Mangelernährung der Dialysepatienten? IDPE sofort? Beratung?
Mangelernährung der Dialysepatienten? IDPE sofort? Beratung?
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<strong>Mangelernährung</strong> <strong>der</strong> <strong>Dialysepatienten</strong>?<br />
<strong>IDPE</strong> <strong>sofort</strong>? <strong>Beratung</strong>? Stufentherapie?<br />
Workshop <strong>Mangelernährung</strong> <strong>der</strong> <strong>Dialysepatienten</strong>?<br />
<strong>IDPE</strong> <strong>sofort</strong>? <strong>Beratung</strong>? Stufentherapie?<br />
10. Nephro Symposium, 19. November 2013,<br />
Hamburg<br />
Leitung: Dr. Ulrike von Herz und Manfred Borowski
Beispielpatientin<br />
• geb. 01.01.1920<br />
• gepflegte Erscheinung, geistig aussergewöhnlich rege, lebt noch im eigenen Heim, wirkt<br />
15 Jahre jünger<br />
• Diagnosen: terminale Niereninsuffizienz, Hypertonie, nicht bakterielle Gastro-Entero-Colitis<br />
• dialysepflichtig seit 10/2013<br />
• Phosphat 1,43 mmol/l, Kalium 5,1 mmol/l, CRP 6,6 mg/l, Albumin 35,1 g/l, Kreatinin 3,49 mg/dl<br />
• Größe: 1,60 m, Gewicht: 50 kg, BMI 19,5 kg/m²<br />
• Gewichtsverlust von 10 kg in 6 Monaten<br />
• Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen<br />
• stark reduzierte Nahrungszufuhr, kein Fleisch, keine Milchprodukte<br />
• stark eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit<br />
2
Ermittlung des Ernährungsstatus gemäß <strong>der</strong> DGEM-Leitlinien<br />
Quellen: Druml W, Kierdorf HP, Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1:106-113<br />
Druml W et al., Aktuel Ernaehr Med 2003; 28, Supplement 1:93-102<br />
3
Wünschenswerter BMI in Abhängigkeit vom Alter<br />
Alter<br />
BMI<br />
19-24 Jahre 19-24 kg/m 2<br />
25-34 Jahre 20-25 kg/m 2<br />
35-44 Jahre 21-26 kg/m 2<br />
45-54 Jahre 22-27 kg/m 2<br />
55-64 Jahre 23-28 kg/m 2<br />
> 65 Jahre 24-29 kg/m 2 4<br />
Quelle: National Research Council 1989
alte BMI-Folie durch neue Folie ersetzt<br />
Definition <strong>der</strong> krankheitsspezifischen <strong>Mangelernährung</strong> nach DGEM<br />
• BMI < 18,5 kg/m²<br />
• o<strong>der</strong><br />
• unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10% in den letzten 3 - 6 Monaten<br />
• o<strong>der</strong><br />
• BMI < 20 kg/m² und unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5 % in den letzten 3-6 Monaten<br />
• o<strong>der</strong><br />
• Nüchternperiode von länger als 7 Tagen<br />
Quelle: Valentini et al.: Leitlinie <strong>der</strong> DGEM; DGEM-Terminologie in <strong>der</strong> Klinischen Ernährung. Aktuel Ernährmed 2013; 38: 97-111<br />
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Ist die Patientin mangelernährt?<br />
• BMI 19,5 kg/m²<br />
• Verlust von 17 % des Ausgangsgewichtes in 6 Monaten<br />
• SGA Grad C<br />
• Appetitlosigkeit<br />
• eingeschränkte Nahrungszufuhr<br />
• stark reduzierte Körperzellmasse bei verhältnismäßig normalem Hydratationszustand<br />
6
Was ist die Lösung?<br />
• <strong>IDPE</strong> <strong>sofort</strong><br />
• <strong>Beratung</strong><br />
• Stufentherapie<br />
8
Verordnungfähigkeit <strong>der</strong> <strong>IDPE</strong><br />
9
Ernährungstherapie bei <strong>Dialysepatienten</strong>: Wie viel kommt rein? Wie<br />
viel bleibt drin?<br />
Orale Supplemente<br />
<strong>IDPE</strong><br />
Dialysat<br />
10
Maximale Laufraten <strong>der</strong> Nährstoffe<br />
• Glucose: 0,25 g/kg Körpergewicht und Stunde<br />
• Fett: 0,15 g/kg Körpergewicht und Stunde<br />
• Aminosäuren: 0,09 g/kg Körpergewicht und Stunde<br />
Fachinformationen: Glucose 70% B.Braun Infusionslösung, März 2008; Lipofundin MCT, September 2007; Lipidem, Februar 2009;<br />
Aminoplasmal 15% elektrolyt- und kohlenhydratfreie Infusionslösung, August 2008<br />
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Beispielregime für 50 kg und 4 Stunden Dialyse<br />
• Volumen: 484 ml<br />
• Kalorien: 598 kcal<br />
• Aminosäuren: 28 g<br />
• Glucose: 50 g<br />
• Fett: 30 g<br />
12
Durchschnittlicher Eiweißgehalt in Lebensmitteln<br />
20 %<br />
Fleisch<br />
Fisch<br />
Schnittkäse<br />
8 %<br />
Brot, Kuchen<br />
Reis (Trockengewicht)<br />
Tofu<br />
13 %<br />
4 %<br />
Wurst, Eier,<br />
Weichkäse<br />
Nudeln (Trockengewicht)<br />
Quark<br />
2 %<br />
Milch, Joghurt<br />
Dickmilch<br />
Obst, Gemüse,<br />
Kartoffeln<br />
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Was passiert, wenn Sie „zu wenig“ essen?<br />
Sie nehmen weniger Kalium, Natrium und<br />
Phosphat zu sich<br />
Sie haben ggf. weniger Kreislaufprobleme<br />
an <strong>der</strong> Dialyse<br />
Ihr Körper erhält zu wenig Nährstoffe<br />
Hirn- und Muskelzellen erhalten<br />
zu wenig Energie<br />
Sie werden schlechtlaunig und schlapp<br />
Sie nehmen ab –<br />
aber lei<strong>der</strong> an <strong>der</strong> falschen Stelle!<br />
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Ernährungstherapie gemäß DGEM Leitlinien<br />
Quellen:<br />
Druml W, Kierdorf HP, Aktuel Ernaehr Med<br />
2007; 32, Supplement 1:106-113<br />
Druml W et al., Aktuel Ernaehr Med 2003; 28,<br />
Supplement 1:93-102<br />
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Anreicherung <strong>der</strong> Ernährung<br />
• Fett ca. 30 – 90 kcal<br />
• 1 EL (10 g) Sahne<br />
• 1 EL (10 g) Rapsöl, Walnussöl, Olivenöl<br />
• 1 EL (10 g) Butter<br />
• Eiweiß ca. 6 g Eiweiß<br />
• 1 Scheibe (30 g) Käse<br />
• 1 Ei<br />
• Kohlenhydrate ca. 60 kcal<br />
• 1 EL (15 g) Zucker<br />
• 1 EL (15 g) Maltodextrin<br />
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Zusatznahrung<br />
• Ergänzend bilanzierte Diät<br />
• Bei Zubereitung nach Vorschrift mit Wasser:<br />
2,1 kcal/ml hochkalorisch<br />
• Eiweißreich: 10 g Eiweiß pro Portion (263 kcal)<br />
• Mineralstoffreduziert: 10 mg Kalium und 75 mg<br />
Phosphor pro Portion<br />
• Zubereitung:<br />
• Für eine Portion 5 Esslöffel (50 g) mit<br />
85ml Wasser anrühren.<br />
• Auch zum Einrühren in Getränke o<strong>der</strong><br />
Speisen (Kaffee, Suppen, Quark,<br />
Pfannkuchenteig…) geeignet.<br />
• Dosierung<br />
• Pro Tag je nach Bedarf 1 – 4 Portionen<br />
zur<br />
normalen Kost 17
Was ist die Lösung?<br />
• <strong>IDPE</strong> <strong>sofort</strong>? Überwiegt ein medizinisches Problem, welches nicht zeitnah über<br />
<strong>Beratung</strong> bzw. enterale Zusatznahrung zu lösen ist?<br />
• <strong>Beratung</strong>? Überwiegt ein Problem, dass durch <strong>Beratung</strong> zu lösen ist?<br />
Reichen die persönlichen Ressourcen aus?<br />
• Stufentherapie? Ist ein medizinisches Problem, durch persönliche <strong>Beratung</strong><br />
bzw. pflegerische Maßnahmen zu lösen? Lässt <strong>der</strong><br />
Ernährungszustand und das Ziel <strong>der</strong> Therapie einen zeitlichen<br />
Spielraum für Therapiestufen?<br />
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