Antrag auf Anschlussrehabilitation - AOK-Gesundheitspartner

Antrag auf Anschlussrehabilitation
Name: Vorname: Geb.-Datum:
1.9 Wann ist der voraussichtliche Entlassungstag?
1.10 Wann kann die Anschlussrehabilitation frühestens beginnen?
1.11 Ist eine Direktverlegung erforderlich? Ja Nein
Wenn Ja, mit welcher Begründung (z.B. Barrieren im häuslichen Bereich)?
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1.12a Werden besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung gestellt? Ja Nein
(z.B. Barrierefreies Zimmer, Dialysemöglichkeit, Beatmungsmöglichkeit, Gebärdendolmetscher)
Wenn Ja, welche Anforderungen?
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1.12b Welche geeignete Rehabilitationseinrichtung wird vorgeschlagen (mit Begründung)?
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1.13 Kontaktdaten des ausfüllenden Mitarbeiters des Krankenhauses:
Vor- und Nachname:
Telefonnummer:
1.14 Bemerkungen:
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Zustimmungserklärung zur Rehabilitation:
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Ort, Datum
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Unterschrift des Antragstellers/gesetzlich bestellten Betreuers Der Hilfsperson gemäß erklärtem Willen des Antragstellers
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 2 Nr. 2 und Abs. 4 SGB X):
Die in diesem Antrag genannten Daten sind zur Prüfung des Anspruchs auf Rehabilitationsmaßnahmen notwendig. Rechtsgrundlage für die
Datenerhebung sind § 284 Abs. 1 Nr. 4 i.V.m. § 40 SGB V. Ihre Auskunftspflicht ergibt sich aus § 73 Abs. 2 Nr. 9 SGB V i.V.m. § 100 Abs. 1 SGB
X. Ihre Mitwirkung ist zur Bearbeitung des Antrags auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation erforderlich, wozu Sie gemäß § 66 SGB I
verpflichtet sind. Anderenfalls kann Ihnen die Rehabilitationsleistung versagt werden.
Zustimmungserklärung zur Weiterreichung persönlicher Daten:
Ich bin damit einverstanden, dass die AOK von den mich behandelnden Ärzten, Krankenhäusern und den im Antrag genannten
Leistungsträgern ärztliche Unterlagen und Auskünfte sowie in deren Besitz befindliche Fremdbefunde anfordern kann, soweit diese für die
Beurteilung und Entscheidung über meinen Antrag auf Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich sind. Insoweit entbinde ich die oben genannten
Personen bzw. Stellen von ihrer Schweigepflicht. Ich gestatte die Weitergabe der Angaben an den Medizinischen Dienst und die Übermittlung der
von diesem erstellten Gutachten an die AOK. Ich weiß, dass ich der Übermittlung meiner medizinischen Daten an die Krankenkasse
widersprechen kann. Bei Bedarf bitte nicht Zutreffendes streichen:
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Ort, Datum
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Unterschrift des Antragstellers/gesetzlich bestellten Betreuers Der Hilfsperson gemäß erklärtem Willen des Antragstellers
Anlagen:
Ärztlicher Befundbericht
(Anlage A)
FR-/Barthel-Index
(Anlage B)
Erwerbstätigkeit
(Anlage E)
Geriatrie
(Anlage G)
Sonstige
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