Antrag Infrastruktur - ILB

ANTRAG
auf Gewährung einer Zuwendung aus dem Hilfsprogramm
Hochwasser 2013 für Städte und Gemeinden
sowie für private Haushalte, Wohnungsunternehmen
und Forschungseinrichtungen
Investitionsbank
des Landes Brandenburg
Gewerbliche Kunden
Postfach 90 02 61
14438 Potsdam
Antragsnummer der Investitionsbank des Landes Brandenburg
Zutreffendes bitte im Antrag ankreuzen
Eingangsstempel der
Investitionsbank des Landes Brandenburg
1 Antragsteller
Gemeinde, Amt, Landkreis
Zweckverband, Unterhaltungsverband
Körperschaft/Anstalt des öffentlichen Rechts
sonstiger Träger kommunaler Infrastruktur (z.B. Verein, Stiftung)
Name (ggf. lt. Handelsregister bzw. Registereintrag), Straße, Hausnummer
Rechtsform (GmbH, e.V. usw.)
Postleitzahl, Ort, Ortsteil
Vorwahl/Rufnummer/Fax/E-Mail
Landkreis/Gemeindenummer
Ansprechpartner zum Förderantrag, Vorwahl/Rufnummer/Fax
Vorsteuerabzugsberechtigt? Ja Nein teilweise mit %
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2 Geschädigte Infrastruktur
Kurzbezeichnung
Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer
Wiederherstellung an v. g. Anschrift? Ja Nein (Wenn Nein, Erläuterung unter Punkt 4)
Wurden für das Schadensobjekt Zuwendungen aus anderen öffentlichen Mitteln gewährt, deren Zweckbindungsfristen
zum Zeitpunkt des Eintritts des Hochwasserschadens noch nicht abgelaufen waren?
Ja
Nein
3 Beschreibung der Infrastruktur und der Schadenssituation (ggf. gesonderte Anlage,
Fotos einreichen)
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4 Beschreibung der Maßnahmen zur Wiederherstellung der geschädigten Infrastruktur
(ggf. sonderte Anlage, Fotos einreichen)
(Bei abweichender Wiederherstellung zur bisherigen bzw. geschädigten Infrastruktur gesonderte Begründung und Darstellung)
4.1 Durchführungszeitraum
Geplante zeitliche Durchführung des Vorhabens:
Beginn:
Ende:
5 Ausgaben und Finanzierungsplan
5.1 Ausgabenplan
Geplante Ausgaben (bitte bezeichnen)
Summe in Euro
Summe Ausgaben
Wie erfolgte die Ermittlung der Ausgaben für die Wiederherstellung der geschädigten Infrastruktur?
Gutachten (ggf. bitte beifügen)
Kostenschätzung auf Grundlage HOAI (ggf. bitte beifügen)
Sonstige Kostenermittlung (bitte erläutern und ggf. beifügen)
Erläuterung zur Kostenermittlung:
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5.2 Sonstige Finanzierung
Versicherungsleistungen (Angaben gemäß Ziffer 6)
Summe in Euro
Sonstige Drittmittel, wie z.B. Spenden, Sponsoring (Angaben gemäß Ziffer 7)
Weitere öffentliche Förderung
Sonstige Mittel
Beantragter Zuschuss
Summe der Finanzierungen
6 Angaben zu erhaltenen und erwarteten Versicherungsleistungen
Versicherungsgesellschaft:
beantragt: Nein Ja in Höhe von Euro.
bewilligt: Nein Ja in Höhe von Euro.
7 Angaben zu sonstigen Drittmitteln
Für die beantragte Maßnahme wurden bisher folgende Geld- oder Sachleistungen (Spenden, Sponsoring)
zugesagt oder übergeben:
Wert:
Ja Nein von
Euro.
8 Erklärungen des Antragstellers:
a) Die diesem Antrag zugrunde liegende Richtlinie sowie die Allgemeinen Nebenbestimmungen für Zuwendungen zur Projektförderung
(ANBest-P bzw. ANBest-G) und die bei einer Bewilligung sich daraus ergebenden Verpflichtungen sind uns bekannt. Wir erkennen
diese an. Es ist uns bekannt, dass ein Rechtsanspruch auf die Gewährung einer Zuwendung nicht besteht und der Zuwendungsbescheid
mit weiteren Nebenbestimmungen verbunden werden kann.
Wir versichern, dass uns die einschlägigen vergaberechtlichen Vorschriften bekannt sind und dass die Vergabe von Aufträgen für
das beantragte Vorhaben entsprechend dieser Regelung erfolgt.
b) Wir erklären, dass die angegebenen Schäden durch das Hochwasser im Mai/Juni 2013 verursacht worden sind und die beantragten
Maßnahmen zur Wiederherstellung der beschädigten Infrastruktur erforderlich sind.
c) Wir erklären, dass in den angegebenen Ausgaben keine Eigenleistungen enthalten sind.
d) Wir versichern, dass in den angegebenen Ausgaben keine Umsatzsteueranteile enthalten sind, wenn diese gemäß § 15 Umsatzsteuergesetz
(UStG) als Vorsteuer für uns abziehbar sind.
e) Mir/Uns ist bekannt, dass die Zuwendung auf Grundlage der „Richtlinie des Landes Brandenburg zur Durchführung des Hilfsprogramms
Hochwasser 2013 für Städte und Gemeinden sowie für private Haushalte, Wohnungsunternehmen und Forschungseinrichtungen“
mit Unterstützung des Bundes zur Verfügung gestellt wird.
f) Gilt nur für Antragsteller außer Gebietskörperschaften: Wir erklären, dass vor Hochwassereintritt gegen uns kein Insolvenzverfahren
beantragt, eröffnet oder mangels Masse abgelehnt oder eingestellt worden war.
g) Wir erklären, dass die Schäden nicht wegen des Verstoßes gegen Vorschriften zum Schutz vor Hochwassergefahren in festgesetzten
oder vorläufig gesicherten Überschwemmungsgebieten eingetreten sind.
h) Wir erklären, dass zur Durchführung der beantragten Maßnahme die Voraussetzung für eine dauerhafte Fortführung gegeben sind,
die erforderliche finanzielle Leistungsfähigkeit vorhanden und die Finanzierung der sachlichen und personellen Folgekosten gesichert
ist.
i) Wir erklären, dass sich die von der Maßnahme betroffenen Grundstücksflächen, Gebäude und Anlagen in unserem Eigentum oder
in unserer, auf einem sonstigen dinglichen Recht (z.B. Dienstbarkeit) oder öffentlichem Recht oder einer Nutzungsvereinbarung basierenden,
Verfügungsmacht befinden. Im Fall einer Nutzungsvereinbarung bestätigen wir, dass wir die Zustimmung des Eigentümers
zur Durchführung der beantragten Maßnahme haben.
j) Wir bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben zu diesem Antrag.
k) Gilt nur für Betriebe und Unternehmen (einschließlich öffentliche Unternehmen): Uns ist bekannt, dass der beantragte Zuschuss
eine Subvention im Sinne von § 264 des Strafgesetzbuches (StGB) darstellt und die Angaben zu den Nummern 1 ,2 ,3 ,4 ,5.1 und
5.2 ,6 , 7.8 a) bis l) dieses Antrages sowie die Angaben in den beigefügten Anlagen gemäß Ziffer 9 a) bis g) subventionserheblich
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im Sinne von § 264 des StGB sind und das nach dem § 3 des Subventionsgesetzes jede Abweichung von den vorstehenden Angaben
unverzüglich der Investitionsbank des Landes Brandenburg mitzuteilen ist.
l) Mir/Uns ist bekannt, dass die Investitionsbank des Landes Brandenburg berechtigt ist, weitere Angaben und Unterlagen anzufordern,
soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind.
9 Beizufügende Unterlagen
a) Beschluss zur Durchführung des Vorhabens.
b) Baurecht herstellende Genehmigung, ggf. Bestätigung des Vorhabenträgers, dass die Umsetzung der Maßnahme erforderlichen
Genehmigungen und Erlaubnisse vollumfänglich vorliegen.
c) Flurkarte/Lageplan mit einer farbig gekennzeichneten Darstellung des Standortes und des Hochwassergebietes.
d) Erklärung, dass die vom Vorhaben betroffenen Grundstücksflächen in der Verfügungsberechtigung des Vorhabenträgers sind -
gemäß Formblatt.
Folgende Unterlagen sind darüber hinaus dem Antrag beizufügen, falls diese noch nicht mit der Meldung der Einzelmaßnahmen für den
Maßnahmeplan eingereicht wurden:
a) Kostenermittlung und Nachweise für die durchzuführenden Einzelmaßnahmen bzw. Maßnahmebeschreibung.
b) Nachweise und Bestätigungen (Zuwendungsbescheide, Bestätigung der Versicherung, Spendenbelege, etc.) zu den unter Ziffer 2.3
geplanten Finanzierungsmittel für die Maßnahme.
c) Formulare, Legitimation zur Durchführung der Maßnahme(n) gemäß den geltenden Bestimmungen (Vereinsbeschluss, Zustimmung
kommunaler Entscheidungsträger usw.)
d) Baurecht herstellende Genehmigung, ggf. Bestätigung des Vorhabenträgers, dass die für die Umsetzung der Maßnahme(n) erforderlichen
Genehmigungen und Erlaubnisse vollumfänglich eingeholt wurden und werden.
e) Flurkarte/Lageplan mit einer farbig gekennzeichneten Darstellung des Standortes.
f) Erklärung zur Einordnung als öffentlicher Auftraggeber – gemäß Formblatt.
g) Nur für Antragsteller außer Gebietskörperschaften: Formblatt „Erklärung des Unternehmens zur Frage eines Unternehmens in
Schwierigkeiten“.
10 Einwilligung in die Verarbeitung und die Veröffentlichung personenbezogener Daten
Wir sind damit einverstanden, dass die im Antrag (einschließlich Anlagen) gemachten Angaben zur Abwicklung der Förderung bei der
Investitionsbank des Landes Brandenburg erfasst, gespeichert und verarbeitet sowie an die mit der Durchführung der Förderung befassten
Institutionen des Landes und des Bundes und an die für die Verwaltungs- und Kontrollsysteme zuständigen Dienststellen des
Landes, und des Bundes übermittelt, von diesen erfasst, gespeichert und verarbeitet werden können.
Außerdem ist uns bekannt, dass keine Verpflichtung aufgrund einer Rechtsvorschrift besteht, die im Antragsvordruck geforderten Angaben
zu machen, diese Angaben jedoch für die Antragsbearbeitung erforderlich sind. Weiterhin ist uns bekannt, dass wir diese Einwilligung
verweigern und mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können, die Bearbeitung dieses Förderantrages dann allerdings nicht
mehr möglich ist.
Wir erklären uns widerruflich damit einverstanden, dass die Investitionsbank die mit diesem Antrag erhobenen persönlichen Daten
nutzt, um uns interessante Informationen zu weiteren Fördermöglichkeiten telefonisch, per Fax, E-Mail oder schriftlich zukommen zu
lassen.
Ja
Nein
Wir erklären, dass das antragstellende Unternehmen gemäß geltender Definition der EU kein Unternehmen in Schwierigkeiten ist.
rechtsverbliche Unterschriften
Ort, Datum (Stempel/Dienstsiegel) Name in Druckbuchstaben
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Bestätigung durch den Landkreis/kreisfreie Stadt
(nicht vom Antragsteller auszufüllen)
Der Landkreis/die kreisfreie Stadt bestätigt, dass das/die unter Ziffer 2 dieses Förderantrages bezeichnete
Wohngebäude/Wohnung in einer von der Hochwasserkatastrophe im Mai/Juni 2013 betroffenen Landkreises/kreisfreien
Stadt gelegen ist und hochwasserbedingte Schäden aufweist.
Ort, Datum
rechtsverbindliche Unterschrift des Landkreises/kreisfreien Stadt, Stempel/Dienstsiegel
Name des Unterzeichnenden (bitte in Druckbuchstaben)
Anlagen
Erklärung zur Einordnung als öffentlicher Auftragnehmer
Erklärung zur Verfügbarkeit von Grundstücken
Checkliste notwendige Unterlagen
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