Antrag auf Weiterbewilligung von Leistungen zur ... - Jobcenter EN

Ausgabedatum:
Eingangsvermerk:
Tag der Antragstellung: Aktenzeichen:
Antrag auf Weiterbewilligung von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes
nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II)
Arbeitslosengeld II – Sozialgeld
1. Antragsteller/in:
Die mit dem Antragsvordruck erfragten Daten werden aufgrund §§ 60 – 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und
der §§ 67a, b, c Zehntes Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben.
Persönliche Verhältnisse
Frau
Kundennummer
Name
(ggf. Geburtsname)
Vorname(n)
Geburtsdatum
Herr
Antragsteller/in
alleinstehend
alleinerziehende/r Mutter/Vater
Partner/in
eheähnliche
Lebensgemeinschaft/
nicht eingetragene
gleichgeschlechtliche
Lebenspartnerschaft
Ehepartner/in
eingetragene
Lebenspartnerschaft
2. Weitere Personen der Bedarfsgemeinschaft, für die Leistungen mit beantragt werden:
Name (ggfs. Geburtsname), Vorname, Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis
3. Änderungen in den allgemeinen Daten der Antragstellerin/des Antragstellers: ja nein
Neue Wohnanschrift
(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort – ggf. bei wem)
Telefonnummer (freiwillig)
Kontonummer:_________________________________
Bankverbindung
BLZ:
_________________________________
Kreditinstitut: _________________________________
Kontoinhaber: _________________________________
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4. Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der Antragstellerin/des Antragstellers,
der Personen in der Bedarfsgemeinschaft (BG) / Haushaltsgemeinschaft (HG): ja nein
Änderungen bei den Personen der Bedarfs- oder Haushaltsgemeinschaft
(Bitte Namen und Vornamen der Person)
Änderung eingetreten am:
Sonstige Änderungen, z.B. Ein- oder Auszug von Personen in Ihre Wohnung, Heirat, Schwangerschaft, Geburt, Tod, Beendigung der
Schulausbildung, Aufnahme einer Berufsausbildung / eines Studiums – Bitte eingetretene Änderung kurz beschreiben und
entsprechende Nachweise, z.B. Heiratsurkunde in Kopie beifügen.
5. Änderungen in den Kosten der Unterkunft und Heizung: ja nein
Höhe der Grundmiete (ohne Betriebs- und Heizkosten,
Garagen- oder Stellplatzmiete)
Höhe der Betriebskosten
Höhe der Heizkosten
Kosten für die Warmwasserbereitung
(soweit gesondert abgerechnet)
Sonstige Kosten:
________________€/monatlich
________________€/monatlich
________________€/monatlich
________________€/monatlich
________________€/monatlich
Bitte entsprechende Nachweise beifügen, z.B. Ihre neue AVU Rechnung, die Betriebskostenabrechnung des Vermieters,
Mietbescheinigung des Vermieters etc. Die neuen Betriebs- und Heizkostenabrechnungen sind jedes Jahr vorzulegen!
6. Änderungen beim Einkommen: ja nein
Name, Vorname
Art der Änderung
(z.B. Arbeitsaufnahme, Gehaltserhöhung, Rentenzahlung)
seit dem:
Bitte entsprechende Nachweise beifügen, z.B. aktuelle Gehaltsabrechnungen, Arbeitsvertrag, Rentenbecheid
7. Änderungen bei den Aufwendungen für gesetzlich
vorgeschriebene Versicherungen: ja nein
Kosten für die gesetzliche Kfz – Haftpflichtversicherung
Kosten für gesetzlich vorgeschriebene weitere Versicherungen
________________€/monatlich
________________€/monatlich
Bitte Nachweise beifügen – z.B. aktuelle Versicherungsabrechnung.
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8. Änderungen in den Vermögensverhältnissen: ja nein
a) Name, Vorname Höhe des Vermögens € seit dem:
Änderung in den Vermögensverhältnisse
(z.B. Erhöhen Aktienwert)
b) Name, Vorname Höhe des Vermögens € seit dem:
Änderung in den Vermögensverhältnisse
(z.B. Erhöhen Aktienwert)
c) Name, Vorname Höhe des Vermögens € seit dem:
Änderung in den Vermögensverhältnisse
(z.B. Erhöhen Aktienwert)
9. Sonstige leistungsrelevante Änderungen die nicht
vorbezeichnet aufgeführt wurden: ja nein
Anzugeben sind z.B. Änderung bei Unterhaltsansprüchen, Beantragung von Sozialleistungen, Krankenkassenänderungen usw.
10. Weiterbewilligungsantrag auf Leistungen für das Bildungs- und Teilhabepaket: ja nein
a) Ich beantrage für folgende Personen Leistungen für die Mittagsverpflegung
(bitte eine Bestätigung der Schule über die Teilnahmen beifügen)
Name Vorname Geburtsdatum
b) Ich beantrage für folgende Personen Leistungen für soziokulturelle Teilhabe
z.B. Beiträge für den Sportverein, Beiträge für die Musikschule)
(bitte eine Bestätigung des Vereins / der Musikschule über die Teilnahmen beifügen)
Name Vorname Geburtsdatum
Für die Beantragung von weiteren Leistungen aus dem Bildungs- und Teilhabepaket nutzen Sie bitte die
entsprechenden Antragsvordrucke. Diese erhalten Sie in Ihrer Regionalstelle oder auf der Homepage
www.jobcenter-en.de.
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Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich insbesondere alle Einkünfte und
Vermögen, auch der in meinem Haushalt lebenden Angehörigen, lückenlos angegeben habe. Ich
weiß, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt
werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch - Betrug -) und zu Unrecht erlangte Hilfe erstatten muss.
Über meine Mitwirkungspflichten und die Folgen fehlender Mitwirkung - §§ 60 ff. Sozialgesetzbuch
Erstes Buch (SGB I) bin ich unterrichtet worden. Ich bin ferner darüber informiert, dass ich jede
Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie vorübergehende
Abwesenheit, Krankenhausaufenthalte usw., auch die von Haushaltsangehörigen, unverzüglich und
unaufgefordert dem Jobcenter EN mitzuteilen habe. Die Aufnahme jeder Arbeit, auch
Gelegenheitsarbeit, werde ich vor Aufnahme der Arbeit auch dem Jobcenter EN anzeigen.
Mir ist bekannt, dass Pflichtverletzungen und Meldeversäumnisse, für die kein wichtiger Grund
angeführt werden kann, zu einer Minderung des Arbeitslosengeldes II führen. So wird z.B. für den,
der eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Eingliederungsmaßnahme ablehnt oder keine eigenen
Anstrengungen unternimmt Arbeit zu finden, der monatliche Regelbedarf um 30 % gemindert; und
das für die Dauer von 3 Monaten. Bei weiterer Pflichtverletzung wird nochmals weiter gemindert.
Erwerbsfähige Hilfebedürftige zwischen 15 und 25 Jahren, die eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder
Eingliederungsmaßnahmen ablehnen oder die sich nicht ausreichend um einen Arbeitsplatz
bemühen, erhalten für die Dauer von 3 Monaten keine Geldleistungen nach dem SGB II. Die Kosten
der Unterkunft und Heizung werden in dieser Zeit unmittelbar an den Vermieter oder sonstige
Empfangsberechtigte gezahlt.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass meine Ansprüche, die ich gegen einen anderen (z. B.
gegen einen unterhaltsverpflichteten Angehörigen), der nicht Leistungsträger ist, habe, bis zur
Höhe der geleisteten Aufwendung des SGB II-Leistungsträgers auf diesen übergehen (gesetzlicher
Forderungsübergang), und dass ich im Umfang des übergegangenen Anspruchs selbst keine
Forderungen mehr gegen den anderen geltend machen kann.
Mögliche Ansprüche teile ich dem Leistungsträger unverzüglich mit; ebenso erhaltene
Unterhaltszahlungen.
Das Merkblatt „Hinweise zum Sozialgesetzbuch (SGB) II“ habe ich erhalten.
Mit der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der für die Leistungsgewährung erforderlichen
und freiwillig angegebenen Daten bin ich einverstanden.
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift (Ehe-)Partner/in
Ort, Datum
Unterschrift gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller/in minderjährig)
Unterschrift(en) volljähriger Haushaltsangehöriger, für die Leistungen beantragt werden
Hinweis:
Da die unter 1. genannte Person die Leistungen beantragt hat, wird von der Vermutung
ausgegangen, dass diese auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese
Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem
Leistungsträger erklären, dass diese ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen (§ 38 SGB II).
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