

‣Idealwert bei 40 ng/ml 

‣1000 IU/Tag heben Spiegel langsam um 10 ng/ml 

‣Einnahme von 1000-2000 IU gesundheitlich unbedenklich 

‣enthalten in Eiern, fettem Fisch, Pilzen 

‣Synthese über Sonnenexposition zwischen März und 

Oktober (in unseren Breitengraden)



Optimierung des Vitamin D-Spiegels gegen Gelenkbeschwerden 

unter AH* 

- bei allen 42 Pat. ausreichende Spiegel erreicht nach 12 Wochen 

(Gabe von Vit. D (50.000 IU/Woche) zusätzlich zu Letrozol = AH) 

- nach 16 Wochen: 

- mehr Frauen mit mittlerem Vit. D-Spiegel ohne Gelenkbeschwerden 

als bei niedrigem Vit. D-Spiegel 

→ Vitamin D3-Gaben mit 50.000 IU/Woche sind sicher, 

verbessert die 25OHD-Spiegel und 

könnte AH-bedingte Gelenkbeschwerden reduzieren 

*AH = Aromatasehemmer 

Khan QJ et al., Breast Cancer Res Treat (2010) 119:111–118



Mögliche Behandlungen 

bei Hitzewallungen….



Was kann ich tun bei 

Hitzewallungen unter antihormoneller Behandlung? 

• Akupunktur 

• Yoga 

• Atemübungen 

• Entspannungstraining 

• Bewegungstherapie 

• Hydrotherapie nach Kneipp



Akupunktur vs. Venlafaxin - bei Hitzewallungen unter endokriner Therapie 1 

bei Z.n. HR(+) Mamma-Ca 

Effektivität von Akupunktur und Venlafaxin vergleichbar 

in beiden Gruppen (n=50): 

signifikant ↓ Hitzewallungen, depressive 

Symptome und 

andere Lebensqualitäts-Symptome 

signifikant ↑ mentale Gesundheit 

ABER: Akupunktur ohne Nebenwirkungen !!! 

zusätzlicher Benefit durch Akupunktur: 

1 

Tamoxifen od. Anastrozol 

* oder † = p

Pilotstudie 

• 37 an Brustkrebs erkrankte Frauen, Stadien IA – 

disease-free 

• randomisierte kontrollierte Studie 

• Warteliste 

• Yoga 120 min./Woche 

• über 8 Wochen 

IIB



Hitzewallungen: 

Cimicifuga racemosa und Mamma-Ca-Risiko 

Cimicifuga racemosa* (Remifemin ® ) 

= eher kanzero-protektiv 

• retrospektive Studie 1 : 

n=18.861 mit Mammakarzinom; 1.102 mit Einnahme von Cimicifuga 

racemosa 

→ Rezidive bei 14% der Pat. in der Kontrollgruppe nach 2 Jahren 

→ in der Cimicifuga racemosa-Gruppe 14% Rezidive erst nach 6,5 J. 

= ↑ DFS unter Cimicifuga racemosa 

• retrospektive Studie 2 : 

n=949 Pat. mit Mammakarzinom; n=1524 Pat. als Kontrollgruppe 

→ signifikant protektiver Effekt für Brustkrebs 

(adjusted odds ratio 0.39, 95% CI: 0.22-0.70) 

→ weitere Studien erforderlich! 

* = Traubensilberkerze 

1 

Zepelin HH et al., Int J Clin Pharmacol Ther. 2007 Mar;45(3):143-54. 

2 

Rebbeck TR et al., Int. J Cancer:120, 1523-1528 (2007)



Vorsicht bei Phytoöstrogenen! 

Phytoöstrogene 

• sekundäre Pflanzenstoffe 

• besitzen strukturelle Ähnlichkeit zu Östrogenen 

• Isoflavone und Lignane, enthalten z.B. in Soja, 

Leinsamen 

• 1 bis 2 Portionen pro Tag sind unbedenklich

Chemotherapie…..

Chemotherapie-Nebenwirkungen – aus Patientensicht 

Fallvorstellung 

Müdigkeit („Fatigue“) 

Haarausfall 

Übelkeit 

Schlafstörungen 

Gewichtsabnahme 

Durchfall 

Mundschleimhautentzündungen 

Schmerzen 

Veränderungen der Finger-/Zehennägel 

Erbrechen 

Übermäßiges Schwitzen 

Gewichtszunahme 

Atemnot 

Potenzstörungen/Libidoverlust 

Charakterveränderungen 

Blutungen der Haut 

Andere Nebenwirkungen 

Neue Chemotherapie- 

Schemata… 

→ Bedeutung PNP ↑ 

(nach Taxanen, Eribulin) 

0 10 20 30 40 50 60 

Problemhäufigkeit in % 

PASCQOC 2004 (Patient Satisfaction and Quality in Oncological Care)

Unterstützende Behandlung 

bei 

Fatigue

Naturheilkundliche Behandlung von Fatigue 

1. Information 

2. Entspannungstraining 

3. Hydrotherapie nach Kneipp 

4. Stressreduktion & Achtsamkeit 

5. bei Blutarmut: Blutersatz 

6. Misteltherapie – chronische Krankheitssituation 

7. Akupunktur (Ma 36, MP 8 u. 9, Di 11, KG 4 u. 6, Ni 3) 

8. L-Carnitin, 2 x 2 g/Tag (unter Beachtung von 

Kontraindikationen / Interaktionen! ) 

9. Moderates Ausdauertraining unter Pulskontrolle 

KLINIKEN ESSEN-MITTE 

Department for Internal and 

Integrative Medicine 

(Puls < 180 minus Lebensalter, unter Betablocker minus 20)



BRUSTZENTRUM 

Polyneuropathie…

Naturheilkundliche Therapie bei Nebenwirkungen 

durch Chemotherapie 

Polyneuropathie 

‣ Entspannungstherapien 

‣ Bewegungstherapie 

‣ Capsaicin: bei Polyneuropathie 

und bei Post-Zoster-Neuralgie 

‣ kalte Kniegüsse 

KLINIKEN ESSEN-MITTE, 

Department for Internal 

and Integrative Medicine

Naturheilkundliche Therapie bei Nebenwirkungen 

durch Chemotherapie 

4. Polyneuropathie 

‣ Vierzellenbäder 

‣ Akupunktur 

‣ Elektroakupunktur 


Department for Internal 

and Integrative Medicine

Aktives Nebenwirkungsmanagement Fallvorstellung – 

Warum ist das so wichtig??? 

• Zunahme von Langzeitüberlebenden 

(Langzeit-Benefit: Tam (5J. vs. 2J.) nach 15J. sichtbar) 1 

• Durch Supportiva ist erst eine intensivierte 

Therapie möglich geworden. 

• Zielgerichtete Systemtherapien → andere Nebenwirkungen 

• Weil eine Dosisreduktion unter 85-90% zu einem 

signifikanten Effektivitätsverlust führt. 

1 Hackshaw et al., J Clin Oncol (2011) 29:1657-1663.

Compliance 

Ein Problem der 

Nachsorge…???

Onkologische Nachsorge – 

Wie intensiv ist sinnvoll ??

Ovarialkarzinom

Erwarten Sie durch die Nachsorge eine 

Verlängerung Ihres Lebens? 

Ein Kooperationsprojekt der NOGGO und AGO: 

Umfrage zur Evaluation der Erwartungen und Wünsche von 1060 Patientinnen mit 

Ovarialkarzinom an die Nachsorge 

PD Dr. G. Oskay-Özcelik 49

Tumormarker

Führen Sie in der Nachsorge des 

Ovarialkarzinoms die Bestimmung des 

CA-125 durch? 

Ja, routinemässig 78,8% 

Nie 2,2% 

Nein, nur in Einzelfällen 20 % 

Oskay-Özcelik, Sehouli et al/2009

Was wollen unsere Patientinnen? 

G. Oskay-Özcelik, J. Sehouli; ASCO 2009

Welche der folgenden Methoden ist Ihrer Meinung nach 

die wichtigste Untersuchung, und gibt Ihnen 

die größte Sicherheit? 

PRIMÄR 

REZIDIV 

1.Tumormarker 60% 

2.PAP 50% 

3.vag. Ultraschall 48% 

4.Gyn. Untersuchung 41% 

5.Röntgen Thorax 25% 

6.Anamnese 24% 

7.Computertomografie 12% 

8.abd. Ultraschall 11% 

9.Körperl. Unt. 10% 

10.MRT 3% 

11.PET 1% 

1.Tumormarker 67% 

2.vag. Ultraschall 38% 

3.PAP 35% 

4.Gyn. Untersuchung 24% 

5.Röntgen Thorax 23% 

6.Anamnese 30% 

7.Computertomografie 21% 

8.körperl. Unt. 7% 

9.abd. Ultraschall 6% 

9.MRT 5% 

10.PET 2%

Und das nicht 

gefühlte Wissen…

MRC OV05 and EORTC 55955 trials 

Registered patients 

N=1442 

Non randomised patients 

REGISTER 

N (%) 

421 (29) CA1252ULN 

213 (15) Relapsed without CA125>2ULN 

56 (4) Died 

133 (9) Patient withdrawal 

29 (2) Other/unknown reasons 

Blinded CA125 measured 

every 3 months 

Randomised 

N=529 (37%) 

CA125>2 x upper limit of normal 

RANDOMISED 

Early treatment 

N=265 

N=254 (96%) started second-line 

chemotherapy 

Delayed treatment 

N=264 

N=233 (88%) started second-line 

chemotherapy

Overall Survival 

HR=1.00 (95%CI 0.82-1.22) p=0.98 

Proportion surviving 

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 

Abs diff at 2 years= 0.1% 

(95% CI diff= -6.8, 6.3%) 

Early 

Delayed 

Number at risk 

Early 

Delayed 

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 

Months since randomisation 

265 247 211 165 131 94 72 51 38 31 22 

264 236 203 167 129 103 69 53 38 31 19

Monozentrische Umfrage: 

Stellenwert der CA 125 Bestimmungen in der Nachsorge. 

Eine Bestandsaufnahme nach den EORTC Ergebnissen 

n= 68 Patientinnen; 

Zeitraum: April bis Oktober 2010 

2. Haben sie bereits von der Untersuchung der EORTC 

Über den Stellenwert des CA 125 gehört (Rustin et al.)? 

ja: 35 Patientinnen 

nein: 33 Patientinnen 

3. Nachdem Sie nun die Ergebnisse dieser Studie kennen, möchten sie CA 125 

Bestimmungen im Rahmen der Nachsorge fortsetzen? 

ja: 93%

Mammakarzinom

Cochrane – Analyse…. 

Rojas et al.; Cochrane Library 2009

Nachsorge beim Mammakarzinom 

Beispiel Skelettszintigraphie: 

Bei jährlicher Skelettszintigraphie werden 

nur in 1% der high-risk Patientinnen ohne 

Symptome neu-aufgetretene Knochenmetastasen 

entdeckt. 

Dafür 50% falsch positive Befunde, mehr 

weiterführende Untersuchungen und 

Beunruhigung der Patientin. 

Tumormanual Tumor- Zentrum München 2003

Tumormarkerkontrollen 

in der Nachsorge

ASCO-Guidelines: keine Tumormarker-Verlaufskontrollen in der Nachsorge 

CA 15-3 und CEA als Tumormarker für Mamma-Ca 

Screening 

Diagnosis/ 

Staging 

Monitoring 

Response to 

Therapy 

Surveillance 

CA 15-3 and CEA are not recommended to use as screening tests for breast 

cancer. 

CA 15-3 and CEA are not recommended for diagnosing or staging breast cancer. 

• CA 15-3 and CEA in conjunction with diagnostic imaging, history and 

physical exam 

• insufficient data for the use of CA 15-3 and CEA alone for monitoring 

response to treatment 

• When no readily measurable disease, increasing levels of CA 15-3 and CEA may 

be used to indicate treatment failure. 

• Use caution while monitoring during the first 4-6 weeks of a new therapy to 

avoid spurious early rises. 

CA 15-3 and CEA are not recommended for monitoring patients for 

recurrence after primary breast cancer therapy. 

nach: ASCO 2007, Update of Recommendations for the Use of Tumor Markers in Breast Cancer 

Harris et al., J Clin Oncol. 2007;25:33:5287-5312.

Tumormarker 

Praktische Umsetzung….. beim MBC 

25% Erhöhung oberhalb des Normwertes 

innerhalb von 4 Wochen (2 Probenentnahmen) 

10% Erhöhung oberhalb des Normwertes 

innerhalb von 8 Wochen (3 Probenentnahmen)

Kosten…..

Lux et al.; 2010

Probleme in der 

Nachsorge.….

Compliance.….

Lux et al.; 2010



Vielen Dank für ihre 

Aufmerksamkeit 


Department for Internal and Integrative 

Medicine

Anforderung an die Patientenführung onkologischer Patienten und ...

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?